1、抗利尿激素分泌不適當(dāng)綜合癥第1頁，共35頁。定義（SIADH）由于內(nèi)源性抗利尿激素（ADH/AVP）分泌異常增多或者其活性作用超常，從而導(dǎo)致水潴留、尿排鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等臨床表現(xiàn)的一組綜合癥。第2頁，共35頁。病 因惡性腫瘤 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 肺部疾病 炎癥 藥物其他因素第3頁，共35頁。 一、惡性腫瘤多種腫瘤異源性分泌ADH,可引起SIADH.最多見為肺燕麥細(xì)胞癌，約80%的SIADH患者由此引起。約半數(shù)以上的燕麥細(xì)胞癌患者血漿ADH增高，水排泄有障礙，但并不一定有低鈉血癥，是否出現(xiàn)SIADH取決于水負(fù)荷的程度。第4頁，共35頁。其他腫瘤如胰腺癌、淋巴肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、十二指腸癌、

2、霍奇金淋巴瘤、胸腺瘤等也可以引起SIADH。第5頁，共35頁。二、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害滲透感受器病變下丘腦 神經(jīng)垂體通路病變 牽張和容量感受器興奮急性頸髓損傷第6頁，共35頁。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害 腦外傷、腦腫瘤、顱內(nèi)手術(shù)可直接興奮下丘腦-神經(jīng)垂體軸,引起ADH過度釋放。滲量感受器病變 病變損傷累及該感受器時,血漿滲透壓下降，不能抑制ADH分泌。第7頁，共35頁。牽張感受器和容量感受器興奮 嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和癱瘓狀態(tài)時由于肢體運動減少,靜脈回流障礙,左心房充盈不足,左房內(nèi)壓力降低,導(dǎo)致牽張感受器興奮,ADH釋放,引起腎臟對水的重吸收增強,產(chǎn)生水潴留、稀釋性低鈉血癥。 二尖瓣分離術(shù)時

3、,左房壓力迅速降低,影響容量感受器,促使ADH分泌。 第8頁，共35頁。下丘腦-神經(jīng)垂體通路改變 顱內(nèi)出血、炎癥或顱壓升高（腦膜炎）時，破壞了該通路的細(xì)胞通透性，使ADH的釋放不依賴于血漿滲透壓的變化，分泌過量。急性頸髓損傷 可能的機制： 視丘下部輕微損傷或受刺激使ADH分泌增加。 自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，有效血容量減低，經(jīng) 壓力感受器調(diào)節(jié)機制促進ADH分泌。 第9頁，共35頁。三、肺部疾病肺結(jié)核、肺炎、COPD等有時也可引SIADH。感染的肺組織（嚴(yán)重肺結(jié)核）可異位合成并釋放ADH。胸內(nèi)壓增加、低氧血癥、高碳酸血癥引起肺小血管收縮 肺血管阻力增加 肺靜脈回心血量減少 興奮左心房和頸靜脈竇壓力感

4、受器 通過迷走反射刺激中樞，發(fā)生“誤判”。低氧血癥、高碳酸血癥還可通過外周化學(xué)感受器和壓力感受器使ADH分泌。第10頁，共35頁。 四、炎癥有研究證明患者發(fā)熱、血漿C反應(yīng)蛋白上升時血鈉水平下降，此時血漿IL-6和ADH升高。阿米巴性肝膿腫也會引起SIADH。第11頁，共35頁。五、藥物氯磺丙脲、卡馬西平、氯貝丁酯、三環(huán)類抗抑郁藥、長春新堿、環(huán)磷酰胺、非甾體類抗炎藥等都可以刺激ADH釋放或者加強ADH對腎小管的作用，從而引起SIADH。第12頁，共35頁。六、其他吸煙腹腔鏡膽囊切除術(shù)、頸部手術(shù)急性特發(fā)性全自主神經(jīng)功能異常特發(fā)性（無明顯誘因）ADH受體活化突變第13頁，共35頁。類型型（37%）

5、ADH的分泌不規(guī)則,不受血滲透壓的調(diào)節(jié),表現(xiàn)為自主性分泌。呼吸系統(tǒng)疾病引起的SIADH多屬此型。型（33%） ADH的分泌受血滲透壓的調(diào)節(jié),但調(diào)定點下移。滲透物質(zhì)(包括電解質(zhì)和非電解質(zhì))不適當(dāng)?shù)胤e聚于滲透壓感受器細(xì)胞內(nèi),致使?jié)B透壓感受器將正常誤為高滲,引發(fā)ADH釋放。支氣管肺癌和結(jié)核性腦膜炎引起的SIADH常屬此型。型（16%） ADH的分泌受血滲透壓的調(diào)節(jié),但調(diào)節(jié)作用部分受損。當(dāng)血漿滲透壓降低到調(diào)定點以下時仍有部分ADH分泌。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的SIADH多屬此型。型（14%） 機體的ADH分泌調(diào)節(jié)機制完好,血漿ADH水平也正常,但腎臟對ADH的敏感性升高。第14頁，共35頁。 病理生理

6、血漿滲透壓下降時ADH不受抑制，仍然持續(xù)大量分泌，使腎遠(yuǎn)端小管和集合管水通道開放，水順滲透梯度進入腎間質(zhì)，水重吸收增加，由此導(dǎo)致自由水清除率不適當(dāng)?shù)慕档?，尿鈉排泄量不適當(dāng)?shù)脑黾?，尿滲透壓亦不適當(dāng)增加，導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥及血漿滲透壓下降，大量水分向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致全身細(xì)胞水腫，腦細(xì)胞水腫引起顯著癥狀。第15頁，共35頁。低鈉血癥伴尿鈉不適當(dāng)增加的機制： 腎小球濾過率增加,RAAS系統(tǒng)受抑制容量擴張 心房利鈉素分泌增加 因此,鈉代謝處于負(fù)平衡狀態(tài),低鈉血癥和血漿低滲狀態(tài)加重。 第16頁，共35頁。臨床表現(xiàn)SIADH起病隱匿,癥狀和體征無特異性,臨床表現(xiàn)取決于低血鈉、低血漿滲透壓的嚴(yán)重程度和其進展速

7、度.血鈉120mmol/L 少尿、體重增加.血鈉120mmol/L 食欲減退、惡心、嘔吐、軟弱 無力、嗜睡、甚至精神錯亂（若24h內(nèi)急劇降至120mmol/L ,成人病死率高達50%）.血鈉110mmol/L 肌力減退、腱反射減弱或消失、驚厥、昏迷,如不及時處理,可導(dǎo)致死亡.第17頁，共35頁。血液稀釋表現(xiàn)血漿滲透壓常低于270mOsm/L,尿滲透壓常高于血漿滲透壓。血清尿素氮、肌酐、尿酸等濃度降低。第18頁，共35頁。無水腫性水潴留： SIADH另一特征是水潴留而不伴有組織間隙水腫,血壓一般正常?？赡苡捎诩?xì)胞外液容量擴張到一定程度時,心房利鈉素釋放增加,抑制鈉的重吸收,尿鈉排泄增多,水分不至

8、于在體內(nèi)潴留過多,所以不出現(xiàn)浮腫,但會進一步加重低鈉血癥和低滲狀態(tài)。第19頁，共35頁。診斷與鑒別診斷經(jīng)典的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 低鈉血癥,血鈉l35mmol/L；血漿滲透壓降低伴尿滲透壓升高,血漿滲透壓280mOsm/L,尿滲透壓血漿滲透壓；尿鈉20mmol/d；臨床上無脫水、水腫；心臟、腎臟、肝臟、腎上腺甲狀腺功能正常。第20頁，共35頁。張?zhí)戾a(1991)提出了SIAVP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血鈉130mmol/L(正常135l45mmol/L)；血漿滲透壓270mOsm/L(正常270290mOsm/L）；尿鈉80mmol/d(正常20 mmol/d)；尿滲透壓升高,尿滲透壓/血滲透壓1(正常1)；嚴(yán)格限

9、制水?dāng)z入后,癥狀減輕；無水腫，心肝腎功能正常；血漿AVP升高大于1.5pg/ml(血漿滲透壓280mOsm/L時血漿AVP值0.5l.5pg/ml)。第21頁，共35頁。特殊檢查水負(fù)荷試驗 方法:上午6時患者排空膀胱,至7:30留第1次尿標(biāo)本,測定尿量及尿滲透壓,同時給水1L(或20ml/kg)。在1020min內(nèi)飲完,平臥5h,在8:30、9:30、10:30、11:30各留尿1次,共5次。在排尿間隔期即7:00、8:00、9:00、10:00、11:00各抽血作血漿滲透壓檢查。 第22頁，共35頁。結(jié)果: 正常人水負(fù)荷時均有利尿作用,于5小時內(nèi)有80%水排出,尿滲透壓降低至100mOsm/

10、L（比重1.003左右）,比血漿滲透壓低。 本病患者尿量少于攝入水量40%,且不能排泄低滲尿，尿滲透壓血漿滲透壓,偶有SIADH患者在嚴(yán)格限鈉后尿滲透壓可低于血滲透壓,但尿滲透壓仍不能降至理想范圍（仍100mOsm/L）。第23頁，共35頁。酒精與苯妥英鈉抑制試驗 緩慢靜脈注射95%酒精50ml或苯妥英那0.25g，注射前后測血漿ADH.正常人及下丘腦功能紊亂所致的SIADH,注射后ADH下降.腫瘤所致的SIADH不下降。 改進的酒精試驗是水負(fù)荷試驗中早晨空腹排尿后,30分鐘內(nèi)飲完3%乙醇20ml/kg,如水負(fù)荷試驗中出現(xiàn)的利尿不全可被酒精改善,說明ADH過多分泌是神經(jīng)垂體性的。第24頁，共3

11、5頁。鑒別診斷： “假性”低鈉血癥，是指高脂血癥與高血漿蛋白血癥時，血漿中含水部分減少，而血鈉實際上僅存在于血漿中含水部分，因而所測得血鈉濃度下降，形成“假性”低鈉血癥，可見于高脂血癥、干燥綜合征、巨球蛋白血癥或部分糖尿病患者存在高血糖高甘油三酯血癥時。 “真性”低鈉血癥低鈉血癥第25頁，共35頁。1.胃腸道消化液的喪失 這是臨床上最常見的低鈉血癥原因。常有原發(fā)疾病及失水表現(xiàn)，尿鈉常低于30mmol/L。 2.大量出汗 （Nacl含量25% ） 3.腎性失鈉 腎功能衰竭時尿鈉排泄可以增多，加以此時腎臟對低鈉時的主動潴鈉反應(yīng)消失，當(dāng)尿毒癥引起嘔吐、腹瀉而致機體缺鈉時，由于腎小管對醛固酮不起反應(yīng)，

12、尿中繼續(xù)排鈉，而致低鈉血癥。失鹽性腎病醛固酮減少癥、Fanconi綜合征、遠(yuǎn)端腎小管性酸中毒、甲狀旁腺機能亢進癥、Bartter綜合征等均可導(dǎo)致腎小管重吸收鈉減少，尿排鈉增多。 4.甲狀腺功能低下 甲低時由于AVP釋放過多或腎臟不能排出稀釋尿而引起低鈉血癥。 第26頁，共35頁。5.腎上腺皮質(zhì)功能減退 常伴有效循環(huán)血容量減少、低滲透壓血癥、低血壓、低滲性脫水以及氮質(zhì)血癥，易于鑒別。 6.慢性充血性心力衰竭、肝硬化腹水、腎病綜合征 多有明顯水腫、腹水、尿鈉降低，此時水潴留多于鈉潴留，出現(xiàn)稀釋性低鈉血癥，呈鈉正平衡，血漿腎素活性增高，醛固酮亦增高。 7.糖尿病酮癥酸中毒 血糖高、血漿滲透壓高時可出

13、現(xiàn)低鈉血癥，高血糖時血鈉低可能是由于細(xì)胞外液高滲，使細(xì)胞內(nèi)水移向細(xì)胞外以致血鈉被稀釋，且此時腎小管濾液中含糖多，滲透壓高，腎小管對鈉的重吸收受抑，尿中排鈉增多。有糖尿病史及血、尿酮陽性、血糖升高等特點可以鑒別。 第27頁，共35頁。8.腹水及大面積燒傷 腹水所含鈉離子濃度與血漿相近故大量放腹水特別是反復(fù)多次放腹水或1次放腹水過多，可致低鈉血癥。 大面積燒傷使血漿外滲致失鈉失水，但缺鈉比缺水更明顯，易于鑒別。 9.慢性病細(xì)胞綜合征 見于久病虛弱者如肺結(jié)核、肺癌、肝硬化晚期營養(yǎng)不良及年老體弱者，長期營養(yǎng)不良惡病質(zhì)使細(xì)胞內(nèi)有機物質(zhì)喪失，細(xì)胞外鈉離子進入細(xì)胞內(nèi)；或者患者滲透壓閾值重調(diào)，導(dǎo)致低鈉血癥。

14、第28頁，共35頁。10.精神性煩渴 患者由于飲水過多可引起低鈉血癥,尿滲透壓明顯降低。11.腦性失鹽綜合癥（CSW） 顱內(nèi)疾病所致的腎不能保存鈉導(dǎo)致進行性尿鈉從尿中大量流失,從而導(dǎo)致低鈉血癥和細(xì)胞外液量的下降。但ADH正常且心房利鈉肽增高,有明顯低血容量。第29頁，共35頁。治療原發(fā)病治療 惡性腫瘤所致者應(yīng)及早手術(shù)、放療或化療?？刂聘腥?。藥物引起者應(yīng)立即停此藥。 4.腦部疾病所致者，應(yīng)盡可能去除病因，有些腦疾患如腦 部急性感染、硬膜下或蛛網(wǎng)膜下腔出血等所致本癥者有時為一過性，隨著原發(fā)疾病的好轉(zhuǎn)而消失。第30頁，共35頁。限制攝入水量本癥輕者,經(jīng)限制飲水量、停用妨礙水排泄的藥物即可糾正低鈉血癥

15、。一般限制飲水量在0.81.0L/24h。一般7-10天以后,癥狀即可好轉(zhuǎn),體重下降（1-1.5kg）,血鈉、血滲透壓隨之增加,尿鈉減少。補鈉第31頁，共35頁。藥物治療（1）鹽皮質(zhì)激素：去氧皮質(zhì)酮20mg/d醛固酮1mg/d氟輕可的松0.1-0.3mg/次，bid，可提高血鈉4-8mmol/L，因其促進尿鉀排除，應(yīng)酌情補鉀。(2)地美環(huán)素(去甲金霉素)：可拮抗AVP對腎小管上皮細(xì)胞受體中腺苷酸環(huán)化酶的作用,抑制AVP對腎小管回吸收水的作用，亦可抑制異位AVP分泌.常用劑量為6001200mg/d分3次口服，引起等滲性或低滲性利尿，可于12周內(nèi)緩解低鈉血癥.此藥可有腎毒性可誘發(fā)氮質(zhì)血癥與二重感染，故肝、腎衰竭者禁用。 第32頁，共35頁。 (3)ADH拮抗劑OPC-31260:0.5mg/kg可使血鈉濃度升高3mmol/L,利尿作用不依賴于尿的溶質(zhì)排泄。(4)呋塞米：4080mg/d，口服，同時給予NaCl3g/d，補充鈉的丟失。 (5)苯妥英鈉：可抑制下丘腦分泌AVP，但作用短暫。第33頁，共35頁。嚴(yán)重低鈉血癥的處理 嚴(yán)重低鈉血癥伴神志錯亂、驚厥或昏迷者，應(yīng)緊急處理。可用呋塞米1mg/kg靜注，必要時重復(fù)使用。但必須注意：其可能引起低血鉀、低血鎂等水電解質(zhì)紊亂。