1、床邊綜合能力 放療科 蔡華1 第1頁，共44頁。主要內(nèi)容什么是護士床邊綜合能力？床邊綜合能力工作流程?床邊系統(tǒng)評估流程及方法?2第2頁，共44頁。護士床邊綜合能力？護士對病人進行床邊系統(tǒng)查體，收集資料，匯報病歷，提出護理問題，制定護理措施，落實護理措施，評價實施效果，進行健康教育的能力。 3第3頁，共44頁。選擇病人；床邊系統(tǒng)評估；病例匯報；根據(jù)病人病情提出相關的護理問題；根據(jù)護理問題所采取的護理措施床邊綜合能力工作流程4第4頁，共44頁。選擇病人根據(jù)專科特點選擇病情相對重的病人護理問題比較多5第5頁，共44頁。準備物品治療車 血壓計 聽診器 體溫計 手電 壓舌板 棉簽 6第6頁，共44頁。護

2、理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別例如：對一腦血栓病人，護士應著重評估病人雙側(cè)肢體活動、感覺和肌肉張力情況，不必去進行整個神經(jīng)系統(tǒng)的檢查。護士所做的身體評估應以護理為重點。7第7頁，共44頁。系統(tǒng)評估1、核對病人（腕帶、床頭卡）2、自我介紹 3、詢問體位是否舒適，是否需要入廁（拉起床簾）8第8頁，共44頁。4、詢問夜間睡眠情況5、眼結(jié)膜有無充血，鞏膜有無黃染（雙眼往上額看）瞳孔對光反射情況（雙眼看天花板）眼球是否凝視、頭暈者眼球有無震顫系統(tǒng)評估9第9頁，共44頁。6、觸摸有無淋巴結(jié)腫大 順序耳前、耳后、枕部、頜下、頦下、頸前、頸后、鎖骨上窩。系統(tǒng)評估10第10頁，共44頁。系統(tǒng)評估-淺表淋巴結(jié)檢查方法：

3、檢查部位充分放松，4指并攏緊貼檢查部位，由淺入深按一定順序滑動觸診。 11第11頁，共44頁。7、口腔黏膜是否完整，有無潰瘍（用壓舌板撐開雙頰部，使用手電筒查看）（詢問病人進食是否嗆咳、有無誤吸的發(fā)生）8、若有中心靜脈導管，注意查看固定是否牢固，穿刺處有無紅腫，并詢問病人有否不適。系統(tǒng)評估12第12頁，共44頁。9、詢問有無咳嗽，咳痰，痰的性狀，能否自主咳痰，有無胸悶、氣急等。聽診肺部呼吸音，前胸和背部對稱聽診六個象限。讓患者配合深呼吸系統(tǒng)評估13第13頁，共44頁。系統(tǒng)評估-肺部聽診聽診順序：自肺尖部始、前胸、側(cè)胸、背部。前胸：縱線：鎖骨中線，腋前線或腋中線、腋后線 橫線：兩乳頭上方 兩乳頭

4、下方或第五肋間后：肩胛尖區(qū) 肩胛下角 肺底（肩胛下角三橫指）14第14頁，共44頁。15第15頁，共44頁。10、聽診心率，脈搏，時間均30秒。如有心律不齊，需聽診1分鐘。系統(tǒng)評估-心臟聽診16第16頁，共44頁。心臟瓣膜聽診區(qū)1.二尖瓣區(qū) 位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2.肺動脈瓣區(qū) 胸骨左緣第2肋間。3.主動脈瓣區(qū) 胸骨右緣第2肋間。4.主動脈瓣第二聽診區(qū) 在胸骨左緣第3助間。5.三尖瓣區(qū) 在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。17第17頁，共44頁。（視診）有無明顯膨隆，傷口敷料和傷口情況。 （聽診）四個象限腸鳴音。 可以順或逆時針，如未聞及腸鳴音，至少聽診3-5分鐘。（

5、觸診）腹肌緊張度，有無明顯壓痛，反跳痛 觸診時讓患者曲起雙腿，腹肌放松（同時作好疼痛評分） 詢問患者進食情況和兩便情況。系統(tǒng)評估-腹部查體18第18頁，共44頁。12、如有引流管，檢查各個引流管是否固定、通暢、引流物性狀等。如有鼻飼管，檢查鼻飼管的置管日期、置管刻度、病人是否腹脹、每天注食量、床頭是否抬高以免引起誤吸。如有PICC，注意查看長度，固定和穿刺處有無發(fā)紅，并詢問病人有否不適。 如有導尿管，檢查導尿管是否固定，尿液情況，觸摸 膀胱有無明顯充盈。系統(tǒng)評估-引流管檢查19第19頁，共44頁。13、背部及骶尾部皮膚情況，背部聽診 。14、檢查雙下肢有無明顯水腫。15、檢查足背動脈搏動情況。

6、系統(tǒng)評估20第20頁，共44頁。16、檢查四肢肌力。雙上肢握力；順勢看十指毛細血管充盈雙下肢逐一抬起，離開床單，抵抗阻力；肌力。（熟記肌力分級）17、檢查完畢，整理床單位。系統(tǒng)評估21第21頁，共44頁。肌力分級-六級0級完全癱瘓，不能作任何自由運動。級可見肌肉輕微收縮。級肢體能在床上平行移動。級肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。級肢體能做對抗外界阻力的運動級肌力正常，運動自如。22第22頁，共44頁。18、總結(jié)主要存在的問題，讓患者進行補充。19、宣教：藥物，活動，飲食，引流管相關知識。23第23頁，共44頁。匯報病例一般情況介紹現(xiàn)病史、檢查和化驗的陽性結(jié)果目前的治療和護理入院后的病情介紹

7、24第24頁，共44頁。病例分析目前存在的護理問題根據(jù)護理問題采取的護理措施25第25頁，共44頁?？己?6第26頁，共44頁?？己藘?nèi)容匯報病史床邊評估操作技能理論和藥理知識應急能力27第27頁，共44頁。匯報病史一般情況介紹過去史、過敏史、家族史、遺傳史等目前治療情況現(xiàn)病史、檢查和化驗的陽性結(jié)果入院后的病情介紹(匯報時要求坐姿端正、較流暢、聲音響亮、充滿自信、條理清楚）28第28頁，共44頁。床邊評估考核自我介紹解釋、良好的溝通有序地按系統(tǒng)進行評估在評估的同時要及時發(fā)現(xiàn)問題并給予處理和健康宣教飲食、活動、藥物、特殊檢查、切口、疼痛等的健康教育29第29頁，共44頁。操作技能考核隨機抽取不違反

8、操作原則操作熟練有效態(tài)度認真，關心愛護病人30第30頁，共44頁?？己嗽u價通過評估，總結(jié)今日需關注患者的哪些護 理問題和關鍵點如何解決和關注護理問題關鍵點假設1個病情變化的場景，考核應急處理能力疾病的病理生理31第31頁，共44頁。護士的綜合能力考核 評估要求 自然 良好的溝通技巧 體檢動作熟練、方法正確 有側(cè)重點 及時發(fā)現(xiàn)問題并及時解決 宣教到位32第32頁，共44頁。護士的綜合能力考核評估患者 動作嫻熟、自然 良好的操作姿勢 良好的交流 患者舒適 掌握操作要點 做好宣教技 能 操 作 要 求33第33頁，共44頁。護士的綜合能力考核匯報病史要求 熟悉病例、詳細、側(cè)重點 有條理 較強的應急處

9、理能力 對病情演變有動態(tài)描述 分析病理生理 藥物宣教34第34頁，共44頁。病例介紹21床，張素云，女性， 62歲，主訴：頸段食管癌術后7年余，進食困難10余天，加重3天入院?，F(xiàn)病史： 食管癌術后7年余，右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移放療后1年余，氣管支架置入術后5月余，進食困難10余天，加重3天，為進一步治療于2012.8.29收入院。35第35頁，共44頁。病例介紹 查體：血壓95/60mmhg，消瘦，惡病質(zhì)狀態(tài)，頸部皮膚質(zhì)硬，彈性差，頸部、腹部、右胸壁見陳舊手術疤痕，雙肺呼吸音粗，左肺呼吸音偏低，未及明顯干濕啰音，心率81次/分，律齊，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及； 輔助檢查：2004年12月病理示食管癌；2012年2月CT示右頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。 36第36頁，共44頁。病例介紹初步診斷：1 食管癌術后，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺部轉(zhuǎn)移（期） 2 氣管支架置入術后37第37頁，共44頁。病例介紹入院后，給予二級護理，流質(zhì)飲食給予激素，消炎，營養(yǎng)支持等治療，因進食非常困難，8月30日行泛影蒲胺上消化道照影檢查，顯影效果差，繼續(xù)治療。9月5號再次行泛影蒲胺上消化道照影檢查，見吻合口及食管通暢，未見明顯狹窄但患者嗆咳明顯，不敢作吞咽動作。請介入科會診不能行支架手術，于2012-9-5行胃管置入術，過程順利，38第38頁，共44