1、重癥病人的內分泌監(jiān)測目的要求熟悉垂體危象的定義，熟悉垂體危象的治療原則熟悉甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)及治療原則熟悉危重病相關的腎上腺功能不全熟悉危重病相關的尿崩癥的特點和處理原則掌握重癥患者的血糖調控主要內容重癥內分泌紊亂的病理生理基礎重癥內分泌疾病的監(jiān)測原則腎上腺皮質功能不全重癥病人糖皮質激素的應用重癥病人的血糖控制與監(jiān)測重癥領域常見內分泌紊亂性疾病部位功能（降低或亢進）下丘腦/垂體垂體前葉功能危象，尿崩癥甲狀腺甲狀腺危象，粘液水腫性休克，腎上腺腎上腺皮質功能不全（危象）胰腺酮癥酸中毒，高滲昏迷，低血糖昏迷，應激性高血糖等其他靶腺體或周圍組織嗜鉻細胞瘤，急性高鈣與低鈣，重癥內分泌紊亂的病理生理神經

2、內分泌調節(jié)交感N與副交感N腎素-血管緊張素/醛固酮胰島素/胰高血糖素內環(huán)境平衡與穩(wěn)定內分泌反向激素調節(jié)-代謝影響內分泌對免疫系統(tǒng)影響HPA軸反應應激神經內分泌調節(jié)下丘腦-垂體-靶腺體軸（HPA）調節(jié)負反饋調節(jié)機制正反饋調節(jié)機制甲狀腺腎上腺性腺下丘腦垂體靶腺體內分泌紊亂的基礎病因多發(fā)性內分泌腺瘤內分泌的腫瘤異位內分泌綜合癥激素代謝異常醫(yī)源性內分泌紊亂功能亢進 內分泌腺體破壞或受抑制 內分泌腺激素合成缺陷 內分泌腺以外的疾病 激素敏感性缺乏 醫(yī)源性內分泌功能失調功能低下內分泌危象的誘發(fā)因素外傷精神因素休克寒冷藥物突然停藥（激素）服用干擾內分泌代謝或功能的藥物內分泌實驗（如TRH試驗、GnRH試驗、

3、胰島素低血糖試驗等）瞬間致顱內壓或血管內壓力升高（咳嗽、打噴嚏、情緒波動、潛水、正壓通氣局部損傷出血梗塞炎癥醫(yī)源性（手術、放療、造影）腫瘤腺體增生全身性的誘發(fā)因素腺體局部誘發(fā)因素主要內容重癥內分泌紊亂的病理生理基礎重癥內分泌疾病的監(jiān)測原則腎上腺皮質功能不全重癥病人糖皮質激素的應用重癥病人的血糖控制與監(jiān)測內分泌功能的判定與診斷病理定位與定性病因診斷內分泌診斷與監(jiān)測步驟重癥內分泌疾病診斷和監(jiān)測原則重癥內分泌疾病診斷和監(jiān)測原則2、實驗室檢查代謝紊亂的證據和狀況血中激素水平激素相關代謝產物（尿中激素及其代謝產物、血糖、電解質激素調節(jié)功能測定（促激素）動態(tài)（儲備）功能測定興奮試驗（適用于功能減退）抑制試

4、驗（適用于功能亢進）1、典型的臨床癥狀和體征內分泌功能的判定與診斷重癥內分泌疾病診斷和監(jiān)測原則病理定位與定性影象學檢查放射性核素檢查超聲檢查細胞學檢查組織病理學檢查免疫學檢查染色體檢查靜脈導管檢查病因診斷自身抗體檢測胰島素抗體（胰島細胞抗體）白細胞染色體檢查HLA鑒定例1：垂體危象的監(jiān)測垂體前葉功能低下腎上腺皮質功能低下甲狀腺功能低下抵抗力下降-易感染乏力、進食少、易腹瀉電解質紊亂糖原合成降低不耐寒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物敏感性排水障礙代謝緩慢誘發(fā)因素低血糖低血壓低血鈉低體溫水中毒高熱休克、昏迷例1：垂體危象的監(jiān)測繼發(fā)垂體病變下丘腦病變：促垂體前葉釋放激素分泌障礙；下丘腦-垂體之間：分泌途徑故障，原發(fā)垂體

5、病變垂體損害致前葉激素分泌減少；垂體功能低下腺垂體激素FSH、LH、TSH、ACTH、GH、PRL等可呈不同（單項、或多項）減少功能功能功能血皮質醇24h尿皮質類固醇葡萄糖耐量試驗。腎上腺激素性腺激素總T3、T4、游離T3、游離T4測定甲狀腺激素女：雌二醇男：睪酮例1 ：垂體危象的監(jiān)測垂體貯備功能測定興奮試驗：如GnRH、TRH、CRH、GHRH等下丘腦激素來探測垂體激素的分泌反應。影象學檢查CTMRI血管造影幫助原發(fā)病定位、定性和鑒別診斷 主要內容重癥內分泌紊亂的病理生理基礎重癥內分泌疾病的監(jiān)測原則腎上腺皮質功能不全重癥病人糖皮質激素的應用重癥病人的血糖控制與監(jiān)測急性腎上腺功能不全定義：機體

6、在各種應激狀態(tài)下，由于體內糖皮質激素活性絕對地或相對地供給急速不足，機體表現(xiàn)以循環(huán)衰竭為主要征象的危象狀態(tài)稱“急性腎上腺皮質功能減退（不全）”或“腎上腺危象”。重癥病人中，絕對性（原發(fā)性）腎上腺素分泌不足較為少見（常使腎上腺受到破壞至功能減退約90%以上）。例2：Case76歲，男性，咳嗽、咳痰、發(fā)熱一周，伴氣短，呼吸困難2天，伴意識障礙4小時收住院。家屬補充病史，一周前 “感冒”，后痰多，黃膿、食欲差，精神差乏力，臥床也已45天。既往高血壓病約10年，最高180/120mmHg。一年前診斷“腔隙性腦梗塞”。就診期間惡性，嘔吐一次。急診室檢查發(fā)現(xiàn)BP70/40mmHg，PaO255mmHg。給

7、予體液復蘇和多巴胺維持血壓，以及插管，帶呼吸機轉入ICU。查體：一般情況差，指端輕發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼；神智恍惚，煩躁。膚色較黑黝，雙下肢較明顯。T：38； R：36次/min；BP：80/50mmHg（多巴胺10g/min/kg維持下）；HR 126次/min，SpO2 9093%；心肺：左肺底呼吸音低，可聞細小濕羅音，心臟（-）腹部：腹壁肌張力偏高，但無壓痛與發(fā)跳痛。神經系統(tǒng)檢查無定位體征。例2：Case實驗室：白細胞1.46109/L，分類桿狀23% ，HB 9.7g/dl，尿常規(guī)（-）生化：Na+129 mmol/L，K+4.9mmol/L，BUN 45mmol/L，Cr1.7mmol/

8、L， BG 55 mg/dl腦、肺部CT：腦部多發(fā)性腔隙性梗塞； 左下肺實變浸潤病變；血氣分析：PH 7.25，PO269mmHg，PCO2 37mmHg，BE-5.8血清皮質醇水平：11g/dl，ACTH：略高于正常范圍例2：Case診斷與診斷依據肺部感染起病呼吸道T38；R36次/min；左肺底有細濕羅音白細胞降低痰培養(yǎng)：腸科桿菌影像學：左下肺浸潤陰影感染性休克神智有障礙（恍惚，煩躁） BP：80/50mmHg，HR126次/min代謝性酸中毒；腎上腺皮質功能低下？既往有乏力、體重下降6個月；皮膚黑黝；休克（頑固性低血壓）生化：低鈉、低血糖特殊檢查：血清皮質醇水平：11g/dl能否明確診斷

9、？方法？例2：Case需進一步檢查：繼發(fā)性？原發(fā)性？ 增加ACTH刺激試驗腎上腺超聲或影像學（CT）檢查結果：ACTH刺激后血清皮質醇水平：9g/dl超聲發(fā)現(xiàn)：雙側腎上腺形態(tài)基本正常。最后確診：腎上腺皮質功能不全，不除外原發(fā)性與重癥有關的腎上腺功能不全1糖皮質激素抵抗現(xiàn)象3繼發(fā)性（相對性）腎上腺皮質功能不全2原發(fā)性腎上腺功能不全（相對性）急性腎上腺功能不全相對性的腎上腺素不足（relative adrenal insufficiency，RAI）非常普遍，危重病人中的發(fā)生率估計在0.130%，隨年齡、病種、危重病程度而變化；膿毒癥休克+腎上腺功能減退，發(fā)病率和病死率顯著增加（2540% ），死

10、亡率高于50%55歲以上的術后患者中約32.7%；兒童感染性休克中RAI的發(fā)生率達23%52%給腎上腺切除術動物類固醇治療可改善存活率給予擬診病人激素治療，能夠從治療中獲取收益RAI的發(fā)病機理 HPA軸調節(jié)受抑制LPS直接影響皮質醇作用循環(huán)中大量細胞因子、炎性介質作用IL-1，IL-6腎上腺組織缺血、缺氧灌注損傷腎上腺皮質醇-儲備、分泌不足，代謝障礙糖皮質激素抵抗現(xiàn)象（感染）機理GCS拮抗物增多受體對配體的親和力下降GCS向炎癥部位轉運障礙；炎癥部位代謝障礙；受體前水平受體數(shù)減少受體功能障礙受體基因變異受體的副作用受體水平其他重癥糖皮質激素代謝障礙發(fā)生機制炎癥-腎上腺功能抑制腎上腺缺血灌注損傷

11、機體ACTH濃度偏低其他相對性腎上腺功能不全糖皮質激素相對不足循環(huán)衰竭、休克糖皮質激素抵抗受體親和力下降炎癥部位GCS轉運障礙GCS濃度調節(jié)障礙急性腎上腺功能不全-病因與臨床癥狀原發(fā)性繼發(fā)性病因自身免疫性疾病、TB、炎癥、腫瘤 繼發(fā)下丘腦、垂體病變，或腎上腺功能受抑制（sepsis）腎上腺結構結構受到破壞結構完整激素異常腎上腺素、醛固酮可分別或同時絕對缺乏，可伴性激素腎上腺素分泌相對醛固酮和性激素正常促激素ACTH ACTH正?；虻脱獕河锌捎醒狵+高血鉀正?；虻脱浹狽a+低血鈉低血鈉代酸可有合并休克病人其他毛發(fā)異常、直立性低血壓正常重癥腎上腺功能不全試驗血清皮質醇測定：正常范圍在524g/d

12、l （隨機）結果判定：非應激狀態(tài)下基礎皮質醇3ug/dl；應激狀態(tài)下，隨機血清皮質醇25ug/dl，ACTH興奮試驗：普通劑量（又稱高劑量，HD-ACTH）興奮試驗，靜脈給予促腎上腺皮質激素（ACTH）250g，分別抽取注射前，注射后30min，60min的血皮質醇。低劑量興奮試驗（LD-ACTH），ACTH 250g 稀釋到250 ml鹽水內，抽取1g/ml靜脈注射。同樣測定試驗前、30和60 min血漿皮質醇。重癥腎上腺功能不全的診斷與處理流程危重病人（存在腎上腺危象特征者）皮質激素替代治療增加ACTH刺激試驗9g/dl9g/dl低腎上腺皮質功能除外循環(huán)與呼吸不能緩解者隨機皮質醇測定15g

13、/dl1524g/dl24g/dl提高重癥內分泌紊亂的臨床診斷意識下列情況應警惕腎上腺功能不全：既往有糖皮質激素治療史，或有類似“庫興”特征者；低血壓伴有慢性消瘦和軟弱者；有無法解釋的低血壓或容量消耗伴發(fā)熱、脫水、疲乏無力、關節(jié)痛、眩暈等。（*出現(xiàn)在有結核、腫瘤、AIDS、多種內分泌缺陷疾病、白癜風，及可能引起腎上腺皮質功能不全藥物使用者）；不能常規(guī)解釋的電解質紊亂；低血壓伴有低血糖、嗜酸細胞增多、皮膚色素沉著、毛發(fā)稀疏與異常分布者；已處于休克，經積極體液復蘇和血管活性藥物抗休克，療效反應較差者應考慮除外本病可能。主要內容重癥內分泌紊亂的病理生理基礎重癥內分泌疾病的監(jiān)測原則腎上腺皮質功能不全重

14、癥病人糖皮質激素的應用重癥病人的血糖控制與監(jiān)測腎上腺皮質激素分泌與調控網狀帶性激素球狀帶鹽皮質素束狀帶糖皮質素球狀帶束狀帶網狀帶醛固酮、去氧皮質酮：主要影響水鹽代謝，增加腎臟遠曲小管和集合管對鈉離子的再吸收和鉀離子的排泄（保鈉排鉀），較少用，慢性腎上腺皮質功能減退癥（艾迪生?。浠傻乃伞⒖傻乃桑褐饕绊懱?、脂肪、蛋白質代謝，藥理劑量時作用廣泛去氫異雄酮、雌二醇：通常不包括在皮質醇激素內人體激素分類與類型肽類激素甲狀旁腺素胰島素降鈣素氨基酸類激素甲狀腺素（T4）三碘甲腺原氨酸（T3）胺類激素腎上腺素去甲腎上腺素多巴胺類固醇激素糖皮質激素鹽皮質激素雄性激素1，25-二羥D3不同類型激素的作用方式

15、激素的作用方式胞膜受體：（肽類、生物胺及前列腺素等）通過與胞膜受體結合，通過激活受體產生第二信使在細胞內進行信號放大傳導、促進蛋白合成，引發(fā)或表達細胞產生生理效應及生物活性。胞內受體：（類固醇、氨基酸類激素類）通過是進入細胞，與細胞漿內的受體結合，形成激素-受體復合物，進入細胞核；或者是激素直接進入細胞核與核內的受體形成激素-受體復合物，啟動DNA ，促轉錄mRNA，翻譯出活性蛋白質，發(fā)揮生理效應。不同類型激素的作用方式血循環(huán)中激素存在形式結合型游離型游離型激素可進入細胞內發(fā)揮其生物作用并參與激素合成的反饋調節(jié) 激素濃度和轉運蛋白結合量、親和性均可影響其結合型和游離型激素的比值。激素降解與轉換

16、激素通過血液、淋巴液和細胞外液轉運到靶細胞發(fā)揮作用，經肝腎和靶細胞降解而滅活。增強糖異生作用誘發(fā)和加重感染副 作 用影響傷口愈合胃腸道出血促進蛋白質分解糖皮質醇的藥理作用及副作用抗炎作用抗休克作用免疫抑制抗毒素退熱作用免疫抑制作用在免疫反應各階段。 抑制抗原吞噬和處理； 影響淋巴細胞； 干擾補體參與免疫反應； 抑制免疫性炎癥反應?？剐菘藱C制： 與抗炎、抑制免疫有關。 減少心肌抑制因子形成。 擴張痙攣血管和增強心肌收縮。 抗毒：提高機體對內毒素耐受力。 抑制體溫中樞、有退熱作用?？寡鬃饔锰攸c： 作用強大：減輕、改善早期（或急性）炎癥癥狀；防止晚期（或慢性）炎癥后遺癥。 無特異性：抗各種炎癥。 可

17、局部應用。糖皮質激素類作用特點類別藥 物等效劑量（mg）抗炎作用水鹽代謝糖代謝半衰期（min）半效期（h）短效氫化可的松可的松20251.00.81.00.81.00.89090812812中效潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍曲安西龍55443.54.05.05.00.60.60.503.54.05.05.02002002002001236123612361236長效地塞米松倍他米松0.750.603025350030303530030036543654外用氟氫可的松氟輕松1240 125 重癥糖皮質激素用法與療程替代治療：皮質功、垂體前葉功能，及腎上腺切除術后沖擊療法：嚴重感染、各種休克、危重癥搶救等

18、長期治療：腎病綜合征、頑固哮喘等、結締組織疾病等重癥病人的糖皮質激素劑量問題2008年嚴重感染和感染性休克治療指南建議：成人感染性休克：氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（C）如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）如果無氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著鹽皮質激素活性，加每日口服氟可的松（50g）如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C） 當患者不再需要血管升壓藥時，停用糖皮質激素治療（2D）對嚴重感染性休克者，每日糖皮質激素用量不大于氫化可的松300mg當量（1A）對無休克的全身性感染者，不推薦應用激素；但對于長期應用激素或有內分泌疾病者，可繼續(xù)

19、應用維持量或沖擊量，激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證（1D）主要內容重癥內分泌紊亂的病理生理基礎重癥內分泌疾病的監(jiān)測原則腎上腺皮質功能不全重癥病人糖皮質激素的應用重癥病人的血糖控制與監(jiān)測與重癥有關的高血糖應激性高血糖（SHG）占總出院病人的9.5；ICU 約為8090； 糖尿病加重酮癥酸中毒高滲性非酮癥原發(fā)或繼發(fā)內分泌性疾病醫(yī)源性高血糖98.7% of 1548 patients BS 110 mg/dl，Van den Berghe study, 2001SHG細胞因子釋放TNF-、IL-1、IL6胰島素抵抗反向調節(jié)激素糖皮激素胰高糖素兒茶酚胺生長激素Sepsis/ 創(chuàng)傷/休克/手術

20、SHG病因與發(fā)病機制SHG的病理生理效應高血糖糖代謝紊亂脂代謝紊亂高分解代謝內環(huán)境紊亂臨床病理生理改變并發(fā)癥與病死率腎功能障礙發(fā)生率電解質紊亂高滲性細胞脫水高深昏迷免疫力感染率負氮平衡顱腦術后再出血腦血管缺血心梗發(fā)生與病死率傷口愈合不良組織肌群減少營養(yǎng)不良酮癥酸中毒重癥血糖控制研究進展與問題近期問題前期研究治療策略合理的目標血糖水平？可信的結果?低血糖的帶來的死亡率增加。嚴格控制血糖可改善危重與?？莆Ｖ夭∪说念A后，降低多種疾病并發(fā)癥發(fā)生率，減少相關危重病支持手段（MV/輸血/透析等），減少住院或ICU留滯時間，并降低醫(yī)療費用等。嚴格血糖控制（Trict glucose control，TGC）

21、強化胰島素治療（Intensive insulin therapy，IIT）胰島素輸注方案（insulin infusion Protocol，IIP）血糖控制方法積極解除應激因素 合理輸注葡萄糖:葡萄糖的濃度：正確的熱氮比和營養(yǎng)配給輸注速度：血糖開始輸入速度大致控制在2mg（kgmin），直到4mg（kgmin）胰島素應用重癥病人的血糖控制與監(jiān)測方法四步法方法：目的第一步收集血糖資料入ICU后，護士監(jiān)測血糖。確診第二步設定血糖控制目標mg/dl（mmol/l）目標值：150SCCS，180Nice suger。如果未達標，進入下一步。目標第三步3A確定初始胰島素用量（率）護士依據血糖結果，參

22、考胰島素“執(zhí)行方案”，來選擇需要的初始胰島素劑量。確定起始劑量3B確定重新調整胰島素輸注率護士參考胰島素“方案”，依據血糖結果改變胰島素輸注率。第四步重新評價/調整時間表監(jiān)測血糖調整血糖控制方法胰島素初始劑量及方案（參考方案）血糖mg/dl餐時靜脈胰島素（一個周期）單位起始Insul：單位/h非胰島素依賴性糖尿病或非糖尿病患者術前起始Isul：單位/h胰島素依賴性糖尿病患者術前8012000.51121180012181240423.524130083.553013601256.5360166.58Portland Protocol，（2005）血糖控制方法胰島素計量調整原則（參考1）血糖變化胰島素輸注調節(jié)原則降低25 mg/dl，100 mg/dl不變25 mg/dl，或比前一次更高提高0.52U/h連續(xù)兩次100 mg/