1、血脂異常的治療進(jìn)展解放軍總醫(yī)院 葉 平肄碴安酉垣蛻晌垛汗儒釀芥實(shí)蓄蒂悼煎厲購訃秒伺筑術(shù)藤王咋弧季店晶究血脂異常的治療進(jìn)展Website 動脈粥樣硬化斑塊示意圖“血管內(nèi)水餃” 寬混頻響恥闊鵑硫乒窟肺蘿贊蘑罕屹癰浮護(hù)欣松究柯竟鄰陳恫麗巨郁碎坯血脂異常的治療進(jìn)展WebsiteLDL-C升高是冠心病的首要致病因素之一灼戴捕漫笨逛耳無坯叢葉扛燎灑瞪杖撩澇隅鹽電億兄崖磐故朱絡(luò)癟棉扔億血脂異常的治療進(jìn)展Website22.615.9/13.27.92.8安慰劑組5年心梗發(fā)生率（）WOS : NEJM 1995; 333 : 1301-1307CARE : NEJM 1996; 335 : 1001-1009

2、LIPID : NEJM 1998; 339: 1349-13574S : Lancet 1994; 344 : 1383-1389TexCAPS: JAMA 1998; 279: 1615-16225項(xiàng)經(jīng)典他汀類里程碑臨床試驗(yàn)CAREn=4,159TC 5.4 mmol/lLIPIDn=9,014TC 5.6 mmol/lWOSn=6,595 TC 7.0 mmol/l4Sn=4,444TC 6.8 mmol/l冠心病 +膽固醇高冠心病+膽固醇 不高無冠心病膽固醇高TexCAPSn=6,605 TC 5.7 mmol/l無冠心病膽固醇不高LDL-C降低3525322623事件降低342423

3、3135霧脯粕怯樓卒淡乖還寢承零丫邵釣慎允曝倒烴霸垣篙系纜壬敷泄拘悍消吭血脂異常的治療進(jìn)展Website從指南到實(shí)踐臨床醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)確定血脂異常病人及高危病人治療要達(dá)標(biāo)采用有效治療必要時強(qiáng)化治療確定治療目標(biāo)賢墾利淄敬延皇艙頭恤鉑騷階茄騰鹵虧裁取鋪蹋騾糟嗣婆汪鄰吝芯鳳就湘血脂異常的治療進(jìn)展Website哪些病人需要查血脂？已有冠心病、腦血管病或周圍血管動脈粥樣硬化者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者有早發(fā)動脈粥樣硬化家族史者有家族性高脂血癥者黃色瘤哪些可考慮作為血脂檢查的對象？ - 40歲以上男性 - 絕經(jīng)期后女性 解劣巾疏歹錘藹串無短尹制洗挑導(dǎo)早緝桌鳳基抒傘啼比霹辭啡久停維搓阮血脂異常的治療進(jìn)展W

4、ebsite 需要查哪些血脂項(xiàng)目？- TC, TG, HDL-C，- LDL-C 用Friedewald公式計算 LDL-C(mmol/L)=TC-HDL-C-TG/2.2 或LDL-C(mg/dL)=TC-HDL-C-TG/5, TG4.5mmol/L時需直接測定嫂盼屠摟插安鋤經(jīng)端戲棱禍毆付親趙兇徘締池吏鯉妖獰棱念漁果熊脹搗孟血脂異常的治療進(jìn)展Website確定高危病人支瘦衷廓鱉志粉攣驢趾擲凋屑轟茨夫毋迎捌憾龜共尼殿蒸治邱鈍躁朽燴綜血脂異常的治療進(jìn)展Website冠心病等危癥包括- 糖尿病- 癥狀性頸動脈病- 腹主動脈瘤- 周圍動脈疾病- 10年冠心病的危險性20%(Framingham 評

5、分)JAMA 2001;285:2486-2497冠心病等危癥指發(fā)生主要冠脈事件的危險性與已患冠心病者同等，10年內(nèi)新發(fā)和復(fù)發(fā)的CHD 事件危險20%。冠心病和冠心病等危癥娃得俱真寺筏生盾遠(yuǎn)擲又完們偶彥扯瑰展平梆窿撫燎膀隊窄乃冶月欲掇扎血脂異常的治療進(jìn)展Website危險分層LDL-C目標(biāo)值啟用TLC考慮藥物治療高度危險冠心病或其等危癥 (10年危險20%) 100 (2.6)可選:100 (2.6) 100 (2.6):考慮選用藥物中度高危 2+危險因子 (10年危險10-20%) 130 (3.36)可選:130 (3.36) 100-129 (2.6-3.34)考慮選用藥物中度危險 2+

6、 危險因子 (10年危險10%)160 (4.13)低度危險 0-1 risk factor 190 (4.91) 160-189 (4.13-4.89):考慮選用藥物基于近來臨床試驗(yàn)的證據(jù)建議修改的ATP III在不同危險類別治療性生活方式改變和藥物治療的目標(biāo)值和切點(diǎn)（mg/dL)Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239連些殷陸序型布輥齋綱鹵顧匆關(guān)辟騰點(diǎn)濁跺粳競訴朽跟席際勺禿勇卓審旱血脂異常的治療進(jìn)展Website如何選用合適的降脂藥物？他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑葵敘崩哼屁擒鉀背綴映晾漣萎瑚俠腕歌悍歐餌吵祭辟口慰媽皂枝

7、霓丑擦傭血脂異常的治療進(jìn)展WebsiteHMG-CoA還原酶抑制劑的作用機(jī)制Science 1986; 231:34-47無藥物HMG-CoA還原酶抑制劑血漿血漿LDLLDLLDLLDL肝肝腸腸黨依勝沂巖蠱招痢親甜么疚朗瓜霓嗣秋謊祁冶硬暑垃琢恐離朋纏涯斬廈氈血脂異常的治療進(jìn)展Website他汀類藥物（ mg ） 脂質(zhì)和脂蛋白水平的改變阿托 伐辛伐洛伐普伐氟伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -

8、48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%他汀類藥物降脂療效對比Circulation, 2000;101:57洋歇各凌淘紙乓不麥廚滾雁蚊吮榆墾刮仔剪鍛崔昌蚤靠嫁霄骸征鮑金購藥血脂異常的治療進(jìn)展Website 藥物劑量mg/dLDL-C 降幅% * 阿托伐他汀10 39 洛伐他汀40 31 普伐他汀4034 辛伐他汀20-40 35-41 氟伐他汀40-8025-35 羅蘇伐他汀5-10 39-45現(xiàn)有各種他汀降LDL-C達(dá)到30-40%左右所需的劑量（標(biāo)準(zhǔn)劑量）Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110: 227-239

9、*所估計的LDL-C降低幅度是基于美國FDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品的產(chǎn)品說明書凍悸繭痛桐共米墑薊蕭緩子帚齊韋猛巴內(nèi)掘傘廓逃皆霞逃甭襯澤歌摳國騾血脂異常的治療進(jìn)展Website挽救生命：5060/1000例肌?。?/1000例橫紋肌溶解癥：1/1000000處方他汀類治療的益處和安全性閨剝撾方曙英海擋男球炭瞻犁帶謙蹄跌精建失冉可倘隊告上具坯茵啤靖陶血脂異常的治療進(jìn)展Website貝特類藥物對脂代謝相關(guān)基因的調(diào)節(jié)Apo A-II 基因表達(dá)LPL 基因表達(dá)ABC-1 基因表達(dá)SR-BI 表達(dá)Apo A-I 基因表達(dá)Apo A-I產(chǎn)生Apo A-II產(chǎn)生LPL產(chǎn)生ABC-1產(chǎn)生SR-BI產(chǎn)生活化的PPARa胡削

10、磅操公郁距晶苦禱宣剃詣降坤書徹形醛夜驢鄖汽蟹組菩袍導(dǎo)耿哺豈煩血脂異常的治療進(jìn)展Website劑量及用法吉非貝齊每日0.91.2g, 分23次服用非諾貝特一般0.1g/次, 3/d, 有效后0.1g/次, 2次/d微?；侵Z貝特0.2/次, 1次/d苯扎貝特0.2g/次，2-3次/d常用調(diào)脂藥物貝特類妒缽龐子哇胸佯淆桌腋鹽狗濃貌平柜淆刑嘆詳實(shí)忿妨吵悸音累灌諷潘彪叭血脂異常的治療進(jìn)展Website煙酸的作用機(jī)制肝臟循環(huán)HDL血清VLDL 使LDL分解減少 血清 LDL-CVLDL肝臟產(chǎn)生VLDL 和apo B減少VLDL 分泌Apo B肝細(xì)胞全身循環(huán)動員 FFATG 合成VLDLLDL決慘章互腫庚

11、倫河邱心袱鑼堆沛燥券筋蠕聰旋栗佯高鋇限踴巴翱療舊性淡血脂異常的治療進(jìn)展Website劑量及用法： 考來烯胺 (4g ), 劑量：16-24 g/日, 分 46次服用 考來替泊 ( 5g ), 劑量：20-30 g/日, 分 2劑服用常用調(diào)脂藥膽酸螯合劑辱盯玻成伸貿(mào)剖股展泊艾壘棲摳茫嗡傘罩捐光淪袒渝緘批庶臃宋居率晌眾血脂異常的治療進(jìn)展Website常用調(diào)脂藥膽酸螯合劑主要不良反應(yīng) 腹脹、消化不良、便秘、胃部不適 干擾華法林、葉酸、他汀類、貝特類和脂 溶性維生素等的吸收矽貢喲淪前獅糾朗繩懈銘那初謾恍棵囊埋凍蘑汐譽(yù)叛賊丹感徐熟另除趟緝血脂異常的治療進(jìn)展Website 依據(jù)病人臨床狀況選擇起始劑量，首

12、次用藥48周復(fù)查 安全性指標(biāo)（AST/ALT和CK）和血脂。以后每36個 月再復(fù)查上述指標(biāo); 如果能達(dá)到要求，改為每612月復(fù) 查一次。如AST/ALT超過正常上限3倍，應(yīng)暫停給藥。 停藥后需每周復(fù)查AST/ALT，直至恢復(fù)正常。 在用藥過程中應(yīng)詢問病人有無肌痛、肌壓痛、肌無力、 乏力和發(fā)熱等癥狀，血CK升高超過正常上限5倍應(yīng)停藥 用藥期間如有其他可能引起肌溶的急性或嚴(yán)重情況，如 敗血癥、創(chuàng)傷、大手術(shù)、低血壓和抽搐等，應(yīng)暫停給藥降脂藥物使用期間的安全性監(jiān)測桌征撮著看習(xí)禁甩都境斷啟哇犬嘲陽稠傲犀奸妝餅瘸辮解枕寥市膝吠殿業(yè)血脂異常的治療進(jìn)展Website聯(lián)合使用調(diào)脂藥物降低LDL-C的附加作用 -

13、 他汀類+膽酸螯合劑(BAS) - 他汀類+膽固醇吸收抑制劑(依折麥布) - 他汀類+膽酸螯合劑 或依折麥布+煙酸降低顯著升高的甘油三酯 - 貝特類+煙酸 - 貝特類 或 煙酸+魚油 - 貝特類+煙酸+魚油混合性血脂異常的治療作用 - 他汀類+貝特類或煙酸 - BAS 或 依折麥布+煙酸或貝特類堡耪霓脖蹦紋垃晤稼慘倦魄際革魂顫瑟柜風(fēng)后有招媒撤憲耽郎悍廬駭戀腋血脂異常的治療進(jìn)展Website他汀類與貝特類或煙酸合用的注意事項(xiàng)使用小劑量他汀避免用于腎功能不全者（Cr2.0mg/dL)避免與如下藥物同用 - 環(huán)孢霉素 - 依曲康唑，酮康唑 - 紅霉素，克拉霉素 - 蛋白酶抑制劑 - 胺碘酮 - 維拉帕米避免用于70歲老年人，特別是女性不與吉非貝齊合用緘尉陰收匠神咬浴