1、附件3三級口腔醫(yī)院評審標準（2011年版）為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，積極穩(wěn)妥推進公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院 評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全， 改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿 足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在三級綜合醫(yī)院評審標準（ 2011年版）基礎(chǔ)上，增 加口腔專業(yè)特色條款，制定本標準。本標準在關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的同時，緊緊圍繞醫(yī)改中心任務(wù)，結(jié)合公立醫(yī)院改 革總體設(shè)計，將評價的重點放在改進服務(wù)管理、加強護理管理、城鄉(xiāng)對口支援、住院醫(yī)師 規(guī)范化培訓(xùn)、推進規(guī)范診療和單病種費用控制等工作落實

2、情況。同時，針對群眾關(guān)心的熱 點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī) 院的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。促使醫(yī)療機構(gòu)改進思維模式和管理習(xí)慣， 堅持“以人為本”、“以病人為中心”，走以內(nèi)涵建設(shè)為主、內(nèi)涵與外延相結(jié)合的發(fā)展道路。本標準共7章68節(jié)，設(shè)置339條標準與監(jiān)測指標。第一章至第六章共61節(jié)308條標準，用于對三級口腔醫(yī)院實地評審，并作為醫(yī)院自我 評價與改進之用。第七章共7節(jié)31條監(jiān)測指標，用于對三級口腔醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān) 測與追蹤評價。本標準適用于三級口腔公立醫(yī)院，其余各級各類醫(yī)院開展口腔診療活動參照使用。特別說明：在本標準

3、中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用人民衛(wèi)生出版社出版的 疾 病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類第十次修訂本第二版（北京協(xié)和醫(yī)院、世界衛(wèi)生組織、 國際分類家族合作中心編譯）。在本標準中引用的手術(shù)名稱與ICD-9-CM-3編碼采用人民軍醫(yī)出版社出版的 國際疾病 分類手術(shù)與操作第九版臨床修訂本 2008版（劉愛民主編譯）。第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。（二）醫(yī)院有承擔服務(wù)區(qū)域內(nèi)口腔急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與 處置能力，可提供24小時急診診療服務(wù)。（三）臨床科室二級診療科目至少應(yīng)設(shè)

4、置十二個（牙體牙髓病專業(yè)、牙周病專業(yè)、口 腔粘膜病專業(yè)、兒童口腔專業(yè)、口腔頜面外科專業(yè)、口腔修復(fù)專業(yè)、口腔正畸專業(yè)、口腔 種植專業(yè)、口腔麻醉專業(yè)、口腔頜面醫(yī)學(xué)影像專業(yè)、口腔病理專業(yè)、預(yù)防口腔專業(yè)），人員梯隊與診療技術(shù)能力符合規(guī)定并滿足臨床診療需要；口腔重點科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處 于全國或本省（區(qū)、市）前列。（四）醫(yī)技科室服務(wù)能夠滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省 級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的三級標準；口腔修復(fù)工藝專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于全國或本省（區(qū)、市）前列。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（二）按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作

5、，做到制度、師資與經(jīng)費落實，做好培 訓(xùn)基地建設(shè)。（三）將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進 的重點項目。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、提高椅位使用率、 縮短患者診療等候時間。（五）按照及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確保基本藥物得 到優(yōu)先合理使用（六）控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)（一）將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工 作納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。（二）承擔政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任

6、務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn) 方案，并有具體措施予以保障。（三）根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相 關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。（四）建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程。（五）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。（六）在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)當建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度及相關(guān)服務(wù)流 程。（七）根據(jù)統(tǒng)計法及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診 療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。四、應(yīng)急管理（一）遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案。服從指揮，承擔突 發(fā)公共事件的

7、緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（二）加強領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急 管理機制。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善 各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。五、臨床醫(yī)學(xué)教育（一）教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。（二）承擔本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實習(xí)任務(wù)。（三）承擔住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。（四）開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。（五）指導(dǎo)和培訓(xùn)下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平

8、，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。六、科研及其成果（一）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。（二）承擔各級各類科研項目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作， 并取得成效。（三）醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實踐應(yīng)用的激勵政策，并取得成效。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（ GCP）要求開展臨床試驗。第二章醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)（一）實施多種形式的預(yù)約診療與分時段服務(wù)，對門診和出院復(fù)診患者實行中長期預(yù) 約。（二）有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。（三）建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布

9、局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善 患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時間變更應(yīng)當提前 告知患者。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。（三）根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調(diào)配合。（四）有制度與流程支持開展多學(xué)科綜合門診。（五）有改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績效考評和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚 間門診和節(jié)假日門診。三、急診管理（一）急診科設(shè)置符合急診科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。人力資源、設(shè) 備、設(shè)施配備滿足急診名色通道要求，實行 7X 24小時服務(wù)。（二）加強急診檢

10、診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重癥患者。（三）根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通 道暢通。四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理（一）完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患 者。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應(yīng)當先搶救并 及時辦理入院手續(xù)。（三）加強轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供 連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（四）加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理， 提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、 護理及康復(fù)措施的知曉度。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措

11、施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者 醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）公開醫(yī)療價格收費標準和基本醫(yī)療保障支付項目。（三）保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權(quán)益，強化參保患者知情同意。六、患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。（二）應(yīng)當向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置， 并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當有記錄。（三）對醫(yī)護人員進行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方 式、語言與患者及其家屬溝通，并履行書面同意手續(xù)。（四）開展實驗性臨床醫(yī)療應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程 序，并征得患者書面同意。（五

12、）保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。七、投訴管理（一）貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行）,實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門 部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電 話。建立健全投訴檔案，規(guī)范投訴處理程序。（三）根據(jù)患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務(wù)。（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（四）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施

13、。（五）執(zhí)行無煙醫(yī)療機構(gòu)標準（試行）及關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面 禁煙的決定。（六）落實創(chuàng)建“平安醫(yī)院”有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。第三章患者安全一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號 碼、病歷號等）管理。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者 身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）實施有創(chuàng)（包括介入）診療活動前，實施醫(yī)師必須親自向患者或其家屬告知。（四）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室之間流程）的患者識別措施，建全轉(zhuǎn)科交 接登記制度。（五）使用“腕帶”

14、作為識別患者身份的標識，重點是手術(shù)室、急診室等部門，以及 意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患 者有識別標志（腕帶與床頭卡）。二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應(yīng)當以書面方式下達醫(yī)囑。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護理人員應(yīng)當對口頭 臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結(jié)果時，接獲者必須規(guī) 范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結(jié)果和報告者的姓名與電話，復(fù)述確認 無誤后方可提供醫(yī)師使用。三、確立手術(shù)

15、/治療牙位安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位 /治療牙位及術(shù)式發(fā) 生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（二）有手術(shù)部位/治療牙位識別標示制度與工作流程。（三）有手術(shù)/治療牙位安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提 供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、 外科洗手操作規(guī)程等）。（三）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循醫(yī)療機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操 作規(guī)范的相關(guān)要求。五、特殊

16、藥物的管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質(zhì)、易混淆（聽似、看似）藥品（含口腔外用制劑）有嚴格的貯存 與使用要求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易 制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確 認。六、臨床“危急值”報告制度（一）根據(jù)醫(yī)院實際情況確定“危急值”項目，建立“危急值”評價制度。（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流

17、程。八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生（一）有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件（一）有報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī) 務(wù)人員充分了解。（二）有激勵措施，鼓勵不良事件呈報。（三）將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上 進行有針對性的持續(xù)改進。對重大不安全事件要有根本原因分析。十、患者參與醫(yī)療安全（一）針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對 診療方案做出正確理解與選擇。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使

18、用等。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，負責制 定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負 責科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責任人的管理職責。（二）有醫(yī)院質(zhì)量管理委員會組織體系，包括醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、醫(yī)療質(zhì)量 與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會、醫(yī)院感染管理委員會、 病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等。定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相 關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質(zhì)量

19、管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技 能”培訓(xùn)與考核。（四）建立醫(yī)療風險防范確保患者安全的機制，按照規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件 與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的 原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好 質(zhì)量改進效果評價。（六）定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員 醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。（七）建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)

20、據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標與 評價改進的效果提供依據(jù)。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和 行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督 評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。（三）有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實施。對新開展醫(yī) 療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī) 療技術(shù)風險。（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按照規(guī)定審批。在科研過程中 實行全

21、程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。（五）對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”制， 定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。（六）醫(yī)院對委托院外服務(wù)項目（如口腔修復(fù)體工藝制作、檢驗、病理等其他項目） 用委托協(xié)議或合同進行管理，包含有清晰的質(zhì)量與安全要求的條款，至少每年逐項進行質(zhì) 量與安全再評價一次。四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目, 規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責，建立部 門協(xié)調(diào)機制。（二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見

22、病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路 徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學(xué)原則，制定本院執(zhí)行文件。（三）在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實時監(jiān)測平臺，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院 費用、藥品費用、非預(yù)期再手術(shù)率或口腔門診再治療率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標的統(tǒng)計分析。（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查?？偨Y(jié)分析影響 病種實施臨床路徑的因素，不斷完善和改進路徑標準。（六）制定相關(guān)的制度與程序保障衛(wèi)生部文件規(guī)定上報的單病種質(zhì)量指標信息，做到 正確、可靠、及時。（詳見第七章第三節(jié)）五、口腔門診管理與持續(xù)改進

23、（一）應(yīng)當按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂口腔科二級科目的通知的要求，建立符合規(guī)范的 口腔二級專業(yè)科室。（二）應(yīng)用疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥 物和口腔衛(wèi)生材料的行為。（三）由上級醫(yī)師負責評價與核準門診診療（檢查、治療、手術(shù)、新技術(shù)等）計劃 / 方案的適宜性，并記入病歷。（四）規(guī)范門診會診管理，提高會診質(zhì)量和效率。（五）科主任、護士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗 位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，全程監(jiān)控質(zhì)量與定期評價；對診療療程超過臨床路徑 標準的患者，進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，促進持續(xù)改進。六、住院診療管理與持續(xù)改進（一）由具有法

24、定資質(zhì)的醫(yī)師和護理人員按照制度、程序與病情評估/診斷的結(jié)果為患 者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（二）根據(jù)現(xiàn)有醫(yī)療資源，按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng) 用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為；用單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，監(jiān)控臨床診療質(zhì)量； 對疑難危重患者、惡性月中瘤患者，實施多學(xué)科綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計劃 或;木 （三）由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準住院診療 （檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃或方案的適宜性，并記入病歷。（四）用制度與程序管理院內(nèi)、院外會診，明確院內(nèi)會診任務(wù)，對重癥與疑難患者實 施多學(xué)科聯(lián)合診療活動，提高會診質(zhì)量和效率。（五）運用國內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)

25、學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新 醫(yī)院臨床診療工作的指南或規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照執(zhí)行。（六）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)意見。（七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠定期分析影 響住院診療（檢查、藥物治療、手術(shù)/介入治療等）計劃/方案執(zhí)行的因素，對住院時間超過 30天的患者進行管理與評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程。七、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進（一）實行手術(shù)醫(yī)師資格準入制度和手術(shù)分級授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和 能力評價與再授權(quán)的機制。（二）實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療和手術(shù)方案，依據(jù) 患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)

26、整診療方案，均應(yīng)當記錄在病歷中。（三）患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風險、高值耗材的使用與選 擇，以及其他可選擇的診療方法等。（四）醫(yī)院建立重大手術(shù)報告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時與 安全。（五）手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組 織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作，并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能定期分析影響圍手術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，對“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進行監(jiān)

27、測、原因 分析、反饋、改進和控制體系。八、麻醉管理與持續(xù)改進（一）實行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，有定期評價與再授權(quán)的機制。（二）實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃 /方案，風險評估結(jié)果記錄在病歷 中。（三）患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)點及其他可能的選擇。（四）實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷 /麻醉單中。（五）有麻醉復(fù)蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù) 狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，能有效地執(zhí)行。（七）建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴格掌握術(shù)中輸血適應(yīng) 證，合理

28、、安全輸血。（八）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能用麻醉工作質(zhì) 量和安全管理規(guī)章、崗位職責、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標來確保患者麻醉 安全，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。九、急診管理與持續(xù)改進（一）合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置 急救設(shè)備和藥品。符合急診科建設(shè)與管理指南（試行） 的基本要求。（二）落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。,建立口腔創(chuàng)傷、大出血等（四）實施急診分區(qū)救治、建立住院和手術(shù)的“綠色通道”重點病種的急診服

29、務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得 連貫醫(yī)療服務(wù)。（五）開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實行合格上崗制度。十、感染性疾病管理與持續(xù)改進（一）執(zhí)行傳染病防治法及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。承擔本單位和責任區(qū) 域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會，建立健全規(guī) 章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預(yù)防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。（二）感染性疾病科或傳染病分診點設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，按照傳染病防治有 關(guān)規(guī)定和診療規(guī)范接診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病 患者。成立重點傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治專家組。（

30、三）根據(jù)標準預(yù)防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標準的消毒 與防護用品，并按照醫(yī)療廢物管理條例處理廢物。（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作， 并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識、技能以及有關(guān)傳染病疫情監(jiān)測信息報告 工作的培訓(xùn)，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。十一、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī) 章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織。（二）加強藥劑管理，規(guī)范采購、儲存、調(diào)劑，有效控制藥品質(zhì)量，保障藥品供應(yīng)。（三）執(zhí)行處方管

31、理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。（四）醫(yī)師、藥師按照國家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國家基本藥物處方集 ，優(yōu) 先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機制。（五）醫(yī)師、藥師、護理人員按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用 藥品，并有監(jiān)督機制。（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥 物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷中。（七）配備臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（八）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團隊，能用質(zhì)量與安 全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī) 院藥物安全性與抗菌

32、藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。十二、臨床檢驗管理與持續(xù)改進（一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能夠提供 24小時急診檢驗服務(wù)。（二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。（三）由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。（四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。（五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。（六）為臨床醫(yī)師提供合理使用實驗室信息的服務(wù)。（七）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安 全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度

33、，開展室內(nèi)質(zhì) 控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按照規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。十三、病理管理與持續(xù)改進（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南（試行）的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合病理科建設(shè)與管理指南（試行） 要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人 員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。（四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。（五）臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持下 級醫(yī)院解決病理診斷問題。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)

34、量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與 安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定 開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十四、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)學(xué)影像（普通放射、牙片 X線機、曲面體層X線機、牙科CT等）部門設(shè)置、 布局、設(shè)備設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24小時急 診影像服務(wù)。（二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者 隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。（三）提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重 點病例隨訪與反饋制度。（四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、

35、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防 護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（五）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用質(zhì)量與安 全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按照規(guī)定開 展質(zhì)量控制活動，并有記錄。十五、修復(fù)工藝質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）修復(fù)工藝部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行） 有關(guān)規(guī) 定。服務(wù)項目滿足臨床診療需要，人員梯隊與設(shè)備配置合理。（二）按照醫(yī)囑與模型進行修復(fù)體制作；執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實行質(zhì)量控制，定期進 行模型質(zhì)量和修復(fù)體質(zhì)量檢查與評價，開展病例討論。（三）工作場所環(huán)境保護與人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定（四）科主任與具備資質(zhì)

36、的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度，崗位職責與 質(zhì)量安全指標，修復(fù)工藝標準，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動 并有記錄十六、輸血管理與持續(xù)改進（一）落實中華人民共和國獻血法、醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）和臨 床輸血技術(shù)規(guī)范等有關(guān)法律和規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。（二）設(shè)立輸血科，具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、 自供血液行為。（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學(xué)用 血。（四）開展血液全程管理，落實臨床用血中請、申請審核制度，履行用血報批手續(xù)， 執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（五）開

37、展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安 全。十七、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合醫(yī)院感染管理辦法口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。（三）按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控 指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（四）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（五）有多重耐藥菌（MDR

38、）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序， 實施監(jiān)管與改進活動。（六）應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（七）口腔門診的醫(yī)院感染控制工作符合衛(wèi)生部有關(guān)醫(yī)院感染相關(guān)法律規(guī)范和醫(yī)療 機構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范的要求。（八）消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù) 操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準 的要求；隔離工作符合醫(yī) 院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品； 重點部門、重點部位的管理符合要求。（九）醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù) 醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）

39、患病率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染 情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。十八、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進（一）營養(yǎng)科（室）具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由 有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行食品安全法相關(guān)法律法規(guī)。（二）有“住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”，為住院患者提供適合其治 療需要的膳食。（三）對住院患者實施營養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診， 提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照病歷書寫基本規(guī)范的要求進行 記錄。（四）開展營養(yǎng)與健康宣傳教育服務(wù)，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護人員 提供臨床營養(yǎng)

40、學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見。（五）科室有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素撠熧|(zhì)量管理工作，能用質(zhì)量與安全管理制 度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強重點患者全程營養(yǎng)診療服務(wù)的監(jiān)控管理， 定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。十九、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及 衛(wèi)生行政部門規(guī)章標準的要求。（二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患 者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（

41、五）開展放射粒子介入治療活動時，應(yīng)當符合臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準 （GBZ120-2000 中的要求。注：本節(jié)適用于肌電圖檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室等特殊檢查部門。二十、病歷（案）管理與持續(xù)改進（一）病歷（案）管理符合中華人民共和國侵權(quán)責任法、醫(yī)療事故處理條例、病 歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（二）為每一位在門診、急診、住院患者書寫符合病歷書寫基本規(guī)范要求的病歷， 按照現(xiàn)行規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性（三）加強安全管理，保護病案及信息的安全。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。（五）采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9

42、-CM-3對出院病案進 行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查 詢系統(tǒng)。（六）嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、 使用和患者隱私的泄露。（七）推進電子病歷，電子病歷符合電子病歷基本規(guī)范。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、護理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院 各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（二）執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系, 按照護士條例的規(guī)定，實施護理管理工作。（三）根據(jù)分級護理的原則和要求，落實責任制，明確臨床護

43、理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對 患者提供全面、全程的責任制整體護理服務(wù)。（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相 應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。二、護理人力資源管理（一）有護理人員管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。有護理單元護理人員的配置原則,（二）護理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致， 有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對 護理人力資源實行彈性調(diào)配。（四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的 績效考核制度，并將考核結(jié)果與護理人員的評優(yōu)、晉升、薪酬分配

44、相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得， 多勞多得，調(diào)動護理人員積極性。（五）有護理人員在職繼續(xù)教育計劃、保障措施到位，并有實施記錄。三、臨床護理質(zhì)量管理與改進（一）根據(jù)分級護理的原則和要求，實施護理措施，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可 追溯機制。（二）依據(jù)護士條例、護士守則、綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則、臨床護理實 踐指南（2011版）規(guī)范護理行為，保障護理質(zhì)量。（三）臨床護理人員護理患者實行責任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程 人性化的護理服務(wù)。（四）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位， 患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（五）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。

45、（六）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理服務(wù)，及時觀察、了解患者 用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。（七）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（九）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。（十）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機制。（十一）按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護理文件，定期質(zhì)量評價（十二）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。四、護理安全管理（一）有護理質(zhì)量與安全管理組織，職責明確，有監(jiān)管措施。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（三）有護理安全（不良）事件的成因分析及改進機制。（四

46、）有護理風險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。（五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。（六）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。五、口腔門診臨床護理管理（一）有口腔門診護理質(zhì)量管理組織，有規(guī)章制度與程序，規(guī)范口腔門診護理工作。（二）各科室根據(jù)本科室常見口腔疾病制定護理工作流程和相關(guān)調(diào)拌技術(shù)操作標準。（三）護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進有措施，有記錄。（四）護理配合工作實行四手操作。人員配備合理，技術(shù)培訓(xùn)到位。（五）護理服務(wù)突出分診臺窗口服務(wù)的特點，滿足患者的不同需求。（六）設(shè)立器械處理區(qū)，工作中嚴格執(zhí)行預(yù)防院內(nèi)交叉感染的各項措施六、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（

47、一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效 果的記錄。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（三）有麻醉復(fù)蘇室（或重癥監(jiān)護室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理 部有監(jiān)測改進效果的記錄。第六章醫(yī)院管理一、依法執(zhí)業(yè)（一）依法取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī) 院及科室命名規(guī)范，無院中院。（二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。（三）由具備資質(zhì)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。（四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗、發(fā)布醫(yī)療廣告。（五）有完整

48、的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗 位職責及相關(guān)規(guī)章制度。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、 重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程 序報批、執(zhí)行。（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制， 履行職責，實行管理問責制。（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調(diào)職能。（四）管理人員了解和掌握有關(guān)法律法規(guī)和部門規(guī)章，參加管理知識教育與技能的培 訓(xùn)I。（五）建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準

49、確、可追溯。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）醫(yī)院的功能與任務(wù)，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。（二）制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目標、經(jīng)營方針與策略，與 醫(yī)院的功能任務(wù)相一致。（三）有科學(xué)的醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃并經(jīng)相關(guān)部門批準，醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標 準和消防規(guī)范，滿足規(guī)模適宜、功能完善、布局合理、流程科學(xué)、環(huán)保節(jié)能、安全運行的 要求。四、人力資源管理（一）建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人事管理制度，人力資源配 置符合醫(yī)院功能任務(wù)和管理的需要。（二）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術(shù) 檔案。（三）有衛(wèi)生專業(yè)

50、技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制 度并組織實施。（四）加強重點學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng)，有學(xué)科帶頭人選拔與激勵機制。（五）貫徹與執(zhí)行勞動合同法等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護 與傷害的措施、應(yīng)急預(yù)案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防護教育。五、信息與圖書管理（一）有以院長為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有負責信息管理的專職機構(gòu)，建 立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關(guān)的信息， 為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。（三）醫(yī)院信息系

51、統(tǒng)各子系統(tǒng)之間通過集成實現(xiàn)信息的交互與共享；符合國家及衛(wèi)生部相關(guān)的衛(wèi)生信息標準和規(guī)范；按照政府的要求，支持衛(wèi)生信息的區(qū)域共享和交換（四）實施國家信息安全等級保護制度，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò) 信息安全，保護患者隱私。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應(yīng)機制，保 證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（五）有針對信息化的資金和人力資源保障。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊，應(yīng)當 與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護和管理的需要相匹配。（六）根據(jù)臨床、教學(xué)、科研和管理的需要，有計劃、有重點地收集國內(nèi)外各種醫(yī)學(xué) 及相關(guān)學(xué)科的文獻，開展多層次多種方式的讀者服務(wù)工作，提高信息資源的利用率。六、財務(wù)與價格管理（一

52、）執(zhí)行會計法、預(yù)算法、審計法、醫(yī)院會計制度和醫(yī)院財務(wù)制度 等相關(guān)法律法規(guī)，財務(wù)機構(gòu)設(shè)置合理、人員配置到位，財務(wù)管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財 務(wù)制度健全，財務(wù)管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟活動。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟活動決策機制和程序，實行重大經(jīng)濟事項集體決策制度和責任追 究制度。醫(yī)院實行總會計師制。（三）實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風險，加強資產(chǎn) 管理，提高資產(chǎn)使用效益。（四）全面落實價格公示制度，提高收費透明度；完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度；確保醫(yī)藥 價格計算機管理系統(tǒng)信息準確。（五）執(zhí)行中華人民共和國政府采購法、中華人民共和國招標投標法及政府采 購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購

53、制度和相關(guān)價格政策。（六）建立與完善醫(yī)院內(nèi)部控制，實施內(nèi)部和外部審計制度，有工作制度與計劃，對 醫(yī)院經(jīng)濟運行進行定期評價與監(jiān)控，審計結(jié)果對院長負責。（七）按照預(yù)算法和財政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編 制預(yù)算，嚴格執(zhí)行預(yù)算，加強預(yù)算管理、監(jiān)督和績效考評。（八）內(nèi)部收入分配情況。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服務(wù)質(zhì)量、數(shù)量，個人分配 不得與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤。七、醫(yī)德醫(yī)風管理（一）執(zhí)行關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評制度的指導(dǎo)意見（試行） ,尊重、關(guān)愛患者, 主動、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴禁推諉、拒診患者。（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。（三）有制度與相關(guān)措施對醫(yī)院及其

54、工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當利益的情 況進行監(jiān)控與約束。（四）醫(yī)院文化建設(shè)。逐步建立起以病人需求為導(dǎo)向的、根植于本院理念并不斷物化 的特色價值趨向、行為標準。八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務(wù)能夠堅持“以 患者為中心，為醫(yī)院職工服務(wù)”的理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降低能源消 耗，有具體可行的措施與控制指標。（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食， 滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（四）有健全的醫(yī)療廢物管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉(zhuǎn)移、

55、登記造冊 和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范；污水管理和處置符合規(guī)定。（五）安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施要求符合規(guī)范。（六）安全保衛(wèi)設(shè)備設(shè)施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設(shè)施，監(jiān)控室符合 相關(guān)標準。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國家相關(guān)標準，有定期演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢。（八）后勤相關(guān)技術(shù)人員持證上崗，按照技術(shù)操作規(guī)程工作。（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達 到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（十）對外包服務(wù)質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。九、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、

56、管理辦法、標準的要 求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（二）有醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責和工作制度，有設(shè)備論證、采購、使用、 保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（三）按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法，加強大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先 配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；相關(guān)大型設(shè)備的使用人員持證上崗，應(yīng)當有社會效 益、臨床使用效果、應(yīng)用質(zhì)量功能開發(fā)程序等分析。（四）開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風險管理工作，建立醫(yī)療器械臨床使用安全 事件監(jiān)測與報告制度，定期對醫(yī)療器械使用安全情況進行考核和評估。（五）有醫(yī)療儀器設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)，為醫(yī)療器械臨床合理使用提供技術(shù)支持

57、與咨詢服務(wù)。（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備 要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機制。（七）加強醫(yī)用高值耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采 購記錄、溯源管理、儲存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測與報告的管理。（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團隊，能夠用 質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定 期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果。十、院務(wù)公開管理（一）按照醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）規(guī)定，醫(yī)院應(yīng)當向社會及 患者公開信息。（二）按照國家

58、有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（三）動員廣大職工充分行使民主權(quán)力，積極參與院務(wù)公開。十一、醫(yī)院社會評價（一）醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對醫(yī)院服務(wù)的意見和建議、并以此為動力，改進工作， 持續(xù)提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。（二）按照患者的服務(wù)流程，社會對其要求滿足程度的感受，設(shè)計與確定醫(yī)院社會滿 意度測評指標體系，實施社會評價活動。（三）建立社會評價的質(zhì)量控制體系與數(shù)據(jù)庫，以確保社會評價結(jié)果的客觀公正。第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價指標一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配置.實際開放床位、實際開放牙椅位。.全院員工總數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。.醫(yī)院醫(yī)用建筑面積。（二）工作負荷.年門診人

59、次、年急診人次。.年住院患者入院、出院例數(shù)，出院患者實際占用總床日.年住院手術(shù)例數(shù)、年門診手術(shù)例數(shù)（三）治療質(zhì)量.手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。.惡性月中瘤手術(shù)前診斷與術(shù)后病理診斷符合例數(shù).住院患者死亡與自動出院例數(shù)。.住院手術(shù)例數(shù)、死亡例數(shù)。.住院危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。.急診科危重搶救例數(shù)、死亡例數(shù)。.門診全麻下口腔治療危重搶救例數(shù)。（四）工作效率1.出院患者平均住院日。2,平均每張床位工作日。3,床位使用率。.床位周轉(zhuǎn)次數(shù)。.椅位使用率。.每椅位日均接診人次。（五）患者負擔.每門診人次費用（元），其中藥費（元）。.每住院人次費用（元），其中藥費（元）（六）資產(chǎn)運營.流動比率、速動比率。.醫(yī)

60、療收入/百元固定資產(chǎn)。.業(yè)務(wù)支出/百元業(yè)務(wù)收入。.人員經(jīng)費支出/百元業(yè)務(wù)收入。.資產(chǎn)負債率。.固定資產(chǎn)總值。.醫(yī)療收入中藥品收入、醫(yī)用材料收入比率。（七）科研成果（評審前五年）.國內(nèi)論文數(shù)ISSN、國內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國科技核心期刊發(fā)布信息為準） SCI收錄論文數(shù)/每50張開放床位/每百張開放牙椅位。.承擔與完成國家、省級科研課題數(shù)/每50張開放床位/每百張開放牙椅位。.獲得國家、省級科研基金額度/每50張開放床位/每百張開放牙椅位。二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用.先天性唇裂ICD-10: Q36