1、PAGE PAGE 40附件6三級民族醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細則（2017年版）（征求意見稿）總體說明：一、本細則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級公立民族醫(yī)醫(yī)院，民營民族醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。二、本細則中將最基本、最重要，若未達到要求勢必影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢、臨床療效、醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的指標(biāo)，列為“核心指標(biāo)”（以標(biāo)示），具備否決作用。三、本細則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。第一部分 民族醫(yī)藥服務(wù)功能（600分）第一章 發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施（30分）評審指標(biāo)評審方法評審細則分值1.1醫(yī)院堅持以民族醫(yī)為主的發(fā)展方向.明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實。（5分）1

2、.1.1醫(yī)院堅持以民族醫(yī)為主的發(fā)展方向,依據(jù)醫(yī)院功能與任務(wù),確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略。查閱相關(guān)資料，實地考查。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略，不得分；醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略不清晰或未體現(xiàn)以民族醫(yī)為主的發(fā)展方向，扣1分。21.1.2醫(yī)院有重在提高民族醫(yī)臨床療效的中長期發(fā)展規(guī)劃，并落實到位。查閱相關(guān)資料,并抽查2項具體措施的落實情況。醫(yī)院未制定中長期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以民族醫(yī)為主方向，不得分；發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施缺少可操作性,扣2分;規(guī)劃未落實，每項扣1.5分;部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）；未提供相應(yīng)有效證據(jù)的原始資料，每項扣1分。31.2圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院年度工作計劃，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色

3、優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。（10分）1.2.1醫(yī)院落實政府扶持中醫(yī)藥發(fā)展的保障政策；執(zhí)行醫(yī)保、物價對中醫(yī)藥的傾斜政策；中醫(yī)財政經(jīng)費?？顚Ｓ?，落實到位。查閱評審周期相關(guān)資料,并實地考查。未落實，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。1.2.2醫(yī)院建立新形勢下符合民族醫(yī)學(xué)術(shù)規(guī)律、有利于發(fā)揮民族醫(yī)特色優(yōu)勢、方便群眾就醫(yī)的民族醫(yī)診療模式，提高民族醫(yī)臨床療效和民族醫(yī)醫(yī)院服務(wù)水平,更好地滿足人民群眾對民族醫(yī)藥服務(wù)的需求。不符合，不得分。1.2.3醫(yī)院年度工作計劃能夠體現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃的指導(dǎo)思想，有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施。醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計

4、劃中無具體措施，不得分；工作計劃未落實，扣1分；未提供工作記錄、相關(guān)會議記錄等有效證據(jù)實施過程的原始資料，扣1分。21.2.4有發(fā)展民族醫(yī)重點專(學(xué))科和加強民族醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。查閱評審周期相關(guān)資料,抽查3項措施落實情況。無具體措施，每項扣1分；無資金投入，每項扣1分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.2分）。21.2.5醫(yī)院對影響民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢發(fā)揮和提高民族醫(yī)臨床療效的關(guān)鍵問題有系統(tǒng)的調(diào)研分析（至少每年一次），并制訂針對性措施。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。未定期開展調(diào)研分析,或無針對性措施，不得分；措施未落實，每項扣1

5、.5分，部分落實，酌情扣分（最少每項扣0.5分）。21.2.6醫(yī)院對民族醫(yī)藥特色指標(biāo)（包括中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例、中藥民族藥人員占藥學(xué)人員比例、民族藥處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。查閱評審周期相關(guān)資料,訪談相關(guān)人員2名。未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，扣1分；結(jié)果未應(yīng)用，或無改進效果，扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.2分。21.3醫(yī)院管理體系中有引導(dǎo)發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。（8分）

6、1.3.1醫(yī)院有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度。查閱評審周期相關(guān)資料，并訪談有關(guān)人員3名。未制定發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善（如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關(guān)制度中），扣1分；已制定，未實施，扣1分；部分實施，扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.3分。21.3.2科室綜合考核目標(biāo)中有發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的相關(guān)指標(biāo)。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查科室人員3名?？剖揖C合考核目標(biāo)中無民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效指標(biāo)，不得分；指標(biāo)不具體,或未實施，扣3分；部分實施,扣1分；人員不知曉，每人扣0.3分。41.

7、3.3醫(yī)院實行績效工資管理,將發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查2個科室3個月績效分配明細，并訪談相關(guān)人員3名。未實行績效工資管理，不得分；考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，每個科扣1分；部分體現(xiàn),每個科室扣0.5分；人員不知曉，每人扣0.2分。21.4積極開展民族醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。（7分）1.4.1將對口支援縣民族醫(yī)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的民族醫(yī)藥工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制和醫(yī)院年度工作計劃，并有相關(guān)鼓勵措施。查閱評審周期相關(guān)資料。未納入院長目標(biāo)責(zé)任制，扣1分；未納入醫(yī)院年度工作計劃，扣1分；無確定的

8、對口支援單位，扣1分；無鼓勵措施，扣0.5分；措施未落實，扣0.5分。21.4.2承擔(dān)政府培養(yǎng)縣級民族醫(yī)醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。未承擔(dān)政府指令性任務(wù)，或無相關(guān)制度、培訓(xùn)方案，或無具體措施，不得分；方案不具體、保障措施未落實，每項扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料,扣0.5分。 21.4.3受援醫(yī)院臨床?？平ㄔO(shè)得到加強，至少新建2個民族醫(yī)重點專科，并取得成效。未按標(biāo)準(zhǔn)要求建成重點?？?，每少一科扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料,扣0.3分。11.4.4受援醫(yī)院民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)及現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平得到提升；門急診人次和年出院人數(shù)較

9、上一年度增加，平均住院日較上一年度下降。民族醫(yī)優(yōu)勢病種門診人次和住院人次逐年增加。受援醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平未提升，扣1分；門急診人次、年出院人次未增加，每項扣0.5分；平均住院日未下降，扣0.5分；民族醫(yī)優(yōu)勢病種門診人次或出院人次未逐年增加，每項扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料,扣0.3分。2第二章 隊伍建設(shè)（85分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值2.1.民族醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。（45 分）2.1.1中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師，下同）和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)的比例不低于70%。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點

10、，扣1分。752.1.2中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例70%，臨床科室（急診科、麻醉科除外）不得招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例70%，但招聘非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，不得分；不能提供招聘人員明細,扣1分。32.1.3民族藥和中藥專業(yè)技術(shù)人員占藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。52.1.4護理人員系統(tǒng)接受民族醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)（培訓(xùn)時間100學(xué)時）的比例80%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個

11、百分點，扣1分。52.1.5每個臨床科室中（急診科、麻醉科除外），中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例75%。不符合要求，每個科室扣1分。72.1.6院級領(lǐng)導(dǎo)中民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例60%。每低于標(biāo)準(zhǔn)10個百分點，扣1分。22.1.7醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)務(wù)、護理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負責(zé)人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、民族醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱評審周期人事檔案及相關(guān)證明材料。院長不符合要求，扣2分；其他人員不符合要求，每人扣1分。42.

12、1.8醫(yī)院醫(yī)務(wù)、護理、科研、教育等主要職能部門負責(zé)人（包括正、副職負責(zé)人）中，民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例70%。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分。42.1.9臨床科室負責(zé)人具有中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例70%。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分。42.1.10臨床科室負責(zé)人（急診科、麻醉科除外）中應(yīng)有具備高級民族醫(yī)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、從事相關(guān)專業(yè)工作10年以上的中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師。臨床科室負責(zé)人不符合要求，每個科室扣1分。42.2有民族醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃、計劃和措施

13、，并認真組織實施。（15分）2.2.1制定民族醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或在醫(yī)院中長期規(guī)劃中有相關(guān)內(nèi)容。查閱相關(guān)資料，并抽查1項措施的落實情況。無人員隊伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長期規(guī)劃中無相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實，或效果不顯著（如無國家級、省級名中醫(yī)或民族醫(yī)，專科帶頭人影響力不夠，專（學(xué)）科帶頭人、中青年專（學(xué)）科骨干等各級人才隊伍梯隊結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象未得到改善等），扣2分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。32.2.2醫(yī)院年度工作計劃中有優(yōu)化民族醫(yī)藥人員結(jié)構(gòu)、加強民族醫(yī)藥人才隊伍建設(shè)的具體措施，并落實。查閱評審周期工作計劃，并抽查2項措施的落實情況。年度工作計劃中無相關(guān)措施，不得分；措施未落實，每

14、項扣3分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）；未提供相關(guān)會議記錄、工作記錄、總結(jié)等有效的原始資料，扣2分。52.2.3醫(yī)院有重點專（學(xué)）科帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并組織實施。查閱相關(guān)資料，并訪談相關(guān)人員2名。無選拔與激勵機制，不得分;無項目管理、經(jīng)費管理、日常管理等管理措施，扣2分；未提供相關(guān)會議記錄、工作記錄、總結(jié)等有效的原始資料，扣2分；專（學(xué)）科帶頭人在行業(yè)內(nèi)影響力不夠，每人扣0.5分。32.2.4開展師承教育，有師承教育計劃和具體措施。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2項具體措施的落實情況。無具體措施，不得分；未開展師承管理，扣3分；計劃或措施未落實，每項扣2分；缺少相關(guān)督導(dǎo)檢查記

15、錄、總結(jié)等有效原始資料等，扣2分；部分落實，酌情扣分（最少每項扣1分）。42.3認真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展民族醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)。（25分）2.3.1根據(jù)中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容要求，開展以民族醫(yī)藥知識與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查3名醫(yī)師考核資料。未開展定期考核，不得分；無負責(zé)部門，扣2分；定期考核工作方案未落實，扣2分；職業(yè)道德考核、工作業(yè)績考核中無民族醫(yī)藥相關(guān)要求，每項扣1分；業(yè)務(wù)水平測評不以民族醫(yī)內(nèi)容為主，扣2分；考核資料不符合，每人扣1分。32.3.2開展民族醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。查閱評審周期相關(guān)

16、資料；抽查3名醫(yī)師的培訓(xùn)檔案。未進行培訓(xùn)，不得分；未按計劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。42.3.3開展民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的民族醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能培訓(xùn)，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機考核3名醫(yī)師。未開展培訓(xùn)，扣3分；未提供培訓(xùn)原始資料，扣2分；考核人員未掌握診斷或鑒別診斷、民族醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每人每項扣1分。42.3.4每年承擔(dān)省級以上民族醫(yī)藥繼續(xù)教育項目5項；民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達到100%。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查2個項目和5個科室人員繼續(xù)教育達標(biāo)情況。每年承擔(dān)省級以上

17、民族醫(yī)藥繼續(xù)教育項目5項，每少一項扣1分；缺少項目實施的相關(guān)資料，每項扣1分；民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加民族醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，每個科室扣0.5分。42.3.5開展非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)并考核,臨床科室非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師民族醫(yī)藥基本知識與技能培訓(xùn)考核比例達到100%。查閱評審周期相關(guān)資料，現(xiàn)場考核臨床科室非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師5人。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；考核比例不達標(biāo),每低于5個百分點,扣1分；現(xiàn)場考核不符合要求，每人扣1.5分，部分符合，酌情扣分（每人每項最少扣0.5分）。52.3.6建立民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案，考評記錄完整。抽

18、查3名民族醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的個人技術(shù)考評檔案。未建立個人技術(shù)考評檔案或考評無民族醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。5第三章 臨床科室建設(shè)（165分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值3.1按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。（10分）3.1臨床科室10個，醫(yī)技科室6個。查閱相關(guān)資料，并實地考查。每少1個科室，不得分。53.1.2醫(yī)院和臨床科室命名突出民族醫(yī)藥特色，符合國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院與臨床科室名稱的通知（國中醫(yī)藥發(fā)200812號）等有關(guān)規(guī)定。治未病科原則上以“治未病科”（“治未病中心”）作為科室名稱（由于歷史沿革產(chǎn)生的“中醫(yī)預(yù)防保健科”命名可保留；因整合健康管理資

19、源產(chǎn)生的“健康管理中心（治未?。钡让刹捎茫坏靡浴皣t(yī)堂”、“名醫(yī)工作室”、“保健中心”、“體檢部”、“預(yù)防保健科”作為治未病科名稱。查閱相關(guān)資料，并實地考查。醫(yī)院或科室名稱不規(guī)范，不得分；科室組織框架圖、醫(yī)療信息報表與實際不符合，酌情扣分（每個科室至少扣1分）。53.2.參照中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求，加強科室建設(shè)與管理。（10分）3.2.1門診、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。實地考查。門診、病房、急診設(shè)置與設(shè)施不符合要求，每個區(qū)域扣1分，部分符合，酌情扣分（每個區(qū)域最少扣0.5分）。23.2.2人員結(jié)構(gòu)合理，科室負責(zé)人、護士長、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人

20、配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。查閱評審周期人事檔案。不符合要求，每人扣1分。43.2.3按照相關(guān)要求開展民族醫(yī)特色服務(wù)項目。查閱相關(guān)資料，并實地考查。每科室開展民族醫(yī)特色服務(wù)項目的數(shù)量未達4項，每少1項，扣0.5分。23.2.4三級醫(yī)師的專科繼續(xù)教育達到相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各1人。未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣0.5分。23.3中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)民族醫(yī)理念和思維,得到患者認同。（20分）3.3.1中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)

21、范，門（急）診病歷書寫符合相關(guān)規(guī)范，體現(xiàn)民族醫(yī)理念和思維。實地查看5名中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療活動（主治醫(yī)師3名，高級職稱2名），并隨機抽查15份門診病歷（不少于5個臨床科室）。醫(yī)師在診療活動中未采用民族醫(yī)診斷方法，每人扣3分；未使用民族醫(yī)藥治療方法，每人扣3分。病歷中未體現(xiàn)民族醫(yī)診斷內(nèi)容，每份病歷扣3分；主病或主癥未采用民族醫(yī)治療方法，每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每份病歷扣1分；發(fā)現(xiàn)重復(fù)用藥或不合理用藥，每份病歷扣0.5分。83.3.2醫(yī)師診療行為得到患者認同?，F(xiàn)場訪談患者5人（患者至少在該院就診3次以上）。醫(yī)師診療行為未得到患者的認同，每

22、人扣1分。23.3.3臨床科室門診診療病人數(shù)前3位的病種至少包含1個民族醫(yī)優(yōu)勢病種。查評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。前3位病種無民族醫(yī)優(yōu)勢病種,不得分。23.3.4民族藥處方格式和書寫符合要求。查閱評審周期的相關(guān)資料，抽查民族藥處方20張。處方格式及書寫不規(guī)范,每張?zhí)幏娇?.2分；醫(yī)院未開展定期檢查，扣2分。33.3.5民族藥應(yīng)用符合民族醫(yī)藥理論和用藥原則，用法用量正確。 抽查評審周期相關(guān)資料，抽查民族藥處方20張。用藥不合理（不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則），每張?zhí)幏娇?.5分；劑量、用法錯誤，每張?zhí)幏娇?.2分。53.4住院診療行為規(guī)范,民族醫(yī)優(yōu)勢病種以民族醫(yī)治療為主。（55分）3.4.1

23、在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的民族醫(yī)診療方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實際制定科室優(yōu)勢病種診療方案并組織實施（每個科室至少3個），逐步提高民族醫(yī)優(yōu)勢病種診療方案的覆蓋率。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2個科室6個臨床診療方案。無民族醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣2分；民族醫(yī)診療方案未與本院實際結(jié)合，每個病種扣2分；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫(yī)藥綜合治療方法、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分；未組織實施，扣3分；組織不到位，或缺少原始資料，酌情扣分（至少扣1分）；周期內(nèi)優(yōu)勢病種未逐年增加,扣1分。53.4.2醫(yī)師掌握本專科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別民族醫(yī)專

24、業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪談3個病種?？剖邑撠?zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣1分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣0.5分；掌握不全面，酌情扣分（每人至少扣0.3分）。23.4.3民族醫(yī)診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行診療方案，即基本的診斷、治療思路、方法和技術(shù)應(yīng)用與診療方案不符，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，酌情扣分（至少扣1分）。53.4.4每年對診療方案實施情況及民族醫(yī)優(yōu)勢病種的臨床療效進行分析、總結(jié)及評估，優(yōu)化診療方案。 查閱評審周期相關(guān)資料。未對民族醫(yī)優(yōu)勢病種的療效與特色進行定

25、期分析、總結(jié)和評估，每個病種扣1分；總結(jié)、分析、評估不到位，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；未對診療方案進行優(yōu)化，每個病種扣1分；優(yōu)化不符合要求，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）。33.4.5手術(shù)科室制定至少3個常見病種圍手術(shù)期民族醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用民族醫(yī)藥治療。查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個常見病種）。未制定圍手術(shù)期民族醫(yī)診療方案，不得分；每少1個病種診療方案，扣2分；每少1個常見病種手術(shù)病歷，扣1分；手術(shù)病例未正確配合使用民族醫(yī)藥治療，每份病歷扣0.5分。53.4.6執(zhí)行中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范，按照中醫(yī)住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與質(zhì)控指標(biāo)和中醫(yī)住

26、院病案首頁質(zhì)控考核細則，建立醫(yī)院內(nèi)部病案首頁質(zhì)量控制指標(biāo)并組織落實，不斷提高病案首頁書寫質(zhì)量。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查10歸檔病歷（至少涵蓋4個臨床科室及手術(shù)科室）。未建立病案質(zhì)量控制體系，不得分;未開展病案首頁質(zhì)控檢查,扣3分;首頁書寫不規(guī)范,或與病程記錄、醫(yī)囑、收費不符合，每份扣1分。53.4.7病歷書寫符合相關(guān)規(guī)范。抽查評審周期10份歸檔病歷。未執(zhí)行,不得分；不符合，每份病歷扣0.5分。53.4.8入院病歷民族醫(yī)診斷資料完整。民族醫(yī)診斷資料不完整，每份病歷扣0.5分。53.4.9首次病程記錄及病程記錄體現(xiàn)理法方藥一致性。理法方藥不一致，每份病歷扣1分；有民族藥處方，無醫(yī)囑或無費用發(fā)生

27、，每份病歷扣1分；病案首頁或首次病程記錄中有民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用，但病程中無具體記載（如）部位、穴位等），或無醫(yī)囑、或無費用發(fā)生，每份病歷扣0.5分。73.4.10上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師開展民族醫(yī)診療活動。查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方，或有但對病情無指導(dǎo)作用,每份病歷扣0.5分；無用藥要點講解記錄，或講解內(nèi)容缺少指導(dǎo)，每份病歷扣0.5分；對下級醫(yī)師的診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣0.5分；無中醫(yī)藥內(nèi)容，每份病歷扣0.5分。53.4.11臨床診療行為規(guī)范，辨證使用民族藥，合理檢查、合理診治。抽查評審周期10份歸檔病歷。未遵循診療規(guī)范，或用藥不合理，或重復(fù)用藥，或民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)重復(fù)

28、使用，或技術(shù)不合理應(yīng)用，或有醫(yī)囑但病程中無相應(yīng)記載，每份病歷扣0.5分。53.4.12民族醫(yī)優(yōu)勢病種出院人數(shù)（前3位的優(yōu)勢病種出院人數(shù)總和）占入院收治人數(shù)比例逐年增加。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。逐年下降，不得分；未增加，酌情扣分（至少扣1分）。33.5積極采用民族醫(yī)藥方法，提高急危重癥和疑難復(fù)雜疾病民族醫(yī)藥診療能力。（10分）3.5.1承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療，不斷提高應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)、民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)救治重大疾病、疑難危重癥的救治能力。醫(yī)院提供評審周期出院患者疾病譜（順位前30位）和承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病轉(zhuǎn)診、會診和救治等相關(guān)資料。未提供出院患者疾病譜，不得分；疾病譜中急危重

29、癥和疑難疾病比例較低，酢情扣分（至少扣2分）；未承擔(dān)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病轉(zhuǎn)診，扣3分；未承擔(dān)會診和救治，酌情扣分（至少扣1分）；未提供有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。53.5.2及時開展病例討論，提高民族醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2個臨床科室5份討論病例?，F(xiàn)場考核。科室未開展病例討論，不得分；病例討論中無民族醫(yī)內(nèi)容，或民族醫(yī)內(nèi)容無指導(dǎo)作用，每份病例扣1分。53.6加強民族醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，提供急性期康復(fù)診療，疑難重癥康復(fù)訓(xùn)練、指導(dǎo)等服務(wù)。（10分）3.6.1促進民族醫(yī)技術(shù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)融合，提供早期、專業(yè)的民族醫(yī)特色康復(fù)醫(yī)療服務(wù)，并建立與相關(guān)臨床科室的有效聯(lián)系，開

30、展相關(guān)疾病床旁早期康復(fù)醫(yī)療。查閱評審周期相關(guān)資料，實地考查，隨機抽查3份運行或歸擋病歷?？祻?fù)醫(yī)療服務(wù)未體現(xiàn)民族醫(yī)特色，或非急性期，或非重癥及疑難疾病的康復(fù)，不得分；未建立院內(nèi)相關(guān)科室的有效聯(lián)系，扣1分；未開展床旁早期康復(fù)醫(yī)療，扣1分；缺少原始資料，扣1分；病歷內(nèi)容不符合，每份扣0.5分。43.6.2制定并完善民族醫(yī)特色康復(fù)醫(yī)療的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。未制定民族醫(yī)特色康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)范，不得分；未開展標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范的推廣應(yīng)用，扣2分；缺少有效證據(jù)的支撐資料，扣1分。 33.6.3培訓(xùn)、指導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)開展民族醫(yī)特色康復(fù)醫(yī)療；建立與基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診機制，并取得成效。未開展培訓(xùn)、訓(xùn)練指導(dǎo)，不得分；未與基層醫(yī)療

31、機構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診機制，不得分；有機制，但未實現(xiàn)轉(zhuǎn)診，扣1分；無成效（基層醫(yī)院未開展相應(yīng)康復(fù)醫(yī)療），扣1分；缺少有效證據(jù)支撐資料，酌情扣分(至少扣0.5分)。33.7開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。（15分）3.7.1醫(yī)院有綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量安全、基本醫(yī)療需求等因素制定的臨床路徑，開展常見病、多發(fā)病臨床路徑和民族醫(yī)優(yōu)勢病種民族醫(yī)臨床路徑管理工作。國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的民族醫(yī)臨床路徑涉及的病種均實行民族醫(yī)臨床路徑管理，逐步實現(xiàn)臨床路徑管理與電子病歷系統(tǒng)相銜接。查閱相關(guān)資料，并隨機從醫(yī)院提供的實行民族醫(yī)臨床路徑管理的科室清單中抽查2個科室的相關(guān)資料。未開展民族

32、醫(yī)臨床路徑管理，不得分；病種數(shù)不符合要求，扣3分；未制定民族醫(yī)臨床路徑實施方案，扣3分；方案未落實，扣2分；路徑未與電子病歷系統(tǒng)銜接，扣2分；未提供有效證據(jù)支撐資料，扣1分。53.7.2開展醫(yī)務(wù)人員臨床路徑方案的培訓(xùn)。醫(yī)師掌握本專科民族醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人1名）。未開展培訓(xùn),扣2分；科室負責(zé)人未掌握本科民族醫(yī)優(yōu)勢病種臨床路徑，扣2分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。33.7.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行或歸檔病歷。未執(zhí)行臨床路

33、徑或診療方案，每份病歷扣1分；無臨床路徑表單，每份病歷扣2分。33.7.4定期開展臨床路徑實施過程和效果評價，有關(guān)鍵環(huán)節(jié)質(zhì)量控制保障，提出完善和改進路徑標(biāo)準(zhǔn)的建議，不斷擴大臨床路徑覆蓋面。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查3個臨床科室（至少含1個手術(shù)科室）。未對臨床路徑的實施過程、效果評價，或無評價結(jié)果、質(zhì)控記錄、工作總結(jié)，不得分；缺少對實施臨床路徑管理中發(fā)生變異和退出臨床路徑管理病例的監(jiān)控、分析記錄，扣3分；監(jiān)控不到位，或?qū)Πl(fā)現(xiàn)問題無改進措施，扣2分；措施未落實，扣1分。43.8加強民族醫(yī)藥特色傳統(tǒng)診療器具及設(shè)備的挖掘整理與規(guī)范應(yīng)用。（8分）3.8.1合理配置、應(yīng)用民族醫(yī)或中醫(yī)診療設(shè)備。查閱設(shè)備

34、清單，并抽查3種設(shè)備使用情況（分屬于3個科室，每個科室抽1種）。民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備配置未達10類，每少一類，扣2分；未達20種，每少一種，扣1分；設(shè)備未使用，每種扣1分；未提供有效證據(jù)使用原始資料，扣1分。53.8.2開展民族醫(yī)藥特色傳統(tǒng)診療器具及設(shè)備的挖掘整理，選擇亟需功能改進的儀器設(shè)備進行研發(fā)創(chuàng)新。查閱相關(guān)資料。未開展挖掘整理工作，扣2分；未對亟需功能改進的儀器設(shè)備進行研發(fā)創(chuàng)新，扣1分。33.9積極開展民族醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)。（15分）3.9.1參照中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊（2013普及版）（國中醫(yī)藥醫(yī)政醫(yī)管便函201381號）的技術(shù)目錄，開展民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目20種（藏醫(yī)

35、、蒙醫(yī)60種，維醫(yī)40種）。查閱評審周期民族醫(yī)醫(yī)療技術(shù)項目清單、醫(yī)療信息報表，并抽查核實。每少1種，扣0.5分；未應(yīng)用，酌情扣分（每種至少扣0.1分）；抽查結(jié)果與醫(yī)院統(tǒng)計差異較大（相差10%以上），扣1分。53.9.2采用非藥物民族醫(yī)技術(shù)診療人次占醫(yī)院門診總?cè)舜蔚谋壤?2%。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣0.5分；抽查結(jié)果與醫(yī)院統(tǒng)計差異較大（相差10%以上），扣2分。53.9.3按照國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于中醫(yī)醫(yī)院加強中醫(yī)綜合治療的通知（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)201337號）要求建設(shè)民族醫(yī)綜合治療區(qū)(室),設(shè)立民族醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)不低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，門診設(shè)

36、立民族醫(yī)綜合治療區(qū)，并開展相應(yīng)診療服務(wù)。查閱評審周期內(nèi)民族醫(yī)綜合治療室（區(qū)）的相關(guān)資料和年度醫(yī)療信息報表，并實地考查40%的科室。設(shè)立民族醫(yī)綜合治療室的科室數(shù)低于開設(shè)病房的臨床科室總數(shù)的60%，或門診未設(shè)立民族醫(yī)綜合治療區(qū)，不得分；有民族醫(yī)綜合治療室，但未開展民族醫(yī)綜合治療工作，或無工作記錄，每科扣1分；服務(wù)量逐年減少，扣0.5分；民族醫(yī)綜合治療區(qū)（室）建設(shè)不符合相關(guān)要求，扣0.5分。53.10研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑；民族藥使用達到要求。（12分）3.10.1 常年應(yīng)用的醫(yī)療機構(gòu)民族藥制劑數(shù)，藏醫(yī)200種，維醫(yī)、蒙醫(yī)100種，其他20種。查閱評審周期內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑入出庫單和

37、醫(yī)療機構(gòu)制劑注冊許可證。無醫(yī)療機構(gòu)中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣3分）；臨床未使用,每種扣0.5分。43.10.2門診處方中，民族藥處方比例70%（藏醫(yī)、蒙醫(yī)、維醫(yī)80%）。查閱評審周期的醫(yī)療信息報表，并抽查核實。實地檢查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差10%以上），不得分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，每個指標(biāo)扣1分。43.10.3出院患者中應(yīng)用民族藥人次占出院患者人次的比例70%。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查20份歸檔病歷、抽查核實。實地抽查與醫(yī)院統(tǒng)計結(jié)果差異較大（相差10%以上），扣3分；每低于標(biāo)準(zhǔn)1個百分點，扣1分；病程記錄與醫(yī)囑、費用不符合，每份

38、病歷扣0.2分。4第四章 重點?？平ㄔO(shè)(110分)評價指標(biāo)評價方法評分細則分值4.1省級以上民族醫(yī)重點專科達到一定數(shù)量，專科床位、設(shè)備、人員等達到規(guī)定要求。（15分）4.1.1省級以上民族醫(yī)重點?？?個，至少有1個國家級民族醫(yī)重點專科。查閱相關(guān)資料，實地考查。不達標(biāo)，不得分。34.1.2專科床位數(shù)（不含加床）30張。專科床位數(shù)30張，每低10%，扣1分。34.1.3參照中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)要求配備民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。未配備民族醫(yī)、中醫(yī)診療設(shè)備，不得分；診療設(shè)備不能滿足臨床工作需要，扣2分。34.1.4中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)

39、業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例75%；專科學(xué)術(shù)帶頭人在省級以上學(xué)術(shù)團體任職。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師的比例，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個百分點，扣1分；學(xué)術(shù)帶頭人不符合要求，扣1分。34.1.5重點專科建設(shè)監(jiān)測數(shù)據(jù)及中醫(yī)住院病案首頁監(jiān)測數(shù)據(jù)填報真實、完整、準(zhǔn)確。查閱相關(guān)資料,實地考查。未按要求及時報送相關(guān)數(shù)據(jù)，不得分；數(shù)據(jù)填報不符合要求，酌情扣分（最少扣1分）。34.2制定并實施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢。（8分）4.2.1按照要求制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃。

40、查閱相關(guān)資料。未制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分；?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（最少扣0.5分）；缺少制定過程的有效證據(jù)的原始資料，扣1分。24.2.2制定年度重點?？乒ぷ饔媱潯２殚喸u審周期相關(guān)資料。未制定年度工作計劃，每少一年扣1分；工作計劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（最少扣0.5分）；工作計劃未落實，酌情扣分（最少扣扣1分）。24.2.3制定本專科發(fā)揮民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高民族醫(yī)臨床療效的具體措施（可體現(xiàn)在年度工作計劃中）。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查2項措施的落實情況。未制定具體措施，不得分；措施未落實，每項扣1分；部分落實，酌情扣分（最少扣0.5分）。24.2.4確定的

41、優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢，民族醫(yī)臨床療效突出。查閱相關(guān)資料。未確定優(yōu)勢病種，不得分；確定的優(yōu)勢病種達不到收治病種前列，每個病種扣1分；確定的病種民族醫(yī)藥特色優(yōu)勢不明顯，療效不突出，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分，最多扣1分）。24.3中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范，體現(xiàn)民族醫(yī)理念和思維，民族醫(yī)優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。（10分）4.3.1中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)民族醫(yī)理念和思路。現(xiàn)場考查3名門診醫(yī)師診治至少5名以上患者的過程。專科當(dāng)日門診中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師

42、和取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師不得少于3人，每少1人，扣2分；每少1位患者，扣1分；醫(yī)師在診療活動中未采用民族醫(yī)診斷方法，每個病人扣1分；未體現(xiàn)民族醫(yī)理念和思維，酌情扣分（每個病人最多扣1分）；民族醫(yī)診斷資料收集不完整，不足以支撐辨證分型，酌情扣分；辨證分析不正確，酌情扣分（每個病人最多扣1分）；主病或主癥未采用民族醫(yī)治療方法，每個病人扣1分；理法方藥不一致，每個病人扣1分；使用民族藥不辨證，每個病人扣0.5分；辨證不正確或使用不合理，酌情扣分；使用民族醫(yī)非藥物療法不合理，酌情扣分（每個病人最多扣0.5分）。54.3.2醫(yī)師診療行為得到患者認可。現(xiàn)場訪談患者5人（患者至少在該院就診

43、3次以上）。醫(yī)師診療行為未得到患者的認可，每人扣1分。24.3.3?？崎T診服務(wù)量高于全院平均水平30%，?？铺峁﹥?yōu)勢病種門診（專病門診）服務(wù)，門診診療病種前3位至少包括1個民族醫(yī)優(yōu)勢病種，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。查閱評審周期相關(guān)資料，并抽查核實。專科門診服務(wù)量不達標(biāo)，不得分；門診診療病種前3位無民族醫(yī)優(yōu)勢病種，不得分；優(yōu)勢病種服務(wù)量未逐年增加，每年扣1分。34. 4住院診療行為規(guī)范，民族醫(yī)優(yōu)勢病種以民族醫(yī)治療為主。充分利用民族醫(yī)技術(shù)方法和現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，提高急危重癥、疑難復(fù)雜疾病的診療能力。（44分）4.4.1在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，科室制定本專科優(yōu)勢病種和常見病種民族醫(yī)診療方案

44、，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際，突出民族醫(yī)藥診療方法的綜合運用，診療方案基本要素齊全。查閱3個病種診療方案及相關(guān)資料。無民族醫(yī)診療方案，不得分；低于3個病種診療方案，每少一個病種，扣2分；民族醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣總€病種扣1分；反映不充分，酌情扣分（每個病種最少扣0.5分）；診療方案基本要素（病名、診斷、民族醫(yī)藥綜合治療方法、療效評價等）不全，每少1個要素，每個病種扣0.5分；手術(shù)科室，未正確配合使用民族醫(yī)藥治療，每個方案扣1分。54.4.2醫(yī)師掌握本科診療方案?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或取得民族醫(yī)專業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人1名），每人訪談1個優(yōu)勢病種，共訪

45、談3個病種。科室負責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢病種診療方案，扣1分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣0.5分；掌握不全面，每人扣0.3分。24.4.3診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份運行病歷（原則上每個病種1份）。未執(zhí)行診療方案，每份病歷扣2分；部分執(zhí)行，每份病歷扣1分。54.4.4定期（每年至少一次）對優(yōu)勢病種診療方案的實施情況和民族醫(yī)臨床療效進行分析、總結(jié)和評價，完善及修訂本?？圃\療方案。查閱評審周期相關(guān)資料。未對診療方案實施情況和民族醫(yī)臨床療效進行評價，每個病種扣2分；未定期評價，每個病種扣1分；分析、總結(jié)、評價不到位，每個病種扣0.5分；評審周期內(nèi)未進行方案的修訂，扣1分；修訂的依據(jù)不充分，每個病種扣0

46、.3分；不切合臨床實際，每個病種扣0.3分。44.4.5醫(yī)師診療行為規(guī)范，充分反映民族醫(yī)辨證思維理念；民族醫(yī)辨證論治正確率達到100%。抽查評審周期10份歸檔病歷。病歷書寫不符合基本規(guī)范，扣5分；民族醫(yī)診斷資料不足以支持辨證,每份病歷扣2分；理法方藥不一致，每份病歷扣2分；民族藥應(yīng)用不合理，每份病歷扣2分；辨證論治不正確，每份病歷扣1分。104.4.6上級醫(yī)師正確指導(dǎo)下級醫(yī)師診療行為。上級醫(yī)師查房記錄中未能體現(xiàn)對下級醫(yī)師的指導(dǎo)作用，每份病歷扣2分；上級醫(yī)師未能及時糾正下級醫(yī)師的診療缺陷，每份病歷扣2分；無民族醫(yī)藥內(nèi)容，每份病歷扣1分。54.4.7積極應(yīng)用民族醫(yī)技術(shù)方法救治急危重癥、疑難復(fù)雜疾病

47、。查閱評審周期相關(guān)資料，抽查3份疑難危重癥病歷。未應(yīng)用民族醫(yī)技術(shù)方法，每份病歷扣3分；病案首頁與病程記錄或醫(yī)囑或費用不符合，酌情扣分（每份病歷最少扣1分）。54.4.8疑難危重癥救治能力強，充分利用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，并與民族醫(yī)藥治療相結(jié)合。查閱評審周期相關(guān)資料，抽查3份應(yīng)用現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的疑難危重癥病歷。住院急危重癥比例在評審周期內(nèi)未提高，不得分；應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)未與民族醫(yī)藥治療相結(jié)合，每份病歷扣2分。44.4.9民族醫(yī)治療率70%，優(yōu)勢病種住院民族醫(yī)治療率80%；民族醫(yī)優(yōu)勢病種（前3位優(yōu)勢病種）出院人數(shù)占出院人數(shù)比例60%。查閱評審周期相關(guān)資料。不符合要求，不得分。24.4.10?？谱≡悍?wù)量高于全院

48、平均水平30%，出院人數(shù)逐年增加。查閱相關(guān)資料。?？谱≡悍?wù)量未達標(biāo)，不得分；出院人數(shù)未逐年增加，扣1分。24.5開展民族醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實施情況進行分析，不斷完善和改進。（8分）4.5.1國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的民族醫(yī)臨床路徑涉及的病種均實行民族醫(yī)臨床路徑管理，有實施方案，完成率70%。查閱評審周期相關(guān)資料，隨機抽查1個病種的相關(guān)資料。未制定本科室中醫(yī)臨床路徑實施方案，不得分；路徑管理比例不達標(biāo)，或完成率70%，酌情扣分（最多扣0.5分）；未提供有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。24.5.2醫(yī)師掌握本?？瞥Ｒ姴∶褡遽t(yī)臨床路徑?，F(xiàn)場訪談3名中醫(yī)類別民族醫(yī)專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師或取得民族醫(yī)專

49、業(yè)學(xué)歷學(xué)位的非民族醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負責(zé)人1名）?？剖邑撠?zé)人未掌握本科民族醫(yī)臨床路徑，不得分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。24.5.3臨床路徑和診療方案在臨床中得到應(yīng)用。抽查3份執(zhí)行路徑病歷。未執(zhí)行臨床路徑和診療方案，每份病歷扣1分；無臨床路徑表單，每份病歷扣0.5分。24.5.4每年對臨床路徑實施情況進行統(tǒng)計分析，不斷完善和改進路徑實施方案。查閱評審周期相關(guān)資料。未對臨床路徑的實施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進措施，扣1分；措施落實不到位，扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。24.6開展本?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，加強名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培

50、養(yǎng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人。（10分）4.6.1有本?？茖W(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作計劃和措施，有明確的名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。查閱評審周期相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核學(xué)術(shù)繼承人。未開展名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，不得分；無工作計劃和措施，扣1分；學(xué)術(shù)繼承人不明確，扣1分；措施落實不到位,扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。24.6.2?？茖W(xué)術(shù)繼承人掌握名老民族醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本?？泼厦褡遽t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗，扣1分；掌握不全面，扣0.5分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣1分。24.6.3名老民族醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗在?？婆R床中得到應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，檢查代表性病歷3份。不能提供應(yīng)用本

51、專業(yè)有代表性的名老民族醫(yī)的學(xué)術(shù)思想及實踐經(jīng)驗應(yīng)用證據(jù)，扣2分；未在病歷中體現(xiàn)，每份扣1分。34.6.4開展本?？祁I(lǐng)域文獻記載的民族醫(yī)診療方法挖掘、整理與應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考查。未開展挖掘、整理工作，不得分；未將其中有效的民族醫(yī)診療方法應(yīng)用于臨床，扣1分。24.6.5對民間具有價值的方藥及特色療法、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場考查。未開展收集與整理工作，不得分。14.7積極應(yīng)用?？泼褡遽t(yī)技術(shù)和現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)，研制和使用?？泼褡逅幹苿＃?0分）4.7.1至少有3項?？萍夹g(shù)及特色療法操作規(guī)范，并在臨床應(yīng)用。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談并考核2名醫(yī)師。?？萍夹g(shù)及特色療法每少一項，扣

52、1分；操作規(guī)范不具體，每項扣0.5分；未在臨床應(yīng)用，每項扣1分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。34.7.2醫(yī)師熟練掌握本?？萍夹g(shù)及特色療法?？己瞬缓细?，每人扣1分。24.7.3臨床應(yīng)用的?？泼褡逅幹苿┢贩N藏醫(yī)、蒙醫(yī)、維醫(yī)10種，其他5種。查閱相關(guān)資料。每少一種，扣1分。44.7.4制定?？泼褡逅幹苿┭芯坑媱澆嵤?。無計劃，不得分；未實施，扣0.5分；缺少有效證據(jù)的原始資料，扣0.5分。14.8有重點?？蒲芯渴?，開展提高民族醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ鳎⒛軐⒊晒D(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。（5分)4.8.1建立重點?？蒲芯渴?，并有負責(zé)人與相應(yīng)專兼職研究隊伍。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考查。無研究室，不得分；負

53、責(zé)人不明確，扣0.5分；無專兼職研究隊伍，扣0.5分。14.8.2研究室有臨床研究規(guī)劃與年度計劃，開展以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高民族醫(yī)臨床療效為核心的文獻整理與臨床研究工作。無規(guī)劃與年度計劃，不得分；缺少規(guī)劃制定過程的相關(guān)會議及工作記錄等原始資料，扣0.5分;工作計劃不能體現(xiàn)規(guī)劃的內(nèi)容，或計劃未落實，扣0.5分;未開展相關(guān)文獻整理與臨床研究工作，扣1分。24.8.3有以解決優(yōu)勢病種難點問題和提高民族醫(yī)臨床療效為核心的23個穩(wěn)定的研究方向，主要研究課題應(yīng)為優(yōu)勢病種的民族醫(yī)療效提供科學(xué)依據(jù)；研究成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。研究方向與難點問題和提高民族醫(yī)臨床療效結(jié)合不緊密，扣1分；研究方向不穩(wěn)定，扣1分；

54、無針對民族醫(yī)療效的研究課題，扣0.5分；研究成果未應(yīng)用于臨床，扣0.5分。2第五章 民族藥藥事管理（80分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用民族藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)使用的民族藥。（2分）查閱評審周期相關(guān)資料，實地考查。未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，不得分；每年少于2次，扣1分。25.2民族藥房設(shè)置達到醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)。（18分）5.2.1設(shè)有民族藥飲片（原料藥、卡擦藥，下同）庫房、民族藥飲片調(diào)劑室、民族成藥庫房、民族成藥調(diào)劑室等。查閱相關(guān)資料，實地考查。每少1個部門（組），扣0.5分。35.2.2民族藥房應(yīng)當(dāng)遠離各種污染源，民族藥

55、飲片調(diào)劑室、民族成藥調(diào)劑室、民族藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。民族藥房距各種污染源較近，扣0.5分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施，每少一種扣0.5分。25.2.3民族藥飲片調(diào)劑室面積100平方米；民族成藥調(diào)劑室面積60平方米。民族藥飲片調(diào)劑室、民族成藥調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥飲片調(diào)劑室面積100平方米，扣1分；中成藥調(diào)劑室面積60平方米，扣1分；民族藥飲片調(diào)劑室、民族成藥調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，每項扣1分。35.2.4民族藥房的設(shè)備（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌

56、情扣分。25.2.5民族藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)相適應(yīng)。查閱評審周期的人事檔案及相關(guān)證明材料，并實地考查。民族藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。15.2.6民族藥房主任或副主任中，應(yīng)當(dāng)有副主任民族藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。查閱評審周期的人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，不得分。25.2.7民族藥飲片質(zhì)量驗收負責(zé)人應(yīng)為具有中級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和民族藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有豐富民族藥飲片鑒別經(jīng)驗的老藥工。民族藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管民族藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有民族藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。煎藥室負責(zé)人應(yīng)具有民族藥

57、師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，煎藥人員應(yīng)為民族藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。查閱評審周期的人事檔案及相關(guān)證明資料。不符合要求，每人扣1分。35.2.8有以民族藥內(nèi)容為主的在職教育培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，并組織實施。查閱審查周期相關(guān)資料。無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計劃，不得分；有培訓(xùn)計劃，未實施，扣1分；未提供原始資料，或計劃落實不到位，扣0.5分。25.3醫(yī)院民族藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護、調(diào)劑、煎煮符合要求。（28分）5.3.1建立民族藥飲片采購制度，采購程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全；供應(yīng)民族藥飲片質(zhì)量合格；醫(yī)院定期對供應(yīng)商進行評估。查閱相關(guān)資料（如民族藥飲片采購制度、采購計劃、供

58、應(yīng)商資質(zhì)檔案、評估記錄等），實地考查。無民族藥采購制度或供應(yīng)商資質(zhì)不符合要求，或有偽藥及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完善，扣1分；每發(fā)現(xiàn)1種劣藥，扣1分；對供應(yīng)商評估記錄不完整，扣1分。35.3.2民族藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。查閱民族藥飲片驗收管理資料及評審周期的進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單。無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣1分；記錄不完整，扣1分。35.3.3民族藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護。查閱相關(guān)資料，并實地考查。民族藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護記錄不

59、完整，扣1分。35.3.4毒性民族藥飲片、按麻醉藥品管理的民族藥飲片管理符合國家的相關(guān)法律法規(guī)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查10張毒性民族藥飲片、按麻醉藥品管理的民族藥飲片處方。無毒性民族藥飲片，不得分;未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性民族藥飲片、按麻醉藥品管理的民族藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。25.3.5有民族藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在5%以內(nèi)。查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查1日民族藥飲片處方和調(diào)劑后的民族藥飲片處方20劑。無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無復(fù)核簽字，每

60、張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。55.3.6有縮短等候取藥時間的措施，并落實到位。查閱相關(guān)資料，實地考查，并追蹤3名患者取藥過程。無措施，不得分；措施不到位，每發(fā)現(xiàn)一處扣0.5分。25.3.7有與本單位實際情況相適應(yīng)的煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序，嚴(yán)格煎藥全過程質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣2分）。35.3.8煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。布局不合理，扣0.5分；