1、重癥手足口病診斷與治療 手足口病-病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型 以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起EV71引起的手足口病都是重癥嗎? 否 但容易引發(fā)重癥EV71引發(fā)重癥的原因有嗜神經(jīng)性腦炎腦膜炎腦干腦炎腦脊髓炎中樞性呼吸循環(huán)衰竭僅表現(xiàn)手足口的分離株與具神經(jīng)毒性分離株主要區(qū)別是第170位氨基酸（丙氨酸，頡氨酸）EV71可使成人發(fā)病嗎?各年齡組易感成人隱性感染多,發(fā)病少EV71皰疹特點小、厚、硬2008年安徽阜陽EV71感染流行2008年3月始EV71感染暴發(fā)流行至5月10日累計報告6188例男：女：1.87:1最小28天，最大18歲3歲占77.7分

2、布：農(nóng)村和城鄉(xiāng)結(jié)合部多危重病例收入PICU 57例占總病例數(shù)0.97占?xì)q以下幼兒病例數(shù)1.24死亡22例，病死率38.6%（22/57）57例危重病例年齡：3月-3.7歲，平均1.5歲重癥表現(xiàn)距發(fā)?。浩骄?.1天（1-4天）有手足口皰疹：80.7%（46 /57）單純皰疹性咽峽炎：3.5%(2/57)無手足口皰疹：15.7%(9/57)階段病死率第一階段（3.274.20）危重19例，死亡16例階段病死率84.21%第二階段（4.215.10）衛(wèi)生部醫(yī)療隊干預(yù)，危重38例，死亡6例階段病死率15.79% 2009年手足口病流行特點發(fā)病早范圍廣(除了西藏）農(nóng)村病例多重癥病例多主要原因是EV71流

3、行為主2010年手足口病流行特點發(fā)病更早范圍廣，群體發(fā)病年齡范圍廣 重癥病例多主要原因是EV71流行為主手足口病臨床分期（臺灣）l 期：發(fā)病期，發(fā)熱，口腔潰瘍，手足和臀部有皮疹。2 期：無菌性腦膜炎、腦干腦炎、腦脊髓炎，表現(xiàn)為急性肢 體無力、意識模糊、驚厥和抽搐。3A期：自主神經(jīng)失調(diào)， 表現(xiàn)為出冷汗、四肢冰冷、高血 壓、高血糖、血W B C 升高、呼吸急促和心率加快等 癥狀，出現(xiàn)肺水腫，持續(xù)數(shù)小時至1 d 。3B期：心功能衰竭期，心搏逐漸增快提示心輸出量可能下 降， 可發(fā)生肺出血。如未獲及時有效治療， 收縮壓 會逐漸下降，低于同年齡正常值的下限。4 期：恢復(fù)期。手足口病分型普通病例 重癥病例神

4、經(jīng)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 重癥病例中有一部分是危重病例 重癥手足口病發(fā)病機制重癥病例-神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 多發(fā)生于病程第2 -5天。 對于出現(xiàn)以下情況要引起警覺：持續(xù)高熱、頭痛、嘔吐、精神萎靡、嗜睡及抽搐、肢體無力或出現(xiàn)急性弛緩性麻痹。 腦膜炎腦炎腦脊髓炎-肢體癱瘓腦干腦炎 輕重差異大。危重病例 - 昏迷、腦水腫、腦疝 中樞性呼吸衰竭EV-71引起的腦干腦炎重癥病例-神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥重癥病例-神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥重癥病例-神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥重癥病例呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)源性肺水腫、肺出血是危重癥的主要臨床征象，是死亡的主要原因馬來西亞(1997): 88(35/40)死于肺水腫臺灣(1998):重癥EV71感染

5、405例 83(65/78) 死于肺水腫或肺出血.中國(2008):重癥病例主要為EV71感染， 主要死因:腦干腦炎并發(fā)肺水腫、肺出血EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血神經(jīng)源性（重癥腦炎，特別是腦干腦炎）中樞性a-腎上腺素能神經(jīng)過度興奮，體循環(huán)血管收縮，左心射血減少，短時間大量血液涌入肺循環(huán)。炎癥介質(zhì)的大量釋放，肺血管通透性增加，進(jìn)一步加重肺水腫。尸檢：不支持心源性和肺炎引起的肺水腫EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血EV71相關(guān)性肺水腫、肺出血早期表現(xiàn)：為非特異性、不典型 胸片：可無異常發(fā)現(xiàn)，或表現(xiàn)為雙肺紋理增 粗模糊、斑片影。典型表現(xiàn): 急性呼吸困難和進(jìn)行性低氧血癥，粉 紅色或血性泡沫液(痰)，肺部可聞

6、及 痰嗚音或濕羅音。 胸片：有肺水腫表現(xiàn)呼吸困難4H 呼吸困難12H神經(jīng)源性肺水腫的高危因素年齡3歲高血糖白細(xì)胞升高急性遲緩性癱瘓 Lancet，1999，354：16821686重癥病例循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥神經(jīng)源性心臟損害延髓血管運動中樞嚴(yán)重?fù)p害，交感神經(jīng)過度興奮，大量兒茶酚胺類物質(zhì)釋放休克表現(xiàn)：外周血管收縮，皮膚發(fā)花，濕冷心動過速高血壓/低血壓心功能降低，心肺衰竭心率快、手腳涼、血壓高/低是最常見的重癥表現(xiàn)尸檢：都存在腦實質(zhì)和腦干病變，無明顯心臟炎癥診斷關(guān)鍵從大量普通病例中識別出重癥積極監(jiān)護(hù)和治療重癥防止重癥進(jìn)展成危重癥重癥病例早期識別 具有以下特征，特別是3歲以下患兒有可能短期內(nèi)發(fā)展為危重病例

7、，要有針對性的做好救治工作。持續(xù)高熱不退精神差、嘔吐、肢體驚抖、無力、抽搐呼吸、心率增快出冷汗、末梢循環(huán)不良高血壓或低血壓外周血白細(xì)胞計數(shù)明顯增高高血糖重癥病例早期識別要緊緊抓住三個系統(tǒng)的表現(xiàn)：神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)嗜睡驚跳精神差 高熱嘔吐手腳涼 抽筋癱瘓呼吸快具備以下之一者應(yīng)住院.嗜睡、易驚、煩躁不安、抽搐.肢體抖動或無力、癱瘓.呼吸淺促、困難.面色蒼白、心率增快、末梢循環(huán)不良 具備、4.者應(yīng)收入PICU救治重癥病例診斷神經(jīng)系統(tǒng)受累、呼吸及循環(huán)功能障礙等實驗室檢查：外周血WBC增高、血糖增高及腦脊液異常腦電圖、核磁共振、胸片檢查可有異常注意： 1、少數(shù)重癥病例可無皮疹，臨床診斷困難，需

8、 結(jié)合病原學(xué)或血清學(xué)檢查做出診斷 2 、若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病 確定診斷-病原學(xué)檢查在臨床診斷基礎(chǔ)上，具下列之一者可診斷1腸道病毒特異性核酸檢測陽性2分離出病毒3血清IgM抗體檢測陽性4IgG抗體由陰轉(zhuǎn)為陽性或4倍以上增高鑒別診斷與感染性休克相鑒別與重癥肺炎相鑒別與暴發(fā)性心肌炎相鑒別治療-普通病例 期，對癥治療為主，無特效抗病毒藥物一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當(dāng)休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護(hù)理對癥治療：發(fā)熱等采用中西醫(yī)結(jié)合治療重癥病例治療-一般處理頭肩抬高1530，保持中立位，有利于減輕顱高壓，減少反流插胃管、導(dǎo)尿保持呼吸道通暢嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征： 注意觀察意識、瞳孔、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等。鎮(zhèn)靜、止驚重癥病例治療-氧療及機械通氣 主張早期氣管插管及機械通氣，正壓給氧治療早期插管指征：呼吸頻率增快、呼吸困難、胸片出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫或兩側(cè)不對稱、GCS15mmoLL時使用胰島素0.03-0.1U(kgh)重癥病例治療器管功能保護(hù)心：Vit C、磷酸果糖、磷酸肌酸等營養(yǎng)心肌腦：營養(yǎng)神經(jīng)類藥物肝：肌酐、阿托莫蘭等護(hù)肝藥物維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)