1、ST段抬高型ACS的處理策略1編輯課件急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療2010 中華醫(yī)學會心血管病學分會 中華心血管病雜志編輯委員會2012 ESC:ST段抬高型心肌梗死（STEMI）指南2013 ACCF/AHA:美國ST段抬高心肌梗死指南2014 ESC:ST段抬高心肌梗死的血運重建治療2編輯課件STEMI Definition -2013STEMI定義：與心肌缺血癥狀相關的持續(xù)性心電圖ST段抬高和心肌壞死生物標志物后續(xù)釋放為特征的臨床綜合征。STEMI is a clinical syndrome defined by characteristic symptoms of myocar

2、dial ischemia in association with persistent electrocardiographic (ECG) ST elevation and subsequent release of biomarkers of myocardial necrosis.3編輯課件STEMI的診斷標準必須至少具備1+1/4兩條：1、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變2、缺血性胸痛的臨床病史3、心電圖的動態(tài)演變：ST改變或LBBB4、新的Q波5、影像學證據：心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運動異常心肌肌鈣蛋白是首選的MI診斷的生物標志物。 1+1: 癥狀標志物+1/4 ECG 新

3、Q 影像2007年AHA標準 2010中國指南4編輯課件2013指南的特點2013指南重點強調了：再灌注治療的進展地區(qū)性系統護理的組織轉運策略以證據為基礎的抗血栓和藥物治療優(yōu)化以患者為中心開展護理的二級預防策略就設計而言，指南涉及到的范圍比2004年指南小為PCI醫(yī)師提供一種更具有針對性的工具。 Particular emphasis is placed on advances in reperfusion therapy, organization of regional systems of care, transfer algorithms, evidence-based antithr

4、ombotic and medical therapies, and secondary prevention strategies to optimize patient-centered care.5編輯課件新指南重點放在3個方面J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.6編輯課件一、轉運方式7編輯課件再灌注治療決策以時間為基礎STEMI欲行再灌注治療患者初診于可行PCI醫(yī)院初診于不能行PCI醫(yī)院*存在心源性休克或嚴重心力衰竭患者應盡快轉運至可行PCI醫(yī)院，無論延遲時間 DIDO: door-in door-out FMC: first medical conta

5、ctDIDO時間30分鐘至導管室行直接PCIFMC-器械時間90分鐘（推薦I, 證據級別A）至導管室行直接PCIFMC-器械時間越快越好，且120分鐘（推薦I, 證據級別B）若FMC-器械時間120分鐘，30分鐘內給予溶栓藥物（推薦I, 證據級別B）再灌注失敗或再閉塞患者緊急轉運至可行PCI醫(yī)院(推薦IIa, 證據級別B)3-24小時內轉運行冠脈造影和再血管化治療(推薦IIa, 證據級別B)冠脈造影診斷藥物治療PCICABGJ Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.8編輯課件強調“總缺血時間”的概念，以盡快開通罪犯血管總缺血時間出現癥狀急救系統醫(yī)院患者相關延遲快速啟動

6、EMS人員在初次接觸患者后做12導聯ECG直接將患者轉運至可行PCI醫(yī)院，FMC-器械目標時間90分鐘快速將患者從不能行PCI醫(yī)院轉運至可行PCI醫(yī)院，FMC-器械目標時間120分鐘時，若無禁忌證，應在不能實施PCI的醫(yī)院里，實施纖溶酶治療。證據：B8.當溶栓治療作為初始的再灌注策略，應該在到達醫(yī)院30分鐘內實施。證據：BCLASS a對于STEMI患者，發(fā)病時間在12至24小時內，有持續(xù)缺血的臨床和/或心電圖證據，再灌注治療是合理的。直接PCI是首選策略。證據：B 適當及時的某種形式的再灌注治療可能比治療方法選擇更重要。16編輯課件三、STEMI和院外心臟驟?；颊叩脑u估和管理 1.由于STE

7、MI和院外心室顫動（VF）或無脈性室性心動過速（VT）引起的心臟驟?；颊撸ń邮苤苯覲CI患者，導致昏迷的，應盡快啟動治療性降低體溫。 2.院外心臟驟停的患者，心電圖顯示STEMI的，立即血管造影和PCI治療。IIIaIIbIIIBIIIaIIbIIIB17編輯課件四、PCI能力醫(yī)院再灌注治療CLASS I1. STEMI患者應在缺血癥狀12小時內行直接PCI。證據：A2. 有溶栓治療禁忌證的STEMI患者，應在缺血癥狀12小時內行直接PCI，不論FMC的時間延遲。證據：B3. STEMI伴有心源性休克或急性嚴重心衰患者行直接PCI，不論MI發(fā)病的時間延遲。證據：B推薦類別證據級別缺血癥狀發(fā)

8、生12小時IA缺血癥狀發(fā)生12小時，存在溶栓禁忌，無論轉運延遲時間IB心源性休克或急性嚴重心力衰竭，無論發(fā)生心肌梗死時間IB癥狀發(fā)生后12至24小時仍存在持續(xù)缺血證據IIaB無血流動力學障礙患者行直接PCI同時干預非梗死相關血管III：有害B18編輯課件CLASS IIa1. STEMI患者，如果發(fā)作12至24小時內有臨床和/或心電圖持續(xù)缺血的證據，直接PCI是合理的。證據：BCLASS III: HARM 1.血流動力學穩(wěn)定的STEMI患者，不應該對非梗死動脈行直接PCI治療。 證據：B19編輯課件血栓抽吸CLASS a1.患者接受急診PCI血栓抽吸術是合理的。證據：BRCA遠端閉塞 介入治

9、療后20編輯課件直接PCI支架應用CLASS I1.在直接PCI治療時置入支架（裸支架或藥物洗脫支架）對STEMI患者有效。證據：A 2.對于出血風險較高、無法進行1年雙重抗血小板治療（DAPT）或預計1年后進行侵入性或手術治療的患者，適宜置入裸支架。證據：CCLASS III: 1.對無法進行延長DAPT治療或不耐受的STEMI患者而言，應避免在直接PCI時置入藥物洗脫支架，否則會增加過早停用一種或兩種藥物時支架內血栓形成風險。證據：B21編輯課件直接PCI抗栓治療CLASS I1.直接PCI前應給予阿司匹林162至325毫克。 證據：B2.PCI術后應繼續(xù)阿司匹林，時間不限。證據：A推薦類

10、別證據級別阿司匹林 162-325 mg負荷劑量IB 81-325 mg維持劑量（終生）*IA 81 mg為優(yōu)選維持劑量*IIaB22編輯課件直接PCI抗栓治療3.應在直接PCI過程中或術后盡早給與STEMI患者負荷劑量的P2Y12受體抑制劑。4.直接PCI置入支架（BMS或DES）的STEMI患者，應給予1年的P2Y12抑制劑維持劑量治療。推薦類別證據級別P2Y12受體阻滯劑 負荷劑量 氯吡格雷：600 mg盡早或PCI時IB 普拉格雷：60 mg盡早或PCI時IB 替格瑞洛：180 mg盡早或PCI時*IB 維持劑量 BMS或DES置入后：持續(xù)服用1年 氯吡格雷：75 mg/dIB 普拉格

11、雷：10 mg/dIB 替格瑞洛：90 mg/d*IB DES置入后 氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后繼續(xù)服用IIbC 有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷III: 有害B23編輯課件直接PCI抗栓治療CLASS a1.直接PCI治療后，患者適宜每日服用81mg阿司匹林而非較高的維持劑量。證據：B2.在服用普通肝素（UFH）的STEMI患者進行直接PCI治療（無論是否植入支架或氯吡格雷預治療）時，適宜開始靜脈糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑治療，如阿昔單抗（證據等級A）、高劑量替羅非班丸劑（證據等級B）或雙片劑埃替非巴肽。證據：B24編輯課件直接PCI抗栓治療CLASS b1. ST

12、EMI患者直接PCI治療前，在預導管插入實驗室環(huán)境（如救護車、急診室）中為患者靜脈注射GPIIb/IIIa受體拮抗劑可能較為合理。 2.在STEMI患者進行直接PCI治療的過程中，在冠狀動脈內注入阿昔單抗可能較為合理。證據：B3.在患者植入藥物洗脫支架過程中，可以考慮連續(xù)使用超過一年的P2Y12抑制劑。證據：CCLASS 有中風或短暫性腦缺血發(fā)作病史的患者不可使用普拉格雷。證據：B25編輯課件直接PCI抗栓治療CLASS I對于進行直接PCI的STEMI患者，推薦如下抗凝方案：1.注射普通肝素同時服用片劑以維持治療活化凝血時間水平，并考慮患者是否服用GPIIb/IIIa受體拮抗劑。證據：C2.

13、有無普通肝素治療史情況下，服用比伐盧定。證據：BCLASS a對于具有高出血風險的進行直接PCI治療的STEMI患者，比伐盧定單抗治療優(yōu)于普通肝素與GP IIb/IIIa受體拮抗劑聯合治療。證據：BCLASS :磺達肝癸鈉具有引起導管血栓的風險，不宜作為單一抗凝藥物用于輔助PCI治療。證據：B 26編輯課件五、非PCI能力的醫(yī)院再灌注治療CLASS I1.在無禁忌證時，當預期直接PCI不能在FMC120分鐘內實施時，應在缺血癥狀發(fā)作12小時內進行溶栓治療。證據：ACLASS a存在PCI禁忌癥和PCI不起作用的時候，如果在發(fā)病12至24小時內有臨床和/或心電圖上的缺血證據出現，大面積的心肌處于

14、梗塞危險或血流動力學不穩(wěn)定，那么對STEMI患者進行溶栓治療是合理的。證據：CCLASS ST段壓低患者不能進行溶栓治療，除非懷疑后壁心肌梗死或出現與aVR導聯ST段抬高相關的梗塞。證據：B推薦類別證據級別缺血癥狀12小時IA癥狀發(fā)生后12-24小時仍存在持續(xù)缺血證據或血流動力學不穩(wěn)定IIaCST段壓低，除非高度懷疑存在后壁心肌梗死或同時存在aVR導聯ST段抬高III:有害B27編輯課件溶栓藥物 替奈普酶:3050mg溶于10ml生理鹽水靜脈推注。體重60kg，劑量為30mg；體重每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg。 瑞替普酶:10U溶于5-10ml注射用水，2min以上靜脈推

15、注，30min后重復上述劑量。 阿替普酶:全量100mg 90min加速給藥法:首先靜脈推注15mg,隨后0.75mg/kg在30min內持續(xù)靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續(xù)靜脈滴注。28編輯課件溶栓時抗血栓治療Class I1.接受溶栓治療的STEMI患者應給予阿司匹林（負荷劑量162-325mg）和氯吡格雷（年齡75歲負荷劑量75mg）證據A2.接受溶栓治療STEMI患者繼續(xù)口服阿司匹林（證據：A）和氯吡格雷（每天75mg），應持續(xù)至少14天（證據：A），最好長達1年（證據：C）。29編輯課件溶栓時抗血栓治療Class I1.接受溶栓治療再灌注的ST

16、EMI患者應接受抗凝治療為至少48小時，且住院天數持續(xù)達8天或達到在栓塞部位血運重建為止為最佳。證據：A 推薦方案包括：a.普通肝素：靜脈推注和輸液給藥，使48小時內或至血運重建后，APTT達到正常值1.5-2.0倍。證據：Cb.依諾肝素：根據年齡，體重，和肌酸酐清除率給藥，給予靜脈注射，然后在15分鐘內通過皮下注射, 直至住院天數持續(xù)達8天或達到在栓塞部位血運重建為止。證據：Ac.磺達肝癸：初始劑量靜脈注射2.5毫克，如果估計的肌酐清除率大于30毫升/分鐘，然后在24小時內由每日皮下注射給藥，持續(xù)住院時間達8天或直至血運重建。證據：B30編輯課件溶栓治療后轉移到PCI能力的醫(yī)院CLASS I

17、有心源性休克或嚴重心衰的STEMI病人，立即轉移到具有PCI資質的醫(yī)院進行冠狀動脈造影，不論MI發(fā)病的時間延遲。證據：BCLASS b1.STEMI患者未能再灌注或溶栓治療后再閉塞的，緊急轉移到具有PCI資質的醫(yī)院進行冠狀動脈造影是合理的。證據：B2.已經接受溶栓治療的STEMI患者即使有血流動力學穩(wěn)定和再灌注成功臨床證據，轉移到有PCI資質的醫(yī)院進行冠狀動脈造影仍是合理的。證據：B 患者造影可以盡快開展，最好在3-24小時內，但不應該在給予纖維蛋白溶解治療的第2-3小時內進行。31編輯課件六、擇期介入治療（延遲有創(chuàng)治療，Delayed Invasive Management ）冠脈動脈造影在

18、早期接受溶栓治療或未接受再灌注治療的患者中的運用推薦等級I級 STEMI滿足以下任意一條者，可通過心導管術及冠脈造影術完成血運重建： 1.首發(fā)癥狀演變而來的心源性休克或急性嚴重心力衰竭患者（證據：B） 2.出院前無創(chuàng)性心肌缺血評估為中到高危（證據等級：B）3.住院期間休息狀態(tài)下或輕微活動后誘發(fā)心肌缺血（證據等級C）32編輯課件推薦等級IIa級 1.再灌注失敗或溶栓后再次閉塞患者，有再行冠脈造影行血運重建的指證，在可能的情況下應盡快進行。（證據等級：B） 2. 溶栓治療后病情平穩(wěn)的STEMI，出院前有行冠脈造影指證。在可能的情況下應盡快進行，24小時內最佳，但應避免在溶栓后的最初2-3小時內。推

19、薦類別證據級別心源性休克或急性重度心力衰竭IB出院前非侵入性缺血評估為中高危患者IC自發(fā)性或輕微活動誘發(fā)心肌缺血IC溶栓失敗或溶栓后再閉塞（盡快）IIaB溶栓成功后穩(wěn)定*患者，理想時間為3-24小時IIaB溶栓成功24小時后穩(wěn)定*患者IIbB心肌梗死24小時后穩(wěn)定患者，對完全閉塞的梗死動脈行延遲PCIIII：無獲益B33編輯課件出院前非梗死相關動脈的PCI治療推薦等級I級 對于具自發(fā)性心肌缺血癥狀的患者，除基本的PCI治療之外，需同時進行單獨的非梗死相關動脈的PCI治療。（證據等級：C） 推薦等級IIa級 對于無創(chuàng)性評估為中到高危的患者，除了基本的PCI治療之外，有同時進行單獨的非梗死相關動脈

20、PCI治療的指證。（證據等級：B）34編輯課件七、STEMI冠狀動脈旁路移植術CABGI級 急診CABG的適應癥：出現持續(xù)或復發(fā)性缺血、心源性休克、嚴重心衰，或其他高風險特點的STEMI患者和冠狀動脈解剖特點不適于進行PCI治療的患者。（證據級別：B） 建議在STEMI患者需要手術修復其心臟射血的機械故障時進行CABG手術。（證據級別：B） IIa級血流動力學不穩(wěn)定和需要急診CABG手術治療的STEMI患者使用機械支持循環(huán)是合理的。（證據級別：C） IIb級 沒有發(fā)生心源性休克、不適合行PCI治療或溶栓治療的STEMI患者，發(fā)病后6小時內可以考慮急診CABG手術治療。（證據級別：C）35編輯課

21、件類 沒有禁忌證的所有STEMI患者，受體阻斷劑應在住院期間以及出院后持續(xù)使用。（證據：B級） STEMI 患者發(fā)病24小時內口服受體阻斷劑， 但出現以下癥狀者中一項或一項以上者禁用：心衰表現，低輸出量狀態(tài)，心源性休克危險增加，或者其他口服受體阻斷劑的禁忌證（PR間期超過0.24秒，二度或三度心臟傳導阻滯，急性哮喘，高反應性的氣道疾?。＃ㄗC據：B級） a類 同時患有高血壓和持續(xù)性缺血并無禁忌證的STEMI患者，適合使用靜脈受體阻斷劑。（證據水平：B級）八、STEMI常規(guī)的藥物治療36編輯課件2.硝酸鹽硝酸甘油可通過降低左心室前負荷，增加冠脈血流量，改善心肌缺血的癥狀和體征，一般不會減輕心肌損

22、傷與心外膜冠狀動脈閉塞，除非血管痙攣中起著重要的作用。靜脈硝酸甘油治療STEMI和高血壓或HF是有用的。硝酸鹽不能用于低血壓、心動過緩或心動過速、RV梗死、24至48小時內已應用磷酸二酯酶抑制劑。STEMI恢復期患者日?？诜跛狨ヮ悰]有任何作用。37編輯課件3.鈣通道阻滯劑鈣通道阻滯劑對減少心肌梗死面積或再梗死率沒有有益的作用。對不能耐受受體阻滯劑的患者，鈣通道阻滯劑治療對減輕心肌缺血、降低血壓、控制心房顫動心室率可能是有用的，需注意左室收縮功能不全。禁忌使用短效硝苯地平，因為可引起低血壓和反射性交感神經興奮性心動過速。 38編輯課件八、STEMI常規(guī)的藥物治療類推薦：4.腎素-血管緊張素-醛

23、固酮系統抑制劑：對于無禁忌證并同時有心衰表現或射血分數小于等于0.40的STEMI患者，在發(fā)病后最初小時內應使用血管京張素轉化酶抑制劑（ACE）。（證據水平：A級）。對于有適應癥但是不耐受ACEI的STEMI患者應該使用血管緊張素受體阻斷劑。（證據水平：B級）5.脂質調節(jié)：所有無禁忌證的STEMI患者適合用初步或持續(xù)高強度他汀類藥物治療。（證據水平：B級）6.止痛藥： 嗎啡是緩解疼痛的首選藥，特別是伴有急性肺水腫的患者。非甾體抗炎藥物和選擇性環(huán)氧合酶酶（COX-2）抑制劑可能與增加死亡風險。39編輯課件九、STEMI并發(fā)癥1.心源性休克：Class I 1.不論心肌梗死后多久，由STEMI后泵

24、衰竭誘發(fā)的心源性休克患者，只要有適應證就推薦應用PCI或CABG達到緊急血管再通。（證據級別B）不宜應用PCI或CABG的STEMI和心源性休克患者推薦纖溶治療。（證據級別B）Class a1.藥物治療不迅速穩(wěn)定的STEMI后心源性休克患者,推薦使用主動脈內球囊反搏（IABP）。證據：B Class b1. 左室輔助循環(huán)設備可能對難治性心源性休克有用。證據：C 40編輯課件九、STEMI并發(fā)癥2.出院前植入式心臟轉復除顫器治療類 STEMI發(fā)作后48小時以上患者如果懷疑室性心動過速/心室顫動且該心律失常不由一過性或可逆性心肌缺血、心肌再梗死或代謝異常引起，提示應在出院前進行可植入心臟復律器除顫治療。（證據級別B）. 41編輯課件2013 ACCF/AHA指南的更新亮點：1.轉運PCI2007年ACCF/AHA指南中，如果患者就診于無法進行PCI治療的醫(yī)療中心，且無法保