1、 回顧2014年產(chǎn)科指南 美國 英國 加拿大 中國孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析四、中國孕前及孕期保健指南（第一版2010）妊娠合并糖尿病診治指南 (2014)產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）早產(chǎn)的臨床診斷與治療指南（2014）妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識（2014）妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南（2014）剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析一、孕前健康教育及指導(dǎo)補(bǔ)充葉酸0.40.8mg/d，或經(jīng)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證的含葉酸的復(fù)合維生素。既往發(fā)生過神經(jīng)管缺陷（NTD）的孕婦，則需每天補(bǔ)充葉酸4mg。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析孕

2、前必查項目：包括以下項目：（1）血常規(guī)；（2）尿常規(guī)；（3）血型（ABO和Rh）；（4）肝功能；（5）腎功能；孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析孕前必查項目（6）空腹血糖；（7）HBsAg；（8）梅素螺旋體；（9）HIV篩查；（10）宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（1年內(nèi)未查者）。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析備查項目（1）弓形蟲、風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒和單純皰疹病毒（TORCH）篩查。（2）宮頸陰道分泌物檢查（陰道分泌物常規(guī)、淋球菌、沙眼衣原體）。（3）甲狀腺功能檢測。（4）地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析備查項目（5）75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGT

3、T；針對高危婦女）。（6）血脂檢查。（7）婦科超聲檢查。（8）心電圖檢查。（9）胸部X線檢查。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周針對發(fā)展中國家無合并癥的孕婦，WHO（2006年）建議至少需要4次產(chǎn)前檢查，孕周分別為妊娠16周，24-28周、30-32周和36-38周6。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析一、產(chǎn)前檢查的次數(shù)及孕周 根據(jù)目前我國孕期保健的現(xiàn)狀和產(chǎn)前檢查項目的需要，本指南推薦的產(chǎn)前檢查孕周分別是：妊娠6-13周+6，14-19周+6，20-24周，24-28周，30-32周，33-36周，37-41周。有高危因素者，酌情增加次數(shù)。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析產(chǎn)前檢查

4、的內(nèi)容 妊娠6-13周+6必查項目：血常規(guī)；尿常規(guī)；血型（ABO和Rh）；肝功能；腎功能；3、必查項目：空腹血糖；HbsAg32-35；梅毒螺旋體33-35；HIV篩查1-5、34-35。（注：孕前6個月已查的項目，可以不重復(fù)檢查）孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析產(chǎn)前檢查的內(nèi)容 妊娠6-13周+6備查項目：1.丙型肝炎病毒（HCV）篩查。2.抗D滴度檢查（Rh陰性者）。3.75gOGTT（高危孕婦或有癥狀者）。4.地中海貧血篩查（廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川、重慶等地）。5.甲狀腺功能檢測。6.血清鐵蛋白（血紅蛋白11.1 mmolL。(4)糖化血紅蛋白,但不推薦妊娠期常規(guī)用HbAlc進(jìn)行

5、糖尿病篩查。GDM高危因素包括肥胖(尤其是重度肥胖)、一級親屬患2型糖尿病(T2DM)、GDM史或巨大兒分娩史、多囊卵巢綜合征、妊娠早期空腹尿糖反復(fù)陽性等。四、(孕前糖尿病)PGDM孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 75g OGTT方法： 禁食至少8 h，試驗(yàn)前連續(xù)3 d正常飲食，即每日進(jìn)食碳水化合物不少于150g，檢查期間靜坐、禁煙。檢查時，5 min內(nèi)口服含75 g葡萄糖的液體300 ml，分別抽取孕婦服糖前及服糖后1、2 h的靜脈血(從開始飲用葡萄糖水計算時間)，放人含有氟化鈉的試管中，采用葡萄糖氧化酶法測定血糖水平。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 尿糖的監(jiān)測： 由于妊娠期間尿糖陽性并不能

6、真正反映孕婦的血糖水平，不建議將尿糖作為妊娠期常規(guī)監(jiān)測手段。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 咨詢與建議 有GDM史者再次妊娠時發(fā)生GDM的可能性為3050，因此，產(chǎn)后1年以上計劃妊娠者，最好在計劃妊娠前行OGTT，或至少在妊娠早期行OGTT。如血糖正常，也仍需在妊娠2428周再行OGTT(B級證據(jù))。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 分娩時機(jī)及方式1無需胰島素治療而血糖控制達(dá)標(biāo)的GDM孕婦，如無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下可待預(yù)產(chǎn)期，到預(yù)產(chǎn)期仍未臨產(chǎn)者，可引產(chǎn)終止妊娠。2PGDM及胰島素治療的GDM孕婦，如血糖控制良好且無母兒并發(fā)癥，在嚴(yán)密監(jiān)測下，妊娠39周后可終止妊

7、娠；血糖控制不滿意或出現(xiàn)母兒并發(fā)癥，應(yīng)及時收入院觀察，根據(jù)病情決定終止妊娠時機(jī)。3糖尿病伴發(fā)微血管病變或既往有不良產(chǎn)史者，需嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，終止妊娠時機(jī)應(yīng)個體化。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014) 孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 是指經(jīng)宮縮劑、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。 難治性產(chǎn)后出血孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 評估很重要 診斷產(chǎn)后出血的關(guān)鍵在于對出血量有正確的測量和估計，錯誤低估將會喪失搶救時機(jī)。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析兇險性前置胎盤 即附著于子宮下段剖宮產(chǎn)瘢痕處的前置胎盤，常常合并有胎盤植入

8、，出血量大。此處將其單獨(dú)列出以引起重視。 孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 止血復(fù)蘇： 止血復(fù)蘇(hemostatic resuscitation)強(qiáng)調(diào)在大量輸注紅細(xì)胞時，早期、積極的輸注血漿及血小板以糾正凝血功能異常（無需等待凝血功能檢查結(jié)果），而限制早期輸入過多的液體來擴(kuò)容（晶體液不超過2 000 ml膠體液不超過1500 ml），允許在控制性低壓的條件下進(jìn)行復(fù)蘇。過早輸入大量的液體容易導(dǎo)致血液中凝血因子及血小板的濃度降低而發(fā)生“稀釋性凝血功能障礙”，甚至發(fā)生DIC及難以控制的出血；過量的晶體液往往積聚于第3間隙中，可能造成腦、心、肺的水腫及腹腔間隔室綜合征等并發(fā)癥。 孕前及孕期保健指南和新

9、進(jìn)展分析 產(chǎn)科大量輸血： 處理嚴(yán)重產(chǎn)后出血中的作用越來越受到重視，應(yīng)用也越來越多，但目前并無統(tǒng)一的產(chǎn)科大量輸血方案(massive transfusion protocol，MTP)，按照國內(nèi)外常用的推薦方案，建議紅細(xì)胞：血漿：血小板以1:1:1的比例（如10 U紅細(xì)胞懸液+1000 ml新鮮冰凍血漿+1U機(jī)采血小板）輸注。如果條件允許，還可以考慮及早應(yīng)用rFa。 孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 早產(chǎn)臨床診斷與治療指南（2014）孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 2.妊娠24周前陰道超聲測量CL25 mm：強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化測量CL的方法：（1）排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查；（2）探頭置于陰道前穹隆，避免過

10、度用力；（3）標(biāo)準(zhǔn)矢狀面，將圖像放大到全屏的75%以上，測量宮頸內(nèi)口至外口的直線距離，連續(xù)測量3次后取其最短值。宮頸漏斗的發(fā)現(xiàn)并不能增加預(yù)測敏感性（級1）。鑒于我國國情以及尚不清楚對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩查CL是否符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)原則，故目前不推薦對早產(chǎn)低風(fēng)險人群常規(guī)篩查CL。 早產(chǎn)的預(yù)測方法1.前次晚期自然流產(chǎn)或早產(chǎn)史：但不包括治療性晚期流產(chǎn)或早產(chǎn)。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 宮頸環(huán)扎術(shù) （1）宮頸機(jī)能不全，既往有宮頸機(jī)能不全妊娠丟失病史，此次妊娠1214周行宮頸環(huán)扎術(shù)對預(yù)防早產(chǎn)有效。（2）對有前次早產(chǎn)或晚期流產(chǎn)史、此次為單胎妊娠，妊娠24周前CL25 mm，無早產(chǎn)臨產(chǎn)癥狀、也無絨毛膜羊膜炎

11、、持續(xù)陰道流血、胎膜早破、胎兒窘迫、胎兒嚴(yán)重畸形或死胎等宮頸環(huán)扎術(shù)禁忌證，推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。 但對子宮發(fā)育異常、宮頸錐切術(shù)后，宮頸環(huán)扎術(shù)無預(yù)防早產(chǎn)作用；而對雙胎妊娠，宮頸環(huán)扎術(shù)可能增加早產(chǎn)和胎膜早破風(fēng)險，上述情況均不推薦使用宮頸環(huán)扎術(shù)。最近有研究報道，對妊娠1822周，CL 25 mm 者，使用特殊的子宮頸托（cervicalpessary）能明顯減少孕34周前早產(chǎn)的風(fēng)險。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 宮縮抑制劑 宮縮抑制劑只應(yīng)用于延長孕周對母兒有益者，故死胎、嚴(yán)重胎兒畸形、重度子癇前期、子癇、絨毛膜羊膜炎等不使用宮縮抑制劑。因90%有先兆早產(chǎn)癥狀的孕婦不會在7 d 內(nèi)分娩，其中75%的孕

12、婦會足月分娩。 因此，在有監(jiān)測條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對有規(guī)律宮縮的孕婦可根據(jù)宮頸長度確定是否應(yīng)用宮縮抑制劑：陰道超聲測量CL20 mm，用宮縮抑制劑，否則可根據(jù)動態(tài)監(jiān)測CL變化的結(jié)果用藥（級）。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 療程 宮縮抑制劑給藥療程：宮縮抑制劑持續(xù)應(yīng)用48 h（級A）。因超過48 h的維持用藥不能明顯降低早產(chǎn)率，但明顯增加藥物不良反應(yīng)，故不推薦48 h后的持續(xù)宮縮抑制劑治療。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 硫酸鎂的應(yīng)用 推薦妊娠32周前早產(chǎn)者常規(guī)應(yīng)用硫酸鎂作為胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑治療（級A）。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 所有妊娠2834+6周的先兆早產(chǎn)應(yīng)當(dāng)給

13、予個療程的糖皮質(zhì)激素。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 產(chǎn)時處理與分娩方式 不提倡常規(guī)會陰側(cè)切，也不支持沒有指征的產(chǎn)鉗應(yīng)用；對臀位特別是足先露者應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)卦绠a(chǎn)兒治療護(hù)理條件權(quán)衡剖宮產(chǎn)利弊，因地制宜選擇分娩方式。早產(chǎn)兒出生后適當(dāng)延長30120 s后斷臍帶，可減少新生兒輸血的需要，大約可減少50%的新生兒腦室內(nèi)出血。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南（2014）孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 足月妊娠胎膜早破2 h以上未臨產(chǎn)者。 仔細(xì)核對引產(chǎn)指征和預(yù)產(chǎn)期孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 米索前列醇 如需加用縮宮素，應(yīng)該在最后1次放置米索前列醇后

14、4 h以上，并行陰道檢查證實(shí)米索前列醇已經(jīng)吸收（-B）才可以加用。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 米索前列醇 （1）孕28周內(nèi)胎死宮內(nèi)、胎兒畸形且有子宮瘢痕的孕婦，可以予（200400）g/（612）h劑量的米索前列醇引產(chǎn)，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率（-2），但尚需進(jìn)一步研究來評價其療效、安全性、最佳給藥途徑及劑量。 （2）有剖宮產(chǎn)術(shù)史或子宮大手術(shù)史的孕周28 周的孕婦，使用米索前列醇等前列腺素制劑可能增加子宮破裂的風(fēng)險，因此，妊娠晚期應(yīng)避免使用（）。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 縮宮素 達(dá)到最大滴速，仍不出現(xiàn)有效宮縮時可增加縮宮素濃度。增加濃度的方法是以乳酸鈉林格注射液500 ml中加5 U縮

15、宮素變成1縮宮素濃度，先將滴速減半，再根據(jù)宮縮情況進(jìn)行調(diào)整，增加濃度后，最大增至每分鐘40滴（26.4 mU），原則上不再增加滴數(shù)和縮宮素濃度。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及臨床處理的專家共識（2014）孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 （1）以宮口擴(kuò)張6 cm作為活躍期的標(biāo)志。 （2）活躍期停滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)破膜且宮口擴(kuò)張6 cm后，如宮縮正常，則宮口停止擴(kuò)張4 h可診斷活躍期停滯；如宮縮欠佳，則宮口停止擴(kuò)張6 h可診斷?；钴S期停滯可作為剖宮產(chǎn)的指征。 （3）第二產(chǎn)程延長的標(biāo)準(zhǔn)：采用分娩鎮(zhèn)痛時，初產(chǎn)婦4小時，經(jīng)產(chǎn)婦3小時；未行鎮(zhèn)痛分娩時，初產(chǎn)婦3小時，經(jīng)產(chǎn)婦2小時。 (4) 潛伏

16、期延長（初產(chǎn)婦20 h，經(jīng)產(chǎn)婦14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。 (5)引產(chǎn)失敗：破膜后且至少給予縮宮素滴注1218 h，方可診斷。 （6）在除外頭盆不稱及可疑胎兒窘迫的前提下，緩慢但仍然有進(jìn)展（包括宮口擴(kuò)張及先露下降的評估）的第一產(chǎn)程不作為剖宮產(chǎn)指征。 （7）正常情況下，活躍期宮口擴(kuò)張速度可低至0.5 cm/h。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析 妊娠期鐵缺乏和缺鐵性貧血診治指南（2014）孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析推 薦妊娠合并貧血是指妊娠期Hb濃度110 g/L。小細(xì)胞低色素的貧血患者首選鐵劑治療試驗(yàn)，治療2周后Hb升高，則提示為IDA。鐵劑治療無效者應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷(推薦級別-B)。鐵劑治療無

17、效者，應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在吸收障礙、依從性差、失血及葉酸缺乏癥等情況，并轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(推薦級別-A)。廣東、廣西、海南、湖南、湖北、四川及重慶等地中海貧血高發(fā)地區(qū)，應(yīng)在首次產(chǎn)前檢查時常規(guī)篩查地中海貧血。有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對所有孕婦檢測血清鐵蛋白。患血紅蛋白病的孕婦，應(yīng)檢測血清鐵蛋白(推薦級別- B)。檢測C反應(yīng)蛋白有助于鑒別診斷因感染造成的血清鐵蛋白增高(推薦級別-B)。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析推 薦所有孕婦應(yīng)給予飲食指導(dǎo)，以最大限度地提高鐵攝入和吸收(- A)。一旦儲存鐵耗盡，僅僅通過食物難以補(bǔ)充足夠的鐵，通常需要補(bǔ)充鐵劑(推薦級別 -A)。診斷明確的IDA孕婦應(yīng)補(bǔ)充元素鐵100

18、-200 mg/d，治療2周后復(fù)查Hb評估療效(推薦級別-B)。治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵劑3-6個月或至產(chǎn)后3個月(推薦級別-A)。非貧血孕婦如果血清鐵蛋白30ug/L，應(yīng)攝入元素鐵60 mg/d，治療8周后評估療效(推薦級別-B)?；佳t蛋白病的孕婦如果血清鐵蛋白30ug/L，可予口服鐵劑。建議進(jìn)食前1 h口服鐵劑，與維生素C共同服用增加吸收率，避免與其他藥物同時服用(推薦級別- A)。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析推 薦有明顯貧血癥狀，或Hb70 g/L，或妊娠滿34周，或口服鐵劑無效者，均應(yīng)轉(zhuǎn)診至上一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(推薦級別-B)。不能耐受口服鐵劑、依從性不確定或口服鐵劑無效者，妊娠中期以后可選擇注射鐵劑(推薦級別 -A)。注射鐵劑的劑量取決于孕婦體重和Hb水平，目標(biāo)是使Hb達(dá)到110 g/L(推薦級別- B)。注射鐵劑應(yīng)在有處理過敏反應(yīng)設(shè)施的醫(yī)院，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員操作。孕前及孕期保健指南和新進(jìn)展分析推 薦Hb70 g/L，建議輸注濃縮紅細(xì)胞。Hb在70-100 g/L之間，根據(jù)患者手術(shù)與否和心臟功能等因素，決定是否需要輸注濃縮紅細(xì)胞;輸血同時可口服或注射鐵劑。患IDA的孕婦需要終止妊娠或臨產(chǎn)時，應(yīng)采取積極措施，最大限度地減少分娩過程中失血(推薦級別-B)。對產(chǎn)后出血或在產(chǎn)前未糾正貧血者，在產(chǎn)后48 h復(fù)查Hb。對Hb1