1、中心靜脈導(dǎo)管1概述中心靜脈在右心房上下5厘米以內(nèi)的上下腔靜脈統(tǒng)稱為中心靜脈2概述概念經(jīng)體表穿刺至相應(yīng)的靜脈，插入各種導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端開(kāi)口部位至中心靜脈，即為中心靜脈穿刺術(shù)。利用其測(cè)定各種生理學(xué)參數(shù)，同時(shí)也可為各種治療提供直接便利路途。仍是重癥病房、大手術(shù)和救治危重病員不可缺少的手段。3 1733年 Stephen Hales玻璃管插入母馬IJV測(cè)壓 1905年 Bleichroder首先用于人體 1929年Forssman對(duì)急救給藥意義 1952年 Awbaniac首次報(bào)告SCV 1962年Wilson 介紹監(jiān)測(cè)CVP 1966年 Hermosura Colleagues首先報(bào)告IJV歷 史4治

2、療 a. 外周靜脈穿刺困難 b. 長(zhǎng)期輸液治療 c. 大量、快速擴(kuò)容通道 d. 胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療 e. 藥物治療（化療、高滲、刺激性） f. 血液透析、血漿置換術(shù)適應(yīng)范圍5 監(jiān)測(cè) a. 危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè) b Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測(cè) c 心導(dǎo)管檢查明確診斷適應(yīng)范圍6急救 a. 放置起搏器電極 b 急救用藥適應(yīng)范圍7適應(yīng)癥靜脈大量快速輸注低滲、高滲、刺激性溶液；較長(zhǎng)時(shí)間的靜脈通路；監(jiān)測(cè)中心靜脈壓；血液透析或血液濾過(guò)；靜脈高營(yíng)養(yǎng)的通路；外周靜脈穿刺困難的解決；急癥的補(bǔ)液和抽血；減少工作量。8 禁忌證 廣泛上下腔靜脈系統(tǒng)血栓形成 穿刺點(diǎn)局部皮膚有感染 凝血功能障礙 不合作，燥動(dòng)不安

3、病人9* 頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)* 鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)* 股靜脈穿刺置管術(shù) 10穿刺部位：上腔靜脈11 選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV a. RIJV與無(wú)名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線 b. 右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè) c. 右側(cè)無(wú)胸導(dǎo)管12穿刺部位：上腔靜脈13穿刺部位：下腔靜脈14ARROW 中心靜脈導(dǎo)管獨(dú)特的四大專利設(shè)計(jì)由尾端置入導(dǎo)絲的藍(lán)空針有良好手感的導(dǎo)絲推送架特殊聚脲胺酯材質(zhì)的導(dǎo)管一體化藍(lán)色柔軟尖端設(shè)計(jì)15ARROW Raulerson藍(lán)空針尾端置入導(dǎo)絲避免常規(guī)方法容易產(chǎn)生的氣栓和出血注射器針柄中有一根不銹鋼管道直通尖端。其前部有兩個(gè)小孔，目的是回抽針柄時(shí)使血液能夠進(jìn)入注射器筒。其后部為兩個(gè)單向閥

4、門(mén)。此設(shè)計(jì)可以很方便地自針柄的尾端將導(dǎo)絲通過(guò)此不銹鋼管道送入靜脈中，同時(shí)，兩個(gè)單向閥門(mén)起到阻止外界空氣進(jìn)入血管/防止血液流出而被污染/夾住導(dǎo)絲防止滑脫的作用。16優(yōu)秀的導(dǎo)絲及推送架“J”形柔軟尖端不損傷血管內(nèi)壁增加手感的突起使推送導(dǎo)絲更加便利導(dǎo)絲尖端柔軟，彎曲成”J”形，起到導(dǎo)引導(dǎo)管進(jìn)入血管的作用，尤其是在血管彎曲和分叉處更顯出作用，導(dǎo)絲進(jìn)入血管后恢復(fù)成尖端圓鈍不會(huì)對(duì)血管內(nèi)壁損傷。尾端柔軟，呈直形，方便某些小血管的穿刺及置管。導(dǎo)絲本身由不銹鋼絲一體成型，牢固并且受力均勻，導(dǎo)絲身上標(biāo)有刻度?？紤]到醫(yī)生的使用方便，在支架前端安裝了推送器，利于醫(yī)生戴手套時(shí)操作，既可以單手操作導(dǎo)絲又不會(huì)導(dǎo)絲打滑，可以

5、很清楚的感受到導(dǎo)絲送入的深度。17特殊聚脲胺酯材質(zhì)特殊聚脲胺酯材質(zhì)1.血栓難以在導(dǎo)管壁形成2.對(duì)血管內(nèi)皮的刺激最小具有優(yōu)秀的組織相容性/熱敏性/延展性的特點(diǎn)。組織相容性: 不會(huì)對(duì)組織造成刺激,到血液中變的很光滑,不致血栓。熱敏性: 導(dǎo)管遇熱后會(huì)變的非常柔軟。減少對(duì)血管內(nèi)皮的損傷延展性：即指材料的韌性強(qiáng)。所有以上的特點(diǎn)表示此導(dǎo)管非常適合作為中心靜脈中留置的導(dǎo)管。18藍(lán)色柔軟尖端藍(lán)色柔軟尖端不損傷血管內(nèi)皮尖端設(shè)計(jì)獨(dú)具匠心：減少血栓的形成。防止導(dǎo)管尖端損傷血管內(nèi)壁。特殊的逐漸變細(xì)的楔形結(jié)構(gòu)，方便穿刺。19其他結(jié)構(gòu)導(dǎo)管管身上標(biāo)有刻度，方便了解置入的深度。有兩處縫合點(diǎn)，其一為管身上原有，其二為包裝中專門(mén)

6、配置的可隨意調(diào)整位置的固定翼，更加有利于固定導(dǎo)管。管身有延長(zhǎng)的透明管，便于接輸液器和觀察液體的顏色和流動(dòng)。配置壓力探針。利于判斷動(dòng)脈/靜脈，減少操作失誤。不透X線，可以隨時(shí)在X片中證明導(dǎo)管尖端的位置。20多種規(guī)格的ARROW導(dǎo)管單腔導(dǎo)管雙腔導(dǎo)管三腔導(dǎo)管21多腔導(dǎo)管橫切面示意圖22中心靜脈導(dǎo)管的包裝23 操作方法一、物品準(zhǔn)備 a.靜脈穿刺包：手套、消毒用品、注射器、 生理鹽水、局麻藥 b.深靜脈導(dǎo)管24二、體位 a. 去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè) b. 肩背部墊一薄枕，取頭低位1015 C. 穿刺側(cè)大腿外展、外旋3045 三、消毒、鋪巾25四、局麻定位 a. 1 procaine or 1% lidoc

7、aine 34ml b. 試穿，探明位置、方位和深度五、穿刺置管 26體位27穿刺點(diǎn)頸內(nèi)靜脈胸骨柄鎖骨胸鎖乳突肌28穿刺點(diǎn)鎖骨下靜脈29穿刺點(diǎn)股靜脈腹股溝韌帶縫匠肌股神經(jīng)股動(dòng)脈股靜脈長(zhǎng)收肌30頸內(nèi)靜脈穿刺方法（）31頸內(nèi)靜脈穿刺方法（）頸外靜脈32頸內(nèi)靜脈穿刺方法（）ABA：在胸鎖乳突肌三角頂點(diǎn)進(jìn)針，與乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對(duì)準(zhǔn)同側(cè)乳頭，針軸與額平面呈4560角。B：在胸鎖乳突肌與頸外靜脈交點(diǎn)上緣進(jìn)針，針頭指向骶尾，向前對(duì)準(zhǔn)胸骨上切跡，針軸與矢狀面及水平面呈45角，在2.53厘米左右的深度內(nèi)應(yīng)能進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。33鎖骨下靜脈穿刺方法（）34鎖骨下靜脈穿刺方法（）35鎖骨下靜脈穿刺方法（

8、）36鎖骨下靜脈穿刺方法（）在鎖骨中/內(nèi)1/3段交界處下方1厘米處定點(diǎn)，注射器和穿刺針與額面平行，穿刺針指向內(nèi)側(cè)稍上方，緊貼在鎖骨后，對(duì)準(zhǔn)胸骨柄上切跡進(jìn)針，深度為35厘米。 37股靜脈穿刺方法股靜脈穿刺與其他方法有很大的區(qū)別，在解剖上股靜脈位于腹股溝韌帶下股動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，外側(cè)為股神經(jīng)，因此，股靜脈穿刺需要在摸到股動(dòng)脈搏動(dòng)后在其內(nèi)側(cè)穿刺。穿刺點(diǎn)位于腹股溝韌帶下方23厘米，股動(dòng)脈搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)1厘米，針與皮膚呈45角，對(duì)準(zhǔn)對(duì)側(cè)耳進(jìn)針 38ARROW(1)在已經(jīng)選定的穿刺點(diǎn)上，先做消毒/鋪巾/局部麻醉的準(zhǔn)備。取出藍(lán)空針，抽吸1毫升生理鹽水在其中，按照該穿刺位置的操作要領(lǐng)穿刺，針尖斜面指向心臟方向，邊進(jìn)針邊回

9、吸直到抽到血液。注意:穿刺針與皮膚的角度 針尖的斜面的朝向39ARROW (2)大多數(shù)狀況下，可以通過(guò)觀察血液的顏色（動(dòng)脈血為鮮紅色，靜脈血為暗紅色）來(lái)確認(rèn)穿刺針尖是否在靜脈內(nèi)。某些狀況下（如：低氧血癥，貧血），可能不能用顏色區(qū)分動(dòng)脈/靜脈。ARROW提供了特殊的構(gòu)造來(lái)解決。將壓力探針（pressure probe）連接壓力換能器后插入藍(lán)空針尾端的小孔，自監(jiān)護(hù)儀上得到靜脈波形（如右上角圖形）。或者，將壓力探針接到靜脈輸液器的尾端后，插入藍(lán)空針尾端的小孔，若見(jiàn)到鹽水滴入通暢即為靜脈，若鹽水不能滴入說(shuō)明位置錯(cuò)誤，若有血液返回到輸液器中說(shuō)明穿刺入動(dòng)脈。40ARROW (3)確認(rèn)針尖在靜脈中。取出導(dǎo)引

10、鋼絲，首先將“J”尖端退回呈直形，然后，將支架尖端插入藍(lán)空針尾端，輕輕用拇指推送導(dǎo)引鋼絲并觀察刻度和感受進(jìn)入是否通暢，使導(dǎo)引鋼絲通暢進(jìn)入至30厘米（即在導(dǎo)引鋼絲上的三道黑線到達(dá)藍(lán)空針尾端的小孔處）。41ARROW (4)輕柔退出穿刺針。在開(kāi)始退出時(shí)，針尖尚未離開(kāi)皮膚，為防止針將導(dǎo)絲帶出，拇指應(yīng)當(dāng)稍用力頂?shù)綄?dǎo)絲。當(dāng)針尖離開(kāi)皮膚后，另一只手捏住導(dǎo)絲的皮膚端，將穿刺針完全退離導(dǎo)絲。42ARROW (5)當(dāng)將要插入的導(dǎo)管較粗時(shí)（如：7F以上），需要用刀片將穿刺點(diǎn)的皮膚切開(kāi)部分，以防置管時(shí)阻力太大。43ARROW (6)取出擴(kuò)張器，沿導(dǎo)絲置入到穿刺點(diǎn)，旋轉(zhuǎn)進(jìn)入皮膚及皮下組織，以擴(kuò)張未來(lái)的導(dǎo)管途徑，擴(kuò)張后

11、將該擴(kuò)張器退回。44ARROW (7)自包裝盒中取出導(dǎo)管，沿導(dǎo)絲旋轉(zhuǎn)送入病人靜脈內(nèi)。頸內(nèi)靜脈途徑的導(dǎo)管送入1415厘米深度，鎖骨下靜脈途徑的導(dǎo)管送入1516厘米深度，股靜脈途徑的導(dǎo)管送入2530厘米深度。注意:不要將導(dǎo)絲末端一起送入體內(nèi)45ARROW (8)導(dǎo)管置入后，用注射器連接延長(zhǎng)管尾端并抽吸，應(yīng)當(dāng)回血通暢，證明導(dǎo)管尖端在靜脈血管中。然后，將不會(huì)立即使用的管徑中注入肝素生理鹽水以防止凝血?？p合點(diǎn)縫在皮膚上固定。46六、固定 粘貼，縫線 47中心靜脈插管并發(fā)癥急性并發(fā)癥空氣栓塞心包填塞導(dǎo)管斷裂形成栓子穿刺進(jìn)入動(dòng)脈心律失常神經(jīng)損傷導(dǎo)管位置放置錯(cuò)誤氣胸、血胸留置期并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性血

12、栓形成胸腔積液、血管損傷48急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理（1）并發(fā)癥表現(xiàn)處理預(yù)防空氣栓塞原因不明的突然缺氧或心血管障礙；肺部水泡音，肺高壓，呼吸困難；中心靜脈、肺動(dòng)脈壓力升高，胸痛，CO降低，低血壓；病人出現(xiàn)煩躁、意識(shí)淡漠或昏迷等精神癥狀。檢查導(dǎo)管是否有破裂或漏氣；使病人處于頭低腳高的左側(cè)仰臥位，并給予100%的氧氣；心外按摩使氣栓離開(kāi)肺動(dòng)脈瓣；右心室抽氣。插管前教育病人合作，在插管或換管過(guò)程中避免深呼吸、咳嗽，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥；采用防止氣栓形成的穿刺方式；穿刺過(guò)程保持病人頭低腳高的仰臥位；插管前檢查導(dǎo)管是否破損，并排空導(dǎo)管內(nèi)的氣體；撥管后用紗布覆蓋穿刺點(diǎn)2472小時(shí)。49急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理（2

13、）并發(fā)癥表現(xiàn)處理預(yù)防心包填塞胸部或上腹部疼痛；心音遙遠(yuǎn)，外周供血不足，ECG異常；呼吸困難，氣短，可能出現(xiàn)呼吸性堿中毒；病人出現(xiàn)煩躁、意識(shí)淡漠或昏迷等精神癥狀；胸部X線證據(jù)。病人進(jìn)行氣管插管或氣管切開(kāi)；心包引流。避免采用過(guò)硬或尖端銳利的導(dǎo)管；采用尖端經(jīng)過(guò)柔軟化處理的導(dǎo)絲；避免導(dǎo)管插入過(guò)深；盡可能從右側(cè)插管；確保導(dǎo)管固定。導(dǎo)管斷裂形成栓子穿刺點(diǎn)液體滲漏；心肺表現(xiàn)，如氣短；ECG異常；導(dǎo)管功能不正常。撥除導(dǎo)管；用帶鉤的導(dǎo)管、骨籃、內(nèi)鏡或手術(shù)方法去除栓子。插管失敗時(shí)，將導(dǎo)管連同穿刺針同時(shí)撥出；用10cc以上注射器清除導(dǎo)管內(nèi)血栓。50急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理（3）并發(fā)癥表現(xiàn)處理預(yù)防穿刺進(jìn)入動(dòng)脈注射器內(nèi)的

14、回血呈現(xiàn)鮮紅色；回血有搏動(dòng)；皮下血腫形成。立即撥出穿刺針，并在穿刺點(diǎn)加壓510分鐘；加壓包扎；監(jiān)測(cè)生命體征。熟悉穿刺部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)；穿刺過(guò)程中可以進(jìn)入壓力測(cè)量。心律失常與心律失常相關(guān)的心肺癥狀和體征；ECG和脈搏異常?；?fù)苤行撵o脈導(dǎo)管，使其尖端離開(kāi)右心房/室，處于正常位置；必要時(shí)使用人工起搏。使用帶刻度的導(dǎo)絲；術(shù)前估計(jì)插管長(zhǎng)度，插管后X線確認(rèn)；有束支傳導(dǎo)阻滯的病人，插管時(shí)準(zhǔn)備好人工起搏設(shè)備。神經(jīng)損傷呼吸困難，聲音嘶啞，末稍感覺(jué)異常；瞳孔收縮，眼瞼部分下垂，眼球內(nèi)陷。對(duì)癥治療，理療。熟悉穿刺部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)；對(duì)不熟練的術(shù)者應(yīng)有人指導(dǎo)。51急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理（4）并發(fā)癥表現(xiàn)處理預(yù)防導(dǎo)管位置放

15、置錯(cuò)誤輸液時(shí)耳或頸部有疼痛感；中心靜脈壓不正常；穿刺點(diǎn)有液體漏出；可能導(dǎo)致心律失常。改變病人體位；加快輸液速度；重置導(dǎo)管。術(shù)后X線確認(rèn)導(dǎo)管尖端在正確位置；固定好導(dǎo)管，防止留置過(guò)程中移位。氣胸血胸呼吸時(shí)疼痛，胸壁運(yùn)動(dòng)幅度變??；呼吸音減弱；呼吸困難；心律失常；缺氧，嚴(yán)重時(shí)休克；X線表現(xiàn)。給氧；胸腔引流；如果插管過(guò)程中出現(xiàn)，立即停止插管；按治療氣胸、血胸的方式處理。指導(dǎo)不熟練的操作者操作；對(duì)于COPD或正壓通氣等高風(fēng)險(xiǎn)的病人，避免采用鎖骨下方式穿刺。52留置期并發(fā)癥的處理和預(yù)防（1）并發(fā)癥表現(xiàn)處理預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性感染局部皮膚紅斑、觸痛，有滲出物；滲出物、導(dǎo)管或血細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性；無(wú)明顯原因的發(fā)熱、

16、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、高通氣等；嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克。對(duì)可疑病例行導(dǎo)管細(xì)菌培養(yǎng)，陽(yáng)性者更換導(dǎo)管；直接更換導(dǎo)管；使用感染菌敏感的抗菌素治療；根據(jù)個(gè)案情況具體處理。嚴(yán)格無(wú)菌操作技術(shù)；無(wú)菌紗布或敷料覆蓋穿刺部位，并按時(shí)更換；及時(shí)撥除導(dǎo)管；使用抗感染導(dǎo)管；有效固定導(dǎo)管；注意輸液器材和液體未受污染。53留置期并發(fā)癥的處理和預(yù)防（2）并發(fā)癥表現(xiàn)處理預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)栓塞導(dǎo)管不通暢；穿刺部位水腫；栓塞癥狀，如疼痛、水腫、皮膚顏色和溫度改變等。撥除導(dǎo)管；使用抗凝劑和溶栓劑治療；受影響部位保溫。避免使用過(guò)硬的導(dǎo)管和導(dǎo)絲；稀釋刺激性液體；及時(shí)撥除導(dǎo)管；肝素封管。胸腔積液血管損傷胸腔積液有關(guān)癥狀，如胸痛、缺氧、X線見(jiàn)縱隔變寬等。停

17、止給液體；給氧；X線確認(rèn)診斷；撥除導(dǎo)管；胸腔或縱隔引流。盡可能使用帶有柔軟尖端的導(dǎo)管；盡可能從右側(cè)穿刺；穿刺過(guò)程不要使用暴力。54嚴(yán)格的無(wú)菌操作及認(rèn)真的護(hù)理，在預(yù)防導(dǎo)管感染中起重要作用！55中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理護(hù)理原則：嚴(yán)格按照無(wú)菌術(shù)操作。 護(hù)理常規(guī)：使用10cc以上注射器。X光檢查插管成功后，常規(guī)做放射線檢查，以明確導(dǎo)管尖端的位置。脈沖沖管導(dǎo)管在留置病人體內(nèi)時(shí)，一定要保持導(dǎo)管通暢。每次輸液/抽血等處置后，用肝素生理鹽水23毫升沖洗導(dǎo)管內(nèi)腔。正壓封管每日輸液畢用0.4%構(gòu)椽酸鈉或10-1000u/ml肝素溶液6-8毫升封管，注意邊注射邊退針使導(dǎo)管全程均注有抗凝劑。 56靜脈輸液器需要每日更換。穿

18、刺點(diǎn)每天消毒換藥，并觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)紅/腫/滲液 。盡量使用肝素帽，最好每周更換一次，避免感染及漏氣。 57覆蓋物的使用理想的敷料應(yīng)該具有如下特點(diǎn)：安全舒適，易于使用，透氣性能良好，防水防菌，價(jià)格便宜；更換敷料時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作，皮膚消毒區(qū)域應(yīng)大于使用的敷料大?。桓鼡Q敷料時(shí)讓病人頭偏向另一側(cè)，以減少感染機(jī)會(huì)；定期更換敷料，建議每24小時(shí)至少一次；每天檢查穿刺點(diǎn)情況，發(fā)現(xiàn)紅斑、觸痛、滲出或?qū)Ч芪恢貌徽＜皶r(shí)更換敷料。58導(dǎo)管堵塞輸液不暢時(shí)，先用抗凝劑抽吸見(jiàn)有血塊吸出再注入抗凝劑，不可用力加壓沖導(dǎo)管，防止血塊栓塞，更不可用導(dǎo)絲通管使血凝塊直接進(jìn)入血循環(huán)。取血樣時(shí)應(yīng)緩慢抽取以免溶血為防止導(dǎo)管不小心滑出，穿刺/換藥后一定要將導(dǎo)管體外部分牢固固定。正確記錄每天出入液量，每分鐘輸液速度。 59步驟1：在連接各部件前，關(guān)閉延長(zhǎng)管，以免空氣進(jìn)入 導(dǎo)管堵塞的處理60步驟2：打開(kāi)延長(zhǎng)管夾（水止卡），旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔