1、身材矮小診療指南的學習 身高重要性社會現狀：目前多地公務員考試（公、檢、法等部門）對身高均有要求：男：170cm或以上，女160cm或以上。其他：如飛行員、軍校招生均有一定的身高要求。(備注：中國人平均身高：男性：約170cm 女性: 約160cm) 約50%人群被拒之門外！ 性格偏內向、情緒不穩(wěn)定；出現交往不良、社交退縮；身材矮小對性格影響社會適應性差對婚姻、擇業(yè)的影響如何及時發(fā)現孩子生長緩慢的信號 兒童的生長速度3歲前小于7cm/年 3歲到青春期小于5cm/年 青春期小于6cm/年 遺傳身高通過雙親的身高計算。CMH(the Corrected Midparental Height)法:

2、Y(靶身高)=(父身高+母身高13)/2 5(cm)FPH(the Final Height for Parental Height)法: 男孩:Y (耙身高)=45.99+0.78父母平均身高5.29(cm) 女孩:Y (耙身高)=37.85+0.75父母平均身高5.29(cm) 成年身高預測當時測得的骨齡/生長潛能的百分位數，男孩2.7cm，女孩2.6cm 骨齡愈大生長潛勢愈小 骨齡（X線）為骨成熟、生長板老化標志 骨齡與生長潛勢關系(上海地區(qū)）身材矮小的定義 在相似生活環(huán)境下，同種族、同性別和同年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者（-2 SD），或低于第3百分位數（-1.88

3、SD）身高營養(yǎng)遺傳母孕情況環(huán)境疾病生理影響身高的因素矮小癥的病因病因分類6特發(fā)性矮小5慢性系統(tǒng)性疾病3先天發(fā)育、代謝性疾病4中樞神經系統(tǒng)疾病.2染色體異常1內分泌異常生長激素神經分泌功能障礙、神經傳遞缺陷垂體解剖缺陷、生長激素基因突變、腦損傷、特發(fā)性GH 抗體、GHBP 增多、GHR 缺陷、存在抗GHR 抗體、GH 受體后缺陷IGF-1受體數量減少IGF-1 受體缺陷IGF-1 抗體IGF-1 受體后缺陷大腦皮質功能障礙下丘腦性GHDIGF-1 產生部位缺陷IGFBP3變化IGFBP3 抗體出現炎癥性、產傷、外傷、浸潤性、激素誘導(糖皮質激素或性激素)、腫瘤 (淋巴瘤、白血病或轉移腫瘤)垂體性

4、 GHDGH 不敏感(GH 分泌后疾病)IGF-1 合成缺陷IGF-1 不敏感(IGF-1 分泌后缺陷)GH 分泌障礙GH-IGF-IGFBP 軸病病因分類GHDISS，SGA,Laron 綜合征，Turner 綜合征ISS病史詢問體格檢查體格檢查注意事項身高的測量時機：每天的同一時間身高的測量：3歲以下，量身長使用量床，仰臥位測量，測量時小兒頭頂與頭板接觸，雙耳在同一水平，雙膝和下肢并攏緊貼底板，測量時測定板緊貼足跟和足底3歲以上者，量身高取正位測量，測量時枕部、臀部及雙足跟均緊貼尺板，雙足跟靠攏，兩足尖成45度，稍收下頦，使耳屏上緣與眼眶下緣的連線平行于地面上下部量的定義和測量上部量代表脊

5、柱長度恥骨聯(lián)合上緣到頭頂下部量代表下肢長度恥骨聯(lián)合上緣到足底實驗室常規(guī)檢查特殊檢查項目骨齡測定GH激發(fā)試驗IGF-I、IGFBP3 水平測定IGF-I 生成試驗染色體核型分析鞍區(qū)MRI：蝶鞍容積大小，垂體前、后葉大小等其他激素：血ACTH、皮質醇、血糖、性激素、PRL進行特殊檢查的指征身高低于正常參考值-2SD（或低于第3百分位數）骨齡低于實際年齡 2 歲以上者身高增長率在第25百分位（按骨齡計）以下者 2 歲： 7 cm/年4.5歲至青春期開始： 5 cm/年青春期： 6 cm/年臨床有內分泌紊亂癥狀或畸形綜合癥表現者有慢性疾病史（肝、腎疾?。┢渌蛐柽M行垂體功能檢查者骨齡骨齡（BA）代表

6、發(fā)育年齡，根據X線的特定圖像確定，比實際年齡（CA）更能反映人體骨骼的成熟度BA通過觀察各骨化中心出現的時間、面積大小，判斷骨骼實際發(fā)育程度通過骨齡可預測成年終身高：CHN法與B-P法, TW2 和TW3 法對左手腕、掌、指骨正位X片G-P法、TW3 法按BA發(fā)育速度可分為：BA正常：BA-CA 在-1+1歲之間BA提前：BA-CA 1歲BA落后：BA-CA -1歲 GH 缺乏試驗原理：空腹時進行運動試驗誘發(fā)低血糖狀態(tài)，低血糖刺激GH 釋放操作流程：空腹4小時以上采血2ml后開始運動,先快走15分鐘，接著快跑5分鐘，一般心率達120140次/分以上時即可，再次采血2ml運動激發(fā)試驗的評價： 8

7、090%正常兒童運動后GH峰值6ng/mlGH 峰值5ng/ml提示GH缺乏運動試驗深睡眠試驗原理：監(jiān)測自然情況下的GH 脈沖數和/或GH 濃度操作流程：在腦電圖監(jiān)視下,于睡眠第三、四期取血，深睡眠后30、60、90分鐘各采血 2ml；或在睡眠后每2030分鐘采血一次測GH，共歷時12小時，計算平均GH濃度試驗結果判斷6070%正常兒童入睡后GH峰值超過10ng/ml。GH峰值低于3ng/ml常提示有GH分泌不足GH脈沖頻數少或幅度低，提示GH分泌不足12小時平均GH濃度測定對于GH神經分泌功能紊亂（GHND）所致生長遲緩有診斷意義GH 缺乏確診試驗刺激試驗藥物: 胰島素、精氨酸、可樂定、左旋

8、多巴 (L-多巴)及生長激素釋放激素 (GHRH, 用于鑒別診斷）作用原理：抑制生長抑素釋放：胰島素、精氨酸促進GHRH釋放激素：可樂定、左旋多巴兩種不同作用方式的藥物試驗，如胰島素和可樂定，或胰島素和左旋多巴結果判斷：只要有一項試驗 GH 峰值10 ng/ml，即排除GHD完全性GHD ：GH 峰值 20%，Laron 綜合征矮身材的IGF-I 濃度仍為低水平染色體核型分析染色體核型分析：矮身材女性均應做染色體核型分析Turner 綜合征的確診依賴于染色體核型分析染色體核型分析：一般取外周血淋巴細胞檢測若患者外周血淋巴細胞核型分析正常，但患兒出現難以解釋的生長落后、性發(fā)育遲緩，臨床高度懷疑T

9、urner 綜合征，則有必要進行皮膚成纖維細胞的培養(yǎng)以排除嵌合體的情況 影像學檢查和激素檢測下丘腦、垂體的影像學檢查一般矮身材兒童均應進行顱部的MRI檢查，以排除先天發(fā)育異?；蚰[瘤的可能性其他內分泌激素的檢測： 依據患兒的臨床表現，可視需要對患兒的其他激素選擇進行檢測 (如： ACTH、促甲狀腺素釋放激素、促性腺激素釋放激素)身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試驗，GH峰值均10ng/ml身高增長速率4cm/y智能正常 身材勻稱、幼稚、皮脂豐滿出生時可能伴有難產或缺氧史，嬰兒期低血糖史部分患兒可伴有尿崩癥或甲低頭顱MRI顯示垂體前葉縮小生長激素缺乏癥的

10、診斷要點 身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上生長速率正?；蚱?，一般生長速率10 ng/ml，血IGF-I正?；蚱突蛏吖驱g正?；蛏月浜蟪錾鷷r身長、體重正常，身材勻稱無慢性器質性疾病 (肝、腎、心、肺和骨骼畸形)無心理疾病或嚴重情感障礙，攝食正常也包括家族性矮身材和體質性青春發(fā)育延遲特發(fā)性矮身材診斷要點家族性身材矮小父母身材矮小骨齡正常生長速率4cm/yr智力和性發(fā)育正常生長激素濃度正常體態(tài)大多勻稱，少數有輕度不勻稱X線可見管狀骨改變，包括第5掌骨縮短、第5指(趾)骨縮短、手臂和肢體有不成比例短小體質性青春發(fā)育延遲臨床特征：男孩發(fā)生率高于女孩生長速率4cm/yr矮身材，但

11、身高與骨齡常相吻合；上下部量比例正常GH 水平常低下，甚至可達到GHD 水平，當攝入小劑量性激素后可恢復到正常骨齡、促性腺激素和性激素水平與年齡不相稱，低于相應年齡的正常值青春期延遲診斷標準：女孩于14周歲以后，男孩于15周歲以后尚完全第二性征出現(男性睪丸增大、女性乳房增大等) ；或女孩18周歲仍無月經初潮Turner 綜合征臨床特征：身材矮小 (-2.5 SDS 以下)子宮表現為與性腺發(fā)育不全有關的軀體異常：幼稚型或發(fā)育不良、條索狀卵巢、外陰部呈幼女型青春期延遲伴血漿促性腺激素水平升高青春期無第二性征出現，原發(fā)性或繼發(fā)性閉經新生兒頸璞或先天性淋巴水腫多種軀體畸形染色體核型提示異常，常見如4

12、5 X, 45X/46XX,45X/47XXXTurner 綜合征的診斷應結合臨床癥狀和染色體核型，而染色體核型是確診的依據小于胎齡兒 (SGA)矮身材小于胎齡兒又稱為宮內生長發(fā)育遲緩 (IUGR)，或小樣兒出生體重低于同胎齡、同性別嬰兒體重的第10百分位以下或低于平均體重2SD 以上；或出生身長在標準化生長表中對應胎齡的第3-10百分位臨床體征：出生時消瘦、皮下脂肪薄、皮膚干燥和營養(yǎng)不良 ；低血糖；宮內缺氧癥狀；宮內感染癥狀等身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上GH 激發(fā)試驗提示GH 峰濃度10g/L染色體檢查排除Turner 綜合征等Prader-Willi 綜合征Pra

13、der-Willi 綜合征( PWS) 是基因組印跡缺陷疾病母孕期：胎動減少新生兒期：嚴重肌張力低下, 喂養(yǎng)困難, 陰囊發(fā)育不良，隱睪生長遲緩、身材矮小、手足過小幼兒期：肌張力、食欲隨年齡增長逐漸改善, 開始肥胖，尤其是下腹部、臀部和股部。10%-20% 可伴糖尿病青春期：中樞性性發(fā)育低下, 性腺發(fā)育不全、小陰莖、隱睪；可能有行為問題, 如脾氣暴躁、偷吃特殊面容：額高而窄，小魚際肌萎縮，杏仁眼，三角形嘴智力低下：智商在20-80 之間垂體MRI 可提示垂體發(fā)育不良 先天性甲狀腺功能低下又稱為呆小癥，克汀病主要臨床特征：生長遲緩、智能發(fā)育遲滯、全身器官代謝低下實驗室檢查：先天性甲低中 90% T

14、SH 顯著升高，75% T4 降低 TSH 升高 (原發(fā)性甲減)、TSH 正?；蚪档?(繼發(fā)性)T4 降低T3，rT3 對甲低的診斷實際意義有限先天性軟骨發(fā)育不良軟骨發(fā)育不良時最常見的遺傳性身材不成比例的骨骺發(fā)育不良，屬常染色體顯性遺傳，男女兩性均可發(fā)病診斷要點：頭大，前額突出，軀干大小正常而四肢短小，三叉手，腹部前突，臀部后翹等腎小管酸中毒矮身材病因：慢性酸中毒導致GH釋放減少腎小管酸中毒是一組由不同原因引起的腎小管排泌氫離子和回吸收碳酸氫離子發(fā)生障礙使尿酸化受損，以高氯性酸中毒為主要臨床表現的疾病臨床特征：酸中毒癥狀，如惡心、嘔吐、厭食；明顯生長落后；低血鉀致肌肉無力；低血鈣致手足搐愵等

15、診斷：除臨床癥狀外，主要根據有慢性代謝性酸中毒情況，且酸中毒程度與尿pH值不成比例小 結生長激素缺乏癥診斷要點身高低于同齡、同性別正常均值-2SD骨齡落后實際年齡2歲以上兩種藥物GH激發(fā)試驗，GH峰值均10g/L身高增長速率4cm/y智能正常 特發(fā)性矮身材診斷要點身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以上生長速率正常或偏慢，一般生長速率10 g/L，血IGF-I正?；蚱突蛏吖驱g正?；蛏月浜骉urner 綜合征確診依賴于染色體核型分析異常45X, 或45X/46XX，或45X/47XXX小于胎齡兒矮身材診斷要點符合小于胎齡兒定義身高低于同性別、同年齡、同種族兒童正常均值-2SD以

16、上GH 激發(fā)試驗提示GH 峰濃度10g/L染色體檢查排除Turner 綜合征等主要需鑒別的其他矮身材疾病先天性甲狀腺功能低下軟骨發(fā)育不良腎小管酸中毒小 結矮身材的治療矮身材兒童的治療措施取決于其病因生長激素治療FDA批準的GH治療常見適應癥1985年 GHD1993年 慢性腎功能衰竭1996年 Turner 綜合征2000年 Prader-Willi綜合癥2001年 小于胎齡兒2003年 特發(fā)性矮身材2006年 Shox 基因缺乏2008 年 Noonan 綜合征生長激素治療SFDA 批準賽增 治療適應癥1998 年 GHD生長激素的治療國內可供選擇的有GH粉劑和水劑兩種，水劑的促生長效應較好

17、劑量根據需要和觀察到的療效進行個體化調整GHD 常用劑量： 0.230.35 mg/(kg .wk)，即0.10.15 IU/(kg.d)青春發(fā)育期GHD、Turner綜合癥、小于胎齡兒、特發(fā)性矮身材和某些部分性生長激素缺乏癥患兒，劑量應為0.350.46 mg/(kg .wk) , 即0.150.20 IU/(kg.d)療程推薦治療至達到終身高療程視需要而定，通常12年以上亦可根據療效和家庭經濟狀況而定 注：WHO標準生長激素比活性 1 mg=3.0 U合理飲食 1：多飲用牛奶300-500ml或更多、每日1-2個雞蛋、 多食動物骨頭湯等； 2：建議食用：蝦皮等、注意糖、脂肪、蛋白質、含 鈣和其他微量元素攝取等，適量食用瓜果蔬菜 3：不偏食，少食用：零食、