1、.：.；超聲檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分規(guī)范項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡明晰，內(nèi)容完好5自然工程1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)1.256、超聲號(hào)1.257、檢查日期1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、超聲圖象明晰：a、對(duì)正常臟器，圖象能明晰顯示其切面形狀；b、對(duì)病灶，圖象能明晰顯示病所在臟器部位、病灶的超聲特征。202、超聲所見：完好描畫，運(yùn)用專科術(shù)語規(guī)范、詳細(xì)；對(duì)陰性病例描畫其檢查臟器的影像學(xué)特征；對(duì)陽性病例必需就其影像學(xué)特征進(jìn)展準(zhǔn)確詳細(xì)描畫，包括：部位、數(shù)量、形狀、大小、內(nèi)部回聲、邊境、后方及/或側(cè)邊回

2、聲的聲像特征；對(duì)治療后復(fù)查的病例，應(yīng)與治療前檢查對(duì)比并做出評(píng)價(jià)。303、超聲提示或診斷：明確提示物理學(xué)診斷除十清楚確的病例外，不做病理學(xué)診斷，可以提示數(shù)種需鑒別的診斷。30檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完好5總 分100X線檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分規(guī)范項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡明晰，內(nèi)容完好5自然工程1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)1.256、X光號(hào)1.257、檢查日期1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、 運(yùn)用?？埔?guī)范術(shù)語，描畫準(zhǔn)確、完好、詳細(xì)；10檢查方法5檢查部位52、對(duì)陽性病灶，必需包括：病灶部

3、位、數(shù)量、形狀、邊境、邊緣、內(nèi)部密度、大小或范圍及病灶周圍改動(dòng)。假設(shè)是消化系統(tǒng)的疾病，還應(yīng)描畫臟器的蠕動(dòng)功能治療后復(fù)查者要詳細(xì)描畫前后兩次檢查的對(duì)比變化情況。403、對(duì)陰性病例，描畫檢查部位的正常X線表現(xiàn)。104、印象或意見：包括明確性意見或討論性意見，應(yīng)科學(xué)、合理。10檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完好5總 分100心電圖檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分規(guī)范項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡明晰，內(nèi)容完好5自然工程1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)1.256、心電圖號(hào)1.257、檢查日期1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正

4、文1、心電圖普通記錄：心房率、心室率、心電軸、P-R間期、Q-T間期。202、心電圖特征：完好描畫，運(yùn)用?？菩g(shù)語規(guī)范、詳細(xì)。對(duì)心房、心室肥大、心肌勞損、心肌缺血及各種心律失常的特征進(jìn)展準(zhǔn)確、詳細(xì)描畫。303、心電圖診斷：準(zhǔn)確、完好。30檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完好5總 分100ECT、PET檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分規(guī)范項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡明晰，內(nèi)容完好5自然工程1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)；對(duì)于初診病人，與簡(jiǎn)易病歷記錄一致1.256、ECT、PET檢查號(hào)碼1.257、檢查日期1.258、報(bào)告

5、日期1.25報(bào)告單正文1、檢查圖象明晰：a、對(duì)正常器官，影像能明晰顯示其臟器功能及形狀；b、對(duì)病灶，影像能明晰顯示病灶功能、代謝情況及部位等。202、ECT、PET檢查所見：完好描畫，運(yùn)用專科術(shù)語規(guī)范、詳細(xì)；對(duì)陰性病例描畫其臟器相應(yīng)的功能影像學(xué)特征；對(duì)陽性病例，必需就其功能影像學(xué)特征進(jìn)展準(zhǔn)確、詳細(xì)描畫，包括：部位、形狀、大小或范圍、放射性分布特征等。353、ECT、PET結(jié)論或印象：應(yīng)詳細(xì)化、規(guī)范化；定位準(zhǔn)確，定性具有科學(xué)性、合理性。25檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完好5總 分100內(nèi)窺鏡檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分規(guī)范項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡明晰，內(nèi)容完好5自然工程1、

6、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)；對(duì)于初診病人，與簡(jiǎn)易病歷記錄一致1.256、內(nèi)鏡檢查號(hào)1.257、臨床診斷及主要病癥1.258、檢查日期1.25報(bào)告單正文1、內(nèi)鏡下所見描畫完好，運(yùn)用專科術(shù)語規(guī)范、詳細(xì)11.7對(duì)陽性病灶描畫鏡下特點(diǎn)：部位、大小、數(shù)目、形狀、潰瘍、邊境、外表情況16.7活檢塊數(shù)、涂片玻片數(shù)16.7對(duì)內(nèi)鏡下治療病例還需闡明手術(shù)稱號(hào)、手術(shù)部位及范圍，其過程順利與否11.72、據(jù)鏡下所見做出內(nèi)鏡下診斷11.63、內(nèi)鏡以下圖象能反映病灶的表象11.6檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完好5總 分100肺功能血?dú)夥治鰴z查報(bào)告書寫

7、質(zhì)量評(píng)分規(guī)范項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單必需用鋼筆、簽字筆書寫，字跡明晰，內(nèi)容完好5自然工程1、檢查日期1.252、科別、病區(qū)、床號(hào)1.253、姓名1.254、性別1.255、年齡1.256、住院號(hào)、門診號(hào)、肺功能號(hào)1.257、臨床診斷1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、完好描畫及真實(shí)評(píng)價(jià)肺功能檢測(cè)的各項(xiàng)目的如靜態(tài)肺容量、肺活量、殘氣、肺總量殘氣/肺總量、動(dòng)態(tài)肺容量、用力肺容量、最大通氣量、彌散功能、核素肺通氣功能102、按肺功能檢測(cè)的數(shù)值做出準(zhǔn)確的結(jié)論，根據(jù)檢測(cè)數(shù)據(jù)，作出以下功能的正確結(jié)論 通氣功能10 換氣功能10 氣體分布情況103、除報(bào)告單外，并附詳細(xì)檢測(cè)數(shù)值及

8、圖象報(bào)告單一份104、仔細(xì)分析血?dú)鈾z測(cè)的各項(xiàng)目的，如PH、PCO2、PO2、HCO3105、按血?dú)鈾z測(cè)的各項(xiàng)目的分析其之間的相互關(guān)系并做出準(zhǔn)確的結(jié)論，供臨床參考 缺氧情況，并分為輕度、中度、重度低氧血癥5 酸鹼失衡情況如酸中毒、堿中毒、代償性、失代償性或混合性5 電解質(zhì)情況5 血糖情況5檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)檢查醫(yī)師簽名及工號(hào)書寫完好5總 分100血?dú)夥治鰴z查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分規(guī)范項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單必需用鋼筆、簽字筆書寫，字跡明晰，內(nèi)容完好5自然工程1、檢查日期1.252、科別、病區(qū)、床號(hào)1.253、姓名1.254、性別1.255、年齡1.256、臨床診斷1.257、住院

9、號(hào)或門診號(hào)1.258、報(bào)告日期1.25報(bào)告單正文1、仔細(xì)分析血?dú)鈾z測(cè)的各項(xiàng)目的，如PH、PCO2、PO2、HCO3202、按血?dú)鈾z測(cè)的各項(xiàng)目的分析其之間的相互關(guān)系并做出準(zhǔn)確的結(jié)論，供臨床參考 缺氧情況，并分為輕度、中度、重度低氧血癥15 酸鹼失衡情況如酸中毒、堿中毒、代償性、失代償性或混合性15 電解質(zhì)情況15 血糖情況15檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)檢查醫(yī)師簽名及工號(hào)書寫完好5總 分100CT、MR檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分規(guī)范項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡明晰，內(nèi)容完好5自然工程1、檢查日期1.252、報(bào)告日期1.253、CT號(hào)或MR號(hào)1.254、姓名1.255、性別1.256、年齡1

10、.257、科別、床號(hào)1.258、病歷號(hào)或門診號(hào)1.25報(bào)告單正文1、描畫完好、專業(yè)術(shù)語準(zhǔn)確102、檢查部位103、掃描方法104、陽性情況須描寫病變的影像學(xué)特征：部位、數(shù)目、大小、形狀、密度特征、信號(hào)特征等影像學(xué)特征，與周邊重要器官及血管的關(guān)系，治療后的病例如有舊片須與治療前之照片對(duì)比 ,描畫病變變化情況305、描畫掃描范圍內(nèi)有鑒別意義的陰性所見106、結(jié)論:(1)即印象、意見或評(píng)論(2)能判別的病變做出合理的判別(3)對(duì)疑問或不能診斷的病例經(jīng)過分析，提出合理的意見能夠性大、可疑、不排除或鑒別診斷意見 20檢查醫(yī)師簽名和工號(hào)醫(yī)師簽名和工號(hào)完好5總 分100檢驗(yàn)單報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分規(guī)范項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡明晰，內(nèi)容完好5自然工程1、姓名1.422、性別1.433、年齡1.434、科別、病區(qū)、床號(hào)1.435、住院號(hào)或/和門診號(hào) 1.436、檢查日期1.437、報(bào)告日期1.43報(bào)告單正文1、仔細(xì)分析各項(xiàng)檢測(cè)工程402、對(duì)各項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果作出仔細(xì)審核才發(fā)報(bào)告40檢查者簽名有實(shí)驗(yàn)者審核者簽名簽章 5總 分100病理檢查報(bào)告書寫質(zhì)量評(píng)分規(guī)范項(xiàng) 目檢 查 內(nèi) 容分值報(bào)告單字跡、內(nèi)容報(bào)告單字跡明晰，內(nèi)容完好5自然工程1、姓名1.252、性別1.253、年齡1.254、科別、病區(qū)、床號(hào)1.255、住院號(hào)或/和門診號(hào)1.256、病理號(hào)1.257、標(biāo)本接納日期1.258、