1、醫(yī)院進(jìn)修心得2022年嬰幼兒先心病手術(shù)麻醉管理（1月）成人心臟大血管手術(shù)麻醉管理（5月）B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉（皮毛）進(jìn)修內(nèi)容一、成人心臟大血管手術(shù)麻醉管理1、OPCABG，CABG2、瓣膜修復(fù)或置換手術(shù)（MVP,MRP,TVP,TRP,AVP,ARP等）3、肥厚性梗阻性心肌病，心臟移植4、成人先天性心臟?。ˋSD，VSD，TOF）5、原發(fā)性肺動脈高壓合并妊娠（極少，死亡率2/3）6、大血管的手術(shù)（bentall+孫氏手術(shù)（主動脈弓替換+人工象鼻支架植入術(shù)），全胸腹主動脈替換術(shù)）比較好的設(shè)備Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing

2、elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.比較好的設(shè)備比較好的設(shè)備比較好的設(shè)備比較好的設(shè)備制度、規(guī)則1、主麻、副麻的角色2、麻醉護士的角色（與臺灣的區(qū)別）3、術(shù)前訪視心臟彩超，冠脈造影4、早交班周四5、小講課大咖周三麻醉前的準(zhǔn)備1、7點到，準(zhǔn)備半個小時，7點半簽接病人2、搶救藥品，

3、麻醉藥品的準(zhǔn)備3、耗材的準(zhǔn)備4、病人來了后連接監(jiān)護，局麻穿動脈（bentall 孫氏手術(shù)需要穿左橈、左足背，必要加右股動脈）麻醉誘導(dǎo)不同的心臟病有不同的麻醉誘導(dǎo)要點和原則(略)頸內(nèi)靜脈穿刺（當(dāng)副麻的基本功）方法太多，大致的前、中、后路（劉亞光）各路優(yōu)缺點明顯每一種都要掌握要有自己的方法最大的收獲麻醉大夫的各種基本功一、穿刺二、心臟的生理，各種心臟病的病理生理三、血管活性藥物的使用四、心臟的復(fù)蘇五、心律失常的處理OPCABG冠脈解剖；心內(nèi)膜生理，氧供、氧耗1、灌注壓的保證是前提，縮血管藥物的應(yīng)用和選擇2、硝酸酯類的應(yīng)用3、心功能差的原因，強心藥的使用原則4、搭不同冠脈對血壓、容量、體位、強心藥、

4、縮血管藥的要求5、容量的要求，如何判斷？CVP,SVV,TEE,R-ABP,Loading，體位6、心臟“漲”的危害，如何處理7、冠脈痙攣的問題，進(jìn)氣泡的判斷和處理8、根本問題氧供、氧需平衡的問題，HR，MAPOPCABG 9、IABP的使用AI1、心臟解剖的變化，左心室2、心率的選擇3、正性肌力藥是否用4、血管收縮藥、血管擴張藥5、前負(fù)荷、后負(fù)荷6、復(fù)跳后的麻醉管理，依賴前負(fù)荷AS1、心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變2、前負(fù)荷3、后負(fù)荷4、正性肌力藥物的應(yīng)用,用什么？5、血管收縮藥能否使用6、血管擴張藥物（跟容量搭配好）7、心率的選擇心內(nèi)膜下血流得到改善8、復(fù)跳后的麻醉管理MI1、心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變 左心

5、房 左心室 左房壓 肺循環(huán)2、HR3、前負(fù)荷、后負(fù)荷4、正性肌力藥物5、血管收縮藥、血管擴張藥6、復(fù)跳后的麻醉管理 正性肌力藥物維持，限制前負(fù)荷，測左房壓，防止左心衰MS1、一般都較輕，隨你折騰2、HR3、前后負(fù)荷ASD1、心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變 左心室的變化，右心系統(tǒng)的變化2、肺血多 魚精要慢3、嬰幼兒很少有心肺功能變化，所以麻醉無特殊要求4、復(fù)跳后嚴(yán)格限制容量，但也防止容量不足，成人小左心應(yīng)正性肌力藥物維持5、體外循環(huán)后不應(yīng)該參照其中心靜脈壓，以免發(fā)生急性肺水腫，為什么？VSD1、心臟解剖結(jié)構(gòu)的改變（單純的，限制性、非限制性）2、肺血多 3、靜脈系統(tǒng)要仔細(xì)排氣 ，為啥？4、如果是非限制性的，應(yīng)

6、注意避免降低肺血管阻力，加重左向右分流，犧牲了全身灌注。（1）通氣要求（2）peep應(yīng)用5、如果已合并肺血管病變的患兒會出現(xiàn)右心室功能不全。這種就應(yīng)該減低肺血管阻力，合用擴張藥和正性肌力藥，如米力農(nóng)，多巴酚丁胺，硝甘TOF1、解剖生理特點：右心室、右室流出道（肥厚或瓣膜）、非限制性室缺，騎跨，左心2、缺氧發(fā)作的防治：（1）容量-HB,RVOT （2）糾酸至堿 （3）白蛋白 （4）心率看作是右位特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄（5）血壓降低去氧腎3、麻醉管理：避免降低后負(fù)荷、停機后正性肌力藥維持、降低肺血管阻力、術(shù)后左房壓高右室流出道梗阻解除，左心差，應(yīng)正性肌力藥維持并限制容量肥厚性梗阻性心肌?。℉O

7、CM）1、B超結(jié)果,室間隔和左室游離壁非對稱性肥厚，室間隔與左室后壁厚度之比大于1.3-1.5:1，室間隔厚度可達(dá)15mm;動態(tài)左室流出道梗阻，常合并室性心律失常。2、左室舒張期充盈障礙，左室流出道收縮壓力階差大于50mmgh，隱匿型除外。3、控制心率，使心室充盈和舒張末容量最大化4、要減低左心室心肌收縮力，禁止使用正性肌力藥肥厚性梗阻性心肌?。℉OCM）5、控制室性心律失常6、增加后負(fù)荷，禁止降低。7、增加前負(fù)荷，依賴。肺動脈高壓1、擴血管藥物，如硝酸酯類2、吸入NO（推崇），給予前列環(huán)素，腺苷等3、呼吸調(diào)節(jié)，PaCO2，PaO24、糾正酸中毒，適當(dāng)偏堿5、機械通氣和PEEP會增加；N2O增

8、加成人肺血管阻力。6、降低后負(fù)荷,維持足夠的右心前負(fù)荷（跟右心衰相同，跟左心衰不同） 肺動脈高壓7、往往合并右心功能不全，需要正性肌力藥物維持，如米力農(nóng)（選擇性）、多巴酚丁胺，但在應(yīng)用這些藥物時要保證冠脈灌注，去甲。8、西地那非 艾森曼格合并妊娠的處理1、完善的監(jiān)測2、改善氧合3、避免PVR增加和SVR的降低：去甲腎0.05-0.1+垂體后葉素5u/h4、避免靜脈血大量回流5、注意維護內(nèi)環(huán)境和酸堿平衡6、注意心功能的維護，多巴酚丁胺2ug/kg.min+瑞莫杜林1ng/kg.min7、慎用或禁用縮宮素離子的管理及作用1、K2、Ca3、Mg4、所有的血管活性藥物要起作用都有一個前提調(diào)整血氣二、小

9、兒心臟麻醉1、穿刺有難度，尤其是幾個月大小的肥胖嬰兒。易痙攣，一次失敗這個血管就短期內(nèi)不能用了。（林霖）2、麻醉管理相比成人容易一些3、小兒TOF麻醉管理困難（歐陽川）4、小兒先心病的種類很多，很多不同的先心病都有自己不同的麻醉處理原則。5、小兒術(shù)前搶救藥物準(zhǔn)備相同，麻醉誘導(dǎo)藥物不同。二、小兒心臟麻醉6、小兒容量管理嚴(yán)格，有的需要微量泵推注。7、血管活性藥物的配置，需要體重*6 or 9。比如多巴胺、副腎、硝甘8、小兒動脈穿刺部位的選擇：首選橈動脈，其次股動脈、腋動脈。嚴(yán)禁穿刺肱動脈。9、小兒頸內(nèi)靜脈的穿刺要點。10、小兒呼吸機參數(shù)的設(shè)置。三、B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉（積水潭醫(yī)院）1、自己私下聯(lián)系，在急診手術(shù)室跟著一線值班大夫值了一個24，一個夜班。第一次四十多例麻醉，第二次三十多例麻醉