1、胎盤及附屬物異常第九章 胎兒附屬物異常編者：丁依玲（中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院） 胎兒附屬物異常胎膜早破胎盤異常羊水量異常臍帶異常第九章 胎兒附屬物異常第一節(jié) 胎盤異常主頁第九章 胎兒附屬物異常 正常胎盤是怎樣形成的呢？主頁胎盤游離絨毛固定絨毛底蛻膜絨毛分支繁多三級絨毛滋養(yǎng)層細(xì)胞第一節(jié) 胎盤異常 第一節(jié) 胎盤異常主頁胎盤粘附種植異常胎盤形態(tài)異常胎盤早剝單胎多葉胎盤副胎盤輪廓胎盤假葉胎盤有緣胎盤 輕型（Sher I度） 重型 （SherII、III度）前置胎盤 植入性胎盤 粘連性胎盤粘附種植異常形態(tài)異常胎盤早剝一、胎盤粘附、種植異常第一節(jié) 胎盤異常主頁粘附種植異常形態(tài)異常胎盤早剝（一）前置胎盤 Plac

2、enta Previa 第一節(jié) 胎盤異常主頁一、胎盤粘附、種植異常 主頁第一節(jié) 胎盤異常教學(xué)重點(diǎn)掌握 前置胎盤的診斷要點(diǎn) 前置胎盤的處理原則 熟悉 前置胎盤的病因、定義 前置胎盤的臨床表現(xiàn) 了解 對母兒的危害性 病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理一、胎盤粘附、種植異常 子宮胎兒前置胎盤宮頸臍帶 妊娠28周后，胎盤附著于子宮下段，甚至胎盤下緣達(dá)到或覆蓋宮頸內(nèi)口，其位置低于胎先露部。稱前置胎盤(placenta previa)。定 義第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 第一節(jié) 胎盤異常正常位置的胎盤應(yīng)附著在哪？子

3、宮胎兒胎盤宮頸臍帶一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 第一節(jié) 胎盤異常妊娠子宮非孕子宮子宮下段妊娠后子宮峽部伸展變長非孕子宮峽部什么是子宮下段呢？一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 第一節(jié) 胎盤異常妊娠28周前，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積的一半。胎盤妊娠28周后子宮下段逐漸形成，原呈前置狀態(tài)的胎盤可被動向上遷移而成正常位置的胎盤。一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 第一節(jié) 胎盤異常前置胎盤可致妊娠晚期大量出血而危及母兒生命;是妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一;分娩時前

4、置胎盤的發(fā)生率：國內(nèi)報道為 0.24%1.57%， 國外報道為0.5%0.9%。 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 病因尚不清楚。高齡孕婦（35歲）、經(jīng)產(chǎn)婦及多產(chǎn)婦、 吸煙或吸毒婦女為高危人群。其原因可能為：受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3 胎盤異常2第一節(jié) 胎盤異常子宮內(nèi)膜病變或損傷1一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁多次刮宮多次分娩產(chǎn)褥感染子宮瘢痕等第一節(jié) 胎盤異常子宮內(nèi)膜病變或損傷1一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 正常胎盤 副胎盤 雙胎胎盤 胎盤面積

5、較大有可能延伸至子宮下段或覆蓋宮頸內(nèi)口第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常 胎盤異常2病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 受精卵到達(dá)宮腔時，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到能著床的階段，繼續(xù)下移，著床于子宮下段而形成前置胎盤。受精卵正常著床第一節(jié) 胎盤異常受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩3受精卵著床子宮下段一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 第一節(jié) 胎盤異常 1.完全性前置胎盤（complete placenta previa）: 胎盤組織覆蓋整個宮頸內(nèi)口。又稱中央性前置胎盤 （central placenta previa）。 2.部分性前置胎

6、盤（partrial placenta previa）: 胎盤組織覆蓋部分宮頸內(nèi)口。 3.邊緣性前置胎盤（marginal placenta previa）： 胎盤下緣附著于子宮下段，但未覆蓋宮頸內(nèi)口。一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 第一節(jié) 胎盤異常據(jù)胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，分為3種類型部分性邊緣性完全性completepartialmarginal一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁【臨床表現(xiàn)】 1. 無痛性陰道流血 2. 貧血、休克 3. 胎位異常第一節(jié) 胎盤異常 陰道流血特點(diǎn)： 突發(fā)性 無

7、誘因 無痛性一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常 1. 無痛性陰道流血 子宮下段逐漸形成妊娠晚期胎盤與其附著處錯位、剝離，血竇破裂出血胎盤不能相應(yīng)的伸展臨產(chǎn)后一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常 1. 無痛性陰道流血 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常陰道流血遲早頻率多少前置胎盤的類型有 關(guān)一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常 類型陰道流血完全性前

8、置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于兩者之間晚頻率頻繁鑒于兩者之間低多少多鑒于兩者之間少 1. 無痛性陰道流血 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血減少或停止。 對于不出血者B超能協(xié)助診斷。一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁部分性邊緣性完全性第一節(jié) 胎盤異常 1. 無痛性陰道流血 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁2.貧血、休克 其程度與陰道流血量及流血持續(xù)時間呈正比。3.胎位異常 常見胎頭高浮，約 1/3 患者出現(xiàn)胎位異常，其中 以臀先露為多見。第一

9、節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 1. 病史 2. 體征 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變 3. 輔助檢查 第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁1. 病史 第一節(jié) 胎盤異常有無多次刮宮或多次分娩史;妊娠晚期或臨產(chǎn)后突發(fā)無痛性陰道流血;每次出血量以及出血的總量。 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁 貧血貌，嚴(yán)重時出現(xiàn)面色蒼白，四肢發(fā)冷，脈搏 細(xì)弱，血壓下降等休克表現(xiàn)。 （1）腹部體征 （2）宮頸局部變化第一節(jié) 胎盤異常2. 體

10、征 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁子宮大小與停經(jīng)月份相符；可有胎頭高浮、臀先露或胎頭跨恥征陽性；子宮無壓痛，可捫及宮縮，間歇期能放松；出血多時可出現(xiàn)胎心異常，甚至胎心消失；胎盤附著子宮前壁時可在恥骨聯(lián)合上方聞及胎盤血流雜音。第一節(jié) 胎盤異常 2. 體征 (1) 腹部體征： 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁一般不作陰道指檢禁止肛查第一節(jié) 胎盤異常 2. 體征 (2) 宮頸局部變化： 需明確診斷者， 則在備血、輸液、輸血或可立即手術(shù)的條下進(jìn)行陰道窺診。 陰道檢查時，應(yīng)注意確定胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)

11、系。一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常 3. 輔助檢查 （1）（2）（3）B型超聲檢查磁共振檢查（MRI）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異?？汕宄@示子宮壁、宮頸、及胎盤的關(guān)系；超聲診斷前置胎盤還要考慮孕齡；為目前診斷前置胎盤最有效的方法，準(zhǔn)確率在95%以上； 后壁胎盤容易漏診，經(jīng)陰道彩色多普勒檢查可減少漏診。(1) B型超聲檢查：一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁完全性最簡單、最安全、最有價值胎盤宮頸

12、口cx第一節(jié) 胎盤異常 (1) B型超聲檢查一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁胎盤宮頸口部分性第一節(jié) 胎盤異常 (1) B型超聲檢查一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁胎盤宮頸口邊緣性第一節(jié) 胎盤異常 (1) B型超聲檢查一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁（2）磁共振檢查（MRI）（3）產(chǎn)后檢查胎盤和胎膜 第一節(jié) 胎盤異常注意：檢查胎兒面邊緣有無血管斷裂，有無副胎盤.胎盤邊緣陳舊性紫黑色血塊附著處即為胎盤前置部分胎膜破口距胎盤邊緣小于7cm則為邊緣性或部

13、分性前置胎盤一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁前置胎盤分類發(fā)生改變宮頸口擴(kuò)張宮頸管消失子宮下段伸展 診斷時期不同，分類也不同，處理前最后一次檢查確定其分類。第一節(jié) 胎盤異常診斷要點(diǎn)一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁胎盤早剝臍帶帆狀附著前置血管破裂胎盤邊緣血竇破裂陰道壁病變、宮頸病變引起的出血 第一節(jié) 胎盤異常 【鑒別診斷】 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁1. 產(chǎn)時、產(chǎn)后出血2. 植入性胎盤3. 貧血及感染 4. 圍產(chǎn)兒預(yù)后不良第一節(jié) 胎盤異常 【對

14、孕婦、胎兒的影響】一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常 【對孕婦、胎兒的影響】一、胎盤粘附、種植異常產(chǎn)時產(chǎn)后出血植入性胎盤貧血及感染圍產(chǎn)兒預(yù)后不良對孕婦的影響對胎兒的影響病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁1. 產(chǎn)時、產(chǎn)后出血 胎兒分娩后，子宮下段肌肉收縮力較差，附著的胎盤不易剝離，即使剝離，因開放的血竇不易關(guān)閉易發(fā)生產(chǎn)后出血。第一節(jié) 胎盤異?！緦υ袐D、胎兒的影響】 一、胎盤粘附、種植異常2. 植入性胎盤 子宮下段蛻膜發(fā)育不良，胎盤絨毛可植入子宮下段肌層，使胎盤剝離不全而發(fā)生大出血。病因概述臨 床分 類臨 床

15、表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁3. 貧血及感染 因反復(fù)失血而致貧血，體質(zhì)虛弱，且前置胎盤剝離面接近宮頸內(nèi)口，故產(chǎn)褥期容易發(fā)生感染。4. 圍產(chǎn)兒預(yù)后不良 出血量多可致胎兒窘迫，甚至缺氧死亡； 早產(chǎn)率增加。第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法 2.終止妊娠3.緊急轉(zhuǎn)送【治療】 原則是抑制宮縮、止血、糾正貧血和預(yù)防感染。一、胎盤粘附、種植異常 根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存 活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等而采取相應(yīng)的處理。病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁延長孕周提高

16、圍生兒存活率目的孕婦安全條件第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁孕婦一般情況良好陰道流血不多胎兒胎兒存活孕周36周胎兒體重2300克 指征第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁期待的期限：36周優(yōu)于主動結(jié)束妊娠等待自然臨產(chǎn)第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁左側(cè)臥位，定時吸氧，保持孕婦良好情緒；避免刺激：絕對臥床休息、禁止性生活、肛查、陰道檢查、灌腸等任何刺激；適當(dāng)應(yīng)用地西泮等

17、鎮(zhèn)靜劑。第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁預(yù)防感染抑制宮縮：硫酸鎂、沙丁胺醇、利托君等促胎肺成熟：地塞米松糾正貧血第一節(jié) 胎盤異常1.期待療法一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁少量陰道流血完全性前置胎盤 孕36周部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間盡量延長孕周至足月后終止妊娠無陰道流血第一節(jié) 胎盤異常2. 終止妊娠孕37周一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁期待至期待至?xí)r間大量陰道流血危及孕婦生命時，不論胎齡大小均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。較

18、多陰道流血胎肺不成熟者，短時間促肺成熟后終止妊娠。第一節(jié) 胎盤異常2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁剖宮產(chǎn) (cesarean section)陰道分娩 (vaginal delivery)方式第一節(jié) 胎盤異常2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁剖宮產(chǎn)指 征完全性前置胎盤部分性前置胎盤胎兒窘迫第一節(jié) 胎盤異常2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁第一節(jié) 胎盤異常首選完全性前置胎盤需剖宮產(chǎn)終止妊娠；部分性及邊緣性前置胎

19、盤亦傾向剖宮產(chǎn)終止妊娠。剖宮產(chǎn)2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 第一節(jié) 胎盤異常術(shù)前 應(yīng)積極糾正休克、備血、輸液， 做好處理產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備； 做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁術(shù)中術(shù)中切口的選擇： 子宮切口視胎盤位置而定, 盡量避開胎盤， 不主張撕裂胎盤娩出胎兒； 避免縱切口向下延伸撕裂膀胱； 后壁前置胎盤可選擇子宮下段橫切口。第一節(jié) 胎盤異常剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分

20、 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁術(shù)中術(shù)中切口的選擇 ： 盡量避開子宮下段前壁充盈或怒張的血管，應(yīng) 先行血管結(jié)扎，采用子宮下段偏高縱切口或體 部切口，推開胎盤邊緣后破膜，娩出胎兒。第一節(jié) 胎盤異常剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血： 宮 縮 劑：縮宮素，卡前列素氨丁三醇等。 胎盤處理：徒手剝離胎盤，盡快娩出胎盤。 壓迫止血：熱鹽水紗墊或明膠海綿上放置凝血酶 直接壓迫或?qū)m腔填塞紗條等。 第一節(jié) 胎盤異常剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分

21、 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁術(shù)中預(yù)防產(chǎn)后出血：手術(shù)止血： 8字縫合血竇； 雙側(cè)子宮動脈或髂內(nèi)動脈結(jié)扎或栓塞術(shù)； 必要時行子宮全切或子宮次全切術(shù)。第一節(jié) 胎盤異常剖宮產(chǎn)術(shù)前，術(shù)中注意事項(xiàng)： 2. 終止妊娠一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁陰道分娩臍帶胎頭胎盤宮頸第一節(jié) 胎盤異常2. 終止妊娠適應(yīng)證 邊緣性前置胎盤 出血不多 頭先露 無頭盆不稱及胎位異常 宮頸口已開大、估計(jì)短時間內(nèi)分娩者。一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁3. 緊急轉(zhuǎn)送輸液輸血陰道填紗腹部加壓包扎護(hù)送轉(zhuǎn)院第一節(jié) 胎盤異常

22、一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁采取有效的避孕措施；避免多次人工流產(chǎn)及刮宮損傷；預(yù)防感染；發(fā)生妊娠期出血時，應(yīng)及時就醫(yī)，及早作出診斷和處理。 第一節(jié) 胎盤異?！绢A(yù)防】 一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁1什么是前置胎盤，前置胎盤的分類有哪些？2前置胎盤的典型癥狀是什么？3前置胎盤剖宮產(chǎn)的指征？前置胎盤課后問題第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常病因概述臨 床分 類臨 床表 現(xiàn)診斷鑒別診斷母兒影響處理主頁（二）粘連性前置胎盤 Placenta Accrete第一節(jié) 胎盤異常主頁一、胎盤粘附、種植異

23、常主頁第一節(jié) 胎盤異常定義分類臨床表現(xiàn)處理胎盤絨毛直接附著于子宮肌層。完全性粘連；部分性粘連。完全性粘連一般不出血；部分性粘連可致產(chǎn)后出血。徒手剝離胎盤。前 置胎 盤植入性胎 盤粘連性胎 盤一、胎盤粘附、種植異常（三）植入性胎盤 Placenta Increta第一節(jié) 胎盤異常主頁一、胎盤粘附、種植異常主頁第一節(jié) 胎盤異常定 義臨床表現(xiàn)診 斷處 理胎盤絨毛侵入子宮部分肌層。胎盤完全植入一般不出血，部分性植入可引起致命性產(chǎn)后出血。病理診斷：顯微鏡下見子宮肌層中含有絨毛組織。多需切除子宮。一、胎盤粘附、種植異常前 置胎 盤植入性胎 盤粘連性胎 盤前置胎盤是妊娠晚期可危及母兒生命的嚴(yán)重并發(fā)癥之一;妊

24、娠晚期突發(fā)無痛性陰道流血，應(yīng)考慮前置胎盤;陰道流血時間、頻率、出血量與前置胎盤類型有關(guān);B型超聲檢查為目前診斷前置胎盤最有效的方法;根據(jù)陰道流血量、有無休克、妊娠周數(shù)、胎兒是否存活、是否臨產(chǎn)及前置胎盤類型等可采取期待療法或終止妊娠;【小結(jié)】主頁前 置胎 盤植入性胎 盤粘連性胎 盤第一節(jié) 胎盤異常一、胎盤粘附、種植異常如果前置胎盤發(fā)生嚴(yán)重出血而危及孕婦生命安全時，不論胎齡大小均應(yīng)立即終止妊娠;剖宮產(chǎn)是處理前置胎盤的主要手段，術(shù)中不主張撕裂胎盤而娩出胎兒;臨床診斷胎盤粘連或植入困難;陰道分娩時，胎兒娩出后切忌用力牽拉臍帶，以免因胎盤粘連或植入而導(dǎo)致子宮內(nèi)翻。主頁第一節(jié) 胎盤異?！拘〗Y(jié)】前 置胎 盤

25、植入性胎 盤粘連性胎 盤一、胎盤粘附、種植異常二、胎盤形態(tài)異常第一節(jié) 胎盤異常主頁 正常胎盤呈圓形或卵圓形。因胎盤部分蛻膜發(fā)育不良，胎盤的血供不足或使絨毛發(fā)育異常，均可致形態(tài)異常。胎盤形態(tài)異常主要有： 1. 單胎多葉胎盤 2. 副胎盤和假葉胎盤 3. 輪廓胎盤和有緣胎盤 主頁第一節(jié) 胎盤異常二、胎盤形態(tài)異常概 述小 結(jié)類 型胎盤呈多葉狀，其血管不相連，直至進(jìn)入臍帶時才合并，稱雙葉胎盤(bilobate placenta)；若兩葉胎盤未完全分開，兩葉的血管亦相連，稱為復(fù)胎盤；胎盤完全分離三葉，稱為多葉胎盤。 臨床意義：胎盤在剝離、娩出時易造成胎盤殘留，引起產(chǎn) 后出血及感染。 主頁概 述類 型第一

26、節(jié) 胎盤異常小 結(jié)二、胎盤形態(tài)異常1. 單胎多葉胎盤1.單胎多葉胎盤主頁概 述類 型第一節(jié) 胎盤異常雙葉胎盤復(fù)胎盤三葉胎盤小 結(jié)二、胎盤形態(tài)異常2. 副胎盤和假葉胎盤 副 胎 盤：一個或多個分出的胎盤葉，與主胎盤有 一定的距離（至少2cm），且借胎膜、血 管與主胎盤相連。 假葉胎盤：一個或多個分出的胎盤葉，與主胎盤有一 定的距離（至少2cm），其間無血管相連。主頁概 述類 型第一節(jié) 胎盤異常小 結(jié)二、胎盤形態(tài)異常臨床意義： 連接主、副胎盤的血管可形成前置血管引起產(chǎn)前或產(chǎn) 時出血，導(dǎo)致胎兒窘迫或死亡； 附于子宮下段的副胎盤，臨床表現(xiàn)似前置胎盤,但檢 查可見正常位置仍有胎盤； 主胎盤娩出后，副胎盤

27、可殘留于宮腔內(nèi)，可導(dǎo)致產(chǎn)后 出血及感染。 假葉胎盤由于無血管與主胎盤相連，易造成胎盤殘留；主頁概 述類 型第一節(jié) 胎盤異常 2. 副胎盤和假葉胎盤小 結(jié)二、胎盤形態(tài)異常臨床意義： 在胎盤娩出后應(yīng)詳細(xì)檢查，注意胎膜上有無大塊殘缺， 鄰近胎膜上有無斷裂的血管。此為早期發(fā)現(xiàn)副胎盤和假 葉胎盤的重要方法。主頁概 述類 型第一節(jié) 胎盤異常小 結(jié)二、胎盤形態(tài)異常 2. 副胎盤和假葉胎盤輪廓胎盤：胎盤的胎兒面中央凹陷，周邊為一層白色、不 透明的厚膜環(huán)稱為輪廓胎盤或輪狀胎盤； 形成原因：發(fā)育早期絨毛膜板形成過小，邊緣的絨毛組織斜 向外側(cè)生長，累及周圍的蛻膜而形成之。有緣胎盤：當(dāng)輪廓胎盤的厚膜環(huán)緊靠胎盤邊緣，則

28、稱之。環(huán) 繞胎盤之膜可為完全性，亦可為部分性。 形成原因：同輪廓胎盤。主頁概 述類 型第一節(jié) 胎盤異常小 結(jié)二、胎盤形態(tài)異常3.輪廓胎盤和有緣胎盤輪廓胎盤和有緣胎盤的臨床意義：主頁概 述類 型第一節(jié) 胎盤異常（1）（2）（3）產(chǎn)前出血晚期流產(chǎn)早產(chǎn)產(chǎn)后出血小 結(jié)二、胎盤形態(tài)異常 （1）產(chǎn)前出血：胎盤邊緣血竇璧薄弱而易破裂出血，癥狀 類似前置胎盤，可致胎兒窘迫的發(fā)生。 （2）晚期流產(chǎn)及早產(chǎn)：邊緣血竇破裂、胎盤功能不全所致。 （3）產(chǎn)后出血：胎盤剝離不全、胎膜殘留或?qū)m縮乏力而引起。主頁概 述類 型第一節(jié) 胎盤異常小 結(jié)二、胎盤形態(tài)異常輪廓胎盤和有緣胎盤的臨床意義為： 主頁概 述小 結(jié)類 型第一節(jié) 胎

29、盤異?！拘〗Y(jié)】胎盤形態(tài)異常包括單胎多葉胎盤，副胎盤和假葉胎盤，輪廓胎盤和有緣胎盤；常導(dǎo)致晚期流產(chǎn)、早產(chǎn)，副胎盤常并發(fā)前置血管出血致胎兒死亡；胎盤形態(tài)異常分娩時易發(fā)生胎盤剝離不全、胎盤胎膜殘留、產(chǎn)后出血及感染。二、胎盤形態(tài)異常（三）胎盤早剝 Placenta Abuption 第一節(jié) 胎盤異常主頁一、胎盤粘附、種植異常主頁第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝掌握 胎盤早剝的診斷要點(diǎn)及處理原則 熟悉 胎盤早剝的病因、發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) 了解 對母兒的危害性及及早處理的重要性 教學(xué)重點(diǎn)病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥是晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可威脅母兒生命;國內(nèi)報道發(fā)生率0.46%2

30、.1%,圍生兒死亡率200428,是無胎盤早剝的15倍；國外報道發(fā)生率約12%，圍生兒死亡率約150。注意：發(fā)生率的高低還與產(chǎn)后是否仔細(xì)檢查胎盤有關(guān)， 有些輕型胎盤早剝患者癥狀不明顯，易被忽略。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 第一節(jié) 胎盤異常定 義妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤在胎兒娩出前，部分或全部從子宮壁剝離，稱為胎盤早剝 。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥發(fā)病機(jī)制：尚不完全清楚，下列情況胎盤早剝發(fā)病率增高 第一節(jié) 胎盤異常宮腔內(nèi)壓力驟減子宮靜脈壓升高機(jī)械性因素孕婦血管病變 不良生活習(xí)慣等

31、高齡孕婦 經(jīng)產(chǎn)婦胎盤早剝?nèi)⑻ケP早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 第一節(jié) 胎盤異常胎盤早剝持續(xù)性腹痛底蛻膜出血胎盤自附著處剝離 形成血腫或出血病理及病理生理變化三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝胎盤剝離面主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 嚴(yán)重的胎盤早剝可能發(fā)生凝血功能障礙 激活母體凝血系統(tǒng)DIC激活纖溶系統(tǒng)，產(chǎn)生大量FDP消耗大量的凝血因子凝血功能障礙 從剝離處的胎盤絨毛和蛻膜中釋放組織凝血活酶第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理

32、并發(fā)癥病理類型第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥顯性剝離剝離面積大， 形成胎盤后血腫，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣向外流出而成顯性出血。特 點(diǎn)病理類型第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異常病理類型隱性剝離血液積聚于胎盤于子宮之間而不能外流。 故無陰道流血。 特 點(diǎn)三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥隱性剝離的血液達(dá)到一定程度仍可沖開胎盤邊緣和胎 膜 經(jīng)宮頸管流出。特 點(diǎn)病理類型第一節(jié) 胎盤異常混合出血三、胎盤早剝注意：胎盤后血液可穿破羊膜而溢入羊膜腔，形成

33、血性羊水主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥子宮胎盤卒中uteroplacental apoplexy子宮表面呈藍(lán)紫色瘀斑浸及子宮漿膜層浸入子宮肌層內(nèi)出血、血液積聚第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝子宮胎盤卒中主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 國內(nèi)外對胎盤早剝的分類不同: 國外（Sher，1985）分為I、II、III度; 國內(nèi)則分為輕、重兩型; 我國的輕型相當(dāng)于Sher I度，重型則包括SherII、III度。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分

34、類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥突發(fā)的持續(xù)性腹痛、腰痛伴陰道出血陰道出血量與病情不符胎兒情況變化快子宮硬、壓痛子宮大于相應(yīng)孕周、宮底升高第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥主要臨床特點(diǎn):1.輕型 特點(diǎn)：外出血為主， 胎盤剝離面不超過胎盤面積的1/3， 體征不明顯。 主要癥狀： 較多量的陰道流血，色暗紅; 無腹痛或伴輕微腹痛; 無明顯貧血體征。第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥子宮軟，無壓痛或胎盤剝離處有輕壓痛，宮縮有間歇； 子宮大小與妊娠月份相符，胎位清楚，胎心率多正常；產(chǎn)后檢查胎盤，發(fā)現(xiàn)胎盤

35、母體面有陳舊凝血塊及壓跡。第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥1.輕型 檢查：常為內(nèi)出血或混合性出血;胎盤剝離面一般超過胎盤面積的1/3;常伴有較大的胎盤后血腫;多見于子癇前期、子癇。第一節(jié) 胎盤異常 2.重型 特點(diǎn)：三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥突發(fā)的持續(xù)性腹痛，腰酸及腰背痛，疼痛程度與胎盤后積血多少呈正相關(guān)；臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度與陰道流血量不相符；嚴(yán)重者可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、脈搏細(xì) 弱、血壓下降等休克征象;第一節(jié) 胎盤異常 2.重型 主要癥狀：三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)

36、診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥子宮硬如板狀，壓痛，尤以胎盤剝離處最明顯，但子宮后壁胎盤早剝時壓痛可不明顯；子宮往往大于妊娠月份，宮底隨胎盤后血腫的增大而增高，子宮多處于高張狀態(tài)，如有宮縮則間歇期不能放松，故胎位觸不清楚。第一節(jié) 胎盤異常 2.重型 主要癥狀：三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥剝離面超過胎盤面積的1/2,由于缺氧，常常胎心消失，胎兒死亡；重型患者病情兇猛，可很快出現(xiàn)嚴(yán)重休克、腎功能異常及凝血功能障礙。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝 2.重型 主要癥狀：主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 輕型患者臨床表現(xiàn)不典型時，可結(jié)合B型超聲檢

37、查判斷； 重型患者出現(xiàn)典型臨床表現(xiàn)時診斷較容易，關(guān)鍵應(yīng)了解 病情嚴(yán)重程度，了解有無肝、腎功能異常及凝血功能障 礙，并與以下晚期妊娠出血性疾病進(jìn)行鑒別。第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥根據(jù)病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查可作出臨床診斷?？闪私馓ケP附著部位及胎盤早剝的程度，并可明確胎兒大小及存活情況；胎盤與子宮壁間有邊緣不清楚的液性暗區(qū)即為胎盤后血腫。血塊機(jī)化時，暗區(qū)內(nèi)可見光點(diǎn)反射。胎盤絨毛膜板凸入羊膜腔，表明血腫較大；超聲診斷陰性不能排除胎盤早剝。第一節(jié) 胎盤異常 1. B型超聲檢查三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處

38、理并發(fā)癥 聲像特點(diǎn)： (1)胎盤后血腫或出血聲像 (2)胎盤異常增厚 (3)胎盤回聲增強(qiáng) (4)羊水中見光點(diǎn)漂浮或血凝塊光團(tuán) 1. B型超聲檢查第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥1. B型超聲檢查第一節(jié) 胎盤異常 胎盤后血腫聲像三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥1. B型超聲檢查第一節(jié) 胎盤異常胎盤后出血聲像三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥1. B型超聲檢查第一節(jié) 胎盤異常胎盤異常增厚三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥1. B型超聲檢

39、查第一節(jié) 胎盤異常胎盤回聲增強(qiáng)三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 B超漏診見于： 1.早剝面積小，或顯性剝離，血液外流不形成血腫; 2.急性血腫與胎盤回聲相似; 3.后壁胎盤因超聲衰減，圖像不清晰。第一節(jié) 胎盤異常 1. B型超聲檢查三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異常 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查一般 檢查項(xiàng)目凝血全套肝、腎功能電解質(zhì)血、尿常規(guī)等三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥1DIC篩選試驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時間 纖維蛋白原定量2纖溶確診試驗(yàn)：凝血酶時間 副凝試驗(yàn) 優(yōu)球蛋白溶解

40、時間3情況緊急時：血小板計(jì)數(shù)全血凝塊試驗(yàn)等監(jiān)測凝血功能，并粗略估計(jì)血纖維蛋白原含量第一節(jié) 胎盤異常 2. 實(shí)驗(yàn)室檢查 重癥患者應(yīng)做以下試驗(yàn)：三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥應(yīng)與晚期妊娠出血性疾病進(jìn)行鑒別: 1前置胎盤 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝特征性表現(xiàn)為無痛性陰道流血；陰道流血量與貧血程度呈正比；通過B型超聲檢查可以鑒別。主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥分娩梗阻、子宮手術(shù)史強(qiáng)烈宮縮、陣發(fā)腹痛少量出血，可有血尿子宮下段有壓痛，病理縮復(fù)環(huán)第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝應(yīng)與晚期妊娠出血性疾病進(jìn)行鑒別: 2. 先兆子宮破裂主頁病因概述病

41、理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異常并發(fā)癥胎盤早剝DIC出血性休克羊水栓塞胎兒窘迫胎死宮內(nèi)急性腎衰三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥1彌散性血管內(nèi)凝血（DIC） 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥重型胎盤早剝特別是胎死宮內(nèi)的患者可能發(fā)生DIC；表現(xiàn)為陰道流血不凝或血凝塊較軟，皮膚、黏膜出血，咯血，嘔血及血尿。2出血性休克 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥無論顯性及隱性出血，量多時均可致休克；子宮胎盤卒中者產(chǎn)后因?qū)m縮乏力可致嚴(yán)重的產(chǎn)

42、后出血；凝血功能障礙也是導(dǎo)致出血的重要原因；大量出血使全身重要器官缺血缺氧，導(dǎo)致心、肝、腎功能衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死。3. 羊水栓塞 胎盤早剝時，剝離面子宮血管開放，破膜后羊水可 沿開放的血管進(jìn)入母血循環(huán)，導(dǎo)致羊水栓塞。第一節(jié) 胎盤異常4胎兒窘迫或胎兒宮內(nèi)死亡 如胎盤早剝面積大，出血多，胎兒可因缺血缺氧而死亡。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥5急性腎功能衰竭 重型胎盤早剝常由嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病引起；第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥子癇前期或子癇時，腎內(nèi)小動脈痙攣，腎小球前小動脈極度狹窄，導(dǎo)致腎臟

43、缺血；胎盤早剝出血，休克及DIC等，可在此基礎(chǔ)上更加減少腎血流量，導(dǎo)致腎皮質(zhì)或腎小管缺血壞死，出現(xiàn)急性腎功能衰竭。第一節(jié) 胎盤異常凝血功能異常的處理及時終止妊娠 了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)糾正休克4321防止腎功能衰竭5三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥面罩給氧；建立靜脈輸血通道；快速輸新鮮血和血漿補(bǔ)充血容量及凝血因子；保持血細(xì)胞比容不小于，尿量30ml/h。第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝 1. 糾正休克 主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 2.了解胎兒宮內(nèi)安危狀態(tài)：胎兒監(jiān)護(hù)、B超等Fetal heart rate tracing from

44、a patient with placental abruption illustrates increased baseline intrauterine pressure and hypertonic uterus with frequent contractions.第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 3及時終止妊娠 確診后應(yīng)立即終止妊娠，娩出胎兒以控制子宮出血。 根據(jù)胎盤早剝的程度、母兒安危選擇終止妊娠的方式： （1）剖宮產(chǎn) （2）陰道分娩第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 3及時終

45、止妊娠 第一節(jié) 胎盤異常 剖宮產(chǎn)指 征重型胎盤早剝，估計(jì)不可能短期內(nèi)分娩者； 輕型患者，出現(xiàn)胎兒窘迫而需搶救胎兒者；病情急劇加重，危及孕婦生命時，不管胎兒 存活與否，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)；有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征、或產(chǎn)程無進(jìn)展者也應(yīng)剖 宮產(chǎn)。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥術(shù)中注意預(yù)防產(chǎn)后出血： 娩出胎兒和胎盤后，立即以雙手按壓子宮前后壁，并使用宮縮劑多數(shù)可以止血； 如子宮不收縮、或有嚴(yán)重的子宮胎盤卒中而無法控制出血時，應(yīng)快速輸入新鮮血及凝血因子，并行子宮切除術(shù)。第一節(jié) 胎盤異常 3及時終止妊娠 (1)剖宮產(chǎn)三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處

46、理并發(fā)癥 3及時終止妊娠 第一節(jié) 胎盤異常 陰道分娩指 征輕型患者;全身情況良好，病情較穩(wěn)定，出血不多;宮頸口已開大，估計(jì)能在短時間內(nèi)分娩者。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 3及時終止妊娠 （2）陰道分娩 第一節(jié) 胎盤異常先行人工破膜使羊水緩慢流出，減少子宮容積，以腹帶緊裹腹部加壓，使胎盤不再繼續(xù)剝離;如子宮收縮乏力，可使用縮宮素加強(qiáng)宮縮以縮短產(chǎn)程;先行人工破膜使羊水緩慢流出，減少子宮容積，以腹帶緊裹腹部加壓，使胎盤不再繼續(xù)剝離; 三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥要點(diǎn)第一節(jié) 胎盤異常密切觀察產(chǎn)婦生命體征、宮高、陰道流

47、血量及胎兒宮內(nèi)安危，一旦發(fā)現(xiàn)病情加重、胎兒窘迫征象、產(chǎn)程進(jìn)展緩慢則應(yīng)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩;產(chǎn)后應(yīng)警惕產(chǎn)后出血、DIC的發(fā)生。三、胎盤早剝 3及時終止妊娠 （2）陰道分娩 主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥要點(diǎn)4. 凝血功能異常的處理（1）補(bǔ)充血容量和凝血因子：第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝新鮮血液可有效補(bǔ)充血容量及凝血因子；無新鮮血液時可用新鮮冰凍血漿替代，也可酌情輸入纖 維蛋白原36g；血小板減少時可輸入血小板濃縮液。主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 是有效的抗凝劑，可阻斷凝血過程，防止凝血因子及血小板的消耗，宜在血液高凝狀態(tài)下盡早使用，禁止在有顯著

48、出血傾向或纖溶亢進(jìn)階段使用。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝4. 凝血功能異常的處理（2）肝素的應(yīng)用：主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥當(dāng)DIC處于血液不凝固而出血不止的纖溶階段時，可 在肝素化和補(bǔ)充凝血因子的基礎(chǔ)上應(yīng)用抗纖溶藥物治療。臨床常用藥物有抑肽酶、氨甲環(huán)酸、氨基已酸、氨甲苯酸等。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝 4. 凝血功能異常的處理 （3）抗纖溶治療： 主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥患者出現(xiàn)少尿（尿量17ml/h）或無尿（尿量100ml/24h）時應(yīng)考慮是否有腎功能衰竭可用呋塞米40mg加入25%葡萄糖液20ml中靜脈推注，或用20

49、%甘露醇250ml快速靜脈滴注，必要時可重復(fù)應(yīng)用。如尿量仍不見增多，或出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等嚴(yán)重腎功能衰竭時，可行血液透析治療。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥 5防止腎功能衰竭 第一節(jié) 胎盤異常子宮胎盤卒中的處理子宮切除熱鹽水紗條濕熱敷持續(xù)按摩子宮宮縮劑三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥預(yù) 防加強(qiáng)產(chǎn)前檢查，積極預(yù)防與治療子癇前期；對合并高血壓病、慢性腎炎等高危妊娠應(yīng)加強(qiáng)管理；妊娠晚期避免仰臥位及腹部外傷及性生活；胎位異常行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時，操作必須輕柔；處理羊水過多或雙胎分娩時，避

50、免宮內(nèi)壓驟然降低；人工破膜應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行。 第一節(jié) 胎盤異常三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥一孕婦35歲，妊娠32周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“ 腹部撞傷后10小時，腹痛伴陰道流血4小時”為主訴入院。入院時，收縮壓為70mmHg，舒張壓測不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。B超提示胎盤后血腫，胎心已消失問題：1.診斷？ 2.如何處理？ 3.病因？第一節(jié) 胎盤異常 典型病例三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異常【小結(jié)】胎盤早剝?yōu)槿焉?0周后或分娩期發(fā)生的晚期妊娠嚴(yán)重的并發(fā)癥;胎盤早剝主要病理變化是底蛻膜出血，形成血腫，使正常位置

51、的胎盤在胎兒娩出前自子宮壁剝離，可嚴(yán)重危及母兒生命;輕型胎盤剝離以外出血為主;重型常為內(nèi)出血或混合性出血;三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥第一節(jié) 胎盤異常【小結(jié)】臨床表現(xiàn)為突發(fā)的持續(xù)性腹痛，檢查子宮呈高張狀態(tài)，壓痛。B型超聲檢查可排除前置胎盤;重癥患者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，故確診后應(yīng)立即終止妊娠，以控制子宮出血;胎盤早剝當(dāng)危及孕婦生命時，不管胎兒存活與否，均應(yīng)立即剖宮產(chǎn)。三、胎盤早剝主頁病因概述病理病生臨床分類臨床表現(xiàn)診斷鑒別診斷處理并發(fā)癥胎兒附屬物異常胎膜早破胎盤異常羊水量異常臍帶異常第九章 胎兒附屬物異常第九章 胎兒附屬物異常第二節(jié) 胎膜早破Prematu

52、re Rupture of Memberane(PROM)主頁主頁第二節(jié) 胎膜早破概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)掌握胎膜早破的診斷要點(diǎn)胎膜早破的處理原則 熟悉胎膜早破的病因、定義胎膜早破的臨床表現(xiàn) 了解對母兒的危害性 教學(xué)重點(diǎn)母兒影響胎膜破裂發(fā)生在臨產(chǎn)前稱胎膜早破(PROM);足月胎膜早破(PROM of term)：發(fā)生在妊娠滿37周后，占分娩總數(shù)的10%;足月前胎膜早破（preterm PROM, PPROM）：發(fā)生在妊娠不滿37周者，發(fā)生率為2.0%3.5%；胎膜早破的妊娠結(jié)局與破膜時孕周有關(guān)。孕周越小，圍生兒預(yù)后越差，常引起早產(chǎn)及母嬰感染。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響

53、第二節(jié) 胎膜早破1生殖道病原體上行性感染2羊膜腔壓力增高3胎膜受力不均4部分營養(yǎng)素缺乏其他原因5宮頸內(nèi)口松弛胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1生殖道病原微生物上行性感染 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響胎膜早破患者，羊水細(xì)菌培養(yǎng)28%50%呈陽性，其微生物與宮頸內(nèi)口分泌物培養(yǎng)結(jié)果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一；其機(jī)制可能是微生物附著于胎膜，趨化中性粒細(xì)胞，浸潤于胎膜中的中性粒細(xì)胞脫顆粒，釋放彈性蛋白酶，分解膠原蛋白成碎片，使局部胎膜抗張能力下降，而致胎膜早破。2羊膜腔壓力增高 雙胎妊娠、羊水過多等使羊膜腔內(nèi)壓力增高，加上胎膜局

54、部缺陷，如彈性降低、膠原減少，增加的壓力作用于薄弱 的胎膜處，引起胎膜早破。3胎膜受力不均 胎位異常、頭盆不稱等可使胎兒先露部不能與骨盆入 口銜接，盆腔空虛致使前羊水囊所受壓力不均，引起胎膜 早破。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 4部分營養(yǎng)素缺乏 胎膜早破者常發(fā)現(xiàn)母血維生素C濃度降低，母、臍血清中銅 元素降低； 機(jī)制：膠原是維持羊膜韌性的主要因素。維生素C能降低膠 原酶及其活性，銅元素缺乏能抑制膠原纖維與彈性 硬蛋白的成熟。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 5宮頸內(nèi)口松弛 宮頸內(nèi)口松弛，前羊水囊易于楔入，使該處羊水囊受壓 不均，加之此處胎膜最接近陰道，

55、缺乏宮頸粘液保護(hù)， 常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響90%患者突感較多液體從陰道流出，無腹痛等其他產(chǎn)兆；肛門檢查上推胎兒先露部時，見液體從陰道流出，有時可見到流出液中有胎脂或被胎糞污染，呈黃綠色；如并發(fā)明顯羊膜腔感染，則陰道流出液有臭味，并伴發(fā)熱、母兒心率增快、子宮壓痛等急性感染表現(xiàn)；隱匿性羊膜腔感染時，無明顯發(fā)熱，常出現(xiàn)母兒心率增快；患者在流液后，常很快出現(xiàn)宮縮及宮口擴(kuò)張。 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響第二節(jié) 胎膜早破窺器檢查陰道pH值測定陰道液涂片檢查陰道液（1）1胎膜早破的診斷 （2）（3）（4） 檢查羊

56、膜鏡主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1胎膜早破的診斷 （1）陰道窺器檢查：見液體自宮頸流出或后穹隆較多的 積液中見到胎脂樣物質(zhì)是診斷胎膜早破的直接證據(jù)。 （2）陰道液pH值測定：正常陰道液pH值為，羊 水pH值為，如陰道液pH值，提示胎膜早破 可能性大，診斷正確率可達(dá)90%。若陰道液被血、尿、精 液及細(xì)菌性陰道病所致的大量白帶污染，可產(chǎn)生假陽性。 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 1胎膜早破的診斷 （3）陰道液涂片檢查： 取陰道后穹隆積液于干凈玻片上，顯微鏡下見到羊齒 植物葉狀結(jié)晶為羊水。診斷正確率可達(dá)95%。 如陰道液涂片用0.5%硫酸尼羅藍(lán)染色，鏡下可見桔黃 色胎兒

57、上皮細(xì)胞； 若用蘇丹染色，可見黃色脂肪小粒，確定為羊水。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1胎膜早破的診斷 （4）羊膜鏡檢查： 可以直視胎兒先露部，看不到前羊膜囊即可 診斷胎膜早破。第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2羊膜腔感染的診斷第二節(jié) 胎膜早破(1)經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 羊膜腔穿刺抽出羊 水查微生物感染情 況，對選擇治療方法有意義。主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響第二節(jié) 胎膜早破 2.羊膜腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查羊水細(xì)菌培養(yǎng)羊水涂片計(jì)數(shù)白細(xì)胞羊水葡萄糖 定量檢測羊水涂片革蘭染色檢查常用方法羊水測定IL-6主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒

58、影響 2羊膜腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 羊水細(xì)菌培養(yǎng)：是診斷羊膜腔感染的金標(biāo)準(zhǔn)。但該方法費(fèi) 時，難以快速診斷。 羊水白介素6測定（interleukin-6，IL-6）： 如羊水中，提示急性絨毛膜羊膜炎。該方法敏感性 較高，對預(yù)測新生兒性并發(fā)癥如肺炎、敗血癥等有幫助。 第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響常用方法 2羊膜腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 羊水涂片革蘭染色檢查：如找到細(xì)菌，則可診斷絨毛膜羊 膜炎，該法特異性較高，但敏感性較差。 羊水葡萄糖定量檢測：如羊水葡萄糖10mg/dl，提示絨 毛膜羊膜炎。該方法常與上述其他指標(biāo)同時檢測，綜合 分析，評價絨毛

59、膜羊膜炎的可能性。 第二節(jié) 胎膜早破常用方法主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響2羊膜腔感染的診斷 （1）經(jīng)腹羊膜腔穿刺檢查 羊水涂片計(jì)數(shù)白細(xì)胞：30個白細(xì)胞/ul，提示絨毛 膜羊膜炎，該法診斷特異性均較高。如羊水涂片革蘭 染色未找到細(xì)菌，而涂片白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，應(yīng)警惕支 原體、衣原體感染。 （2）孕婦血檢查：血常規(guī)時白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞增 高，或C反應(yīng)蛋白8mg/L, 提示有感染的可能。第二節(jié) 胎膜早破常用方法主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響第二節(jié) 胎膜早破感染胎盤早剝對母體影響早產(chǎn)兒感染臍帶脫垂或受壓胎肺發(fā)育不良胎兒受壓綜合征對胎兒影響主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響破膜后，陰道病

60、原微生物上行性感染更容易、更迅速;感染的程度和破膜時間有關(guān),如破膜超過24小時，可使感染率增加510倍;除造成孕婦產(chǎn)前、產(chǎn)時感染外，胎膜早破還是產(chǎn)褥感染的常見原因。 第二節(jié) 胎膜早破 1對母體影響 （1）感染：主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響 隨著胎膜早破潛伏期（指破膜到產(chǎn)程開始的間隔時間）延長，羊水細(xì)菌培養(yǎng)陽性率增高，且原來無明顯臨床癥狀的隱匿性絨毛膜羊膜炎常變成顯性。 第二節(jié) 胎膜早破 1對母體影響 （1）感染：主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響1對母體影響 （2）胎盤早剝：第二節(jié) 胎膜早破主頁概述病因診斷治療臨床表現(xiàn)母兒影響足月前胎膜早破可引起胎盤早剝，確切機(jī)制尚不清楚,可能與羊水