1、喘 證河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科 張琳琪第1頁，共28頁。 病因病機(jī) 診查要點 辨證論治 結(jié)語目錄 概述第2頁，共28頁。概述1995年5月8日鄧麗君（臺灣歌星）死因：哮喘病突發(fā)猝死。臺灣著名藝人柯受良因飲酒誘發(fā)哮喘而死亡。 第3頁，共28頁。概述-定義喘證是以呼吸困難,甚至張口抬肩,鼻翼煽動,不能平臥為特征的病證。第4頁，共28頁。呼吸困難主觀上：病人感覺呼吸費力，或空氣不足?？陀^上：表現(xiàn)呼吸頻率、節(jié)律、深度異常表現(xiàn)呼吸急促,不能平臥（呈端坐呼吸）。嚴(yán)重者可致喘脫（喘促持續(xù)不已，煩躁不安，汗出肢冷，心悸，面唇青紫）。第5頁，共28頁。喘脫：喘證的嚴(yán)重階段，多因肺氣欲絕，病及心腎之陽，陰

2、陽離決而形成的一種危候。表現(xiàn)為喘促持續(xù)不已，煩躁不安，汗出肢冷，心悸，面唇青紫，脈浮大無根等。嚴(yán)格地講，喘是一個癥狀，可見于多種急慢性疾病的病程中，因此它涉及的范圍非常廣，它有輕重之別，且喘甚每致喘脫，故把它做為一個獨立的病證來討論。第6頁，共28頁。概述-歷史沿革內(nèi)經(jīng)對喘證的癥狀、病因、病位論述頗詳提到喘息、鼻張、肩息等概念，病變主要在肺，同時也涉及到心肝等臟。對喘證的病因，認(rèn)識到有外感與內(nèi)傷、邪實與正虛的不同。金匱有“上氣”專篇，其中包括了“喉中如水雞聲”的哮證及“咳而上氣”的肺脹。列有射干麻黃湯、越婢加術(shù)湯、小青龍湯等方藥。宋元以后，充實了內(nèi)傷致喘的理論，辨證則以虛實為綱，治療則分別從肺

3、腎兩臟論治。如朱丹溪等認(rèn)識到六淫、飲食、久病、勞倦等皆可致喘；景岳全書等皆從虛實論治喘證，并指明病變臟腑主要在肺腎兩臟。第7頁，共28頁。與西醫(yī)聯(lián)系現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與喘證有關(guān)的疾病主要有： 1）慢性喘息性支氣管炎、肺氣腫、肺源性心臟病、肺炎、矽肺、肺結(jié)核等多種支氣管、肺、胸膜、縱隔疾病。2）慢性心衰等所致的心源性呼吸困難。3）嚴(yán)重貧血、中毒、癔病等導(dǎo)致的呼吸困難。第8頁，共28頁。喘證實喘虛喘風(fēng)寒襲肺(喘息性支氣管炎)痰熱壅肺(肺炎)痰濁阻肺(慢支合并肺氣腫)肺氣郁痹(癔病性喘息)肺虛(慢支合并肺氣腫)腎虛(肺氣腫.肺心病)第9頁，共28頁。病因病機(jī)外邪襲肺外感風(fēng)寒風(fēng)熱壅肺飲食不當(dāng)脾胃受損痰濕 ,上干

4、于肺肺氣不宣氣逆而喘情志失調(diào)肝氣逆乘于肺肺腎虛弱肺虛氣失所主氣短而喘腎虛氣失攝納出多入少,氣逆上奔第10頁，共28頁。病因病機(jī)的總結(jié)在肺、腎，與肝、脾相關(guān)。病變部位實喘在肺，多因外邪、痰濁、肝郁氣逆等致邪壅肺氣，宣降不利所致。虛喘在肺腎，多因肺腎氣虛。病理性質(zhì)一是虛實轉(zhuǎn)化；二是臟腑病位轉(zhuǎn)化；三是病久可累及于心，心腎之陽氣又常相互影響。病機(jī)轉(zhuǎn)化第11頁，共28頁。診查要點1以呼吸困難，喘促氣短，甚則張口抬肩，鼻冀煽動，不能平臥，口唇發(fā)紺為特征。2從病史來看，多有咳嗽、哮病、肺脹、心悸等病史。每遇外感及勞累而誘發(fā)。第12頁，共28頁。3體征：兩肺可聞及干濕性啰音。4輔助檢查：血常規(guī)、胸部X線片、心

5、電圖等有助于診斷。第13頁，共28頁。鑒別診斷病因 病機(jī) 臨床特點 哮病 宿痰伏肺，遇外邪飲食、情志勞倦誘發(fā) 痰阻氣道，氣道攣急，肺失肅降，肺氣上逆 間歇發(fā)作喉中哮鳴有聲，呼吸急促，甚則喘息不能平臥，發(fā)作與緩解均迅速。哮重咳輕或不咳。 喘證 外感六淫，內(nèi)傷飲食情志，勞欲、久病 邪壅于肺，宣降失司；肺不主氣，腎失攝納 呼吸困難，甚則張口抬肩，不能平臥，喉中無哮鳴 肺脹 多種慢性肺病遷延 肺脾腎功能失調(diào),痰濁、水飲、瘀血互結(jié) 胸部膨滿，咳喘上氣，煩躁心慌，甚則面目紫暗，肢體浮腫，病程反復(fù)難愈 氣短 飲食勞倦，久病體虛 臟腑虧損，氣虛不足以續(xù) 呼吸氣短，或呼吸微弱而淺促，或呼吸氣短不能接續(xù)，似喘而無

6、聲，亦不抬肩，可平臥 第14頁，共28頁。 實喘 虛喘辨虛實辯病位辨寒熱 以外邪、痰濁、肝郁氣逆導(dǎo)致邪壅肺氣，肺氣宣降不利，病位在肺。 以久病勞傷 、肺腎攝納失常、虛實挾雜,病位在肺腎。 寒證 熱證辨證論治-辨證要點第15頁，共28頁。辨證論治-辨證要點發(fā)病時治標(biāo)治肺平時治表治腎實 喘-重在治肺，祛邪利氣。因寒熱痰，不同病因， 宜采用溫宣、清肅、化痰等法。虛 喘-重在肺腎，以腎為主，宜補氣攝納。虛實夾雜-分清主次，權(quán)衡標(biāo)本，適當(dāng)處理。 第16頁，共28頁。證治分類-實喘主 證：喘息咳逆，呼吸急促，胸部脹悶，痰多稀薄而帶 泡 沫，色白質(zhì)黏，常有頭痛，惡寒，或有發(fā)熱，口不渴，無汗，苔薄白而滑，脈浮

7、緊。證機(jī)概要：風(fēng)寒上受，內(nèi)舍于肺，邪實氣壅，肺氣不宣。 治 法：宣肺散寒 代 表 方：麻黃湯合華蓋散加減。1.風(fēng)寒壅肺證第17頁，共28頁。證治分類-實喘主 證：喘逆上氣，胸脹或痛，息粗，鼻煽，咳而不爽，吐痰稠黏，伴形寒，身熱，煩悶，身痛，有汗或無汗，口渴，苔薄白或罩黃，舌邊紅，脈浮數(shù)或滑。證機(jī)概要：寒邪束表，熱郁于肺，肺氣上逆。 治 法：解表清理，化痰平喘。 代 表 方：麻杏石甘湯加減。2.表寒肺熱證第18頁，共28頁。證治分類-實喘主 證：喘咳氣涌，胸部脹痛，痰多質(zhì)黏色黃，或夾有血色，伴胸中煩悶，身熱，有汗，口渴而喜冷飲，面赤，咽干，小便赤澀，大便或秘，舌質(zhì)紅，舌苔薄黃或膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概

8、要：邪熱蘊肺，蒸液成痰，痰熱壅肺，肺失清肅。 治 法：清熱化痰，宣肺平喘。 代 表 方：桑白皮湯加減。3.痰熱郁肺證第19頁，共28頁。證治分類-實喘主 證：喘而胸悶塞，甚則胸盈仰息，咳嗽，痰多黏膩色白，咯吐不利，兼有嘔惡，食少，口黏不渴，舌苔白膩，脈象滑或濡。證機(jī)概要：中陽不運，積濕生痰，痰濁壅肺，肺失肅降。 治 法：祛痰降逆，宣肺平喘。 代 表 方：二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。4.痰濁阻肺證第20頁，共28頁。證治分類-實喘主 證：每遇情志刺激而誘發(fā)，發(fā)時突然呼吸短促，息粗氣憋，胸悶胸痛，咽中如窒，但喉中痰鳴不著，或無痰聲。平素常多憂思仰郁，失眠，心悸。苔薄，脈弦。證機(jī)概要：肝郁氣逆，上沖犯肺

9、，肺氣不降。 治 法：開郁降氣平喘。 代 表 方：五磨飲子加減。5.肺氣郁痹證第21頁，共28頁。證治分類-虛喘主 證：喘促短氣，氣怯聲低，喉有鼾聲，咳聲低弱，痰吐稀薄，自汗畏風(fēng)，或見咳嗆，痰少質(zhì)黏，煩熱而渴，咽喉不利，面顴潮紅，舌質(zhì)淡紅或有苔剝，脈軟弱或細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肺氣虧虛，氣失所主?；蚍侮幰嗵?，虛火上炎，肺失清肅。 治 法：補肺益氣養(yǎng)陰。 代 表 方：生脈散合補肺湯加減。1.肺氣虛耗證第22頁，共28頁。證治分類-虛喘主 證：喘息日久，動則喘甚，呼多吸少，呼則難升，吸則難降，氣不得續(xù)，形瘦神憊，浮腫，汗出肢冷，面青唇紫，舌淡苔白或黑而潤滑，脈微細(xì)，或沉弱；或見咳喘，面紅煩躁，口咽干燥，

10、足冷，汗出如油，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。證機(jī)概要：肺病及腎，肺腎俱虛，氣失攝納。 治 法：補腎納氣。 代 表 方：金匱腎氣丸合參蛤散加減。2.腎虛不納證第23頁，共28頁。證治分類-虛喘主 證：喘逆劇甚，張口抬肩，鼻煽氣促，端坐不能平臥，稍動則咳喘欲絕，或有痰鳴，心慌動悸，煩躁不安，面青唇紫，汗出如珠，肢冷，脈浮大無根，或間歇止，或模糊不清。證機(jī)概要：肺氣欲絕，心腎陽衰。 治 法：扶陽固脫，鎮(zhèn)攝腎氣。 代 表 方：參附湯送服黑錫丹，配合蛤蚧粉。3.正虛喘脫證第24頁，共28頁。預(yù)防調(diào)護(hù)平時要慎風(fēng)寒，適寒溫，節(jié)飲食，少食黏膩和辛熱刺激之品以免助濕生痰動火。已病則應(yīng)注意早期治療，力求根治，尤需防寒保暖防止受邪而誘發(fā)，忌煙酒，遠(yuǎn)房事，調(diào)情志，飲食清淡而富有營養(yǎng)。加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體的抗病能力，但活動量應(yīng)根據(jù)個人體質(zhì)強(qiáng)弱而定，不宜過度疲勞