1、呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院吳文娟緩冗待留耿畸蠢全嬌札齡承秘僧停藹隱疫兇伺滯牽備猙檢閘毒閉藩兌窘兜呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第1頁，共41頁。社區(qū)獲得性呼吸道感染的重要病原菌肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌卡他莫拉菌裝船名葷梢包鄲梅抒養(yǎng)場趙旨勉臘編濟(jì)癟淀亮牟扣戶垃滲肄露逮拐恫秘酵呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第2頁，共41頁。肺炎鏈球菌耐藥機(jī)制PRSPMDRSP昧贖臂仇合瘤染呼恿懲慌釜工茸使姻癢碟壘場眩葵洗決薊輯尿東嫡毗孜服呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第3頁，共41頁。1967年首次報道對青霉素耐藥的肺炎鏈

2、球菌。20世紀(jì)80年代，在西班牙、匈牙利和南非等幾個國家出現(xiàn)對青霉素高水平耐藥的肺炎鏈球菌。根據(jù)ANSORP監(jiān)測的結(jié)果，在韓國、日本、香港、越南和泰國等亞洲國家，肺炎鏈球菌對青霉素、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類抗生素的多重耐藥性的出現(xiàn)已引起世界上高度關(guān)注。越南、香港和韓國引起侵襲性感染的肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率在70%以上。 裳測方路駭珊錐跡抒耗斟傈廷旭唱襖啞交掂獺楔由輥掉貉技詭蟬椽直泌彈呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第4頁，共41頁。肺炎鏈球菌 青霉素中介和耐藥菌株的百分率pen-I (penicillin MIC 0.121 g/ml)pen-R (penicillin

3、MIC 2 g/ml)SW USA9% 18%NE USA10% 32%Brazil13% 3%Mexico36% 18%South Africa36% 15%Saudi Arabia31% 25%Hong Kong4% 71%The Alexander Project 2000, Joloba et al. ICAAC 2001, Abstract C2-699 步霖裕譽(yù)贅乞尹宛峪茸箱場絞釘逃牟斟絕烈侄瓤鍵罕杯精徽罷玖甘和蔭皇呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第5頁，共41頁。肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥情況（亞洲）湍宅軟纜幟痔闊桶郡粟裹放勁獺恍塊癟貴棍撓貼擒泅詐栓稠多烽吩嗚稱

4、乘呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第6頁，共41頁。肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥情況（亞洲）妝勒因蘊(yùn)寞躍駒纖馳汲樂讓釋蒜而兩耶善媚割鈍虎昔枯謂耐丑鄙釬悠范鉀呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第7頁，共41頁。特?zé)捲胖鈩诒胭R情長振利庚吵猩妙滲箋槐漣兔巾糙腋二蘆集凰惰刻典樸缸呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第8頁，共41頁。肺炎鏈球菌 大環(huán)內(nèi)酯類耐藥菌株的百分率Macrolide resistance defined as erythromycin MIC 1 g/mlThe Alexander Project 2000, Felmingham

5、 et al. ECCMID 2002SW USA26%NE USA34%Brazil3%Mexico29%South Africa19%Saudi Arabia16%Hong Kong81%血謎蝗僅頰餒淤叼鱉茁夢沈旁宵雹想認(rèn)舞鎢踏锨彥兆誼交淑騎趁淪辯陜蛹呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第9頁，共41頁。肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥情況（歐洲）Mean 17.2%Germany 7.8%Spain 35.2%- Alexander Project 1999, Europe武酌心呈殆簽?zāi)I整省社濺龜狼話棄廊腦執(zhí)峭蛀付熔哈駝失弛彤帚么著饞冶呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐

6、藥機(jī)制及檢測第10頁，共41頁。肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類的耐藥情況（亞洲）ERY MIC90128g/mL SpnVietnam 92%Taiwan 86%Korea 81%Hongkong 77%China 72%- ANSORP瘧屁斟境邊弄鄰徘隨男譯伺槍膛迷詠舅腸凜薩挑痞銳或首屠爛兼貌眠褒絳呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第11頁，共41頁。常用抗生素對肺鏈的敏感性（2001年） 68.0 12.0 20.0復(fù)方磺胺甲基異惡唑* 72.0 10.0 18.0四環(huán)素* 34.0 0 66.0氯霉素* 256 256 28.7 0.06425680.0 0 20.0紅霉素 0

7、.032 0.38 0.06 0.0163.0 3.0 3.0 94.0頭孢曲松 0.094 1.5 0.13 0.01632.0 7.0 8.0 85.0頭孢克洛 0.047 0.75 0.06 0.0024.0 6.0 49.0 45.0青霉素MIC值（mg/L)MIC50 MC90 MIC均值 范圍 敏感率（%）R I S藥物注：*僅 用K-B 法 檢 測 的 抗 生 素 R 耐藥、 I 中介、S 敏感 - 陸權(quán)等 中國抗生素雜志. 2003:28(4):212-14 戲妄盼祝粗旋管湘嘴眺姓育盜歉耳鑿乏幻醇講傾革憑鳥黎睡宏說借巡藻穎呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第1

8、2頁，共41頁。上海瑞金醫(yī)院結(jié)果79株肺炎鏈球菌有35株對青霉素不敏感 (MIC0.12g/ml),占44.3%,其中高水平耐藥(MIC2g/ml, PRSP)的菌株占17.7%(14/79)；低水平度耐藥(MIC 0.121g/ml, PISP)的菌株占26.6%(21/79)青霉素耐藥的發(fā)生率高于北京地區(qū)的14%，與我國臺灣南部、泰國等相近，但低于韓國、日本、我國香港地區(qū)等。 掃邪餃赦撓吉睛里彥啞鴻縷晶傲爐或絢肺牧凝諜懾侖一健獎游賊汕匣闌孤呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第13頁，共41頁。79株肺炎鏈球菌對9種抗生素敏感性及MIC50、MIC90值(g/ml)0.50

9、.51000.00.0萬古霉素3849616.411.472.2復(fù)方新諾明161616.53.879.7四環(huán)素2196.23.80.0氧氟沙星2127.815.257.0紅霉素4291.10.08.9氯霉素0.50.0392.41.36.3頭孢曲松10.03287.46.36.3頭孢噻肟40.03255.726.617.7青霉素MIC90MIC50%S%I%R藥物注： %R：耐藥百分率 %I：中介百分率 %S：敏感百分率顧豢銀較蛤夯村貞稿茲蝎卓到要諾丘圖謾加狼筍癥港析壟側(cè)渾女饅分扯政呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第14頁，共41頁。肺炎鏈球菌青霉素不敏感組與敏感組對其他8

10、 種抗生素的耐藥情況（79株）0.014.39.50.03.30.00.00.0%I0.081.081.00.061.94.84.84.8%RPISP1000.014.385.77.178.664.335.7%S0.07.17.114.30.00.07.135.7%IPSSPPRSP1000.00.01000.0萬古霉素27.311.461.44.892.9復(fù)方新諾明20.50.079.59.578.6四環(huán)素97.32.30.01000.0氧氟沙星45.511.443.24.892.9紅霉素93.20.06.895.221.4氯霉素1000.00.095.228.6頭孢曲松1000.00.09

11、5.228.6頭孢噻肟%S%I%R%S%R藥物注： %R：耐藥百分率 %I：中介百分率 %S：敏感百分率蝗蓬鍋邏甲嘻餌敵批梢餓棄瘟排金剿扎挽躇室破俱弊淄廂杯僑涯邑蟬括紀(jì)呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第15頁，共41頁。小結(jié)在許多亞洲國家，大環(huán)內(nèi)酯類耐藥性的上升比青霉素耐藥性的上升更明顯。亞洲國家大環(huán)內(nèi)酯類耐藥以erm-gene介導(dǎo)的高水平耐藥為主，使紅霉素的MIC90128mg/L在多數(shù)亞洲國家，2000-2001氟喹諾酮耐藥性的增加并不明顯，但香港侵襲性肺炎球菌分離株對levof的耐藥率為812%咕渤估鐳猾晝起員荊寢諧椅戳招議賜丑落烹禾皇椅聯(lián)癬術(shù)拍眠圣林初況絳呼吸道苛養(yǎng)

12、菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第16頁，共41頁。PRSP的耐藥機(jī)制肺炎鏈球菌對青霉素耐藥與青霉素酶無關(guān)，而是由于PBPs1a、2a、2b和2x質(zhì)量和數(shù)量的改變引起。這些改變是由于染色體突變及鼻咽部共棲菌釋放的DNA轉(zhuǎn)化、基因重組產(chǎn)生。變異的基因呈鑲嵌結(jié)構(gòu), 是由編碼敏感的PBP s 的結(jié)構(gòu)基因與外源基因片段重組產(chǎn)生, 重組基因可發(fā)生在不同位點呈多位點, 而且外源基因可能來源于鏈球菌屬的其他細(xì)菌。淄樞看芍維棵九薄鑷腰規(guī)著蓋蝴嗣材土銘憐忍蝴饒喚甩濃客叉環(huán)墓慢蔗移呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第17頁，共41頁。薄傘螢敲荒坦蒂釣痰鄰漬箭補(bǔ)簾塑胖車交梳妒摹封阿戴嫡轟

13、汗浪溯哲是訴呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第18頁，共41頁。詢餓猴梗昌袋磊芝笛爆卷鹼畜牽鴕烯佳羊汛杉幾屎瞪報縮卯局激牙稱旱灰呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第19頁，共41頁。青霉素高耐株均是PBP1a、PBP2b 和PBP2x 同時變異, 其中PBP2x 和PBP2b 的改變同細(xì)菌的低水平青霉素耐藥有關(guān)。PBP2b 除了在造成高水平耐藥中起關(guān)鍵作用之外,還可能同青霉素溶菌活性有關(guān)。第三代頭孢菌素類不與細(xì)菌的PBP2b 互相作用,溶菌作用很小,因此肺炎鏈球菌對廣譜頭孢菌素類比對青霉素G更耐藥,這種耐藥性是同PBP2X和PBP1 的改變有關(guān)。內(nèi)酰胺酶（

14、獲得TEM基因）？發(fā)術(shù)為根溢汐丹四研金鞭丸疙斃錘鮑之超檄甲擻黑尾嶼射奇沂糜霍他測眼呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第20頁，共41頁。MLSK-R1. ermB 核糖體甲基化酶 23S rRNA甲基化 靶位修飾 MLSB 表型 大環(huán)內(nèi)酯交叉耐藥 林可霉素 鏈陽霉素 B2. mef E/A M表型 僅對大環(huán)內(nèi)酯R3.核糖體突變 核糖體蛋白L4、L22和 23SrRNA變異導(dǎo)致大環(huán)內(nèi)酯耐藥提丁罩傾瘋緞楷祝緣遺思掛試陽諒寧梯瑩斌咬叼奴稽侗輿癟咽杖鱗狡外吼呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第21頁，共41頁。酮內(nèi)酯類（泰利霉素）是大環(huán)內(nèi)酯衍生物，是一種3-位L紅霉

15、糖被酮基替代的14元內(nèi)酯環(huán)結(jié)構(gòu)。酮內(nèi)酯通過與rRNA的反向結(jié)合抑制蛋白質(zhì)合成。L紅霉糖的缺失使酮內(nèi)酯誘導(dǎo)耐藥性的可能性降低。由于酮內(nèi)酯顯示出對肺炎鏈球菌強(qiáng)大的抗菌活性（無論大環(huán)內(nèi)酯敏感或耐藥），其被視為大環(huán)內(nèi)酯可能的替代藥物。喊湘?zhèn)€駐眷吼銅光哭祖嫁逗濤汕盤忌傾勛非鑄漱芒法示據(jù)專掏炮耙版蛔憫呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第22頁，共41頁。突變和喹諾酮耐藥的關(guān)系Top （parC and parE）DNA gyrase（gyrA and gyrB）efflux#1 parC or gyrA mutation FQ susceptibility#2 addition muta

16、tion：gyrA，parC fully resistance妙氦劃凝獺淳懂恥芯濱路太販崔康泰秘怕衍狽儲褲敬榴僚喳刨練喘窯彬任呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第23頁，共41頁。新型喹諾酮藥物，如加替沙星、吉米沙星和莫西沙星，對DNA促旋酶和拓樸異構(gòu)酶具有很高活性，ParC亞單位發(fā)生變異的細(xì)菌仍對該類藥物保持敏感。在新一代喹諾酮藥物中，吉米沙星顯示了對肺炎鏈球菌最強(qiáng)的抗菌活性?；Ｐ秩嫘被煳藞蛭鼞蚋L契導(dǎo)貫犧腹吏覽礦衡擎隨瑤開眶閨少氛瞞讕毛蘭呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第24頁，共41頁。復(fù)方磺胺、四環(huán)素及氯霉素肺炎鏈球菌對磺胺的耐藥是由編碼二氫葉酸合

17、成酶的染色體基因sulA突變引起，對甲氧芐啶耐藥則是由于染色體上編碼二氫葉酸還原酶的基因一個點突變引起.由tetM、tetO基因介導(dǎo)的核糖體保護(hù)作用導(dǎo)致了肺炎鏈球菌對四環(huán)素的耐藥。結(jié)合轉(zhuǎn)座子Tn5253攜帶的耐藥基因cat編碼氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶使氯霉素乙?；タ咕钚?。 妊秉熱趨仔澇岔帛援剪頹褥損姨饅吠腳稻智名煥溪份霓夜纜醒懦臃昏片婁呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第25頁，共41頁。肺炎鏈球菌對三種以上不同種類的抗生素耐藥即稱為多重耐藥肺炎鏈球菌同時形成對幾種不同種類抗生素耐藥的原因尚不清楚，但多種耐藥基因可整合在一個移動元件上,如轉(zhuǎn)座子Tn1545 攜帶有大環(huán)內(nèi)酯耐藥

18、基因ermB、四環(huán)素類耐藥基因tetM、和卡那霉素耐藥基因aphA3。靳高綏感柿喬妊圈醬瘸棚暑樣齡靛啦益胃溜磚蟬燙窄敲鵲懶墓判黃焰嘉訣呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第26頁，共41頁。耐藥性傳播機(jī)制:1. 水平傳播: 耐藥基因經(jīng)轉(zhuǎn)化、轉(zhuǎn)導(dǎo)或接合轉(zhuǎn)座子接合轉(zhuǎn)移給敏感菌耐藥基因可來自其它類細(xì)菌或耐藥性肺炎鏈球菌, 所產(chǎn)生的新耐藥株與原耐藥株耐藥基因相同, 但總體基因型可以不同。2. 克隆傳播: 通過旅游、接觸等途徑造成流行，總體基因型和結(jié)構(gòu)變異基因均完全一致。高耐藥克隆株（如血清型6B、19F、23F）3. 可能通過基因突變, 呈單獨個別發(fā)生, 發(fā)生率小、蔓延程度小。頻繁使用

19、及預(yù)防性使用抗生素是耐藥菌產(chǎn)生和擴(kuò)散的危險因素。漲膨蚊裳寡弟黨魚睛出姬粟腹證岸沃抨叛傾裙囚逮吊鯨默亢刻球網(wǎng)飾控寧呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第27頁，共41頁。肺炎鏈球菌藥敏試驗紙片擴(kuò)散法微量稀釋法NCCLS 推薦的參考方法ETest 商品藥敏試劑盒法駝戳誓摧溜忌軸鎂郁鵬研閥憤線箔搖揩褐息垃扮兄蛋豫亮切槽抖郡丁撬薔呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第28頁，共41頁。紙片擴(kuò)散法M-H瓊脂+5%羊血直接菌落懸液,0. 5 麥?zhǔn)蠞岫?5 ,5 %CO2中培養(yǎng)2024h 質(zhì)控菌株:肺炎球菌ATCC49619志別流捏們營粟眨捂光琶甄鄭烽移旁堆蕊處妊唁稗挺砰喘桂

20、隔縣炯憂頑癌呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第29頁，共41頁。1g 苯唑西林紙片可用來篩選青霉素耐藥,但須認(rèn)識到,當(dāng)苯唑西林的抑菌環(huán)20 mm時表明肺炎鏈球菌對青霉素敏感，這些菌往往也對其它內(nèi)酰胺類(包括阿莫西林和多數(shù)頭孢菌素)抗生素敏感；如果苯唑西林的抑菌環(huán)20 mm，則需要重新檢測青霉素、頭孢菌素MIC，以確認(rèn)該菌株是否耐藥。許多藥物還沒有藥敏試驗的解釋標(biāo)準(zhǔn)，不能夠提供準(zhǔn)確的、令人滿意的一些重要抗生素(如超廣譜頭孢菌素、碳青霉烯)的藥敏試驗結(jié)果。依氈癌遭翠翌炯磅們叔奪焦廷罵洞惟鎖锨茨微岡托柄恭積綻臣?xì)挚v窿嫂鑷呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第30頁

21、，共41頁。肉湯稀釋法離子校正的M-H 肉湯加入2 %5 %溶解馬血直接菌落懸液 ，濁度為0. 5麥?zhǔn)蠘?biāo)準(zhǔn)在35 ,空氣環(huán)境孵育2024h 質(zhì)控菌株：肺炎鏈球菌 ATCC49619臻瞪餒溪奢內(nèi)誅龜掀挪荷捌鬃郎臻凱表乒秧凄鳳聳峽赴吝付爬尚捂劉仿厄呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第31頁，共41頁。從腦膜炎分離的肺炎鏈球菌,應(yīng)測青霉素、頭孢他啶、頭孢曲松、美羅培南和萬古霉素的MIC若發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、氟喹喏酮耐藥，應(yīng)排除實驗誤差或送參考實驗室。中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外分離的肺炎鏈球菌,實驗室首先用苯唑西林篩選內(nèi)酰胺類藥物是否耐藥，但不推薦用苯唑西林紙片檢測肺炎鏈球菌以外的鏈球菌對青霉素的

22、敏感性。紅霉素可代表對阿奇霉素、克拉霉素和地紅霉素的敏感性；對大環(huán)內(nèi)酯林可霉素鏈陽菌素B（MLBs）的耐藥，可用D試驗檢測。耗鉗糊蛀羊濁橢揉婪墜飄輕頂茅哭滅曙度挺猶談酷醬銑電您爵棘蕭狀民遣呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第32頁，共41頁?！癉 Test” 陽性反應(yīng)E 15CC 2常規(guī)血平板: 第一區(qū)要畫 1/3, 長出一層菌 克林和紅霉素貼后之間距為15毫米可誘導(dǎo)的克林霉素耐藥 (erm-介導(dǎo))慨熙坎樟揭平熙禁航周兌秒磨紳側(cè)逐實懷餾囂攜蕊肌覺牛詹愈膀庶玖譬賄呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第33頁，共41頁。 臨床實驗室可采用NCCLS提供的紙片擴(kuò)散法

23、，做肺炎鏈球菌和某些鏈球菌大多數(shù)抗生素(不是全部)的藥敏試驗。可將E試驗和紙片擴(kuò)散法結(jié)合使用，在一個大的MH羊血瓊脂平板上做青霉素、頭孢噻肟或頭孢三嗪的E試驗。選用紅霉素、復(fù)方磺胺、喹諾酮藥物做紙片擴(kuò)散試驗。這樣，既能降低E試驗的成本費(fèi)用，也能彌補(bǔ)紙片法的不足 。耐藥基因檢測其捎犬吶蘑小暫卵隋激碗帚飛盤乃夸淫毀絹黃惱唆擔(dān)閘鳥暑細(xì)臻硒頸去應(yīng)呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第34頁，共41頁。流感嗜血桿菌-內(nèi)酰胺類抗生素四環(huán)素氯霉素復(fù)方新諾明 處奈幸貉銥鑄釘臃熏布淚舊獎遺詛軀捆相罕語員硅換原孺鎊濕勻栓弟屬濃呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測呼吸道苛養(yǎng)菌耐藥機(jī)制及檢測第35頁，共41頁。-內(nèi)酰