1、醫(yī)保支付方式介紹第1頁，共38頁。一、國內(nèi)外支付方式簡介二、我國價(jià)格政策三、支付方式改革的趨勢與必然四、DRGs介紹五、我國目前情況舉例第2頁，共38頁。一、國際實(shí)施收費(fèi)的主要方式按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)按服務(wù)單元收費(fèi)按人頭收費(fèi)按住院床日收費(fèi)按單病例收費(fèi)按疾病診斷相關(guān)分組定額（DRGs)我國目前實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)方式主要是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)第3頁，共38頁。按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)按病種付費(fèi)按病種付費(fèi)按住院床日付費(fèi)按病種付費(fèi)按住院床日付費(fèi)其他按人頭付費(fèi)按DRGs付費(fèi)按DRGs付費(fèi)2008費(fèi)按人頭付費(fèi)第4頁，共38頁。發(fā)達(dá)國家和地區(qū)：除臺灣按項(xiàng)目付費(fèi)外，均采取按病

2、種付費(fèi)的方法。限住院-德國限病種第5頁，共38頁。二、我國的價(jià)格政策 1、 政府定價(jià) 2、 政府指導(dǎo)價(jià) 3、 自主定價(jià)第6頁，共38頁。我國價(jià)格政策的特點(diǎn) 1. 執(zhí)行政府定價(jià)或指導(dǎo)價(jià) 2. 價(jià)格水平不統(tǒng)一（省市） 3. 費(fèi)用結(jié)構(gòu)不合理（檢查、衛(wèi)生材料、床 位、護(hù)理、技術(shù)勞動-手術(shù)） 4. 動態(tài)管理欠缺第7頁，共38頁。 我國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的改革 一、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目 全國醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范 國家管項(xiàng)目 地方管價(jià)格 二、單病種的付費(fèi)方式（項(xiàng)目付費(fèi)） 三、DRGs的支付方式 四、多種支付方式并存第8頁，共38頁?，F(xiàn)行及未來規(guī)范的體例框架比較項(xiàng)目編碼項(xiàng)目名稱項(xiàng)目內(nèi)涵除外內(nèi)容計(jì)價(jià)單位說明 2001

3、版規(guī)范體例框架2008版規(guī)范體例框架 再版修訂的原則及方法項(xiàng)目編碼 項(xiàng)目名稱 項(xiàng)目內(nèi)涵 除外內(nèi)容 計(jì)價(jià)單位 基本人力消耗及耗時低值器材損耗低值耗材計(jì)價(jià)說明 風(fēng)險(xiǎn)程度賦值技術(shù)含量賦值第9頁，共38頁。三、支付方式改革的趨勢與必然 第10頁，共38頁。1、醫(yī)療費(fèi)用的不斷增長2、醫(yī)療技術(shù)的不斷更新3、公立醫(yī)院改革4、社會老齡化5、物價(jià)與醫(yī)保之間關(guān)系第11頁，共38頁。四、DRGs介紹 （一）DRG國內(nèi)外發(fā)展?fàn)顩r DRG是Diagnosis Related Groups的簡稱，意思是建立在診斷相關(guān)組(DRG)基礎(chǔ)上的付費(fèi)系統(tǒng)第12頁，共38頁。 1、 DRG起始于七十年代的美國 2、3M公司在八十年代

4、完善 3、作為美國HCFA（國家衛(wèi)生財(cái)政管理局 CMS前身）醫(yī)療保險(xiǎn)付款制度的基礎(chǔ)依據(jù)第13頁，共38頁。4、DRG主要根據(jù)主要診斷、次要診斷、手術(shù)、合并癥、年齡、是否死亡進(jìn)行分組5、根據(jù)病情的嚴(yán)重程度和醫(yī)療服務(wù)的強(qiáng)度對每個DRG分別指定價(jià)格第14頁，共38頁。英國：1986年開始進(jìn)行DRG的研究，并形成了衛(wèi)生保健資源分組（Healthcare Resource Groups，HRGs），主要用于衛(wèi)生資源的管理和醫(yī)療的評價(jià)第15頁，共38頁。歐洲國家： 或者自主開發(fā)了本國DRG（荷蘭、法國等），或者在美國、德國的幫助下開發(fā)本國DRG（瑞士、意大利等）第16頁，共38頁。亞洲國家韓國、日本、新加

5、坡、中國臺灣地區(qū)第17頁，共38頁。（二）DRGs在我國的研究和實(shí)施天津馬俊、解放軍二炮總醫(yī)院張力的病例分型技術(shù)（CC-DRG)北醫(yī)三院胡牧在北京市政府支持下，在澳大利亞DRG的基礎(chǔ)上開發(fā)了一套北京DRG分組系統(tǒng)。第18頁，共38頁。 國內(nèi)的DRG系統(tǒng)化研究及應(yīng)用研究甚 少，只能進(jìn)行一些小規(guī)模的部分病例的 實(shí)驗(yàn)性研究和探索，缺少系統(tǒng)性和科學(xué) 性，僅僅局限在分組層面第19頁，共38頁。（三） DRG優(yōu)勢1、提高效率 醫(yī)院在提供醫(yī)療服務(wù)前就已知該組疾病資源消耗的最高限額，從而促使醫(yī)院為獲得盈余主動降低經(jīng)營成本 2、抑制不合理增長的醫(yī)療費(fèi)用過度醫(yī)療第20頁，共38頁。3、促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部加強(qiáng)管理4、

6、促進(jìn)信息化建設(shè)第21頁，共38頁。（四）DRGs存在的問題第22頁，共38頁。1、分解住院和費(fèi)用轉(zhuǎn)移 分解住院：增加醫(yī)保和患者負(fù)擔(dān) 增加門診服務(wù)：門診費(fèi)用上漲 解決方法：門診轉(zhuǎn)移：可將患者住院前后三天的門診費(fèi)用考慮到DRG里分解住院次數(shù)：出院后一段時期內(nèi)又因相同疾病再住院的，應(yīng)拒絕支付第23頁，共38頁。2、醫(yī)院就高收費(fèi)將病人的診斷有意的向高的DRG組別轉(zhuǎn)移解決方法：衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對疾病診斷情況進(jìn)行抽查，因?yàn)榧膊?yán)重程度是建立在診斷代碼的基礎(chǔ)上，同時要建立相關(guān)的懲罰措施第24頁，共38頁。3、減少服務(wù)，降低質(zhì)量醫(yī)院取消必要的臨床服務(wù)項(xiàng)目導(dǎo)致醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量降低，醫(yī)療資源使用不足解決方法：為防止

7、醫(yī)療質(zhì)量下降，需要配合增加眾多的醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行控制，另外要有相應(yīng)的臨床路徑對醫(yī)療行為加以約束第25頁，共38頁。4、抑制新技術(shù)、新衛(wèi)生材料的使用解決方法：對采用新技術(shù)、新方法治療的醫(yī)院，DRG支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)給予額外支付，最大限度地支持醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)進(jìn)步第26頁，共38頁。DRGs與單病種的區(qū)別單病種DRGs沒有解決合并癥問題，滿足單病種付費(fèi)的打包都是不含合并癥的。而單病種對合并癥的界定沒有明確標(biāo)準(zhǔn)，因此醫(yī)生對合并癥的判定有自主權(quán)針對合并癥有嚴(yán)格定義與分級單病種只適合某些外科疾病，而內(nèi)科疾病很少有打包收費(fèi)的成功案例內(nèi)科外科綜合打包收費(fèi)單病種覆蓋醫(yī)院住院總費(fèi)用有限，其覆蓋費(fèi)用一

8、般不超過醫(yī)院住院費(fèi)用的10%理論上可覆蓋醫(yī)院住院總費(fèi)用的100%單病種如果做到窮盡，可能會產(chǎn)生幾萬種甚至更多的病種，如此龐大的數(shù)字將產(chǎn)生高昂的醫(yī)院與衛(wèi)生行政部門管理費(fèi)用國際上的DRG一般不超過1000種，管理成本可控第27頁，共38頁。臨床路徑與單病種第28頁，共38頁。卵巢良性腫瘤臨床路徑（征求意見稿）一、卵巢良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為卵巢良性腫瘤（ICD 10：D27. 01） 行卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)（二）診斷依據(jù)： 根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版） 婦科體檢有明確體征：附件腫塊、邊界清、可活動等； 盆

9、腔彩超提示陽性結(jié)果。（三）治療方案的選擇： 根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2007年1月第1版） 手術(shù)：行腹腔鏡下或開腹患側(cè)附件切除術(shù)(已絕經(jīng)患者); 手術(shù)：行腹腔鏡下或開腹卵巢囊腫剝除手術(shù)(生育年齡患者)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-10天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)： 第一診斷符合ICD 10:D27 01卵巢良性腫瘤疾病編碼； 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-3 天： 所必須的檢查項(xiàng)目：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)+潛血；第29頁，共38頁。第30頁，共38頁。第31頁

10、，共38頁。第32頁，共38頁。第33頁，共38頁。單病種管理1、普外、眼科、婦產(chǎn)科、骨科、麻醉科、病理科、手術(shù)室、計(jì)算機(jī)室、物價(jià)科等整理相關(guān)收費(fèi)模板2、獎懲制度細(xì)則在執(zhí)行的同時下發(fā)第34頁，共38頁。第35頁，共38頁。 “單病種付費(fèi)”方式實(shí)施后，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理帶來挑戰(zhàn)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的管理、協(xié)作顯得尤為重要，如醫(yī)務(wù)處、門診部、物價(jià)、醫(yī)療保險(xiǎn)、臨床科室等部門應(yīng)聯(lián)合制定醫(yī)療規(guī)范、醫(yī)療流程、激勵機(jī)制并進(jìn)行細(xì)致的價(jià)格核算等工作，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，以低成本求得經(jīng)濟(jì)效益，否則將虧損。因此精細(xì)化醫(yī)療管理是必不可少的。第36頁，共38頁。打包收費(fèi)改革過程中的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對1、優(yōu)化醫(yī)療流程、降低成本2、對大型儀器（新項(xiàng)目）的審核論證3、衛(wèi)生材料的采購管理4、成本核算的管理機(jī)