1、麻醉質(zhì)量與安全管理工作職責(zé)-2021年麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、工作職責(zé)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)版一、科室質(zhì)量控制小組管理職能.在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下、院質(zhì)量控制辦公室指導(dǎo)下， 對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行常規(guī)檢查、分析、匯總、整改。.科主任及質(zhì)控小組成員負(fù)責(zé)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及 修訂本科室質(zhì)量管理目標(biāo)、疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范等并組織實(shí) 施。.檢查本科室質(zhì)量管理中的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素，包括科室診療 常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、核心制度落實(shí)情況、病案質(zhì)量管理、 各級(jí)人員崗位職責(zé)的落實(shí)情況等，責(zé)任落實(shí)到人。.依據(jù)檢查情況提出缺陷改進(jìn)措施，并監(jiān)督整改措施的落實(shí)，將質(zhì) 量目標(biāo)管理、考評(píng)結(jié)果

2、作為年終評(píng)比的依據(jù)。.收集與本科室有關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題，每季度至少召開一次科室質(zhì) 控小組會(huì)議，討論內(nèi)容寫入科室質(zhì)控小組活動(dòng)記錄本，內(nèi)容包括分析、 探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在的問(wèn)題及改進(jìn)措施。.定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及院質(zhì)量控制辦公室報(bào)告本科室 醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，以及對(duì)加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制的意見和建 議。.按時(shí)參加醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室組織的會(huì)議，反映問(wèn)題、提出 整改措施。二、診療小組質(zhì)量管理職能2021年麻醉科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制度、工作職責(zé)、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)版.在科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)對(duì)本診療小組醫(yī)療質(zhì)量進(jìn) 行常規(guī)檢查和落實(shí)具體改進(jìn)措施。.對(duì)本診療小組診療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全

3、因素開展監(jiān)督檢查， 負(fù)責(zé)對(duì)各項(xiàng)診療、操作常規(guī)、病案質(zhì)量、醫(yī)療核心制度、醫(yī)院規(guī)章制 度等的落實(shí)進(jìn)行檢查，并監(jiān)督具體整改措施的落實(shí)。.定期召開診療小組質(zhì)量控制會(huì)議，討論本組存在的問(wèn)題、落實(shí)科室 質(zhì)量控制小組提出的各項(xiàng)改進(jìn)措施，并根據(jù)實(shí)際情況及時(shí)向科室質(zhì)控 小組提出加強(qiáng)質(zhì)量管理工作控制工作的意見和合理建議。三、每位醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理職能各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格按照相關(guān)崗位職責(zé)要 求、遵循各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，落實(shí)各項(xiàng)法律法規(guī)和規(guī)章制度，確保醫(yī) 療質(zhì)量控制制度及措施的正確實(shí)施。麻醉質(zhì)量與安全管理制度醫(yī)院麻醉科醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案為全面提高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療 技術(shù)水平及服務(wù)水平，進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安

4、 全，減少醫(yī)療糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文 件精神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工作職 責(zé)。一、組織機(jī)構(gòu)（一）成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組 在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科 室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo)的控制、分析工 作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長(zhǎng)：高寶柱 副組長(zhǎng)： 武毅 成員：邢金城 華偉 瞿秋（二）科室成立以診療小組為單位的下一級(jí)質(zhì)控小組 由診療小組負(fù) 責(zé)人具體負(fù)責(zé)落實(shí)本組醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)工作。 組長(zhǎng)：邢金城 華 偉瞿秋成員：各醫(yī)療小組所有醫(yī)務(wù)人員二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容 科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病 歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)

5、與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng) 險(xiǎn)監(jiān)控六個(gè)部分。（一）醫(yī)療指標(biāo).麻醉人數(shù)A醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；.麻醉死亡率w 0.02%;.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率：100%.急危重癥搶救成功率A 80%.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間w 10分鐘；.甲級(jí)病案率A 90%.藥品比例W 28%.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率 100%.完成指令性任務(wù)比例100%.各種神經(jīng)組滯成功率A 90%;.硬膜外阻滯成功率A 95%.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率，三級(jí)醫(yī)院W 0.04%;.年醫(yī)療事故發(fā)生率0;.非危重病人死亡率W 0.02%;.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100

6、%;.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率 10% ;.“三基”考核合格率100%;.麻醉記錄單書寫合格率A 98%;.技術(shù)操作（實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù)）合格率100% ;.硬膜穿破發(fā)生率 0.6%;.搶救設(shè)備完好率100%;.消毒滅菌合格率100%;.麻醉機(jī)性能完好率100%;.麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。(二)規(guī)章制度1.落實(shí)科級(jí)質(zhì)量管理組織建設(shè)制度(1)科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面評(píng) 價(jià)科室質(zhì)控工作。(2)各診療小組應(yīng)不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科 室或本診療小組醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí) 行核心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加強(qiáng)醫(yī) 療質(zhì)

7、量控制措施等內(nèi)容。2.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容，按照制度要 求規(guī)范日常醫(yī)療工作。(1)首診負(fù)責(zé)制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí)完成病歷書寫。 需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù)會(huì)診意見做進(jìn)一步處置， 并認(rèn)真及時(shí)記錄會(huì)診意見。(2)查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù) 前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員， 了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪， 共同制定麻醉方案。(3)病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或多科參與的術(shù) 前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中可能發(fā)生的困難和意外 做出估計(jì)，便于做好麻

8、醉前的準(zhǔn)備工作。(4)會(huì)診制度：嚴(yán)格按照我院會(huì)診制度的要求執(zhí)行，急會(huì)診在 10分 鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)普通會(huì)診 24小時(shí)內(nèi)完成；強(qiáng)調(diào)履行會(huì)診人員資 質(zhì)；會(huì)診申請(qǐng)單書寫符合醫(yī)院要求；我院專家到院外會(huì)診、邀請(qǐng)外院 專家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān)手續(xù)。(5)危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患 者搶救一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師組織并主持，科主任或主 任(副主任)醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí)報(bào)告科 主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處等部 門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按照病歷書寫規(guī)范的要求 及時(shí)書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流

9、程， 搶救 器械及藥品完好率100%(6)值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效處理門急診及住院患者出現(xiàn)的各種情況；遇有危重癥患者的 搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級(jí)醫(yī)師； 每日值班人員按照科室要求 在交接班記錄本匯總記錄。(7)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療小組兩級(jí)病案 質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量檢查制度，杜絕丙級(jí)病歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組組長(zhǎng)：宋鐵鷹 科室病案質(zhì)量控制小 組成員：科主任指定人員科室定期進(jìn)行病案質(zhì)量分析，將持續(xù)改進(jìn)措 施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本中。(8)臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸血前完善相關(guān) 檢查，履行

10、告知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血申請(qǐng)單要有本院主治醫(yī) 師或以上人員簽字。(9)有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn)行相關(guān)操作， 杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療常規(guī)實(shí)施， 操作者在實(shí) 施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝通。 履行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán) 格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作， 操作結(jié)束后應(yīng) 即時(shí)完成相關(guān)記錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。 新技術(shù)新 項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。(10)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人員資格準(zhǔn)入制 度、手術(shù)分級(jí)管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項(xiàng)目工作的要求實(shí)施?？?室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手術(shù)醫(yī)師分級(jí)進(jìn)行考核，按要求進(jìn) 行

11、診療工作。(11)查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對(duì)制度的具體要求，在診療各個(gè)環(huán) 節(jié)杜絕各類差錯(cuò)。麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核對(duì)表 中內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、 知情同意、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、術(shù)前備血等內(nèi)容， 手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式，再次核對(duì) 患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容?；颊唠x開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù) 名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、 引流管、患者去向等內(nèi)容。三方核對(duì)人確認(rèn)后簽

12、字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)，應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。手術(shù)安全核對(duì) 必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可進(jìn)行下一步操作。（三）病歷書寫質(zhì)量1、病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病 歷書寫規(guī)范細(xì)則及我院要求。重點(diǎn)要求：（1）會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí) 完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單書寫符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。（2）麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行。麻醉記 錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。2、運(yùn)行病歷：病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有：（1）運(yùn)行病歷中的相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。（2）麻醉知情同意、授 權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有

13、創(chuàng)操作及特殊治療 時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、 有創(chuàng)操作記錄內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。（3）上級(jí)醫(yī)師查房后及時(shí)審核、簽字。（4）按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。（四）按時(shí)組織科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作，加強(qiáng)科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核，提高業(yè)務(wù)水平。（五）強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng)向患者履行充 分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進(jìn)行；實(shí)施操作者、麻醉者 應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同意書， 以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療 糾紛，保障患者安全和醫(yī)療安全。（六）醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控.按照相關(guān)制度，制定評(píng)估范圍、程序等規(guī)范性的

14、流程，對(duì)實(shí)施麻醉 的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)估，并在病歷中體現(xiàn)。.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差錯(cuò)。.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定，麻醉、有創(chuàng)操作、病情變化、 藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在病歷中記錄。.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度。.危急值報(bào)告制度。.不良事件上報(bào)制度：按時(shí)進(jìn)行排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各種不良因素，鼓勵(lì) 非懲罰性主動(dòng)報(bào)告制度。.其他：認(rèn)真執(zhí)行我院相關(guān)制度。（1）麻醉包括臨床麻醉、痛疼治療 及心肺復(fù)蘇，具備麻醉專業(yè)的主治醫(yī)師及以上資格的醫(yī)師方可獨(dú)立實(shí) 施授權(quán)范圍內(nèi)的各種麻醉操作。（2）擔(dān)任麻醉的醫(yī)師在術(shù)前均應(yīng)訪視 患者，對(duì)

15、全身情況進(jìn)行麻醉前評(píng)估（ASAM險(xiǎn)評(píng)估），確定麻醉方式， 開好麻醉前醫(yī)囑，我院基本上會(huì)有手術(shù)醫(yī)生開出術(shù)前醫(yī)囑。 并在術(shù)前 訪視和討論的基本上完成麻醉前小結(jié)。（3）術(shù)前麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真檢查 麻醉藥品、器械是否完備。術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定 期檢修，麻醉藥品應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)充。（4）麻醉醫(yī)師按計(jì)劃實(shí)施麻醉，嚴(yán) 格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度， 在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，術(shù)中密切 監(jiān)測(cè)患者的病情變化，及時(shí)做出判斷和處理，嚴(yán)格三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制， 遇有不能處理的困難情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并與手術(shù)醫(yī)師商量 配合處理。術(shù)中認(rèn)真填寫麻醉記錄。（5）實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員要在帶教醫(yī) 師指導(dǎo)下工作，不得獨(dú)立執(zhí)業(yè)。（6）術(shù)畢

16、，待患者基本恢復(fù)后，護(hù)送 患者回病房或麻醉恢復(fù)室，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚， 并 向值班醫(yī)師交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。（7）進(jìn)入麻醉后恢復(fù)室，待患者清醒，肌力及呼吸恢復(fù)的情況可參照 Steward蘇醒評(píng)分，必須 達(dá)到4分以上才能離開麻醉后復(fù)室。（8）如遇到患者蘇醒意外延長(zhǎng)， 或呼吸循環(huán)等功能不穩(wěn)定者，應(yīng)當(dāng)積極查找原因，及時(shí)處理，并考慮 轉(zhuǎn)ICU,以免延誤病情。（9）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要隨訪患者，檢查有無(wú)麻醉后并發(fā)癥或后遺癥，并作相應(yīng)處理。（10）急診手術(shù)前的準(zhǔn)備時(shí)間較短，但也應(yīng)當(dāng)盡可能完善手術(shù)前的準(zhǔn)備工作，術(shù)中、術(shù)后的管 理同擇期手術(shù)。（11）麻醉工作質(zhì)量及效率指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析制度。如

17、麻醉工作量、麻醉效果評(píng)定，麻醉缺陷發(fā)生情況、麻醉死亡率及嚴(yán)重 并發(fā)癥發(fā)生率等，應(yīng)有記錄。（12）有突發(fā)緊急事件的應(yīng)急預(yù)案，為 隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳突然停止等危重患者，應(yīng)當(dāng)從人員值班、操 作技術(shù)、急救器械、通訊等方面做好準(zhǔn)備。三、科室管理計(jì)劃及措施.認(rèn)真完成醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療任務(wù)指標(biāo)。.每年度制定科室年度質(zhì)控計(jì)劃，并按時(shí)完成。.質(zhì)量控制小組定期分析科內(nèi)醫(yī)護(hù)方面存在的質(zhì)量問(wèn)題，并提出改進(jìn)措施。.對(duì)全科人員經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量教育，牢固樹立質(zhì)量意識(shí)，把醫(yī)療質(zhì)量作 為重點(diǎn)內(nèi)容來(lái)分析和講評(píng)，努力促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。.對(duì)全體人員進(jìn)行認(rèn)真考核，根據(jù)落實(shí)情況予以獎(jiǎng)懲。麻醉科質(zhì)量與安全評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)項(xiàng)目評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)結(jié)果核心

18、制度醫(yī)院核心制度執(zhí)行良好。術(shù)前訪視及病情評(píng)估和麻 醉計(jì)劃術(shù)前訪視病人及時(shí)，體檢細(xì)心，記錄準(zhǔn)確；能正 確對(duì)病人評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃，做好麻醉前準(zhǔn)備。會(huì)診急救制度參加臨床插管搶救5分鐘內(nèi)到位，急會(huì)診在10 分鐘內(nèi)到位，平會(huì)診在24小時(shí)內(nèi)到位。手術(shù)安全嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估制度，做到“三步安全核查”，正確記錄并 簽字；發(fā)現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)登記，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生。醫(yī)療溝通工作主動(dòng)與臨床科室溝通。崗位責(zé)任麻醉期怛/、得擅自離開崗位，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情， 做好麻醉記錄、手術(shù)監(jiān)護(hù)，配合醫(yī)師順利完成手 術(shù)。如病情突變，應(yīng)及時(shí)做出判斷，并向上級(jí)醫(yī) 師或科主任報(bào)告，同時(shí)告知術(shù)者。值班制度值班人員堅(jiān)守崗位，不

19、得擅離職守，完成班內(nèi)所 有工作，并做好相關(guān)記錄。術(shù)后隨訪術(shù)后隨訪在24小時(shí)完成，有麻醉并發(fā)癥及時(shí)隨 訪和處理，在麻醉單上后記錄；鎮(zhèn)痛宗的使用管 理到位。疑難危重 病例討論對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展的手術(shù)或麻醉方法， 應(yīng)及時(shí)組織討論，并后討論記錄，討論記錄應(yīng)符 合規(guī)范。麻醉記錄麻醉記錄單記錄全面、準(zhǔn)確、清晰，不得有涂改。麻醉談話擇期手術(shù)，術(shù)前f 完成與患者談話，內(nèi)容全面、 麻醉同意書記錄完整，有病人或/和病人近親屬簽 字。藥品管理麻醉及搶救藥品實(shí)行專人管理，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)制 度，無(wú)過(guò)期。儀器使用、保養(yǎng)工作按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)，并有記錄。培訓(xùn)科室組織培訓(xùn)與考核。麻醉質(zhì)量與安全管理制度為全面提

20、高我院醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)水平， 進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全和患者安全，減少醫(yī)療 糾紛，杜絕醫(yī)療事故，按照我院醫(yī)療質(zhì)量管理的相關(guān)文件精 神，結(jié)合我科實(shí)際情況，制定科室質(zhì)量與安全管理制度及工 作職責(zé)。一、組織機(jī)構(gòu)成立科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，具體負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案，完成各項(xiàng)醫(yī)療指標(biāo) 的控制、分析工作，診療過(guò)程中質(zhì)量問(wèn)題的發(fā)現(xiàn)、整改工作。組長(zhǎng)：王世平副組長(zhǎng)：劉運(yùn)彬成員：魯雪梅 陳利吳爐霜王冰梅由魯雪梅同志兼任質(zhì)控員。二、醫(yī)療質(zhì)量控制內(nèi)容科室質(zhì)量控制包括醫(yī)療指標(biāo)、規(guī)章制度、病歷書寫質(zhì)量、培訓(xùn)與考核、醫(yī)患溝通及知情告知、醫(yī)療安全和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān) 控六個(gè)部分。（一）

21、醫(yī)療指標(biāo).麻醉人數(shù)A醫(yī)院對(duì)科室的醫(yī)療指標(biāo)的要求；.麻醉死亡率w 0.02%;.臨床及藥物試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊 檢查、特殊治療履行患者告知率：100%;.急危重癥搶救成功率A 80%.院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間W 10分鐘；.甲級(jí)病案率A 90%.藥品比例W 28%.重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100%.完成指令性任務(wù)比例 100%各種神經(jīng)組滯成功率A 90% ;.硬膜外阻滯成功率A 95%.嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率W0.04%;.年醫(yī)療事故發(fā)生率 0;.非危重病人死亡率W 0.02%;.術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率 100%;.椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率v10%;.“三基”考核合格率 100%;.

22、麻醉記錄單書寫合格率98% ;.技術(shù)操作（實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù)）合格率100%;.硬膜穿破發(fā)生率V 0.6 %;.搶救設(shè)備完好率100%;.消毒滅菌合格率100%;.麻醉機(jī)性能完好率100%;.麻醉效果評(píng)級(jí)100%（二）規(guī)章制度.落實(shí)科級(jí)質(zhì)量管理組織建設(shè)制度（1）科室質(zhì)控小組每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，全面評(píng)價(jià)科室質(zhì)控工作。(2)不定期開展醫(yī)療質(zhì)量管理工作，內(nèi)容應(yīng)包括本科 室醫(yī)療指標(biāo)完成情況、遵守本科室診療、操作常規(guī)和執(zhí)行核 心制度情況，本科室醫(yī)療質(zhì)量隱患分析、持續(xù)改進(jìn)措施和加 強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制措施等內(nèi)容。.執(zhí)行核心制度：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)做到熟知核心制度內(nèi)容， 按照制度要求規(guī)范日常醫(yī)療工作。

23、(1)首診負(fù)責(zé)制：及時(shí)完成接診、處置及治療，及時(shí) 完成病歷書寫。需要請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診時(shí)及時(shí)聯(lián)系會(huì)診，根據(jù) 會(huì)診意見做進(jìn)一步處置，并認(rèn)真及時(shí)記錄會(huì)診意見。(2)查房制度：嚴(yán)格按照制度要求及時(shí)查房。負(fù)責(zé)麻 醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查 結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大 手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。(3)病例討論制度：復(fù)雜特殊的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行科內(nèi)或 多科參與的術(shù)前討論，共同制訂麻醉方案，對(duì)手術(shù)和麻醉中 可能發(fā)生的困難和意外做由估計(jì)，便于做好麻醉前的準(zhǔn)備工 作。(4)會(huì)診制度：嚴(yán)格按照我院會(huì)診制度的要求執(zhí)行， 急會(huì)診在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)；院內(nèi)

24、普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成; 強(qiáng)調(diào)履行會(huì)診人員資質(zhì)；會(huì)診申請(qǐng)單書寫符合醫(yī)院要求；我 院專家到院外會(huì)診、邀請(qǐng)外院專家會(huì)診應(yīng)在醫(yī)務(wù)處履行相關(guān) 手續(xù)。(5)危重患者搶救制度：嚴(yán)格按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，強(qiáng)調(diào)危重患者搶救一般由科主任或主治醫(yī)師組織并主持，科 主任或主治醫(yī)師不在時(shí)由職稱最高的醫(yī)師主持搶救，并及時(shí) 報(bào)告科主任；重大及特殊病例的搶救應(yīng)按照我院規(guī)定及時(shí)上 報(bào)醫(yī)務(wù)處等部門。搶救中應(yīng)遵循診療常規(guī)、醫(yī)囑制度，并按 照病歷書寫規(guī)范的要求及時(shí)書寫搶救記錄。建立并嚴(yán)格執(zhí)行本科室危重患者搶救流程，搶救器械及藥品完好率100%(6)值班與交接班制度：按照我院相關(guān)制度執(zhí)行，杜 絕脫崗現(xiàn)象，及時(shí)有效處理門急診及住院患者

25、由現(xiàn)的各種情 況；遇有危重癥患者的搶救，在及時(shí)處置的同時(shí)通知上級(jí)醫(yī) 師；每日值班人員按照科室要求在交接班記錄本匯總記錄。(7)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度：建立科室、診療 小組兩級(jí)病案質(zhì)量控制組織。嚴(yán)格執(zhí)行病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末 質(zhì)量檢查制度歷?？剖也“纲|(zhì)量控制小組定期進(jìn)行病案質(zhì)量 分析，將持續(xù)改進(jìn)措施等內(nèi)容記錄在科室質(zhì)量控制記錄本 中。(8)臨床用血審核制度：執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，輸 血前完善相關(guān)檢查，履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，輸血 申請(qǐng)單要有本院主治醫(yī)師或以上人員簽字。(9)有創(chuàng)診療管理及準(zhǔn)入制度：嚴(yán)格按照醫(yī)師資質(zhì)進(jìn) 行相關(guān)操作，杜絕非法執(zhí)業(yè)現(xiàn)象；有創(chuàng)操作要嚴(yán)格遵循診療 常規(guī)實(shí)施，操作者在實(shí)

26、施診療前應(yīng)親自與患者或其代理人溝 通。履行告知醫(yī)務(wù)，實(shí)施操作嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，保證對(duì)正 確的患者實(shí)施正確的操作，操作結(jié)束后應(yīng)即時(shí)完成相關(guān)記 錄，記錄內(nèi)容應(yīng)符合病歷書寫規(guī)范的要求。新技術(shù)新項(xiàng)目按照我院規(guī)定實(shí)施。(10)醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：按照我院醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)人 員資格準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、關(guān)于開展新技術(shù)新項(xiàng) 目工作的要求實(shí)施。科室應(yīng)定期對(duì)醫(yī)師資質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)及手 術(shù)醫(yī)師分級(jí)進(jìn)行考核，按要求進(jìn)行診療工作。(11)查對(duì)制度：嚴(yán)格執(zhí)行我院查對(duì)制度的具體要求， 在診療各個(gè)環(huán)節(jié)杜絕各類差錯(cuò)。麻醉實(shí)施前：由麻醉醫(yī)師按手術(shù)安全核對(duì)表中 內(nèi)容依次提問(wèn)患者身份(姓名、性別、年齡、病案號(hào))、手術(shù)方式、知情同意、

27、手術(shù)部位、麻醉安全檢查、患者過(guò)敏史、 術(shù)前備血等內(nèi)容，手術(shù)醫(yī)師逐一回答，同時(shí)巡回護(hù)士對(duì)照病 歷逐項(xiàng)核對(duì)并回答。手術(shù)開始前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士按 上述方式，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警 等內(nèi)容?；颊唠x開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回 護(hù)士按上述方式共同核對(duì)實(shí)際手術(shù)名稱、清點(diǎn)手術(shù)用物、確 認(rèn)手術(shù)標(biāo)本、檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管、患者 去向等內(nèi)容。三方核對(duì)人確認(rèn)后簽字。當(dāng)核對(duì)人為非本院醫(yī)師時(shí)， 應(yīng)當(dāng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)。 手術(shù)安全核對(duì)必須按照步驟進(jìn)行，核對(duì)無(wú)誤后方可 進(jìn)行下一步操作。(三)病歷書寫質(zhì)量1.病歷書寫格式及內(nèi)容符合衛(wèi)生部病歷書寫規(guī)范 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病

28、歷書寫規(guī)范細(xì)則及我院要求。重點(diǎn)要求：(1)會(huì)診制度體現(xiàn)在及時(shí)完成會(huì)診要求，會(huì)診申請(qǐng)單 書寫符合要求，會(huì)診結(jié)果應(yīng)在病程中體現(xiàn)。(2)麻醉知情同意書、授權(quán)委托書嚴(yán)格按照告知制度 執(zhí)行。麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄等內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的 要求。2.病歷書寫符合病歷書寫規(guī)范及我院要求，重點(diǎn)有：(1)麻醉相關(guān)內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照時(shí)限完成。(2)麻醉知情同意、授權(quán)委托嚴(yán)格按照告知制度執(zhí)行， 強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作及特殊治療時(shí)，實(shí)施操作者親自應(yīng) 履行告知義務(wù)并簽署知情同意書，麻醉記錄、有創(chuàng)操作記錄 內(nèi)容符合病歷書寫規(guī)范的要求。(3)按照我院會(huì)診制度及時(shí)完成會(huì)診工作。(四)按時(shí)組織科室人員參加醫(yī)院的各項(xiàng)培訓(xùn)工作，加 強(qiáng)

29、科室內(nèi)部基本理論、基本知識(shí)、基本技能的培訓(xùn)和考核， 提高業(yè)務(wù)水平。(五)強(qiáng)調(diào)實(shí)施麻醉、有創(chuàng)操作或其他特殊治療前，應(yīng) 向患者履行充分告知義務(wù)、患者簽署知情同意書后方可進(jìn) 行；實(shí)施操作者、麻醉者應(yīng)親自履行告知義務(wù)并簽署知情同 意書，以杜絕醫(yī)療事故，減少醫(yī)療糾紛，保障患者安全和醫(yī) 療安全。(六)醫(yī)療安全及醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控.按照相關(guān)制度，制定評(píng)估范圍、程序等規(guī)范性的流程,對(duì)實(shí)施麻醉的所有患者進(jìn)行麻醉前、后評(píng)估，并在病歷中體 現(xiàn)。.加強(qiáng)麻醉及有創(chuàng)操作并發(fā)癥的管理措施。.加強(qiáng)患者身份識(shí)別，落實(shí)患者安全措施，杜絕醫(yī)療差 錯(cuò)。.告知制度：按照我院相關(guān)文件規(guī)定， 麻醉、有創(chuàng)操作、 病情變化、藥物選擇等環(huán)節(jié)按照告知制度的要求實(shí)施，并在 病歷中記錄。.重大及特殊病歷搶救報(bào)告制度。.危急癥患者報(bào)告制度。.不良事件上報(bào)制度：按時(shí)進(jìn)行排查