1、上消化道出血病人的緊急處理1第1頁，共48頁。上消化道出血是指：部位范圍：屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、 胃、十二 指腸和胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻 合術(shù)后的空腸病變的出血。出 血 量：短時間內(nèi)（數(shù)小時）出血量1000 ml或占循環(huán) 血量的 20% 。出血方式：嘔血（嘔咖啡渣樣物）、黑便(血便)常 伴 有：血 容量減少，引起急性周圍循環(huán)衰竭，導致 失 血性休克而危及病人生命。 2第2頁，共48頁。病因與發(fā)病機制(一)上胃腸道疾病1食管疾病 食管炎、食管癌、食管潰瘍、各種物 理性和化學性的食管損傷 2胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍（為上消化道出血病因 的首位，約50%左右）、急性胃粘膜

2、 損害、慢性胃炎、胃粘膜脫垂、胃 癌、胃手術(shù)后的病變 3空腸疾病 胃腸吻合術(shù)后空腸潰瘍、空腸克隆病3第3頁，共48頁。病因與發(fā)病機制(二)門靜脈高壓引起食管、胃底靜脈曲張破裂出血約占上消化道出血的25%，通常有肝炎、肝硬化病史。特 點：起病急驟、兇險、出血量大，死亡率高誘發(fā)因素：A、粗糙、辛辣、刺激性食物、頻繁嘔吐等損傷 曲張靜脈; B、胃酸反流致反流性食管炎而侵蝕曲張靜脈； C、合并的靜脈內(nèi)膜炎及血栓形成，造成肝外靜 脈梗阻，進一步增高門脈壓力。1、肝硬化 各種病因引起的肝硬化2門靜脈阻塞 門靜脈炎、門靜脈血栓形成、門靜脈受鄰 近腫塊壓迫 4第4頁，共48頁。病因與發(fā)病機制(三)上胃腸道鄰近

3、器官或組織的疾病 1膽道出血 膽囊或膽管結(jié)石或癌癥、膽道蛔蟲癥、術(shù)后 膽總管引流管造成膽道受壓壞死，肝癌、肝 膿腫或肝動脈瘤破入膽道 2胰腺疾病 累及十二指腸胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫 破潰入十二指腸 3其他 主動脈瘤、肝或脾動脈瘤破裂入食管、胃或 十二指腸，縱隔腫瘤或膿腫破入食管5第5頁，共48頁。病因與發(fā)病機制(四)全身性疾病 1血液病 白血病、血小板減少性紫癜、血友病、彌 散性血管內(nèi)凝血及其他凝血機制障礙 2尿毒癥 3、血管性疾病 動脈粥樣硬化、過敏性紫癜 4結(jié)締組織病 結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 5應激性潰瘍 敗血癥、休克、創(chuàng)傷、手術(shù)、精神刺激、 腎上腺糖皮質(zhì)激素治療后、腦血管意外

4、或 其他顱內(nèi)病變、肺源性心臟病、急性呼吸 窘迫綜合征、心力衰竭等引起的應激狀態(tài) 6急性感染 流行性出血熱、鉤端螺旋體病6第6頁，共48頁。臨床表現(xiàn)取決與病變的性質(zhì)、部位和出血量與速度，并與病人出血前的心、腎、肝功能等全身情況有關(guān)。慢性出血 即使出血量較多，由于身體逐漸代償，脈搏、 血壓無明顯變化急性出血 即使出血量不多，脈搏細速、血壓下降、暈厥 ，嚴重者可出現(xiàn)休克或意識障礙7第7頁，共48頁。臨床表現(xiàn)1嘔血與黑便2失血性周圍循環(huán)衰竭3發(fā)熱4氮質(zhì)血癥5貧血8第8頁，共48頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑便（上消化道出血的特征性表現(xiàn)）嘔血顏色鮮紅色或血塊咖啡樣液出血部位食管、賁門或胃腸吻合后的空腸胃或十二

5、指腸出血方式血管破裂、呈噴涌狀，量大未經(jīng)胃酸作用 潰瘍或糜爛處小血管滲血，血液經(jīng)胃酸作用成酸化血紅蛋白9第9頁，共48頁。臨床表現(xiàn)一、嘔血與黑便黑便血便顏色、性狀黑色柏油樣，粘稠紫紅色或略呈黑色，但水沖仍呈紅色,多不成形 出血部位十二指腸以上血紅蛋白中鐵經(jīng)腸道轉(zhuǎn)化為硫化鐵呈黑色 十二指腸屈氏韌帶以下回盲部位以上，若為結(jié)腸出血則存儲已久出血量50ML50ML10第10頁，共48頁。臨床表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭發(fā)生條件 短時間內(nèi)出血量在1000ML以上（或血容量的20）而未能補充血容量癥狀 各器官缺血表現(xiàn):頭暈、目眩（暈厥）、心悸、耳鳴、無力、出汗、惡心、口渴、呼吸緊迫、心絞痛、少尿。11第11

6、頁，共48頁。臨床表現(xiàn)二、失血性周圍循環(huán)衰竭體征皮膚（濕冷，呈灰白色或紫灰花斑）、臉色、結(jié)膜蒼白、大汗不止、精神萎糜、煩躁或模糊，呼吸快、脈細弱，脈搏加快（100次分以上）心音低鈍、血壓下降（收縮壓80mmHg或下降30mmHg）脈壓減小，腸鳴音亢進，四肢冷或輕紫紺。后果失血性休克、心功能衰竭、腎功能衰竭、肝昏迷等12第12頁，共48頁。臨床表現(xiàn)三、發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱，一般不超過385，可持續(xù)35天。發(fā)熱機制可能因循環(huán)血容量減少，急性周圍循環(huán)衰竭，導致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，失血性貧血亦為影響因素。13第13頁，共48頁。臨床表現(xiàn)四、氮質(zhì)血癥 原因腸道中血液的蛋白質(zhì)消化

7、產(chǎn)物被吸收，引起血中尿素氮濃度增高，稱為腸性氮質(zhì)血癥出血導致周圍循環(huán)衰竭，使腎血流量和腎小球濾過率減少特點血尿素氮多在一次出血后數(shù)小時上升，約24 48h達到高峰，一般不超過143mmolL(40mgdl)，34天恢復正常。如病人血尿素氮持續(xù)增高超過3 4天，無明顯脫水或腎功能不全的臨床表現(xiàn)，則提示有上消化道繼續(xù)出血或再次出血；如無活動性出血的證據(jù)，且血容量已基本補足而尿量仍少，則應考慮是否已發(fā)生腎衰竭。14第14頁，共48頁。臨床表現(xiàn)五、貧血上消化道大量出血后均有急性失血性貧血。貧血程度取決于出血量、出血前有無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)等因素15第15頁，共48頁。輔助檢查1、血常規(guī)均有急性失

8、血性貧血；出血后612h紅細胞計數(shù)、血紅蛋白濃度及血細胞比容下降；出血后25h白細胞計數(shù)增高，血止后23天降至正常。2、胃、十二指腸鏡檢查纖維胃鏡是目前診斷上消化道出血病因和部位的首選方法，主張出血后2448小時內(nèi)進行檢查。3、X線鋇餐檢查出血期間做可加重出血4、選擇性動脈造影16第16頁，共48頁。治療要點治療原則 止血、補充血容量、抗休克1、一般急救措施臥床休息：平臥位，抬高下肢，保持呼吸道通暢，必要時吸氧。飲食：溫涼流質(zhì)飲食，活動性出血期間禁食。病情觀察：生命體征、嘔血、黑便、尿量、神志等。定期復查血常規(guī)、大便潛血試驗。17第17頁，共48頁。治療要點2、積極補充血容量輸血肝硬化病人宜用

9、新鮮血(因庫存血含氨量高，易誘發(fā)肝性腦病) 血容量補足指征： 四肢逐漸轉(zhuǎn)溫，面色紅潤；肛溫與皮溫差縮小；脈搏漸正常；收縮壓趨于正常，脈壓30mmHg；尿量30ml/天；中心靜脈壓恢復正常。18第18頁，共48頁。治療要點3、止血措施1、非靜脈曲張上消化道大出血的止血措施:（1）藥物止血抑制胃酸分泌藥：用H2受體拮抗劑如西米替丁400mg 靜脈滴 注或雷尼替丁、法莫替丁；或質(zhì)子泵阻滯 劑如奧美拉唑?？诜幬镏寡喝ゼ啄I上腺素8mg加入100ml水中分次口服或 經(jīng)胃管注入胃；或凝血酶、立止血。19第19頁，共48頁。治療要點 3、止血措施（2）內(nèi)鏡直視下止血： 高頻電凝、激光光凝、微波、熱探頭及注

10、射療（腎上腺素、生理鹽水、硬化劑）。20第20頁，共48頁。治療要點3、止血措施（3）手術(shù)治療21第21頁，共48頁。治療要點食管胃底靜脈曲張破裂大出血止血措施（1）藥物止血：血管加壓素：10U加入5%葡萄糖液200ml中緩慢靜脈滴注， 可降低門靜脈壓，同時使用硝酸甘油；生長抑素： 奧曲肽0.1mg加入葡萄糖液靜脈推注，繼而 以25-50ug/h靜脈滴注24小時，可減少腹腔 內(nèi)臟血流量;22第22頁，共48頁。治療要點（2） 三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管 是用來對靜脈曲張進行機械壓迫止血的管子。有三個腔，一腔是通往胃內(nèi)的通道，可經(jīng)此抽吸胃內(nèi)容物；另一腔通向食管囊，可注入空氣壓迫食管粘膜起到止血

11、的作用；第三腔通向胃囊，可注入氣體固定三腔二囊管，同時壓迫出血的胃底靜脈，起到止血的作用。23第23頁，共48頁。護理診斷/問題1、潛在并發(fā)癥-血容量不足2、活動無耐力-與失血性周圍循環(huán)衰竭有關(guān)3、恐懼-與生命或健康受到威脅有關(guān)4、知識缺乏-缺乏有關(guān)引起上消化道出血的疾病及其防治的知識。24第24頁，共48頁。護理措施一、一般護理 (1)環(huán)境 保持環(huán)境安靜、舒適(2)休息與體位 大出血時病人應絕對臥床休息，取平臥位并將下肢略抬高，以保證腦部供血嘔吐時頭偏向一側(cè)，避免誤吸保持呼吸道通暢，必要時持續(xù)氧氣吸入保持口腔清潔、皮膚清潔，臥床者注意預防壓瘡急性大出血伴惡心、嘔吐者禁食，少量出血無嘔吐者、可

12、進溫涼、清淡流質(zhì)心理護理25第25頁，共48頁。護理措施二、病情觀察生命體征 動態(tài)觀察病人心率、血壓觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量有休克時留置導尿管，測每小時尿量，應保持尿量30mlh定期復查紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，以了解貧血程度，出血是否停止。監(jiān)測血尿素氮及血清電解質(zhì)的變化 26第26頁，共48頁。二、病情觀察出血量估計 、大便隱血陽性：5-10ml/天，、黑便 ：50-70ml/天、胃內(nèi)積血量在250-300ml可嘔血循環(huán)衰竭程度與出血量:400ml-500ml可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀，1000ml臨床即出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克 27

13、第27頁，共48頁。護理措施二、病情觀察緊急輸血指征：先測平臥位時的心率與血壓，然后測半臥位 時的心率與血壓，如半臥位即出現(xiàn)心率增快 10次/分以上、血壓下降幅度15-20mmHg、 頭暈、出汗甚至暈厥，表示出血量大，血 容量已明顯不足緊急搶救指征：收縮壓90mmHg，心率120次/分，伴有 面色蒼白、四肢濕冷、煩躁不安或神志不 清，則已進入休克狀態(tài)，屬嚴重大量出血28第28頁，共48頁。護理措施二、病情觀察繼續(xù)出血或再次出血的指征 1 反復嘔血，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色 2 黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進 3 周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)補液、輸血而未改善，或好轉(zhuǎn)后又惡化，

14、血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定 4 紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降，網(wǎng)織紅細胞 計數(shù)持續(xù)增高 5 在補液足夠、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高 6 門靜脈高壓的病人原有脾大，在出血后常暫時縮小，如不見脾恢復腫大亦提示出血未止 29第29頁，共48頁。護理措施二、病情觀察治療護理 立即配血，建立靜脈通道，輸血輸液開始宜快；必要時測定中心靜脈壓作為調(diào)整輸液量和速度的依據(jù)。避免因輸液、輸血過多、過快而引起急性肺水腫，對老年病人尤應注意血管加壓素可引起高血壓、心律失?；蛐募∪毖?，故滴注速度宜緩慢對肝病病人忌用嗎啡、巴比妥類藥物30第30頁，共48頁。護理措施二、病情觀察輸血指征血紅蛋

15、白 70g/L, 收縮壓 90 mmHg，如收縮壓 120 次/分大量嘔血或便血 大量輸血后：補充鈣（預防枸鹽酸鈉中毒）、高血鉀、預防急性肺水腫、肝硬化者用新鮮血（避免高氮血）31第31頁，共48頁。護理措施三、用藥護理有計劃使用血管遵醫(yī)囑準確用藥，并觀察治療效果及不良反應輸注血液或血液制品時要嚴格核對，并密切注意有無變態(tài)反應的發(fā)生32第32頁，共48頁。護理措施四、三腔氣囊管的護理 插管前檢查胃管、食管囊管、胃囊管通暢并作好標記，檢查兩氣囊無漏氣后抽盡囊內(nèi)氣體。33第33頁，共48頁。護理措施四、三腔氣囊管的護理34第34頁，共48頁。護理措施四、三腔氣囊管的護理用繃帶縛住三腔管，附以0.5

16、Kg的牽引物，通過滑輪牽引三腔管，并固定于牽引架上，抬高床腳，使牽引角呈40左右，牽引物離地面30cm左右。35第35頁，共48頁。 護理措施四、三腔氣囊管的護理定時抽吸胃管，觀察出血是否停止，記錄引流液的性狀、顏色及量；經(jīng)胃管沖洗胃腔清除積血減少氨在腸道的吸收。出血停止后，放出囊內(nèi)氣體，繼續(xù)觀察24小時,未再出血可拔管。 拔管前口服液體石蠟20-30ml,潤滑粘膜和管、囊外壁，抽盡囊內(nèi)氣體，以緩慢、輕巧的動作拔管。氣囊壓迫一般3-4日。留置三腔管有明顯不適感，要多巡視、解釋和安慰病人。36第36頁，共48頁。五、心理護理安慰、解釋、巡視，及時清除血跡、污跡37第37頁，共48頁。中醫(yī)辨證施護

17、1、胃熱壅盛證侯嘔血呈棕褐色或如赤豆汁，甚則血色鮮紅，胃脘灼 痛或脹痛，口干口臭，喜冷飲，大便色黑。舌紅， 苔黃 ，脈數(shù)。施護大出血時禁食。若出血量少或出血停止后，可給予清淡、易消化具有清熱收斂、止血涼血的食物，如鮮藕汁、絲瓜飲及各種果汁等。宜少食多餐，禁食生硬、辛辣肥甘厚味的食物。加強口腔護理：可用生理鹽水漱口，有口腔潰瘍者可用野菊花、黃芩、板藍根煎湯含漱。湯藥以清胃瀉火、降逆止血涼服。38第38頁，共48頁。中醫(yī)辨證施護2、肝火犯胃證侯嘔血色鮮紅，黑便，煩躁易怒，目赤口苦，夜寐不 安，小便黃赤。舌紅，苔黃少津，脈弦數(shù)。施護出血期禁食，出血停止后可給予清肝降火、涼血止血的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如

18、綠豆百合湯，三七藕蛋羹等。湯藥以清肝瀉火、降逆止血涼服。39第39頁，共48頁。中醫(yī)辨證施護3、脾虛不攝證侯嘔血暗淡而量多，大便黑溏，胃脘隱痛喜按，神 疲乏力，心悸氣短，面色少華。舌淡，苔薄白，脈 細弱。施護出血停止或少量黑便者，飲食可進清淡、有健脾固攝、補氣養(yǎng)血的流質(zhì)、半流質(zhì)，如米湯、牛奶、山藥粥、蓮子桂圓粥、紅棗、扁豆、瘦肉、動物內(nèi)臟等補益之品。注意觀察神志、面色、血壓、脈象及出血量、大便顏色的變化，隨時與醫(yī)師聯(lián)系，防止氣隨血脫。湯藥以健脾固攝、補氣止血涼服。40第40頁，共48頁。中醫(yī)辨證施護4、氣衰血脫 證侯嘔血盈碗傾盆，便多而溏黑或紫紅，面色蒼白，心悸 眩暈，氣短息微，肢冷麻木，神識

19、淡漠甚至昏厥。舌 淡，苔薄白，脈虛無力或細微欲絕。施護禁食。出血停止，病情好轉(zhuǎn)，可進清淡、健脾固攝、補氣養(yǎng)血的流質(zhì)、半流質(zhì)，如米湯、牛奶、山藥粥、蓮子桂圓粥、紅棗、扁豆、瘦肉、動物內(nèi)臟等補益之品。加強情志護理。備急救用品予床旁，必要時采取緊急搶救措施。湯藥以益氣攝血、回陽固脫溫服?；杳哉呖捎帽秋?。41第41頁，共48頁。健康教育1、疾病知識指導 幫助病人和家屬掌握有關(guān)疾病的病因和誘因、預防、治療和護理知識。指導病人及家屬學會早期識別出血征象及應急措施，若出現(xiàn)嘔血、黑便或頭暈、心悸等不適，立即臥床休息，保持安靜，減少身體活動；嘔吐時取側(cè)臥位以免誤吸；立即送醫(yī)院治療2. 飲食指導 進營養(yǎng)豐富、易消

20、化飲食；避免過饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過冷、過熱、產(chǎn)氣多的食物、飲料，禁煙、濃茶、咖啡等對胃刺激性食物。3、生活指導 生活起居規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持良好的心態(tài)和樂觀主義精神，保證身心休息。在醫(yī)師指導下用藥。42第42頁，共48頁。傳染病的健康教育病毒性肝炎 是指由肝炎病毒引起的一種傳染性疾病，目前已明確有6種病毒性肝炎，分別為甲、乙、丙、丁、戊和庚（即A，B，C，D，E，G）型，其中甲型與戊型肝炎主要經(jīng)消化道傳播，毛蚶、泥蚶、牡蠣、螃蟹等均可成為甲肝病毒攜帶物。乙、丙、丁和庚型肝炎主要經(jīng)血液或血制品傳播、母嬰和性傳播，部分乙、丙、丁和庚型肝炎可轉(zhuǎn)化為慢性肝炎、肝硬化。少數(shù)患者可并發(fā)

21、肝癌。主要癥狀： 身體疲乏、食欲減退、惡心、腹脹、肝脾腫大及肝功能異常等，部分病人可能出現(xiàn)黃疸。乙肝、丙肝病毒攜帶者可能無任何肝炎癥狀。 43第43頁，共48頁。健康教育甲型病毒性肝炎1、患者必須與家人隔離，隔離期為30天，對密切接觸者，應進行 醫(yī)學觀察45天。2、急性期臥床休息，出院后繼續(xù)休息13個月，以后逐漸恢復工 作。工作時以不疲勞為原則，定期復查l2年。3、飲食宜清淡，熱量要足夠，蛋白質(zhì)應達到每天每公斤體重l 1.5g，適當補充維生素B族和C，如新鮮蔬菜、豆?jié){及水果等。 不強調(diào)高糖和低脂飲食，恢復期逐漸增加營養(yǎng)豐富和易消化的食 物。4、避免飲酒、過度勞累。5、適當輔以中藥治療。避免服用對肝有損害的藥物。6、做好集體衛(wèi)生工作，如食具消毒、水源、飲食、糞便管理等。搞 好個人衛(wèi)生，飯前便后洗手。44第44頁，共48頁。健康教育乙型、丙型、丁型和庚型病毒性肝炎1、及早診斷，早治療，注意休息（體力與腦力）。與乙肝和丙肝感 染者共同生活、工作、學習不會感染。乙肝病毒感染者的配偶要 及時（最好在婚前） 注射乙肝疫苗。2、重型肝炎需住院以保證絕對臥床休息，中、輕型肝炎適當休息， 可在門診治療，至肝功能正常、臨床癥狀消失后，仍需要休息3 6個月。3、不吸煙，不飲酒，不過度疲勞。4、以