1、劑量個體化成功控制癌痛的關(guān)鍵第1頁，共34頁。嚴(yán)峻的現(xiàn)實全球每天至少有500萬癌癥患者遭受疼痛的折磨中國每年新發(fā)癌癥患者180萬人，死亡近140萬人癌癥患者中50%有中至重度疼痛，30%是難以忍受的重度疼痛Globocan 2000;Cancer incidence,mortaility and prevalence world wide.WHO第2頁，共34頁。上海市76家醫(yī)院對醫(yī)生的調(diào)查顯示癌痛控制不理想的原因其他原因劑量不足許德鳳等，中國腫瘤(2001) 10 (7)第3頁，共34頁。劑量個性化是WHO癌癥三階梯止痛原則之一口服給藥按階梯給藥按時給藥個性化給藥注意具體細(xì)節(jié)第4頁，共34頁

2、。癌痛控制不理想的主要原則未完全實現(xiàn)癌痛治療的劑量個性化原則個性化治療方案的目標(biāo)最佳劑量最佳鎮(zhèn)痛療效與最低不良反應(yīng)間的最佳平衡第5頁，共34頁。 疼痛的正確評估 劑量個體化的基礎(chǔ)第6頁，共34頁。癌癥疼痛評估的原則和步驟相信患者的主訴收集全面、詳細(xì)的疼痛病史注意患者的精神狀態(tài)及有關(guān)心理社會因素仔細(xì)的體格檢查評估患者的疼痛程度第7頁，共34頁。疼痛評估的時機(jī)鎮(zhèn)痛治療前鎮(zhèn)痛治療開始后不同時間段在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療前在進(jìn)行其他藥物或非藥物治療后適當(dāng)?shù)臅r機(jī)（如口服藥物后1小時、靜脈用藥15至30分鐘后）突破性疼痛或出現(xiàn)新的疼痛第8頁，共34頁。疼痛評估的方法患者的主訴是評估疼痛的標(biāo)準(zhǔn)方法如果患者

3、無語言交流能力則應(yīng)采用其他方法來評估疼痛強(qiáng)度和療效第9頁，共34頁。評估疼痛程度的分級法簡易疼痛強(qiáng)度分級法(VRS)0級： 無痛1級(輕度)：雖有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干擾2級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛劑，睡眠受到干擾3級(重度)：持續(xù)的劇烈難以忍受的疼痛，必須用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng)紊亂或被動體位癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002 第10頁，共34頁。成人或7歲以上兒童數(shù)字分級法（NRS）劃線法（VAS）主訴疼痛強(qiáng)度分級法（VRS）0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10無痛最劇烈疼痛NRS法：無痛最劇烈疼痛VAS法：第11頁，共34頁。7歲以

4、下兒童或認(rèn)知障礙的成年人兒童臉譜評分法0246810第12頁，共34頁。疼痛尺第13頁，共34頁。疼痛部位的特征-疼痛的部位、強(qiáng)度部位全面的描述重點的部位牽涉痛放射痛強(qiáng)度靜息時活動時：活動對疼痛強(qiáng)度的影響：日?；顒?、情緒、與其他人之間的關(guān)系、睡眠、食欲第14頁，共34頁。疼痛部位的特征-病理生理學(xué)皮膚、肌肉、骨骼的軀體性疼痛常表現(xiàn)為酸痛、刺痛、搏動性疼痛和壓痛內(nèi)臟器官的內(nèi)臟性疼痛常表現(xiàn)為絞痛、痙攣痛、鈍痛、刀割樣痛神經(jīng)損傷引起的神經(jīng)病理性疼痛常表現(xiàn)為刀割樣痛、麻刺痛、伴耳鳴的耳痛、電擊樣痛第15頁，共34頁。疼痛部位的特征-時間因素持續(xù)性間斷性爆發(fā)性第16頁，共34頁。疼痛部位的特征-疼痛史既

5、往的鎮(zhèn)痛治療用藥的原因、持續(xù)時間、療效、停藥原因目前的疼痛治療計劃包括藥物和非藥物手段，如果正在用藥，要明確：用什么藥、藥量、周期、當(dāng)前的處方醫(yī)師目前的療效疼痛緩解程度、患者對藥物治療計劃的依從性、藥物副作用第17頁，共34頁。疼痛部位的特征-社會心理因素（1）評估疼痛對日常功能活動的影響程度，可以促進(jìn)護(hù)士對患者的心理行為應(yīng)對方式的理解，并為制訂護(hù)理干預(yù)措施提供依據(jù)評估疼痛引起的心理情緒改變。 慢性復(fù)雜的癌癥疼痛通常會使患者產(chǎn)生焦慮、沮喪、煩躁、內(nèi)疚、絕望甚至產(chǎn)生自殺的念頭，這些情緒改變又會加重患者對交通的感知和體驗。在癌癥疼痛評估中，患者的文化背景是評估的重要因素。第18頁，共34頁。評估患

6、者對疼痛的認(rèn)識和對疼痛治療的態(tài)度在癌癥疼痛控制中，患者愿不愿意向醫(yī)護(hù)人員報告疼痛是否按時服藥是疼痛能否得到有效緩解的關(guān)鍵患者對用藥的顧慮自對疼痛的錯誤認(rèn)識擔(dān)心抱怨疼痛會分散醫(yī)生治療腫瘤的注意力，或不愿意麻煩護(hù)士評估社會家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療的作用提醒患者按時服藥記錄患者的疼痛變化和緩解情況預(yù)防和處理止痛藥物不良反應(yīng)實施非藥物治療措施提供情感支持等家屬對止痛藥的顧慮在一定程度上也會影響患者的態(tài)度和行為患者家屬在疼痛護(hù)理中的參與對護(hù)患雙方都是支持疼痛部位的特征-社會心理因素（2）第19頁，共34頁。疼痛部位的特征-患者目標(biāo)/期望舒適度功能需求包括休息睡眠、日常活動、娛樂、社會交往、性生活、家庭角色

7、等方面第20頁，共34頁。正確的劑量滴定 劑量個體化的重要步驟第21頁，共34頁。美施康定的劑量個體化方案初始計量的確定：根據(jù)疼痛程度、年齡及服鎮(zhèn)痛藥病史從1030mg Q12h 開始劑量滴定：劑量滴定方案（TIME原則） 第22頁，共34頁。美施康定劑量滴定方法當(dāng)患者應(yīng)用MST后達(dá)不到12小時鎮(zhèn)痛并需要加用即釋嗎啡時，即應(yīng)當(dāng)考慮增加下一次MST的用量當(dāng)突破性疼痛發(fā)生時，如果用即釋嗎啡來處理，其劑量是12小時MST的1/41/3應(yīng)按30%50%的幅度增加劑量每24小時調(diào)整劑量一次TIME原則ElevateManageIncreaseTitrate第23頁，共34頁。美施康定劑量滴定舉例30mg

8、4 Q12h30mg3Q12h30mg2Q12h40mg（30mg+10mg）Q12h30mg1Q12h10mg2Q12h10mg1Q12h10mg30mg按3050幅度增加第24頁，共34頁。硫酸嗎啡控釋片控制癌性疼痛前瞻性長期隨訪研究上海市綜合性醫(yī)院腫瘤專題組上海市晚期腫瘤專題組第25頁，共34頁。初始計量由疼痛程度、年齡及服藥史而定，一般1030mg開始，每12小時服藥1次觀察12天疼痛無緩解即行個體化劑量滴定，劑量按30%50%的幅度逐漸遞增，直到疼痛緩解如經(jīng)放、化療后疼痛減輕而需要減量時，劑量按30%50%的幅度遞減美施康定劑量滴定實例上海市綜合性醫(yī)院腫瘤專題組 上海市晚期腫瘤專題組

9、硫酸嗎啡控釋片控制癌性疼痛前瞻性長期隨訪研究中國腫瘤臨床1999，26（8）第26頁，共34頁。%癌痛類型第27頁，共34頁。美施康定劑量范圍和用藥時間中位數(shù)平均值范圍初始劑量（mg/天）4040.51090維持劑量（mg/天）6061.210420最大劑量（mg/天）6088.2101140用藥持續(xù)時間（mg/天）4047.51475第28頁，共34頁。超過半數(shù)的患者治療過程中需要增加劑量患者增加劑量分布%第29頁，共34頁。疼痛緩解率總緩解率為98.6%第30頁，共34頁。安全性價比病人百分比（%）第31頁，共34頁。結(jié) 論美施康定能有效地控制大多數(shù)病人癌癥疼痛，使用方便，不良反應(yīng)較小美施康定有效率高達(dá)98.6%，與及時、充分地進(jìn)行個體化劑量滴定有關(guān)第32頁