1、糖皮質(zhì)激素類藥物基礎知識 contents避免糖皮質(zhì)激素不良反應的原則適用范圍、不良反應12345藥物分類、構效關系糖皮質(zhì)激素的定義、應用歷史生理作用、藥理作用糖皮質(zhì)激素的定義定義：由腎上腺皮質(zhì)束狀帶合成和分泌的一類激素。特征：具有21個碳原子的典型的固醇結構，其代表 是皮質(zhì)醇（氫化可的松）。 正常人每天皮質(zhì)醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）控制，具有24小時的生物節(jié)律。凌晨血漿內(nèi)濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點左右血濃度最高。腎上腺皮質(zhì)如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點鐘的峰值糖皮質(zhì)激素的臨床應用歷史1929年，發(fā)現(xiàn)可的

2、松對類風濕性關節(jié)炎有治療作用1935年，E.Kendall取得小牛Glucocorticoids結晶(GCs）1946年，美國默克研究實驗室L.H.Sarett首次合成Cortisone（可的松）1948年，糖皮質(zhì)激素開始應用于臨床治療Addisons diseascin in Mayo Clinic。（阿狄森病 ：原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 ）1950年，Kendall獲生理學和醫(yī)學諾貝爾獎1948，1951 相繼用可的松和氫化可的松治療類風濕性關節(jié)炎1956年，合成糖皮質(zhì)激素7000種之多天然合成（內(nèi)源性）：可的松、氫化可的松人工合成（外源性）：潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍、 地塞米松、倍他

3、米松生理劑量糖代謝水鹽代謝蛋白質(zhì)代謝脂肪代謝糖皮質(zhì)激素的生理作用刺激糖異生，減少葡萄糖的利用促進蛋白質(zhì)分解，抑制其合成肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、影響兒童生長發(fā)育促進脂肪分解，增加游離脂肪酸入血向心性肥胖滿月臉保鈉排鉀，起較弱的鹽皮質(zhì)類固醇的作用水鈉潴留，鉀離子丟失超生理劑量類固醇性糖尿病糖皮質(zhì)激素的藥理作用前期：改善消除紅、腫、熱、痛后期：減輕組織粘連，抑制瘢痕形成全程：抑制炎癥因子產(chǎn)生退熱在穩(wěn)定細胞膜和溶酶體基膜基礎上阻止內(nèi)毒素進入細胞減少炎癥因子及內(nèi)源性致熱源釋放，從而緩解毒血癥狀穩(wěn)定溶酶體膜，阻止蛋白水解酶釋放增加心肌收縮力，擴張痙攣收縮的血管抗炎小劑量：抑制細胞免疫大劑量：抑制B細胞轉(zhuǎn)換，減

4、少抗體生成，抑制體液免疫抗毒抗休克免疫抑制糖皮質(zhì)激素的適用范圍內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病：原發(fā)性和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、先天性腎上腺皮 質(zhì)增生癥的替代治療；腎上腺危象、垂體危象等緊急情況 的搶救；重癥亞急性甲狀腺炎、Graves眼病等。風濕性疾病和自身免疫?。喝缂t斑狼瘡、類風濕關節(jié)炎、原發(fā)性干燥綜合征、 多發(fā)性肌病/皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥等。呼吸系統(tǒng)疾病: 主要用于支氣管哮喘、外源性過敏性肺泡炎、放射性肺炎、 結節(jié)病、特發(fā)性間質(zhì)性肺炎、嗜酸粒細胞性支氣管炎等。血液系統(tǒng)疾?。阂皇侵委熥陨砻庖卟。缱陨砻庖咝匀苎载氀?、特發(fā)性血小 板減少性紫癜等。二是用于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤如急性淋巴細胞白 血病、淋巴瘤、多

5、發(fā)性骨髓瘤等的治療。嚴重感染或炎性反應：嚴重細菌性疾病如中毒型細菌性痢疾、暴發(fā)型流行性腦脊 髓膜炎、重癥肺炎；嚴重病毒性疾病如急性重型肝炎等。糖皮質(zhì)激素的適用范圍重癥患者（休克）：各種原因所致的休克；急性肺損傷，急性腦水腫等。異體器官移植：用于異體組織器官移植排斥反應的預防及治療；異基因造血 干細胞移植后的移植物抗宿主病的預防及治療。過敏性疾?。喝鐕乐氐氖n麻疹等。神經(jīng)系統(tǒng)損傷或病變：如急性視神經(jīng)病變（視神經(jīng)炎、缺血性視神經(jīng)病變）、 急性脊髓損傷，急性腦損傷等。慢性運動系統(tǒng)損傷：如肌腱末端病、腱鞘炎等。腎臟系統(tǒng)疾?。涸l(fā)性腎病綜合征、多種腎小球腎炎和部分間質(zhì)性腎炎等。1.腎上腺萎縮2.下丘腦-垂

6、體- 腎上腺軸正常反饋受抑制3.糖代謝絮亂類固醇性糖尿病4.脂代謝絮亂醫(yī)源性庫欣綜合征、高脂血癥5.骨代謝絮亂骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死、生長停滯6.肌肉系統(tǒng)肌無力、肌肉萎縮、傷口愈合遲緩7.免疫系統(tǒng)廣泛抑制、激活潛在病毒（帶狀皰疹)8.心血管系統(tǒng)高血壓、血栓形成9.消化系統(tǒng) 潰瘍病、消化道出血、胰腺炎10.中樞神經(jīng)系統(tǒng) 行為、認知、情緒改變11.泌尿系統(tǒng) 排鉀、保鈉12.皮膚 痤瘡、毛細血管擴張、多毛、傷口愈合13.眼 青光眼、白內(nèi)障14.呼吸系統(tǒng)吸入制劑，聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌定植、感染 糖皮質(zhì)激素的不良反應糖皮質(zhì)激素類藥物的分類二、按給藥途徑分類： 口服、注射、局部外用、吸入分類代表藥物作

7、用時間短效激素可的松、氫化可的松812 h中效激素1236 h長效激素地塞米松、倍他米松3654 h一、按作用時間分類：糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應用指導原則潑尼松、潑尼松龍、甲潑尼龍短效糖皮質(zhì)激素的構效關系可的松氫化可的松1111孕甾烷母核，4-稀-3,20-二酮17A,-不飽和酮；不穩(wěn)定；避光儲存。34可的松與氫化可的松的關聯(lián)與差異1、可的松與氫化可的松均是內(nèi)源性糖皮質(zhì)激素 可的松沒有生理活性，也是氫化可的松無活性的代謝產(chǎn)物。 氫化可的松具有生理活性。 氫化可的松與可的松在肝臟代謝中互相轉(zhuǎn)換。2、藥代動力學 吸收異常 生物利用度氫化可的松達96%，遠遠高于可的松。因此，同等療效，氫化可的松劑量應

8、小于可的松。 代謝異常 肝功能障礙者，可的松不能代謝成為有效的活性產(chǎn)物氫化可的松。所以，肝功能障礙者需要時應直接用氫化可的松。 急性或應急狀態(tài)時 應使用無需代謝的氫化可的松，直接發(fā)揮作用。3、藥效學 生理性替代：與內(nèi)源性皮質(zhì)激素功能相同，同時具有糖和鹽皮質(zhì)激素活性。 藥理性抗炎治療時，水鈉潴留副作用明顯，并具有HPA軸抑制作用。糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性 0.8C1=C2雙鍵結構無需肝臟代謝活化親脂性增加糖皮質(zhì)活性5鹽皮質(zhì)活性0.5中效糖皮質(zhì)激素的構效關系11221111潑尼松和潑尼松龍化學結構改變影響藥理作用和藥代動力學的改變潑尼松（強的松） C1=C2不飽和雙鍵環(huán)A幾何形態(tài)改變 潑尼松

9、龍（強的松龍） 這是抗炎作用強弱和作用時間長短的藥物化學基礎 藥理作用改變 與糖皮質(zhì)激素受體親和作用增強所以抗炎作用增強，生物半衰期延長。 鹽皮質(zhì)激素作用沒有增強、略有下降，呈現(xiàn)水鈉潴留。 藥代動力學改變 由于與蛋白結合降低，游離增加，使抗炎作用增強。 代謝降低、血漿半衰期延長，所以作用時間延長。 潑尼松與潑尼松龍的關聯(lián)與差異： a.潑尼松沒有生理活性，也是潑尼松龍無活性的代謝產(chǎn)物 b.潑尼松龍具有生理活性 c.潑尼松龍與潑尼松在肝臟代謝中相互轉(zhuǎn)換藥代動力學 肝功能障礙患者應直接使用潑尼松龍藥效學 潑尼松與潑尼松龍作用完全相同，可等劑量交換使用潑尼松與潑尼松龍的關聯(lián)與差異甲潑尼龍（甲強龍）藥理

10、作用改變 化學結構改變：C1，C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C6甲基取代導致： 與糖皮質(zhì)激素受體親和力上升所以抗炎作用增強，組織分布半衰期延長。 鹽皮質(zhì)激素作用更大幅度下降所以水鈉潴留下降。藥代動力學特征改變 組織穿透性更好，生物半衰期延長作用時間延長。 分布體積更大，抗炎作用增強。 代謝降低，蛋白結合降低，游離增加。糖皮質(zhì)激素活性4鹽皮質(zhì)激素活性 0.8C1=C2雙鍵結構親脂性增加糖皮質(zhì)活性 20鹽皮質(zhì)活性 0糖皮質(zhì)活性鹽皮質(zhì)活性長效糖皮質(zhì)激素構效關系C16差向異構體地塞米松化學結構改變：C1C2位不飽和雙鍵環(huán)A+C9位氟代基團+C16位甲基取代。藥理作用的改變脂溶性增加與糖皮質(zhì)激素受體親和力增加，

11、抗炎作用，組織分布半衰期鹽皮質(zhì)激素作用明顯下降水鈉潴留藥代動力學特征改變組織穿透性增強，半衰期延長作用時間延長分布體積變大，抗炎作用代謝降低，蛋白結合降低，游離增加糖皮質(zhì)激素糖鹽代謝作用藥物名稱抗炎強度水鈉潴留等效劑量短效糖皮質(zhì)激素（t1/236h)地塞米松203000.75倍他米松253000.6劑量換算糖皮質(zhì)激素血漿和生物半衰期分類代表藥物t1/2（h）藥物持續(xù)作用時間（h）對HPA軸抑制的時間（天）短效可的松0.58-121.25-1.5氫化可的松1.68-121.25-1.5中效潑尼松2.6-318-361.25-1.5潑尼松龍2-418-361.25-1.5甲潑尼龍2-318-361

12、.25-1.5長效地塞米松3-636-542.75倍他米松3-636-543.75對HPA軸抑制越來越嚴重我院的糖皮質(zhì)激素類藥物 甲潑尼龍片4mg*24片/盒醋酸潑尼松片5mg*100片/瓶醋酸地塞米松片0.75mg*100片/瓶注射給藥口服給藥注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg/支、0.5g/支醋酸潑尼松龍注射液0.125g：5ml/支注射用氫化可的松琥珀酸鈉50mg/支氫化可的松注射液100mg：20ml/支氫化潑尼松注射液10mg/支醋酸曲安奈德注射液50mg/支地塞米松磷酸鈉注射液5mg/支地塞米松棕櫚酸酯注射液4mg/支復方倍他米松注射液1ml避免糖皮質(zhì)激素不良反應的原則1、嚴格掌握適應癥和禁忌癥2、慎重衡量應用糖皮質(zhì)激素的利弊3、在保證療效前提下，盡量減少劑量4、能用短效，不用中效，特別是不用長效藥物5、能隔日用的，不要每日用6、一旦發(fā)生副作用，及時減、撤藥7、輔助措施：注意補鉀、補鈣或應用雙膦酸鹽 抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑應用 戒煙、酒，合理飲食8、注意撤