1、 HYPERLINK /s?_biz=MzIzNjYwNzkzNg=&mid=2247487580&idx=4&sn=596d3d76a51bf23e39c9f3e559fc3f03&chksm=e8d410f3dfa399e5e512caf562cc00fd910c0c3e2d1b815334b91b24f7646a453793715a2237 l rd t _blank 肝硬化門靜脈高壓癥多學(xué)科診治（基于肝靜脈壓力梯度）專家共識(shí)（2021）要點(diǎn)1 概述肝硬化門靜脈高壓癥是指在肝硬化基礎(chǔ)上，門靜脈系統(tǒng)血流受阻/血流量增加，導(dǎo)致門靜脈及其屬支壓力升高，并由此引起的一系列臨床綜合征。主要臨床表現(xiàn)

2、為食管胃靜脈曲張、 脾大脾亢、頑固性腹水、肝腎綜合征、肝性腦病等，其中食管胃靜脈曲張破裂出血是臨床最常見的消化道急癥之一。本專家共識(shí)將肝硬化門靜脈高壓癥及其并發(fā)癥作為一個(gè)整體進(jìn)行闡述，并針對(duì)其疾病發(fā)生發(fā)展的特定環(huán)節(jié)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科多角度的個(gè)體化綜合治療。 病理生理基礎(chǔ)當(dāng)各種原因?qū)е赂斡不瘯r(shí)，肝臟結(jié)構(gòu)及血管功能發(fā)生改變，門靜脈血流阻力增加，從而導(dǎo)致門靜脈壓力增高（圖）。門體側(cè)支循環(huán)開放是最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)之一，常見的側(cè)支包括食管胃底靜脈、腹壁靜脈、直腸周圍靜脈和腹膜后靜脈。內(nèi)臟血管的舒張還可導(dǎo)致腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，從而引起水鈉潴留、血容量和心輸出量增加，即高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，并最終導(dǎo)致門

3、靜脈血流和壓力進(jìn)一步增加。 診斷與分期正常門靜脈壓力為1324cmH2O，平均18cmH2O，肝硬化門靜脈高壓癥時(shí)可達(dá)3050cmH2O。直接測(cè)量門靜脈壓力梯度創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，目前臨床上公認(rèn)最準(zhǔn)確的評(píng)估方法是肝靜脈壓力梯度（HVPG）測(cè)定， 即經(jīng)頸靜脈插管測(cè)定肝靜脈楔壓與肝靜脈自由壓之差，具體操作方法本共識(shí)推薦采用中國(guó)門靜脈高壓診斷與監(jiān)測(cè)研究組的中國(guó)肝靜脈壓力梯度臨床應(yīng)用專家共識(shí)。HVPG的正常范圍是35mmHg，HVPGmmHg即可定義為門靜脈高壓，10mmHg為有臨床意義的門靜脈高壓，也是診斷臨床顯著性門靜脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，12mmHg是曲張靜脈出血的閾值，16mmHg提示易出現(xiàn)難控制的并發(fā)

4、癥，20mmHg提示曲張靜脈出血后止血效果差。HVPG與肝硬化門靜脈高壓癥不同分期之間的關(guān)系見圖。當(dāng)mmHgHVPG12mmHg時(shí)，患者一般處于肝硬化代償期，很少出現(xiàn)靜脈曲張等相關(guān)并發(fā)癥。當(dāng)12mmHgHVPG 20mmHg時(shí)，患者逐漸由失代償期肝硬化發(fā)展為晚期肝硬化，并發(fā)癥的嚴(yán)重程度也逐漸增加。當(dāng)HVPG20mmHg時(shí)，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。對(duì)于肝功能的評(píng)估，本共識(shí)推薦Child-Pugh分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，其是評(píng)價(jià)肝硬化患者肝功能的最常用手段，也是治療方案選擇的基本參照標(biāo)準(zhǔn)。 治療與隨診4.1 治療原則肝硬化門靜脈高壓癥的治療涉及多個(gè)學(xué)科，包括藥物、內(nèi)鏡、介入、外科等多種治療手段 ，但究其根源在于

5、門靜脈壓力升高，因此本共識(shí)推薦以HVPG為指導(dǎo)的綜合治療策略：即依據(jù)HVPG制定基本原則，以并發(fā)癥的發(fā)生情況實(shí)施具體治療方案。依據(jù)BavenoVI共識(shí)，HVPG12mmHg評(píng)定為代償期肝硬化，HVPG12mmHg評(píng)定為失代償期肝硬化，當(dāng)治療后HVPG下降至12mmHg 以下，或較基線水平下降20 ，可評(píng)定為治療方案有效。4.1.1 代償期肝硬化門靜脈高壓癥的治療 HVPG12mmHg時(shí)，患者大多處于肝硬化代償期，很少發(fā)生食管胃靜脈曲張等相關(guān)并發(fā)癥，Child分級(jí)大多屬于A。 5mmHgHVPG10mmHg，無(wú)靜脈曲張。建議在病因治療基礎(chǔ)上定期隨診。 5mmHgHVPG10mmHg，有靜脈曲張。

6、無(wú)出血史，建議在病因治療基礎(chǔ)上輔以藥物治療；有出血史，采用內(nèi)鏡治療。 10mmHgHVPG12mmHg，無(wú)靜脈曲張。建議在病因治療基礎(chǔ)上輔以藥物治療。 10mmHgHVPG12mmHg，有靜脈曲張。無(wú)出血史，建議在病因治療基礎(chǔ)上輔以藥物/內(nèi)鏡治療；有出血史，采用內(nèi)鏡/TIPS治療。4.1.2 失代償期肝硬化門靜脈高壓癥的治療 HVPG12mmHg時(shí)，患者大多處于肝硬化失代償期，易發(fā)生食管胃靜脈曲張破裂出血等相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于失代償期患者，推薦結(jié)合HVPG、肝功能Child-Pugh分級(jí)和上消化道出血病史綜合制定治療方案，并依據(jù)治療效果選擇后續(xù)治療方案（圖）。對(duì)于尚未開展HVPG 測(cè)定的中心，可依

7、據(jù)肝功能Child-Pugh分級(jí)、上消化道出血病史和其他相關(guān)并發(fā)癥綜合制定治療方案。 12mmHgHVPG20mmHg，Child A/B級(jí)，無(wú)上消化道出血病史和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議首選藥物治療。如治療效果好，可隨診觀察，如治療效果差，建議采用內(nèi)鏡治療，內(nèi)鏡治療后，如消化道出血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步加大，采用TIPS治療。 12mmHgHVPG20mmHg，Child A/B級(jí)，有上消化道出血病史，建議首選內(nèi)鏡/TIPS治療。如治療效果好，可隨診觀察，如治療效果差，建議采用手術(shù)治療，同時(shí)可作為肝移植候選者。 HVPG20mmHg，Child A/B級(jí)，無(wú)上消化道出血病史和出血風(fēng)險(xiǎn)，建議首選TIPS治療。如治療效

8、果好，可隨診觀察，如治療效果差，建議采用手術(shù)治療，同時(shí)作為肝移植候選者。 HVPG20mmHg，Child A/B級(jí)，有上消化道出血病史，建議首選TIPS或手術(shù)治療。如治療效果好，可隨診觀察， 如治療效果差，建議作為肝移植候選者。 HVPG12mmHg，Child C級(jí)，建議TIPS或作為肝移植候選者，在等待肝源的同時(shí)，可采用TIPS作為橋接治療。4.2 治療策略4.2.1 病因治療 肝硬化門靜脈高壓癥的始動(dòng)因素在于肝臟結(jié)構(gòu)或功能改變所導(dǎo)致的門靜脈壓力升高，因此病因治療應(yīng)貫穿于治療的始終。4.2.2 藥物治療 藥物治療的目的在于控制肝硬化門靜脈高壓癥的各種并發(fā)癥，可作為食管胃靜脈曲張破裂出血的

9、一級(jí)預(yù)防、二級(jí)預(yù)防和急性出血治療。 非選擇性受體阻滯劑 主要用于出血風(fēng)險(xiǎn)大的輕度食管胃靜脈曲張和中重度食管胃靜脈曲張的預(yù)防治療。 生長(zhǎng)抑素及其類似物 主要用于急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療。 血管加壓素及其類似物 主要用于急性食管胃靜脈曲張破裂出血的治療。 H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑 主要用于急性食管胃曲張靜脈破裂出血的治療。 利尿藥 物利尿藥物是治療肝硬化腹水的主要方法。 降氨藥物 高氨血癥是肝性腦病發(fā)生的重要因素之一，降氨藥物的主要機(jī)制減少腸道氨的生成和吸收。4.2.3 內(nèi)鏡治療 內(nèi)鏡治療的目的在于食管胃靜脈曲張的診斷和鑒別診斷、 判斷門靜脈壓力、預(yù)防和治療食管胃曲張靜脈的破裂出血。內(nèi)

10、鏡治療應(yīng)在藥物治療的基礎(chǔ)上實(shí)施，非選擇性受體阻滯劑聯(lián)合內(nèi)鏡治療是食管胃靜脈曲張破裂出血首選的二級(jí)預(yù)防方案。內(nèi)鏡治療主要包括：內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎術(shù)（EVL）、內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑注射（EIS）、內(nèi)鏡下組織黏合劑注射（ETI）、自膨式食管金屬支架植入（SEMS）等。 EVL EVL的適應(yīng)證主要包括：急性食管胃靜脈曲張破裂出血，手術(shù)后曲張靜脈再發(fā)破裂出血，中重度食管胃靜脈曲張雖無(wú)出血史但存在出血傾向，既往有曲張靜脈破裂出血史的二級(jí)預(yù)防。 EIS EIS的適應(yīng)證同EVL，此外還包括不適合行套扎治療的患者。 ETI ETI治療的適應(yīng)證同EVL和EIS治療，具體治療方法采用“碘油-黏合劑-碘油”三明治夾心

11、法或“聚桂醇-黏合劑-聚桂醇”三明治夾心法。 SEMS 采用SEMS治療可能比球囊壓迫更安全有效，可以作為此類患者實(shí)施后續(xù)治療的橋梁。4.2.4 介入治療 介入治療的目的在于通過(guò)血管途徑分流門靜脈血流/阻斷靜脈曲張血流。介入治療主要包括：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)（TIPS）、球囊閉塞下經(jīng)靜脈逆行栓塞術(shù)（BRTO）、脾動(dòng)脈栓塞術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺門腔靜脈分流、經(jīng)下腔靜脈直接門脈分流等。 TIPS TIPS是指經(jīng)頸靜脈入路，在肝實(shí)質(zhì)中建立肝靜脈/下腔靜脈與門靜脈之間的分流通道，減少血流阻力，從而降低門靜脈壓力。 BRTO BRTO是基于胃腎分流的基礎(chǔ)治療孤立性胃靜脈曲張出血的介入治療技術(shù)。4.2.5

12、 外科治療 盡管藥物、內(nèi)鏡和介入治療在肝硬化門靜脈高壓癥的治療中已經(jīng)成為首選，但仍然無(wú)法完全取代外科治療。外科治療主要用于經(jīng)上述治療效果不理想/不宜行上述治療的Child A/B級(jí)患者，對(duì)于Child C級(jí)患者應(yīng)首選肝臟移植。4.3 隨診與監(jiān)測(cè)肝硬化患者并非一開始就發(fā)生門靜脈高壓，因此對(duì)于有肝硬化背景的患者，應(yīng)重點(diǎn)做好隨診工作。對(duì)于初步治療效果理想，尤其是有食管胃曲張靜脈破裂出血的患者，也應(yīng)重點(diǎn)隨診。4.3.1 監(jiān)測(cè)手段 對(duì)于所有肝硬化門靜脈高壓癥患者常規(guī)監(jiān)測(cè)手段主要包括：實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、肝功能、凝血功能、腫瘤標(biāo)志物等）、肝脾超聲、CT或MR等相關(guān)影像學(xué)檢查、定期內(nèi)鏡篩查。對(duì)于特殊病因所致的肝硬化患者還應(yīng)進(jìn)行病因?qū)W監(jiān)測(cè)。4.3.2 隨診頻率 所有肝硬化門靜脈高壓癥患者應(yīng)每年進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)以及病因?qū)W監(jiān)測(cè)。對(duì)于初次篩查