1、PAGE PAGE - 11 -北京市朝陽區(qū)協(xié)同創(chuàng)新項目申報書（平臺類）項目名稱： 項目申報牽頭單位：項目申報合作單位： 起止年限：2021年 月至2022年8月北京市朝陽區(qū)科學(xué)技術(shù)和信息化局制 年 月 日填 寫 說 明1.本申報書適用于申請北京市朝陽區(qū)科信局協(xié)同創(chuàng)新項目。朝陽區(qū)協(xié)同創(chuàng)新項目是根據(jù)北京市朝陽區(qū)科技計劃項目管理辦法設(shè)定，由朝陽區(qū)政府出資支持的科技專項項目。2.本申報書中所有欄目均需填寫，凡無內(nèi)容填寫的欄目，請用“/”或“無”表示。第一次出現(xiàn)外文名詞時，要寫清全稱和縮寫，再出現(xiàn)同一詞時可以使用縮寫。申報書中各欄大小可隨內(nèi)容調(diào)整，不夠時，可以自行加頁。3本申報書各項內(nèi)容填寫應(yīng)當(dāng)實事求

2、是，尊重他人知識產(chǎn)權(quán)，遵守國家有關(guān)知識產(chǎn)權(quán)法規(guī)。對于偽造、篡改科學(xué)數(shù)據(jù)，抄襲他人著作、論文或者剽竊他人科研成果等科研不端行為，一經(jīng)查實，將記入信用記錄。4.本申報書正本一式三份，由項目申報單位負(fù)責(zé)人親筆簽署意見，報送區(qū)科信局產(chǎn)業(yè)發(fā)展科，地址：北京市朝陽區(qū)日壇北街33號朝陽區(qū)政府中樓511房間。5.編寫內(nèi)容可參考欄目括號內(nèi)的說明(本申報書正本應(yīng)刪除說明內(nèi)容)。一、項目申報單位基本信息申報企業(yè)信息（牽頭單位/合作單位）企業(yè)名稱法人代表企業(yè)注冊地企業(yè)注冊時間企業(yè)生產(chǎn)地企業(yè)聯(lián)系電話聯(lián)系人手機(jī)號企業(yè)經(jīng)濟(jì)類型經(jīng)營范圍(按營業(yè)執(zhí)照)法人代碼注冊資金（萬元）職工總數(shù)人本科以上人員人數(shù)及占總數(shù)百分比 人研發(fā)人員

3、人數(shù)及占總數(shù)百分比 人高級職稱 %人高?；蚩蒲性核畔ⅲ款^單位/合作單位）單位名稱法人代碼單位性質(zhì)聯(lián)系人所在部門聯(lián)系電話E-mail單位地址與郵編企業(yè)近兩年財務(wù)狀況（企業(yè)填寫，不含申報年份）指標(biāo)（萬元）前年（2019年）去年（2020年）總收入其中主營業(yè)務(wù)收入其他收入凈利潤其中主營業(yè)務(wù)利潤納稅總額其中企業(yè)所得稅增值稅營業(yè)稅個人所得稅其他稅上年度主營業(yè)務(wù)收入較前一年度增長情況比例(%)研發(fā)經(jīng)費(fèi)支出總額研發(fā)投入占銷售收入的比例（%）固定資產(chǎn)總額總資產(chǎn)負(fù)債總額資產(chǎn)負(fù)債率（%）近三個年度企業(yè)擁有知識產(chǎn)權(quán)狀況（不含申報年份）專利申請總數(shù)其 中專利授權(quán)總數(shù)其 中發(fā) 明實用新型外觀設(shè)計發(fā) 明實用新型外觀設(shè)

4、計軟件著作權(quán)其它（詳細(xì)說明）二、近三個年度獲國家、北京市政府支持項目立項情況（不含申報年份）項目名稱批準(zhǔn)立項單位名稱立項時間資助金額項目驗收情況驗收時間三、平臺建設(shè)資源優(yōu)勢及基礎(chǔ)請圍繞平臺建設(shè)機(jī)構(gòu)組織管理機(jī)制、前期資金投入情況、與區(qū)內(nèi)科技創(chuàng)新主體合作情況、服務(wù)區(qū)內(nèi)產(chǎn)業(yè)發(fā)展成效等進(jìn)行描述。多個承擔(dān)單位項目描述各自資源優(yōu)勢及合作基礎(chǔ)。四、開展合作的具體內(nèi)容描述項目開展的創(chuàng)新性、先進(jìn)性，項目建設(shè)引入重大項目及高層次人才落地情況及服務(wù)支持技術(shù)研發(fā)、科技成果轉(zhuǎn)化及服務(wù)各類科技創(chuàng)新主體及人才的活動情況。五、合作項目要達(dá)到的目標(biāo)與考核指標(biāo)（項目任務(wù)應(yīng)明確工作的內(nèi)容與界限。項目目標(biāo)包括任務(wù)完成的程度和實際效果

5、?？己酥笜?biāo)需從定性、定量兩個部分來衡量各項研發(fā)內(nèi)容完成的水平、效果等；應(yīng)能夠系統(tǒng)、完整地表達(dá)任務(wù)完成情況，具有成果的依附形式或載體，體現(xiàn)實際效果，可查、可測、可看。）六、項目實施經(jīng)濟(jì)、社會效益分析；推廣應(yīng)用前景分析等七、合作各方的工作分工及組織協(xié)調(diào)措施八、項目的實施計劃進(jìn)度（按季度為進(jìn)度單位填寫）時間分進(jìn)度目標(biāo)和實施內(nèi)容九、項目負(fù)責(zé)人簡況牽頭單位項目負(fù)責(zé)人情況姓名性別年齡職務(wù)職稱學(xué)歷電話手機(jī)電子信箱通訊地址主要業(yè)績合作單位項目負(fù)責(zé)人情況姓名性別年齡職務(wù)職稱學(xué)歷電話手機(jī)電子信箱通訊地址主要業(yè)績十、項目主要參與人員簡況姓名年齡學(xué)歷職務(wù)（職稱）專業(yè)所屬單位工作分工十一、預(yù)期主要成果形式、知識產(chǎn)權(quán)歸屬

6、與管理十二、項目經(jīng)費(fèi)總預(yù)算 單位：萬元1、項目經(jīng)費(fèi)來源：2021年2022年合計申請區(qū)財政科技經(jīng)費(fèi)其他來源市級以上撥款牽頭單位自籌合作單位自籌銀行貸款其他合 計2、項目經(jīng)費(fèi)支出：設(shè)備費(fèi)區(qū)科技經(jīng)費(fèi)材料費(fèi)區(qū)科技經(jīng)費(fèi)其他來源其他來源試驗外協(xié)費(fèi)區(qū)科技經(jīng)費(fèi)差旅費(fèi)區(qū)科技經(jīng)費(fèi)其他來源其他來源會議費(fèi)區(qū)科技經(jīng)費(fèi)國際合作與交流費(fèi)區(qū)科技經(jīng)費(fèi)其他來源其他來源檔案/出版/文獻(xiàn)/信息傳播/知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)區(qū)科技經(jīng)費(fèi)人員費(fèi)區(qū)科技經(jīng)費(fèi)其他來源其他來源其他費(fèi)用區(qū)科技經(jīng)費(fèi)間接經(jīng)費(fèi)區(qū)科技經(jīng)費(fèi)其他來源其他來源合 計3、儀器設(shè)備購置費(fèi)用：（單價在5萬元以上，含5萬元）名 稱型 號數(shù) 量金 額經(jīng)費(fèi)來源主要用途十三、項目申報單位意見 牽頭單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 合作單位負(fù)責(zé)人簽字： 單位蓋章 單位蓋章年 月 日 年 月 日十四、區(qū)科學(xué)技術(shù)和信息化局意見主管局長（簽字）： 單位蓋章 年