1、關(guān)于新生兒休克的診治第一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月定義休克是由各種病因引起的全身器官微循環(huán)障礙，導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧缺血、代謝紊亂和臟器功能損害為特征的危重臨床綜合征。休克是新生兒常見的急癥，且是繼呼吸衰竭之后第2位最常見死亡原因。第二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因心源性休克 常見原因有： 缺氧性心肌損害：窒息，肺炎，呼 吸窘迫，呼吸暫停； 代謝性心肌損害：低血糖，低血鈣等； 嚴(yán)重心律失常：陣發(fā)性室上性或室性心動(dòng)過速，嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯； 先天性心臟??； 新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓； 低體溫與硬腫癥。第三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月低血容量性休克 各種原因引

2、起的失血，腹瀉及嘔吐引起的脫水， 低血容量性休克雖占住院人數(shù)不多，但休克發(fā)生率高，應(yīng)引起重視，包括：產(chǎn)時(shí)失血：前置胎盤，胎盤破裂，胎盤早剝，臍帶撕裂，胎兒胎盤、胎兒母親、胎兒胎兒間輸血等；新生兒期出血：顱內(nèi)出血，肺出血，胃腸道出血，腎上腺出血，腹腔內(nèi)臟破裂；脫水：嘔吐，腹瀉，壞死性小腸結(jié)腸炎，光療時(shí)不顯性失水，捂熱綜合征等。第四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月感染性休克 常見病因?yàn)閿⊙Y，重癥肺炎，宮內(nèi)或生后病毒感染。第五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā) 病 機(jī)制雖然引起新生兒休克的病因不同，但有效灌流量減少是多數(shù)休克發(fā)生的共同基礎(chǔ).各種病因一般通過血容量降低、血管床容量

3、增加及心泵功能障礙3個(gè)環(huán)節(jié)影響組織有效灌流量第六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月臨 床 表 現(xiàn)休克主要表現(xiàn):1.皮膚顏色蒼白或青灰，失去正常新生兒應(yīng)有的紅潤膚色;2.肢端發(fā)涼，上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部，指端與肛門溫度相差6或以上;3.皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(足跟部5S,前臂內(nèi)側(cè)3S);4.股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，甚至扣不到;5.心音低鈍，心率增快超過160次/m。或心率減慢低于100次/min第七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6.反應(yīng)低下，表現(xiàn)嗜睡或昏睡，也可有先激惹后轉(zhuǎn)為抑制的表現(xiàn)，肢體肌張力減弱;7.呼吸增快，安靜時(shí)超過40次/min，出現(xiàn)三凹征，有時(shí)肺部可聞及啰音，是因肺

4、順應(yīng)性降低，肺水腫所致;8.全身皮膚，尤其肢體出現(xiàn)硬腫;9.血壓下降，早產(chǎn)兒5.33 kPa(40 mm Hg)，足月兒6.67 kPa (50 mm Hg)，脈壓差減少(正常時(shí)舒張壓為收縮壓的2/3);10.尿量減少，2.5mmol/L 時(shí)，患兒病死率上升BE 值在-15 mmol/L 以上者提示休克程度為中至重度?？剐菘酥委熤蠦E 值如一直不見回升則也說明休克沒有得到改善,BE 是反映休克程度及休克轉(zhuǎn)歸的敏感指標(biāo)。第十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2. 胸 片 對有呼吸困難的休克患兒，胸片是必不可少的，既可明確無肺部病變，也可了解是否有心界擴(kuò)大和肺水腫及休克肺3. 心電圖 可

5、了解有無心肌損害、心律失常和心室肥大等，對疑為心源性休克患兒意義更為重要。4. 超聲心動(dòng)圖 檢查有無器質(zhì)性心臟病和了解心功能情況，以便指導(dǎo)治療。第十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5. 中 心靜 脈壓(CVP) 是監(jiān)護(hù)休克病人液體需要量的重要指標(biāo)。CVP反映右房充盈壓，生后24h 內(nèi)為(0.0 1730.016)kPa，不受胎齡和出生體重的影響。在輸液過程中應(yīng)將CVP維持在0.6671.067 kPa測量CVP有助于判定休克的種類，心源性和感染性休克時(shí)CVP增高，低血容量性休克則CVP降低。第十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6. DIC的檢查主張?jiān)缙谧鯠IC相關(guān)檢查，

6、不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)或出血傾向。 新生兒更易發(fā)生DIC，生后最初幾天又常有各種維生素K依賴性疑血因子缺乏，故新生兒休克更易并出凝血機(jī)制障礙，臨床一定要在明顯出血傾向出現(xiàn)前，采用防治措施。第十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月7. 血清電解質(zhì)測定 休克時(shí)由于組織缺氧，細(xì)胞膜鈉泵功能受損，通道性增加，致使Na+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+逸出，引起低鈉血癥，在應(yīng)用大量堿性藥物糾正酸中毒后，可使血清鉀下降。 輸液過程中需及時(shí)檢測血清電解質(zhì)以便及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)。第十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月診 斷新生兒休克評分標(biāo)準(zhǔn)評分 皮膚顏色 前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時(shí)間(S) 四肢溫度 股動(dòng)脈搏動(dòng) 血壓(

7、kPa） 0 正常 8.01 蒼白 34 涼至膝肘關(guān)節(jié)以下 弱 6.18.02 花紋 4 涼至膝肘關(guān)節(jié)以上 聽不到 1 mL/kg。但因超量補(bǔ)液會(huì)帶來肺水腫，動(dòng)態(tài)觀察靜脈充盈程度、尿量、血壓和脈搏等指標(biāo)，可作為監(jiān)測輸液量的參考指標(biāo)。第二十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3. 糾正酸中毒休克時(shí)組織灌流不足，氧供給減少，體內(nèi)乳酸堆積引起酸中毒。酸中毒是臟器功能損害，細(xì)胞代謝障礙的主要原因，必須盡快糾正，通?？筛鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果計(jì)算所需5%碳酸氫鈉量(mL)=BE x體質(zhì)量(kg)x 0.5，稀釋2倍后靜脈緩慢推注，通常先給1/2-2/3量,1-2h后再根據(jù)病情給其余量。一般如能補(bǔ)充血量和液量

8、，即可改善酸中毒。通過監(jiān)測血?dú)馑嶂卸炯m正程度，若pH 7.25 則不必再補(bǔ)堿第二十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4. 血管活性藥物 血管活性藥物的應(yīng)用在糾酸擴(kuò)容以后，方能充分發(fā)揮其藥效作用. 臨床上最常用的是多巴胺2-10 ug (kgmin),維持至休克糾正后24h. 多巴酚丁胺是人工合成的多巴胺衍生物，直接作用于心臟受體，增強(qiáng)心臟收縮力作用優(yōu)于多巴胺，對心率和周圍血管無明顯作用，主要用于心源性休克或多巴胺效果不明顯時(shí)，5-15 ug (kgmin), 持續(xù)靜脈滴注，用法與多巴胺相同。第二十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月 當(dāng)重度休克需用較大劑量多巴胺10 ug /

9、(kgmin)時(shí)，可加用酚妥拉明以抵銷多巴胺的a受體興奮作用，并增強(qiáng)心肌收縮力，其劑量為多巴胺的1/2,常用量為2一5ug /(kgmin)第二十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月5 .納 洛 酮 休克時(shí)內(nèi)源性阿片肽類物質(zhì)釋放人血中明顯增加，抑制前列腺素和兒茶酚胺的心血管效應(yīng)，使血管平滑肌松弛，血壓下降，血管通透性增加。無論哪種病因引起的休克，血漿內(nèi)啡肽水平均增高，與休克的嚴(yán)重程度平行。 納洛酮是嗎啡受體拮抗劑，可有效地拮抗內(nèi)源性物質(zhì)內(nèi)啡肽介導(dǎo)的休克使血壓迅速回升。第二十七張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月應(yīng)用指征: 經(jīng)常規(guī)糾酸擴(kuò)容后，在中等劑量血管活性藥物維持下仍有低血壓時(shí)

10、應(yīng)盡早應(yīng)用。 現(xiàn)主張劑量宜偏大，開始時(shí)0.05-0.10mg/(kg次)，每隔10 - 30 min靜注可連用2,3次;血壓上升后可改為維持量0.01-0.04 mg/(kgh)靜脈滴注。有報(bào)道，最大劑量可達(dá)0.4 mg/(kg .h)，也未見明顯不良反應(yīng)第二十八張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月6. 肝 素 治療休克時(shí)對疑有DIC的患兒目前主張?jiān)缙趹?yīng)用肝素，不必等待出現(xiàn)高凝狀態(tài)、DIC實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)陽性時(shí)才用。且趨向超小劑量和皮下注射，皮下注射后30 - 60 min血藥質(zhì)量濃度漸上升，24 h左右達(dá)峰值，可維持12h。第二十九張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月中度以上休克、血小

11、板數(shù)在80 x 109/L左右，可考慮用超小劑量肝素治療,1 U/(kgh)靜脈滴注，或20一40 U/(kg次)，1次/12h皮下注射。重度休克已有明顯微循環(huán)障礙，開始時(shí)肝素劑量0.50一0.75 mg/ (kg12h)，用1,2次后再改為超小劑量。由于劑量小，滅活快，不良反應(yīng)甚少，應(yīng)用時(shí)安全。第三十張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月7.呼吸支持，尤其是正壓通氣可明顯改善休克患兒呼吸困難狀況，改善肺循環(huán)障礙減少肺泡滲出，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排出量，改善心功能。在選擇呼吸支持時(shí)應(yīng)放寬指征，且以呼吸困難是否改善應(yīng)作為判斷休克是否糾正的指標(biāo)之一第三十一張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022

12、年6月新生兒休克出現(xiàn)下列情況之一必須予呼吸支持治療:(1)出現(xiàn)呼吸困難、呼吸淺慢或呼吸暫停等呼吸衰竭癥狀:(2)血?dú)鈖aCO2 8.0 kPa(60 mmHg)，吸人500 mL/L氧時(shí)paO2 5.33 kPa (40 mmHg) ;(3)肺出血機(jī)械通氣所用壓力以能使肺泡充分?jǐn)U張而又不明顯影響心排出量為宜。呼吸器參數(shù)預(yù)調(diào)依原發(fā)病而異，但不主張吸人高體積分?jǐn)?shù)氧因氧中毒時(shí)肺臟首先受累第三十二張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月預(yù)后影響因素1酸中毒程度 休克越重代謝性酸中毒越重, 預(yù)后不良。第三十三張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月2器官功能衰竭 休克時(shí)組織器官微循環(huán)灌流量不足, 可

13、導(dǎo)致多器官功能損害(MODS),病情進(jìn)展時(shí)出現(xiàn)多器官功能衰竭(MOF),是新生兒休克導(dǎo)致死亡的主要原因,故治療休克時(shí)保護(hù)臟器功能尤為重要, 在MODS發(fā)展至MOF前應(yīng)高度重視, 早期干預(yù)。第三十四張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月3血壓血壓下降是休克時(shí)心輸出量減少的表現(xiàn), 一旦懷疑休克要及時(shí)監(jiān)測血壓, 如足月兒收縮壓 6.67kPa(50mmHg) , 早產(chǎn)兒收縮壓 5.53kPa(40mmHg) 為低血壓, 同時(shí)脈壓差減小。休克患兒脈搏細(xì)速, 股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱, 甚至摸不到。但新生兒休克時(shí)交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng), 能維持較長時(shí)間的血管收縮,故休克早期血壓可以正常, 血壓下降已屬中晚期表現(xiàn), 提示休克進(jìn)入中晚期, 病死率高。第三十五張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月4尿量減少 尿量減少是休克時(shí)臟器灌注不良的表現(xiàn)之一, 休克時(shí)腎血流量減少, 腎皮質(zhì)或髓質(zhì)受損出現(xiàn)腎功能衰竭, 可表現(xiàn)為少尿、無尿及血清肌酐、尿素氮升高、血鉀升高等。提示抗休克治療后6h 如尿量仍減少, 休克持續(xù)時(shí)間較長, 預(yù)后差。第三十六張，PPT共三十八頁，創(chuàng)作于2022年6月小結(jié)休克是由多種病因引起的