1、親子講座調(diào)查表編號：047 調(diào)查員：時間：年 月 日省自治區(qū)、直轄市）地區(qū)（市） 縣（區(qū)）學(xué)校（街道社區(qū)）學(xué)生信息姓名:性別：1. 男 2.口女 年齡:歲年級：家長信息（一人填寫）姓名:性別：1. 男 2.女年齡:歲與子女關(guān)系：L 父子2.父女 3.口母子4.口母女 5.口其他受教育程度：1. 文盲、半文盲2. 小學(xué) 3. 初中 4. 口高中或中專 5. 大專6. 大學(xué)及以上職業(yè)：1. 學(xué)齡前兒童2. 在校學(xué)生 3. 家務(wù)4, 待業(yè) 5. 離退休人員6. 專業(yè)技術(shù)人員7. 辦事人員和有關(guān)人員8.口商業(yè)、效勞業(yè)人員9. 農(nóng)牧漁水利業(yè)生產(chǎn)人員10. 生產(chǎn)運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員1L X 12.

2、其他/不清楚（活動前）（可多項選擇）1 .您了解哪些急救技術(shù)？1. 心肺復(fù)蘇2. 止血技術(shù)3. 口包扎技術(shù)4. 口骨折固定技術(shù)5. 口傷病員搬運(yùn)技術(shù)6.口常見急癥處置7.員搬運(yùn)技術(shù)6.口常見急癥處置7.口意外損害救護(hù)8. 口突發(fā)事件的逃生2 .您了解哪些兒童意外損害？1. 口踩踏 2. 校車平安事故6.廚房平安7.口燒傷燙傷3.您了解哪些家庭平安隱患？1.食物中毒2.火災(zāi) 3.竊6. 詐騙7.入戶搶劫2 .您了解哪些兒童意外損害？1. 口踩踏 2. 校車平安事故6.廚房平安7.口燒傷燙傷3.您了解哪些家庭平安隱患？1.食物中毒2.火災(zāi) 3.竊6. 詐騙7.入戶搶劫食物中毒溺水口一氧化碳中毒8.

3、 地震4.口跌落 5. 窒息其他口電線老化5. 口盜9. 高空墜物 10.用藥平安 n. 口高壓鍋12. 其他4.您的孩子（家人或朋友）受過哪些意外損害?損害發(fā)生時間：年 月 日 時 小時制）患者就診時間： 年 月 日 時（24小時制損害發(fā)生原因：1. 機(jī)動車車禍2. 非機(jī)動車車禍3. 跌倒/墜落4. 鈍器 傷5. 火器傷6. 刀/銳器傷7. 燒燙傷 8. 窒息/懸吊 9. 溺水 10. 口中毒 11.口動物傷 12. 性侵fan 13. 其 他 14. 不清楚損害發(fā)生地點(diǎn)：1. 口家中2. 公共居住園地3. 學(xué)校與公共園地4. 體育 和運(yùn)動園地5. 公路/街道6. 貿(mào)易和效勞園地7. 工業(yè)和

4、建 筑園地8. 農(nóng)場/農(nóng)田9. 其他 10. 不清楚 損害發(fā)生時活動：1. 工作 2. 家務(wù) 3. 口學(xué)習(xí) 4.口體育活動 5.休 閑活動6. 生命活動 7. 駕乘交通工具 8. 步行 9. 其他 10. 不清楚是否成心：1. 非成心意外事故）2. 自殘/自殺3. 成心暴力、攻擊）4.口不 清楚5. 口其他飲酒情況：1. 口飲用 2. 未飲用 3. 不清楚損害性質(zhì)：（選擇最嚴(yán)峻的一種）1. 口骨折2. 扭傷/拉傷3. 銳器傷、咬傷、放開傷4. 挫 傷、擦傷5. 燒燙傷6. 腦震蕩、腦挫裂傷7. 內(nèi)臟器官傷8. 其他 9. 口不清楚損害部位：（選擇最嚴(yán)峻的一種1. 口頭部 2. 上肢 3. 下肢

5、 4. 軀干 5. 多部位6. 全身廣泛受傷 7. 其他 8. 不清楚 損害累及系統(tǒng)：（選擇最嚴(yán)峻的一種）1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 2. 呼吸系統(tǒng) 3. 消化系統(tǒng) 4. 泌尿 生殖系統(tǒng)運(yùn)動系統(tǒng)6. 多系統(tǒng) 7. 其他 8.口不清楚損害嚴(yán)峻程度：1. 口輕度2. 中度3. 重度損害臨床診斷： 損害結(jié)局：1. 處理后離院2. 口留觀3. 轉(zhuǎn)院 4. 住院 5. 口死亡其他.您會制作家庭火災(zāi)逃生路線圖嗎？1. 口會 2. 不會.您參加過哪種類型的親子活動？請列舉1活動后可多項選擇）.您對此次活動是否中意？口很中意2. 口中意3. 一般4. 口不中意.您感覺此次活動具有多項選擇口趣味性2. 互動性3. 有用性4. 其他.通過此次活動，您學(xué)到了哪些救護(hù)知識？制作家庭逃生路線圖2. 尋覓家庭平安隱患3. 口簡單急救技能4. 火災(zāi)地震避險逃生能力5. 其他10.對本次親子活動在內(nèi)容、形式上有哪些意見和建議？還有哪些需求？本次調(diào)查是“生命平安健康教育工程的要求而進(jìn)行的。研究的目的是了解親子講座的作用，便于親子講座更好的改良。期望通過本次調(diào)查研究，有助于了解親子講座的重要性，提高學(xué)生