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安全評價機構(gòu)變更申 請 表機構(gòu)名稱: 資質(zhì)證書編號: 所在地: 區(qū)、縣填 表 人: 填報日期: 年 月 日變更前情況機構(gòu)名稱注冊地址辦公地址法定代表人聯(lián)系人電 話傳 真E-Mail郵政編碼法人執(zhí)照(證書)編號注冊資金(開辦費)(萬元)-安全評價資格人員數(shù)量變更事項變更機構(gòu)名稱 變更機構(gòu)注冊地址 變更機構(gòu)辦公地址變更法定代表人 變更法人執(zhí)照(證書)編號 其他(技術(shù)負責人、過程控制負責人)變更后情況機構(gòu)名稱注冊地址辦公地址法定代表人聯(lián)系人電 話傳 真E-Mail郵政編碼法人執(zhí)照(證書)編號注冊資金(開辦費)(萬元)-安全評價資格人員數(shù)量姓 名職 務資格證書編號簽 字(不夠可加頁)注:申請變更機構(gòu)名稱時應填此表,變更其他事項不需填寫此表。變更原因:(不夠可加頁)申請變更機構(gòu)蓋章(如申請變更機構(gòu)名稱,應同時加蓋變更前、后機構(gòu)公章): 批準人: 年 月 日

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