1、中國(guó)社會(huì)工作協(xié)會(huì)兒童希望救助基金工作部北京屈正愛(ài)心基金會(huì) 屈正愛(ài)心網(wǎng) PAGE PAGE 9北京屈正愛(ài)心基金會(huì) 屈正愛(ài)心網(wǎng) 貧困家庭先心病患者情況登記表患者生活照片患者姓名：性別： 出生日期： 年 月 日籍貫： 省市（縣） 聯(lián)系人： 電話/手機(jī)： 電子郵件： 申報(bào)日期： 年 月 日患者情況登記表姓名性 別出生日期年 月 日民 族戶口所在地 ?。ㄊ校?市（縣）身份證號(hào)病情診斷費(fèi)用預(yù)算家庭承擔(dān)數(shù)額手術(shù)醫(yī)院主治醫(yī)師住院時(shí)間 年 月 日 至 年 月 日家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動(dòng)力人口當(dāng)?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會(huì)或村委會(huì)負(fù)責(zé)人電話說(shuō)明：申請(qǐng)人家庭情況表（如申請(qǐng)人沒(méi)有父母或父母沒(méi)有民

2、事行為能力，則為其監(jiān)護(hù)人）父 親母 親姓名性別出生日期身份證號(hào)民族文化程度工作單位或生活來(lái)源職務(wù)/職業(yè)年收入健康狀況電話電子郵件家庭住址郵政編碼附件一身份證明申請(qǐng)人的戶口或身份證明粘貼處：申請(qǐng)人父母（或監(jiān)護(hù)人）的身份證和戶口證明：附件二患兒術(shù)前病情診斷患兒的疾病部位照片：醫(yī)院診斷/檢查證明（心臟病需要彩超檢查）：附件三經(jīng)濟(jì)狀況證明申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)收入狀況證明：上一年度全年經(jīng)濟(jì)收入狀況全年固定收入其他收入說(shuō)明父親母親其他有經(jīng)濟(jì)收入的家庭成員合計(jì)本年度當(dāng)前經(jīng)濟(jì)收入狀況月平均固定收入其他收入說(shuō)明父親母親其他有經(jīng)濟(jì)收入的家庭成員合計(jì)單位、街道居民委員會(huì)或村委會(huì)蓋章年 月 日 申請(qǐng)人家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明：財(cái)產(chǎn)

3、明細(xì)類別價(jià)值（元）備注住房?jī)?chǔ)蓄農(nóng)機(jī)、車輛等家電家具養(yǎng)殖其他貴重物品合計(jì)債務(wù)情況緣由金額（元）說(shuō)明合計(jì)單位、街道居民委員會(huì)或村委會(huì)蓋章年 月 日 患兒照片上傳至網(wǎng)站信息確認(rèn)因救助需要，患者照片需上傳至“屈正愛(ài)心網(wǎng)”?！扒龕?ài)心網(wǎng)”將根據(jù)您的選擇來(lái)決定是否上傳患兒照片，不選擇視為同意。請(qǐng)?jiān)谙卤砜崭裉幐鶕?jù)您的選擇打“”同意上傳患兒照片至“屈正愛(ài)心網(wǎng)”不同意上傳患兒照片至“屈正愛(ài)心網(wǎng)”監(jiān)護(hù)人簽字：申 報(bào) 須 知填寫貧困家庭病患兒情況登記表填寫該項(xiàng)目救助范圍為具有中國(guó)國(guó)籍并具有手術(shù)適應(yīng)癥的先天性心臟病的貧困家庭患者的所有申報(bào)資料由法定監(jiān)護(hù)人或本人負(fù)責(zé)填報(bào)，并保證所有資料的真實(shí)性和完整性；本登記表的遞交并不代表已經(jīng)獲準(zhǔn)得到醫(yī)療救助；北京屈正愛(ài)心基金會(huì)負(fù)責(zé)所有申報(bào)資料的審核和審批工作；得到北京屈正愛(ài)心基金會(huì)審批資助的患者手術(shù)安排由基金會(huì)統(tǒng)一協(xié)調(diào)負(fù)責(zé)；患者手術(shù)方案認(rèn)定以及手術(shù)后果由患者或其監(jiān)護(hù)人承擔(dān)；對(duì)申報(bào)資料中出現(xiàn)的虛假、偽造或隱瞞等行為，北京屈正愛(ài)心基金會(huì)將追索其所獲得的全部醫(yī)療資助，情節(jié)嚴(yán)重者將對(duì)之采取行政或法律手段進(jìn)行訴訟；所有得到醫(yī)療資助的患者或其監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)為捐助人提供必要的反饋信息和照片等；所有得到醫(yī)療資助的患者或其監(jiān)護(hù)人均有責(zé)任和義務(wù)配合北京屈正愛(ài)心基金會(huì)-屈正愛(ài)心網(wǎng)用于公益目的宣傳和