1、產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 目的要求 1、掌握產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治，重點(diǎn)掌握感染邪毒型產(chǎn)后發(fā)熱的傳變規(guī)律及治療。 2、熟悉產(chǎn)后發(fā)熱的病因病機(jī) 3、了解產(chǎn)后發(fā)熱的預(yù)防和預(yù)后2產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 概述1、定義：產(chǎn)褥期內(nèi)，出現(xiàn)發(fā)熱持續(xù)不退，或突然高熱寒戰(zhàn)，并伴有其它癥狀者，稱之為產(chǎn)后發(fā)熱。本病的感染邪毒型發(fā)熱，與西醫(yī)產(chǎn)褥感染可互參，可危及產(chǎn)婦生命，為產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，發(fā)病率約為1。3產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防2、特點(diǎn)： 時(shí)間性：產(chǎn)褥期內(nèi)，多在產(chǎn)后24小時(shí)以后的10日多見(jiàn)。 特殊內(nèi)環(huán)境 ：多虛多瘀，血室正開(kāi) 熱型不一: 感染邪毒、外感、邪火內(nèi)

2、盛，水虧陰虛、去血過(guò)多，瘀血內(nèi)阻等。 可伴有生殖道及全身癥狀。 4產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防病因病機(jī) 臨產(chǎn)貧血體虛房事感染邪毒 邪毒入胞（血室正開(kāi) 或產(chǎn)傷創(chuàng)口正邪交爭(zhēng) 早破水消毒不嚴(yán) 產(chǎn)道損傷 邪侵全身 （正虛邪盛）產(chǎn)時(shí)失血過(guò)多 陰道異物 胎衣殘留 產(chǎn)后下陰護(hù)理不潔 產(chǎn)后發(fā)熱5產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防病因病機(jī)產(chǎn)后百脈空虛風(fēng)/寒/熱/暑營(yíng)衛(wèi)不和陽(yáng)無(wú)所附陰虛內(nèi)熱外 感外感六淫產(chǎn)前失血、貧血產(chǎn)時(shí),產(chǎn)后失血過(guò)多產(chǎn)后脾胃虛弱血 虛惡露不暢，胎衣殘留七情內(nèi)傷寒、熱、虛致瘀血 瘀敗血阻礙 氣機(jī)營(yíng)衛(wèi)不通產(chǎn) 后 發(fā) 熱6產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防診斷與鑒別診斷 診斷：病史：妊娠晚期不節(jié)房事，產(chǎn)程不

3、順，接生不慎，產(chǎn)創(chuàng)護(hù)理不潔；產(chǎn)后失血過(guò)多，產(chǎn)后不禁房事，外感， 情志不遂史等。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱為主，伴全身及生殖道癥狀檢查:關(guān)鍵是檢查是否感染邪毒,此型重癥威脅產(chǎn)婦生命。婦科檢查：可發(fā)現(xiàn)生殖器官感染體征等。輔助檢查：血分析、胸透；血液、陰道或?qū)m腔排出物的病菌培養(yǎng)十藥敏； B超：宮腔有無(wú)殘留胎盤(pán)胎膜 ,盆腔有無(wú)膿腫。產(chǎn)褥感染可出現(xiàn)生殖道全身膿毒敗血癥等。7產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 宮旁組織炎及膿腫形成 盆腔腹膜炎、腹膜炎、胸膜炎 菌血癥、敗血性肺炎 血栓性靜脈炎、雙側(cè)股白腫 敗血癥、膿栓可見(jiàn)于肺、腎、甲狀腺、 眼、關(guān)節(jié)或其他器官。 8產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 鑒別診斷蒸乳發(fā)熱乳癰發(fā)熱產(chǎn)

4、后小便淋痛9產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防圖1 粘膜上行性感染圖3 血循感染圖2 淋巴性感染生殖器官感染途徑10產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防11產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防急性輸卵管炎12產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防深部靜脈血栓形成13產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防血 栓 性 靜 脈 炎14產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防危重癥處理1、產(chǎn)褥感染支持療法 抗感染 雙黃連、穿琥寧、醒腦靜 急、重證 中西醫(yī)結(jié)合2、產(chǎn)后中暑迅速改善環(huán)境 糾正酸中毒體征 預(yù)防感染15產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防辨證論治辨證要點(diǎn)： 熱型、 腹痛、惡露 王淑貞實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)P458指出： “約有1312產(chǎn)褥感染首先出現(xiàn)

5、的癥狀并不是發(fā)熱。據(jù)國(guó)外報(bào)導(dǎo)44例死于陰道分娩的敗血癥患者，首先出現(xiàn)的癥狀是惡露異常，接著才出現(xiàn)的癥狀是發(fā)熱；死于剖腹產(chǎn)后敗血癥的患者，首先出現(xiàn)的是惡心嘔吐、腹脹、腸鳴減弱等腹膜炎癥狀?！敝委熢瓌t：以調(diào)氣血，和營(yíng)衛(wèi)為主 危急重證須中西醫(yī)結(jié)合搶救16產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 1、感染邪毒(按衛(wèi)、氣、營(yíng)、血傳變規(guī)律) 主證： 熱型:發(fā)熱惡寒或突然高熱寒戰(zhàn)，熱勢(shì)不退 腹痛:多在下腹全腹壓痛、反跳痛、 惡露:異常、色紫暗如敗醬，氣臭穢 全身癥狀及舌脈:心煩口渴,尿少色黃,大便燥結(jié) 舌紅苔黃,脈數(shù)有力 17產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防治法：清熱解毒，涼血化瘀方 (1)五味消毒飲合失笑散、大黃、敗

6、醬草、益母草 。 (大黃瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通 腑。藥理研究其有較強(qiáng)抗感染作用，能降低內(nèi) 毒素，早期應(yīng)用阻止 病情發(fā)展。) (2)解毒活血湯醫(yī)林改錯(cuò)加銀花、黃芩、益母草 (3)下腹外敷雙柏散18產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防隨證治療： (1)若高熱不退，大汗出、煩渴引飲，脈虛大而數(shù)，熱盛傷津， 治宜清熱除煩、益氣生津。方：白虎加人參湯。 (2)持續(xù)高熱，小腹疼痛劇烈，拒按，惡露不暢，穢臭如膿，煩渴引飲，大便燥結(jié)，舌紫暗，苔黃而燥，脈弦數(shù)。為熱毒與瘀血互結(jié)胞中。治宜清熱逐瘀、排膿通腑。 方：大黃牡丹皮湯加敗醬草、紅藤、益母草。19產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防隨證治療： (3)熱入

7、營(yíng)血，高熱不退，心煩汗出，斑疹隱隱，舌紅絳，苔黃燥，脈弦細(xì)數(shù)。治宜解毒清營(yíng)，涼血養(yǎng)陰。方：清營(yíng)湯加味。 清開(kāi)靈20-40ml+10%GS200ml,ivdrip (4)熱陷心包，高熱不退，神昏譫語(yǔ)，甚則昏迷，面色蒼白，四肢厥冷，脈微而數(shù)。治宜涼血清營(yíng)、 清心開(kāi)竅，用清營(yíng)湯送服安宮牛黃丸、紫雪丹，或醒腦靜、清開(kāi)靈之類。 (5)熱深厥脫：冷汗淋漓，四肢厥冷，脈微欲絕等亡陽(yáng)證候，當(dāng)回陽(yáng)救逆，方用獨(dú)參湯、生脈散或參附湯。20產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防另外：盆腔血栓性靜脈炎產(chǎn)后發(fā)熱714天，抗 感染治療無(wú)效、弛張熱、白細(xì)胞升高、下肢腫脹發(fā)硬，皮膚發(fā)白，小腿腓腸肌與足底疼痛與壓痛，甚者痛不可著地，舌暗

8、脈弦。中醫(yī)可按“脈痹”論治，治療以清熱解毒、活血化瘀、祛濕通絡(luò)抵當(dāng)湯合四妙勇安湯加減。 西醫(yī)認(rèn)為多為內(nèi)源性細(xì)菌所致，且多為需氧菌和厭氧菌的混合感染。一般可選青霉素及先鋒霉素、滅滴靈靜滴；嚴(yán)重者用第三代頭孢菌素，常選用先鋒必、復(fù)達(dá)欣、菌必治，短時(shí)加地塞米松以發(fā)揮抗炎，抗毒素和抗休克作用。21產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 2、外感型：(分清風(fēng)寒、風(fēng)熱、中暑之異，參考內(nèi)科學(xué)) （ 1）外感風(fēng)寒主證：產(chǎn)后惡寒發(fā)熱，流清涕，頭痛，肢體 酸痛，無(wú)汗，苔薄白，脈浮緊。治法：養(yǎng)血祛風(fēng)，疏解表邪 方藥：荊穗四物湯加防風(fēng)、蘇葉或參蘇飲。 （方見(jiàn)經(jīng)行感冒） 22產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防（ 2）外感風(fēng)熱主證：

9、產(chǎn)后發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，頭痛身痛，咳嗽 痰黃，口干咽痛，微汗或無(wú)汗，舌紅， 苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：辛涼解表，疏風(fēng)清熱 方藥：銀翹散或桑菊飲。 （溫病條辨） 23產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防（3）外邪常留少陽(yáng) 主證：寒熱往來(lái),口苦,咽干,目眩,默默不欲食，脈弦。治法：和解少陽(yáng)方藥：小柴胡湯加減 臨床大量報(bào)導(dǎo)用小柴胡湯加減治療產(chǎn)后發(fā)熱。 羅元愷教授用此方經(jīng)驗(yàn): 舌紅少苔或無(wú)苔者不用本方，方中主藥柴胡劫肝陰。 需用小柴胡退熱時(shí)，柴胡重用12-25克 熱多寒少加白薇15-30克、青蒿9-10克 太子參易黨參，去大棗24產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防（ 4）外感暑熱，氣津兩傷主證：炎熱酷暑季節(jié)，身熱多汗，

10、口渴心煩，體 倦少氣，舌紅少津，脈虛數(shù)。治法：清暑益氣，養(yǎng)陰生津 方藥：王氏清暑益氣湯。 （溫?zé)峤?jīng)緯）注意：改善病人局部環(huán)境，降溫通風(fēng)；病人平臥，保持氣道通暢等。25產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 暑入心營(yíng)：主證：神昏譫語(yǔ)，灼熱煩躁，甚至昏迷不醒或猝 然昏倒、不省人事、身熱肢厥、氣喘不語(yǔ)、 牙關(guān)緊閉，舌絳脈數(shù)。治法：涼營(yíng)泄熱，清心開(kāi)竅方藥：清營(yíng)湯 送服溫病三寶。26產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防兼證治療 （1）常兼胃腸積熱，適加清胃腸積熱之品以消導(dǎo)。如銀花、連翹、內(nèi)金、萊菔子、神曲、芒果核。盡量少用麥芽、山楂以免回乳。 （2）常兼瘀血內(nèi)阻，熱與血結(jié)，選加血分藥：如丹皮、白薇、益母草之類。 （3

11、）?？芍庐a(chǎn)后身痛、關(guān)節(jié)痛。27產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防3 、血瘀型 主證：寒熱時(shí)作十血瘀證：惡露不下或下亦甚少，色紫黯有塊，小腹疼痛拒按。舌紫黯或有瘀點(diǎn)，脈弦澀。 治則：活血化瘀，和營(yíng)除熱 方藥：(1)生化湯+丹皮、益母草、白薇 (2)桃紅消瘀湯28產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防4 、血虛型 主證： 身有微熱+血虛證 ：腹痛綿綿，喜按，惡露量或多或少，色淡質(zhì)稀，自汗，頭暈心悸，舌淡，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。 治則：養(yǎng)血益氣，和營(yíng)退熱 方藥：(1)補(bǔ)中益氣湯加地骨皮 (2)八珍湯加黃芪、地骨皮 (3)陰虛生內(nèi)熱：用加減一陰煎29產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防轉(zhuǎn)歸與預(yù)后血虛、血瘀-癥情較輕外感-變化

12、多，可內(nèi)傳，其中中暑發(fā)熱較重感染邪毒-最急最重，危及生命，可致殘疾 30產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防預(yù)防與調(diào)護(hù)1 加強(qiáng)孕期保健，注意均衡營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)體質(zhì)，孕晚期 禁房事。2 正確處理分娩，如：無(wú)菌操作、避免產(chǎn)道損傷和產(chǎn) 后出血，有損傷及時(shí)仔細(xì)縫合等。3 產(chǎn)褥期的調(diào)護(hù):避風(fēng)寒、暢情志、禁房事、清潔衛(wèi)生。4 產(chǎn)后半坐臥位，利于惡露排出，建議母乳喂養(yǎng)。5 預(yù)防性用藥，如：抗生素，中藥生化湯為主加清熱 解毒藥。 31產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 產(chǎn)褥感染1、產(chǎn)褥感染概念及發(fā)病誘因。2、發(fā)病誘因3、病原體種類4、病理及臨床表現(xiàn)5、診斷及鑒別診斷6、治療及預(yù)防32產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防產(chǎn)褥感染產(chǎn)

13、褥感染是指分娩及產(chǎn)褥期生殖道受病原體侵襲，引起局部或全身的感染，發(fā)病率為6%，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。產(chǎn)褥病率是指分娩24小時(shí)以后的10日內(nèi)，每日測(cè)量體溫4次，體溫有2次達(dá)到或超過(guò)38（口表）。可見(jiàn)產(chǎn)褥感染與產(chǎn)褥病率的含義不同。雖造成產(chǎn)褥病率的原因以產(chǎn)褥感染為主，但也包括產(chǎn)后生殖道以外的其他感染與發(fā)熱，如泌尿系感染、乳腺炎、上呼吸道感染等。33產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防誘因1.感染（1）自身感染正常孕婦生殖道或其他部位寄生的病原體，當(dāng)出現(xiàn)感染誘因時(shí)使機(jī)體抵抗力低下而致病。孕婦生殖道病原體不僅可以導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，而且在孕期即可通過(guò)胎盤(pán)、胎膜、羊水間接感染胎兒，并導(dǎo)致流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、IUGR

14、、胎膜早破等。有些病原體造成的感染，在孕期只表現(xiàn)出陰道炎、宮頸等局部癥狀，常常不被患者所重視，而在產(chǎn)后機(jī)體抵抗力低下時(shí)發(fā)病。34產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防（2）外來(lái)感染由被污染的衣物、用具、各種手術(shù)器械、敷料等物品接觸后引起感染。常常與無(wú)菌操作不嚴(yán)格有關(guān)。產(chǎn)后住院期間探視者、陪伴者的不潔護(hù)理和接觸，是引起產(chǎn)褥感染的極其重要的來(lái)源，也是極容易疏忽的感染因素，應(yīng)引起產(chǎn)科醫(yī)師、醫(yī)院管理者和大眾百姓的高度重視。35產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防（3）感染病原體引起產(chǎn)褥感染的病原體種類較多，較常見(jiàn)者有鏈球菌、大腸桿菌、厭氧菌等，其中內(nèi)源性需氧菌和厭氧菌混合感染的發(fā)生有逐漸增高的趨勢(shì)。 需氧菌 1）鏈

15、球菌： 以-溶血性鏈球菌（GBS）致病性最強(qiáng)，能產(chǎn)生外毒素與溶組織酶，使病變迅速擴(kuò)散導(dǎo)致嚴(yán)重感染。其臨床特點(diǎn)為發(fā)熱早，體溫多超過(guò)38，伴有寒戰(zhàn)、心率加快、腹脹、納差、惡心、子宮復(fù)舊不良，宮旁或附件區(qū)疼痛，發(fā)展快者易并發(fā)菌血癥、敗血癥。36產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防（3）感染病原體2）桿菌屬：以大腸桿菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬多見(jiàn)。這些菌常寄生在陰道、會(huì)陰、尿道口周圍，能產(chǎn)生內(nèi)毒素，是菌血癥和感染性休克最常見(jiàn)的病原體。 3）葡萄球菌屬：主要為金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黃色葡萄球菌多為外源性感染，容易引起嚴(yán)重的傷口化膿性感染，可產(chǎn)生青霉素酶而對(duì)青霉素耐藥；表皮葡萄球菌存在于陰道菌叢內(nèi)，所

16、致的感染較輕。37產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防（3）感染病原體厭氧菌 1）革蘭陽(yáng)性球菌：存在于正常陰道中，當(dāng)產(chǎn)道損傷、胎盤(pán)殘留、局部組織壞死缺氧時(shí)，可迅速大量繁殖，若與大腸桿菌混合感染，放出異常惡臭氣味。2）桿菌屬：包括脆弱類桿菌、產(chǎn)色素類桿菌等，為絕對(duì)厭氧的革蘭陰性桿菌。此類細(xì)菌可加快血液凝固，易導(dǎo)致血栓性靜脈炎。3）其他：梭狀芽孢桿菌、淋病雙球菌均可導(dǎo)致產(chǎn)褥感染，但較少見(jiàn)。支原體和衣原體也是產(chǎn)褥感染的病原體之一。38產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防2.與分娩有關(guān)的誘因（1）胎膜早破：完整的胎膜對(duì)病原體的入侵起有效的屏障作用，胎膜破裂導(dǎo)致陰道內(nèi)病原體上行性感染，是病原體進(jìn)入宮腔并進(jìn)一步入侵輸

17、卵管、盆腔、腹腔的主要原因。如合并胎兒宮內(nèi)窘迫者，胎兒排出糞便使羊水糞染，也是病原體的良好培養(yǎng)基之一。（2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)、多次反復(fù)的肛查和陰道檢查增加了病原體入侵的機(jī)會(huì)。（3）剖宮產(chǎn)操作中無(wú)菌措施不嚴(yán)格、子宮切口縫合不當(dāng)，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生率為陰道分娩的20倍，并伴隨嚴(yán)重的腹壁切口感染，尤以分枝桿菌所致者為甚。39產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防2.與分娩有關(guān)的誘因（4）產(chǎn)程中宮內(nèi)儀器使用不當(dāng)或次數(shù)過(guò)多、時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，如宮內(nèi)胎兒心電監(jiān)護(hù)、胎兒頭皮血采集等，將陰道及宮頸的病原體直接帶入宮腔而感染。宮內(nèi)監(jiān)護(hù)超過(guò)8h者，產(chǎn)褥病率可達(dá)71%。（5）各種產(chǎn)科手術(shù)操作（產(chǎn)鉗助產(chǎn)、胎頭吸引術(shù)、臀牽引等）、產(chǎn)道

18、損傷、產(chǎn)前產(chǎn)后出血、宮腔填塞紗布、產(chǎn)道異物、胎盤(pán)殘留等等，均為產(chǎn)褥感染的誘因。40產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防3.產(chǎn)褥期不良處理產(chǎn)后產(chǎn)婦臥具不潔，床單、被褥更換不及時(shí)，以不潔液體擦洗陰部，探視者不更換醫(yī)褲即與產(chǎn)婦同床而坐或臥，過(guò)早性交等。41產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 臨床表現(xiàn)發(fā)熱、腹痛和異常惡露是最主要的臨床表現(xiàn)。由于機(jī)體抵抗力不同、炎癥反應(yīng)的程度、范圍和部位的不同，臨床表現(xiàn)有所不同。根據(jù)感染發(fā)生的部位將產(chǎn)褥感染分為以下幾種類型： 1.急性外陰、陰道、宮頸炎常由于分娩時(shí)會(huì)陰損傷或手術(shù)產(chǎn)、孕前有外陰陰道炎者而誘發(fā)，表現(xiàn)為局部灼熱、墜痛、腫脹，炎性分泌物刺激尿道可出現(xiàn)尿痛、尿頻、尿急。會(huì)陰

19、切口或裂傷處縫線嵌入腫脹組織內(nèi)，針孔流膿。陰道與宮頸感染者其黏膜充血水腫、潰瘍、化膿，日久可致陰道粘連甚至閉鎖。如陰道前壁黏膜受壓嚴(yán)重過(guò)久伴有感染，可使組織大片壞死脫落，形成膀胱42產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 臨床表現(xiàn)陰道瘺或尿道陰道瘺。病變局限者，一般體溫不超過(guò)38，病情發(fā)展可向上或?qū)m旁組織，導(dǎo)致盆腔結(jié)締組織炎。2.剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口感染剖宮產(chǎn)術(shù)后腹部切口的感染多發(fā)生于術(shù)后35天，局部紅腫、觸痛、組織侵入有明顯硬結(jié)，并有渾濁液體滲出，伴有脂肪液化者其滲出液可呈黃色浮油狀，嚴(yán)重患者組織壞死、切口部分或全層裂開(kāi)，伴有體溫明顯升高，超過(guò)38。43產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 臨床表現(xiàn)3

20、.急性子宮內(nèi)膜炎、子宮肌炎為產(chǎn)褥感染最常見(jiàn)的類型，由病原體經(jīng)胎盤(pán)剝離面侵犯至蛻膜所致者為子宮內(nèi)膜炎，侵及子宮肌層者為子宮肌炎，兩者?；ハ喟殡S。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后34天開(kāi)始出現(xiàn)低熱、下腹疼痛及壓痛、惡露增多且有異味，如早期不能控制，病情加重出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、心率加快、白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞增高，有時(shí)因下腹部壓痛不明顯及惡露不一定多而容易誤診。當(dāng)炎癥波及子宮肌壁時(shí)，惡露反而減少，異味亦明顯減輕，容易誤認(rèn)為病情好轉(zhuǎn)。感染逐漸發(fā)展可于肌壁間形成多發(fā)性小膿腫，B超顯示子宮增大復(fù)舊不良、肌層回聲不均并可見(jiàn)小液性暗區(qū)，邊界不清。如繼續(xù)發(fā)展，可導(dǎo)致敗血癥甚至死亡。狀，不能辨別其內(nèi)各器官，整個(gè)盆腔似乎被凍結(jié)，稱為“

21、冰凍骨盆”。44產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 臨床表現(xiàn)4.急性盆腔結(jié)締組織炎、急性輸卵管炎多繼發(fā)于子宮內(nèi)膜炎或?qū)m頸深度裂傷，病原體通過(guò)淋巴道或血行侵及宮旁組織，并延及輸卵管及其系膜。臨床表現(xiàn)主要為一側(cè)或雙側(cè)下腹持續(xù)性劇痛，婦檢或肛查可觸及宮旁組織增厚或有邊界不清的實(shí)質(zhì)性包塊，壓痛明顯，常常伴有寒戰(zhàn)和高熱。炎癥可在子宮直腸窩積聚形成盆腔膿腫，如膿腫破潰則向上播散至腹腔。如侵及整個(gè)盆腔，使整個(gè)盆腔增厚呈巨大包塊狀，不能辨別其內(nèi)各器官，整個(gè)盆腔似乎被凍結(jié)，稱為“冰凍骨盆”。45產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 臨床表現(xiàn)5.急性盆腔腹膜炎、彌漫性腹膜炎炎癥擴(kuò)散至子宮漿膜層，形成盆腔腹膜炎，繼續(xù)發(fā)展為彌

22、漫性腹膜炎，出現(xiàn)全身中毒癥狀：高熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹脹、下腹劇痛，體檢時(shí)下腹明顯壓痛、反跳痛。產(chǎn)婦因產(chǎn)后腹壁松弛，腹肌緊張多不明顯。腹膜炎性滲出及纖維素沉積可引起腸粘連，常在直腸子宮陷凹形成局限性膿腫，刺激腸管和膀胱導(dǎo)致腹瀉、里急后重及排尿異常。如病情不能徹底控制可發(fā)展為慢性盆腔炎。46產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 臨床表現(xiàn)6.血栓性靜脈炎細(xì)菌分泌肝素酶分解肝素導(dǎo)致高凝狀態(tài)，加之炎癥造成的血流淤滯靜脈脈壁損傷，尤其是厭氧菌和類桿菌造成的感染極易導(dǎo)致兩類血栓性靜脈炎。研究顯示妊娠期抗凝蛋白缺陷與靜脈血栓栓塞的形成密切相關(guān)，先天性抗凝蛋白如蛋白C、蛋白S、抗凝血酶的缺陷為其因素之一。常見(jiàn)的發(fā)

23、生部位有盆腔、下肢和顱內(nèi)等。（1）盆腔血栓性靜脈炎常累及卵巢靜脈、子宮靜脈、髂內(nèi)靜脈、髂總靜脈及下腔靜脈，多為單側(cè)，多發(fā)生在產(chǎn)后12周，與產(chǎn)婦血液呈高凝狀態(tài)和產(chǎn)后臥床過(guò)久有關(guān)。臨床表現(xiàn)為繼子宮內(nèi)膜炎之后出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，且反復(fù)發(fā)作，可持續(xù)數(shù)周，診斷有一定的困難。47產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 臨床表現(xiàn)（2）下肢血栓性靜脈炎病變多位于一側(cè)股靜脈和腘靜脈及大隱靜脈，表現(xiàn)為弛張熱，下肢持續(xù)性疼痛，局部靜脈壓痛或觸及硬索狀包塊，血液循環(huán)受阻，下肢水腫，皮膚發(fā)白，稱為股白腫?？赏ㄟ^(guò)彩色多普勒超聲血流顯像檢測(cè)出。（3）顱內(nèi)血栓性靜脈炎預(yù)計(jì)每10萬(wàn)例分娩中，發(fā)生中風(fēng)的危險(xiǎn)性為人次，發(fā)生顱內(nèi)靜脈血栓的危險(xiǎn)性

24、為人次，其密切相關(guān)因素為：剖宮產(chǎn)，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，妊高征。MRI和經(jīng)顱彩色多普勒有助于診斷。48產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 臨床表現(xiàn)7.膿毒血癥及敗血癥病情加劇細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)引起膿毒血癥、敗血癥，尤其是當(dāng)感染血栓脫落時(shí)可致肺、腦、腎膿腫或栓塞死亡。49產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 檢查 查血尿常規(guī)、CRP（C反應(yīng)蛋白）、ESR（血沉）則有助于早期診斷。急性期取分泌物做鑒定病原體種類對(duì)確診和治療極其重要，可在消毒陰道與宮頸后，用棉拭子通過(guò)宮頸管取宮腔分泌物，為保證標(biāo)本的可靠性，需在拭子外面加一套管。另外還可經(jīng)陰道后穹隆穿刺取直腸子宮陷凹分泌物或膿液。檢測(cè)方法有三種： 1.病原體

25、培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn) 對(duì)治療極有參考價(jià)值，但注意厭氧菌培養(yǎng)時(shí)應(yīng)在厭氧培養(yǎng)基中培養(yǎng)。50產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 檢查2.分泌物涂片檢查對(duì)淋球菌或厭氧菌感染有一定的參考意義。3.病原體抗原-抗體檢測(cè)可采用相應(yīng)免疫試劑盒進(jìn)行快速檢測(cè)。通過(guò)仔細(xì)全面體檢，雙合診及三合診，可觸及增粗的輸卵管或盆腔膿腫包塊，診斷不難。必要時(shí)可進(jìn)行B超、彩色多普勒、CT、MRI等對(duì)其炎性包塊、膿腫進(jìn)行定性定位檢測(cè)。近年來(lái)非介入性檢查如多普勒彩色超聲、CT及磁共振成像，已逐漸取代了靜脈造影，并已廣泛應(yīng)用。51產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 診斷1.病史 ： 詳細(xì)詢問(wèn)病史及分娩全過(guò)程，對(duì)產(chǎn)后發(fā)熱者，首先考慮產(chǎn)褥感染，再排除

26、可致產(chǎn)褥病率的其他因素。2.全身及局部檢查：仔細(xì)檢查腹部、盆腔及會(huì)陰傷口，確定感染部位和嚴(yán)重程度。3.輔助檢查：B型超聲、彩色多普勒超聲、CT、磁共振成像等檢測(cè)手段，能夠?qū)Ω腥拘纬傻难仔园鼔K、膿腫，做出定位及定性診斷。檢測(cè)血清C反應(yīng)蛋白8mg/L,有助于早期診斷感染。4.確定病原體：通過(guò)宮腔分泌物、膿腫穿刺物、后穹窿穿刺物作細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，必要時(shí)作血培養(yǎng)和厭氧菌感染。52產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 鑒別診斷 應(yīng)與上呼吸道感染、急性乳腺炎、泌尿系統(tǒng)感染相鑒別。53產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 治療1.支持療法：加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)并補(bǔ)充足夠的維生素，增強(qiáng)全身抵抗力，糾正水、電解質(zhì)失衡。病情嚴(yán)重

27、或失血者，多次少量輸入新鮮血或血漿，以增強(qiáng)免疫力。取半臥位，利于惡露引流或使炎癥局限于盆腔。2.切開(kāi)引流:會(huì)陰傷口或腹部傷口感染時(shí)，及時(shí)行切開(kāi)引流術(shù)；疑盆腔膿腫可經(jīng)腹或后穹窿切開(kāi)引流。3.胎盤(pán)胎膜殘留處理：經(jīng)有效抗感染同時(shí)，清除宮腔內(nèi)殘留?；颊呒毙愿腥景榘l(fā)高熱，應(yīng)有效控制感染和體溫下降后，再?gòu)氐坠螌m，避免因刮宮引起感染擴(kuò)散和子宮穿孔。 54產(chǎn)后發(fā)熱的定義及辨證論治和預(yù)防 治療4.應(yīng)用抗生素：首選廣譜高效抗生素，如青霉素、氨芐青霉素、頭孢類或喹喏酮類抗生素等，必要時(shí)進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，應(yīng)用相應(yīng)的有效抗生素。近年來(lái)由青霉素派生合成的廣譜抗生素羥氨芐青霉素與-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑，其效率顯著高于普通的青霉素。同時(shí)應(yīng)注意需氧菌與