1、頁(yè)腳內(nèi)容 第一章堅(jiān)持醫(yī)院公益性條款內(nèi)容負(fù)責(zé)部門(mén)1.1.1.1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)負(fù)總?cè)肆Y源部責(zé)1.1.2.1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門(mén)可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總1.1.3.1臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總1.1.4.1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總1.2.1.1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院辦總負(fù)責(zé)1.2.2.1按照規(guī)范開(kāi)展住院

2、醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總1.231將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。質(zhì)控科負(fù)總1.2.4.1提咼工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。責(zé)門(mén)診部負(fù)總1.2.5.1按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南和國(guó)家基本藥物處方集及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總1.2.6.1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。院辦負(fù)總責(zé)1.3.1.1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院)及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目()醫(yī)教部負(fù)總責(zé)|標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工

3、作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1.3.2.1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總II1.331根據(jù)中華人民共和國(guó)傳染病防治法和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。感控科負(fù)總|1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。醫(yī)教部負(fù)總1.3.5.1開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。門(mén)診部負(fù)總1.3.6.1在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總1.3.7.1根據(jù)統(tǒng)計(jì)法與衛(wèi)

4、生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。信息部負(fù)總1.4.1.1遵守國(guó)家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。院辦負(fù)總責(zé)142.1.4.3.1.4.3.1.4.4.1.4.4.1.4.5.1.5.1.1.5.2.建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。開(kāi)展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。編制各類應(yīng)急預(yù)案開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)

5、備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)占。八、承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任()院辦負(fù)總責(zé)()院辦負(fù)總責(zé)()院辦負(fù)總責(zé)院辦負(fù)總責(zé)后勤保障部負(fù)總責(zé)后勤保障部負(fù)總責(zé)，院辦監(jiān)醫(yī)教部負(fù)總醫(yī)教部負(fù)總1務(wù)。1.531承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總1.5.4.1開(kāi)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。人力資源部負(fù)總責(zé)1.5.5.1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。醫(yī)教部負(fù)責(zé)1.6.1.1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法

6、，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。醫(yī)教部負(fù)總1.6.2.1承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總1.6.3.1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總1.6.4.1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（GCP要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。責(zé)醫(yī)藥劑科負(fù)總教部監(jiān)管第二章醫(yī)院服務(wù)2.1.1.1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門(mén)診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。門(mén)診部負(fù)總2.121有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。責(zé)門(mén)診部負(fù)總2.131建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總2.2.1.1優(yōu)化門(mén)診布局結(jié)構(gòu)，

7、完善門(mén)診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。責(zé)門(mén)診部負(fù)總2.2.2.1公開(kāi)出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。門(mén)診部負(fù)總2.2.3.1根據(jù)門(mén)診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門(mén)診和輔助科室之間的協(xié)調(diào)配合。責(zé)門(mén)診部負(fù)總2.2.4.1有制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診，并取得門(mén)診部負(fù)總成效。有改善門(mén)診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的績(jī)效考評(píng)225.1和分配政策，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門(mén)診和節(jié)假日門(mén)診門(mén)診部負(fù)總急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與231.1管理指南(試行)的要求，實(shí)行7X24小時(shí)服務(wù)院辦負(fù)總責(zé)急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，

8、受過(guò)專門(mén)訓(xùn)練，2.3.1.2掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。醫(yī)教部負(fù)總責(zé)加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及2.3.2.1時(shí)救治急危重癥患者。()醫(yī)教部負(fù)總責(zé)建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰2.322竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范。()醫(yī)教部負(fù)總責(zé)根據(jù)重大突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，制定2.3.3.1大規(guī)模搶救工作流程，保障綠色通道暢通。醫(yī)教部負(fù)總241.1完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制醫(yī)教部負(fù)總度和標(biāo)準(zhǔn)，改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者。242.1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者

9、應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總242.2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個(gè)性化服務(wù)和幫助。醫(yī)?？曝?fù)總243.1加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。護(hù)理部負(fù)總244.1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識(shí)水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總2.5.1.1有基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者醫(yī)藥費(fèi)用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。責(zé)醫(yī)?？曝?fù)總2.5.2.1公開(kāi)醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付項(xiàng)目。責(zé)醫(yī)?？曝?fù)總2.531保障各類參加基本醫(yī)療保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意。醫(yī)保科負(fù)總261.1患者

10、及其近親屬對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。部負(fù)()醫(yī)教總責(zé)2.6.2.1向患者或其近親屬說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。醫(yī)教部負(fù)總2.6.3.1對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行知情同意和告知方面的培訓(xùn)，主管醫(yī)師能夠使用患者易懂的方式、語(yǔ)言，與患者及其近親屬溝通，并履行書(shū)面同意手續(xù)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總2.6.4.1開(kāi)展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療應(yīng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書(shū)面同意。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總II2.6.5.1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。醫(yī)教部負(fù)總2.7.1.1貫徹落實(shí)醫(yī)院投訴管理辦法（

11、試行），實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。部負(fù)（總責(zé)）醫(yī)教II2.7.1.2妥善處理醫(yī)療糾紛。部負(fù)（總責(zé)）醫(yī)教2.721公布投訴管理部門(mén)、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案紀(jì)委負(fù)總責(zé)2.731根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)。紀(jì)委負(fù)總責(zé)2.7.4.1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門(mén)培訓(xùn)，有記錄。醫(yī)教部負(fù)總281.1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。責(zé)門(mén)診部負(fù)總2.8.2.1急診與門(mén)診候診區(qū)、醫(yī)技部門(mén)、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。黨辦負(fù)總責(zé)2.831就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。后勤保障部負(fù)總責(zé)有保護(hù)患

12、者的隱私設(shè)施和管理措施。2.841門(mén)診部、護(hù)理部、醫(yī)教部提要求，后勤保障部落實(shí)2.8.5.1執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）及關(guān)于2011年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定。黨辦負(fù)總責(zé)2.8.6.1落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求，有措施，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境有成效。保衛(wèi)科負(fù)總第三章患者安全3.1.1.1對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。責(zé)護(hù)理部負(fù)總在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至（）護(hù)理3.1.2.少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身部負(fù)總責(zé)|1份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.1.3.完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、

13、ICU護(hù)理部負(fù)總1產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3.141使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門(mén)，以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等。護(hù)理部負(fù)總3.2.1.1按規(guī)定開(kāi)具完整的醫(yī)囑或處方。醫(yī)教部負(fù)總3.2.2.1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。護(hù)理部負(fù)總3.2.3.1有危急值報(bào)告制度與處置流程。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總3.3.1.1有手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。醫(yī)教部負(fù)總3.3.2.1有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程。醫(yī)教部負(fù)總3.3.3.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流（）醫(yī)教1部負(fù)總責(zé)按照手衛(wèi)生規(guī)范，

14、正確配置有效、便捷的手感控科負(fù)總341.1衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障1與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)感控科負(fù)總3.4.2.生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)1程等）。嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、藥劑科負(fù)總3.5.1.d醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管1理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3.5.1.有高濃度電解質(zhì)、聽(tīng)似、看似等易混淆的藥藥劑科負(fù)總2品貯存與識(shí)別要求。3.5.2.處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核護(hù)理部負(fù)總11對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。責(zé)3.6.1.根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況確定“危急值”項(xiàng)目，建醫(yī)教部負(fù)總1立“危

15、急值”管理制度與工作流程。責(zé)362.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。()醫(yī)教部負(fù)總責(zé)3.7.1.1護(hù)理部負(fù)總責(zé)對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處護(hù)理部負(fù)總3.7.2.置預(yù)案與工作流程3.8.1.有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理1規(guī)范。護(hù)理部負(fù)總責(zé)3.9.1.有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作1流程。()醫(yī)教部負(fù)總責(zé)3.9.2.有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)療安全(不1良)事件報(bào)告系統(tǒng)網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總3.9.3.定期分析醫(yī)療安全信息，利用信息資源改進(jìn)1醫(yī)療安全管理。醫(yī)教部負(fù)

16、總3.10.1.1針對(duì)患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確理解與選擇。醫(yī)教部負(fù)總3.10.2.1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。醫(yī)教部負(fù)總第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)4.1.1.1有健全的質(zhì)量管理體系，院長(zhǎng)是第一責(zé)任人。院辦負(fù)總責(zé)4.1.1.2職能部門(mén)履行指導(dǎo)、檢查、考核、評(píng)價(jià)和監(jiān)督職能。質(zhì)控科負(fù)總4.1.1.3科主任是科室質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)組織落實(shí)質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)相關(guān)任務(wù)。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.1.2.1有醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委員會(huì)，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。院辦負(fù)總責(zé)4.1.2醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)及各質(zhì)量相關(guān)委質(zhì)

17、控科負(fù)總.2員會(huì)能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮作用。4.2.1.1有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.2.1.2有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門(mén)管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總422.1根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。質(zhì)控科負(fù)總4.2.2.2執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.2.2.3有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總4.2.3.1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。

18、人力資源部負(fù)總責(zé)4.2.4.1有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總424.2落實(shí)患者安全目標(biāo)。醫(yī)教部負(fù)總4.2.4.3開(kāi)展防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)確?；颊甙踩南嚓P(guān)知識(shí)、技能的教育與培訓(xùn)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總425.1醫(yī)院與職能部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握12項(xiàng)質(zhì)量管理改進(jìn)方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進(jìn)質(zhì)量管理工作。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.2.5.2科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.2.6.1有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.2.7.1建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)的目標(biāo)與評(píng)價(jià)改進(jìn)的效果提供依據(jù)。信息科負(fù)總4.3.1.

19、1依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總4.3.1醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。醫(yī)教部負(fù)總.2432.1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總433.1有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。醫(yī)教部負(fù)總4.3.3.2有新技術(shù)準(zhǔn)入與風(fēng)險(xiǎn)管理。醫(yī)教部負(fù)總4.3.4.1有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總4.3.5.1實(shí)行咼風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人貝授權(quán)制度。()醫(yī)教部負(fù)總責(zé)4.3.5.2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)資格許可

20、授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。()醫(yī)教部負(fù)總責(zé)4.4.1.1有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總442.1遵照循證醫(yī)學(xué)原則，結(jié)合本院實(shí)際，制定本院執(zhí)行文件，實(shí)施教育培訓(xùn)。質(zhì)控科負(fù)總4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.4.4.1對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍。質(zhì)控科負(fù)總4.4.5.1對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析影響病種實(shí)

21、施臨床路徑的因素，不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。質(zhì)控科負(fù)總4.4.6.1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.4.6.2專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。質(zhì)控科負(fù)總4.5.1.1由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估/診斷。醫(yī)教部負(fù)總4.5.2.1按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)氾診療行為。醫(yī)教部負(fù)總4.5.2.2根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總4.5.2.3規(guī)范使用與管理抗菌藥物。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.5.2.4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。醫(yī)教部負(fù)總4.5.2.5遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。醫(yī)教部負(fù)總4.5.2.6腫瘤化學(xué)治療等特殊藥物的

22、規(guī)范使用。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總4.5.2.7開(kāi)展單病種過(guò)程質(zhì)量管理。質(zhì)控科負(fù)總4.5.2對(duì)疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實(shí)施多學(xué)科醫(yī)教部負(fù)總.8綜合診療，為患者制定最佳的住院診療計(jì)劃/方案。責(zé)4.5.3.1加強(qiáng)住院診療活動(dòng)質(zhì)量管理。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總4.5.3.2每一位住院患者均有適宜的診療計(jì)劃，由高級(jí)職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總4.5.4.1有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程。責(zé)醫(yī)教部負(fù)總4.5.4.2有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。醫(yī)教部負(fù)總4.5.5.1制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.5.5.2對(duì)新制疋與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作遵照?qǐng)?zhí)行。責(zé)質(zhì)控

23、科負(fù)總4.5.6.1醫(yī)院對(duì)患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。質(zhì)控科負(fù)總4.5.6對(duì)特定患者采用多種形式定期隨訪。質(zhì)控科負(fù)總.2責(zé)4.5.6.3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.5.7.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.5.7.2醫(yī)院對(duì)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評(píng)價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。質(zhì)控科負(fù)總4.5.7.3根據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.5.7.4對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求?？曝?fù)(總責(zé))質(zhì)控4.5.7.5

24、對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)科負(fù)(總責(zé))質(zhì)控4.5.8.1新生兒病室符合規(guī)范。院辦負(fù)總責(zé)4.5.8.2醫(yī)護(hù)人員配備符合要求，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。負(fù)總?cè)肆Y源部|責(zé)4.5.8.3新生兒室感染管理符合規(guī)范。責(zé)感控科負(fù)總4.6.1.1有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.6.1.2有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。質(zhì)控科負(fù)總4.6.2.1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。質(zhì)控科負(fù)總4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.6.3.1在患者手術(shù)前履行知情同意。責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.6.4.1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。質(zhì)控科負(fù)總

25、464有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安.2質(zhì)控科負(fù)總責(zé)4.6.5.1有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度。質(zhì)控科負(fù)總責(zé)質(zhì)控科負(fù)總4.6.6按照病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范完成手術(shù)記錄與術(shù).1后首次病程記錄。質(zhì)控科負(fù)總4.6.6手術(shù)離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診2斷，并記錄4.6.7.1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃質(zhì)控科、護(hù)理部負(fù)總責(zé)4.6.7.2手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位質(zhì)控科負(fù)總4.6.8.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。質(zhì)控科負(fù)總責(zé)4.6.8.2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果

26、的記錄。()質(zhì)控科負(fù)總責(zé)4.6.8有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反.3饋、整改和控制體系()質(zhì)控科負(fù)總責(zé)4.7.1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的.1制度質(zhì)控科負(fù)總4.7.1對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)制.2度。質(zhì)控科負(fù)總4.7.1麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)3成繼續(xù)教育人力資源部負(fù)總責(zé)4.7.1.4手術(shù)麻醉人員配置合理。人力資源部負(fù)總責(zé)4.7.2.1有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.7.2由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn).2評(píng)估，制定麻醉計(jì)劃麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.7.3.1履行麻醉知情同意麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.7.4

27、執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷麻醉科負(fù).1醉單上得到充分體現(xiàn)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.7.4.2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.7.4.3有麻醉效果評(píng)定麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位4.7.5.1()麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程4.7.5.2()麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.7.6建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管.1理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.7.7建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù).1中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.7.8由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人

28、員組成質(zhì)量麻醉科負(fù).1與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.7.8開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn).2麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.7.8.3定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.7.8.4建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)麻醉科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.8.1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合急診科建設(shè)與管.1理指南（試行）的要求。急診科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專門(mén)訓(xùn)練，掌4.8.1握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技.2能,具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。人力資源部負(fù)總責(zé)急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工4.8.1作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人技術(shù)和技能要.3求。急診科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部

29、、護(hù)理部監(jiān)管4.8.1急診搶救工作由主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）.4主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效,急診科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、醫(yī)提高急診分診能力教部監(jiān)管4.8.2落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu).1建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。急診科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.8.2.2醫(yī)院管理部門(mén)對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)醫(yī)教部負(fù)總責(zé)加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患4.8.3者，有效分流非急危重癥患者.1急診科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部、質(zhì)控科監(jiān)管有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)4.8.3間原則上不超過(guò)72小時(shí)。.2急診科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部、質(zhì)控科監(jiān)管有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診4.8.3處置后需住院治療

30、的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病.3房。急診科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部、質(zhì)控科監(jiān)管4.8.4實(shí)施急診分區(qū)救治、有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng).1的急診服務(wù)流程與規(guī)范，各科室職責(zé)明確對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、4.8.4急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)質(zhì)控科負(fù)總質(zhì)控科負(fù)總.2病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落責(zé)實(shí)到位。有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的4.8.4相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng).3在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。（）醫(yī)教部負(fù)總責(zé)儀器設(shè)備及藥品配置符合急診科建設(shè)與管理4.8.5指南（試行）的基本標(biāo)準(zhǔn)。.1急診科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部、質(zhì)控科監(jiān)管醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種

31、搶救設(shè)備,4.8.5掌握各種搶救技能，包括高級(jí)心肺復(fù)蘇技能。.2急診科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部、護(hù)理部監(jiān)管4.8.6由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員.1組成質(zhì)量與安全工作小組，并有開(kāi)展工作的記錄急診科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與4.8.6科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記.2錄。急診科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.9.1重癥醫(yī)學(xué)科布局、設(shè)備設(shè)施符合重癥醫(yī)學(xué)科.1.1建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求。院辦負(fù)總責(zé)4.9.1.1.2重癥醫(yī)學(xué)床位設(shè)置與人力資源配置符合重癥人力資源部醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）的基本要求（護(hù)負(fù)總責(zé)理部）。有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)4.9

32、.2范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征,.1實(shí)行“危重程度評(píng)分”。（）重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管醫(yī)護(hù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管4.9.3理。.1重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、醫(yī)教部、護(hù)理部監(jiān)管執(zhí)行核心制度，建立多學(xué)科協(xié)作機(jī)制4.9.3.2重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺4.9.4炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系.1感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)，感控科監(jiān)4.9.5由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì).1量與安全管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、護(hù)理部監(jiān)管4.9.5.2重癥醫(yī)學(xué)科

33、有質(zhì)量與安全管理相關(guān)預(yù)案、制度與質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，提出持續(xù)改進(jìn)的具體措施。重癥醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、醫(yī)教部、護(hù)理部監(jiān)管4.10.健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完1.1善管理制度并組織實(shí)施感控科負(fù)總4.10.2.1根據(jù)相關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，人員應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。感染科提要求，相關(guān)職能科室協(xié)助對(duì)感染性疾病科工作人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)4.10.2.2人力資源部負(fù)總責(zé)，醫(yī)教部、護(hù)理部、感控科協(xié)助醫(yī)教部負(fù)總落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情，規(guī)范接診和治療傳染病患者，協(xié)助專業(yè)公4.10.共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及有關(guān)部門(mén)進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和2.3

34、傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理以及相關(guān)控制傳播措施。4.10.為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)感控科負(fù)責(zé)3.1用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢4.10.物。3.2后勤保障部負(fù)責(zé)、感控科指導(dǎo)協(xié)助有專門(mén)部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告4.10.與管理工作，突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測(cè)4.1信息報(bào)告規(guī)范，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。感控科負(fù)責(zé)4.10.定期對(duì)全體工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和5.1技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練感控科負(fù)總責(zé)4.10.5.2開(kāi)展常見(jiàn)傳染病預(yù)防知識(shí)的教育、咨詢。感控科負(fù)責(zé)門(mén)診部協(xié)助4.11.中醫(yī)科設(shè)置符合衛(wèi)生部綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科1.1室

35、基本標(biāo)準(zhǔn)等法規(guī)基本要求。院辦、人力資源部負(fù)責(zé)4.11.有中醫(yī)科的工作制度、崗位職責(zé)及體現(xiàn)中醫(yī)特2.1色的診療規(guī)范中醫(yī)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.11.充分發(fā)揮中醫(yī)特色，建立并完善中醫(yī)與西醫(yī)臨中醫(yī)科負(fù)2.2床科室的協(xié)作機(jī)制，為患者提供適宜的診療服務(wù)。責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.11.開(kāi)展辨證施護(hù)，提供具有中醫(yī)特色的優(yōu)質(zhì)護(hù)理2.3服務(wù)中醫(yī)科負(fù)責(zé)，護(hù)理部監(jiān)管4.11.根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和臨床需要，設(shè)置規(guī)范的中藥房3.1與中藥煎藥室藥劑科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.11.4.1科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。中醫(yī)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)

36、醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)4.12.患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。1.1開(kāi)展了臨床早期康復(fù)介入服務(wù)。康復(fù)醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、醫(yī)教部、護(hù)理部監(jiān)管住院患者康復(fù)治療。4.12.1.2康復(fù)醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、醫(yī)教部監(jiān)管4.12.患者及家屬、授權(quán)委托人知情同意，主動(dòng)參與2.1康復(fù)治療。康復(fù)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管康復(fù)治療訓(xùn)練人員具備相應(yīng)的資質(zhì)。4.12.3.1康復(fù)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、醫(yī)教部、護(hù)理部監(jiān)管4.12.制定康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)要求3.2標(biāo)準(zhǔn)、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案質(zhì)量控質(zhì)康復(fù)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.12.對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程有記載。3.3康復(fù)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.12.有定期的康復(fù)治療與訓(xùn)練效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)與程

37、4.1序?？祻?fù)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.12.對(duì)康復(fù)治療訓(xùn)練效果、舒適程度、愿望與意4.2見(jiàn)、并發(fā)癥、預(yù)防二次殘疾等有評(píng)價(jià)康復(fù)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.12.5.1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理?？祻?fù)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、護(hù)理部監(jiān)管開(kāi)展質(zhì)量與安全的教育與培訓(xùn)4.12.5.2康復(fù)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、護(hù)理部監(jiān)管實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部4.13.門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍1.1有明確界定疼痛科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、醫(yī)教部、人力資源部監(jiān)管4.13.依據(jù)服務(wù)范圍，建立疼痛評(píng)估、療效評(píng)估與追2.1蹤隨訪等相關(guān)制度，規(guī)范開(kāi)展診療活動(dòng)疼痛科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部監(jiān)管4.

38、13.依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供疼痛知識(shí)教育,3.1履行知情同意手續(xù)疼痛科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部監(jiān)管4.13.有疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防4.1范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育疼痛科負(fù)責(zé)醫(yī)教部監(jiān)管4.13.有質(zhì)量與安全管理小組或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)科室質(zhì)量5.1與安全管理工作疼痛科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部監(jiān)管4.15.醫(yī)院設(shè)立藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)，健全1.1藥事管理體系。藥劑科負(fù)責(zé)、醫(yī)教部監(jiān)管4.15.1.2有藥事管理工作制度藥劑科負(fù)責(zé)、醫(yī)教部監(jiān)管4.15.根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)及規(guī)模，配備藥學(xué)專業(yè)技術(shù)藥劑科負(fù)責(zé)1.3人員，崗位職責(zé)明確。人力資源部監(jiān)管4.15.2.1有藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程，有適宜的藥品儲(chǔ)備。責(zé)、藥劑科負(fù)

39、醫(yī)教部監(jiān)管4.15.2.2建立藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有效控制藥品質(zhì)量。責(zé)、藥劑科負(fù)質(zhì)控科監(jiān)管4.15.2.3有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)疋。藥劑科負(fù)責(zé)4.15.2.4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。藥劑科負(fù)責(zé)4.15.2.5對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。藥劑科負(fù)責(zé)4.15.2.6落實(shí)藥品調(diào)劑制度，遵守藥品調(diào)劑操作規(guī)程，保障藥品調(diào)劑的準(zhǔn)確性。藥劑科負(fù)責(zé)4.15.2.7制劑的配制與使用符合有關(guān)規(guī)定。責(zé)、廠協(xié)藥劑科負(fù)總制劑室、藥助4.15.有腸外營(yíng)養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配藥劑科負(fù)總4.15.有藥品召回管理制度2.9藥劑科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.15.建

40、立完善的藥品管理信息系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信2.10息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行。4.15.臨床藥物治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)、規(guī)章制度，遵循3.1相關(guān)技術(shù)規(guī)范。4.15.醫(yī)師開(kāi)具處方、應(yīng)按照處方管理辦法的要求執(zhí)3.24.15.護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵3.3守操作規(guī)程，必須經(jīng)過(guò)核對(duì)，確保準(zhǔn)確無(wú)誤4.15.已開(kāi)具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應(yīng)記入病3.4歷。藥師應(yīng)按照處方管理辦法對(duì)處方進(jìn)行適宜4.15.性審核、調(diào)配發(fā)藥，對(duì)臨床不合理用藥進(jìn)行有效干3.5預(yù)。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。藥劑科、信息科負(fù)責(zé)質(zhì)控科總責(zé)，藥劑科協(xié)助藥劑科負(fù)責(zé)、醫(yī)教部監(jiān)管護(hù)理部負(fù)責(zé)，藥劑科協(xié)助質(zhì)控科、護(hù)理部負(fù)責(zé)藥劑科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管2.8規(guī)

41、定4.15.3.6開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，建立藥物使用評(píng)價(jià)體系藥劑科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.15.4.1醫(yī)師、藥師按照國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南、國(guó)家基本藥物處方集，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。質(zhì)控科、藥劑科負(fù)責(zé)()質(zhì)控科負(fù)總責(zé)、藥劑科協(xié)助()質(zhì)控科負(fù)責(zé)，藥劑科協(xié)助4.15.5.3落實(shí)各類手術(shù)(特別是I類清潔切口)應(yīng)用抗菌藥物的有關(guān)規(guī)定。預(yù)防性()質(zhì)控科負(fù)責(zé)、藥劑科協(xié)助加強(qiáng)抗菌藥物購(gòu)用管理4.15.5.4()藥劑科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、紀(jì)委監(jiān)管抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明4.15.確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和5.1改進(jìn)措施。根據(jù)指導(dǎo)原則結(jié)合本院實(shí)際情況制定“抗4.15.菌藥

42、物臨床應(yīng)用和管理實(shí)施細(xì)則”和“抗菌藥物5.2分級(jí)管理制度”，并檢查落實(shí)情況。()藥劑實(shí)施藥品不良反應(yīng)和用藥錯(cuò)誤報(bào)告制度，建立6.1有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部監(jiān)管4.15.有完善的突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案，藥學(xué)人員可熟練執(zhí)行。6.24.15.7.14.15.7.24.15.7.34.15.8.14.15.8.2開(kāi)展以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。按規(guī)定配置臨床專職藥師。臨床藥師按其職責(zé)、任務(wù)和有關(guān)規(guī)定參與臨床藥物治療。由科主任和具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)質(zhì)量與安全管理工作。對(duì)藥劑科有明確的質(zhì)量與安全控制指標(biāo)，科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，持

43、續(xù)改進(jìn)藥事管理工作。藥劑科負(fù)總責(zé)質(zhì)控科監(jiān)管藥劑科負(fù)責(zé)、人力資源部監(jiān)管藥劑科負(fù)總藥劑科負(fù)總責(zé)質(zhì)控科監(jiān)管藥劑科負(fù)總責(zé)質(zhì)控科監(jiān)管臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要4.16.1.1.1檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)、醫(yī)教部監(jiān)管院辦協(xié)助4.16.1.1.2能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)4.16.1.2實(shí)施危急值報(bào)告制度。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)4.16.檢驗(yàn)項(xiàng)目、設(shè)備、試劑管理符合現(xiàn)行法律法規(guī)1.3及衛(wèi)生行政部門(mén)標(biāo)準(zhǔn)的要求檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)、醫(yī)教部監(jiān)管4.16.1.4有新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)、醫(yī)教部監(jiān)管4.16.2.1有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部監(jiān)管4.16.實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行生物安全分區(qū)并合理安排工作流2.2程以避免交叉污染檢驗(yàn)

44、科負(fù)責(zé)，感控科監(jiān)管4.16.2.3實(shí)驗(yàn)室配置充分的安全防護(hù)設(shè)施檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，感控科、裝有消防安全保障。備部監(jiān)管4.16.2.4檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，保衛(wèi)科、后勤保障部協(xié)助4.16.實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措2.5施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，感控科監(jiān)管4.16.實(shí)驗(yàn)室制定針對(duì)不同情況的消毒措施，并保留2.6各種消毒記錄。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，感控科監(jiān)管4.16.2.7實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處置符合要求檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，感控科監(jiān)管4.16.實(shí)驗(yàn)室應(yīng)建立微生物菌種、毒株的管理規(guī)定,2.8并安排專人進(jìn)行監(jiān)督。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，感控科監(jiān)管實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。4.16.2.9檢驗(yàn)科

45、負(fù)責(zé)，保衛(wèi)科、感控科監(jiān)管4.16.3.1有明確的臨床檢驗(yàn)專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)要求。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，人力資源部、醫(yī)教部監(jiān)管4.16.3.2不同實(shí)驗(yàn)室組織有針對(duì)性的上崗、輪崗、定期培訓(xùn)及考核，對(duì)通過(guò)考核的人員予以適當(dāng)授權(quán)。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部、質(zhì)控科監(jiān)管4.16.4.1保證每一項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.16.4.2嚴(yán)格執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.16.檢驗(yàn)結(jié)果的報(bào)告時(shí)間能夠滿足臨床診療的需4.3求。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)、質(zhì)控科監(jiān)管4.16.4.4檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范、統(tǒng)檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.16.有管理試劑與校準(zhǔn)品制度，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確5.1合法檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)、裝備部協(xié)助4.16

46、.6.1實(shí)驗(yàn)室與臨床建立有效的溝通方式檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)、質(zhì)控科監(jiān)管4.16.由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)檢驗(yàn)科負(fù)7.1量與安全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，開(kāi)展質(zhì)量管理工作。責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管4.16.7.2有完整的標(biāo)本采集運(yùn)輸指南.交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)時(shí)間控制等相關(guān)制度。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，護(hù)理部、感控科監(jiān)管常規(guī)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控4.16.7.3檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、感控科監(jiān)管參加室間質(zhì)評(píng)或能力驗(yàn)證計(jì)劃4.16.7.4檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、感控科監(jiān)管4.16.7.5保證檢測(cè)系統(tǒng)的完整性和有效性。檢驗(yàn)科、裝備部負(fù)責(zé)4.16.7.6檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科、感控科監(jiān)管所有POC項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控，并參

47、加室間質(zhì)評(píng)。4.16.7.7實(shí)驗(yàn)室信息管理完善檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)、信息科協(xié)助4.17.1.1項(xiàng)目病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的服務(wù)病理科負(fù)責(zé)，醫(yī)教部監(jiān)管1.2病理科負(fù)責(zé)、院辦監(jiān)管4.17.1.3病理科有必需的專業(yè)技術(shù)設(shè)備。病理科、裝備部負(fù)責(zé)4.17.2.1病理科的人員配備和崗位設(shè)置應(yīng)滿足工作需要，崗位職責(zé)明確。病理科負(fù)責(zé)，人力資源部病理科應(yīng)具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的工作場(chǎng)所病理科負(fù)責(zé)，人力資源部監(jiān)管由具備病理學(xué)診斷所規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師從事術(shù)4.17.中快速病理、常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、2.2超微病理及分子病理的診斷工作。病理科負(fù)責(zé)、人力資源部監(jiān)管由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細(xì)胞涂4.17

48、.片、冰凍切片、石蠟切片、免疫組化、電鏡切片和2.3各種分子檢測(cè)，其質(zhì)量與時(shí)限符合相關(guān)規(guī)定。病理科負(fù)責(zé)，感控科監(jiān)管有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措4.17.施，遵照實(shí)施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防3.1護(hù)符合規(guī)定。4.17.病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科4.1內(nèi)會(huì)診制度病理科負(fù)責(zé)、質(zhì)控科監(jiān)管4.17.病理診斷報(bào)告書(shū)應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、規(guī)范、文字準(zhǔn)確，字跡清4.2楚。病理科負(fù)責(zé)、質(zhì)控科監(jiān)管4.17.有病理診斷報(bào)告補(bǔ)充或更改或遲發(fā)的管理制度與4.3程序病理科負(fù)責(zé)、質(zhì)控科監(jiān)管4.17.4.4有保證細(xì)胞學(xué)診斷規(guī)范、準(zhǔn)確的相關(guān)制度病理科負(fù)責(zé)、質(zhì)控科監(jiān)管4.17.4.5建立規(guī)范的院際病理切片會(huì)診制度病理科負(fù)責(zé)、醫(yī)教部監(jiān)管有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時(shí)溝通的相關(guān)制度4.17.與流程，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手5.1病理科負(fù)責(zé)、質(zhì)控科監(jiān)管4.17.5.2支持下級(jí)醫(yī)院解決病理診斷問(wèn)題病理科負(fù)責(zé)、醫(yī)教部監(jiān)管4.17.病理檢查申請(qǐng)單必須完整填寫(xiě)患者相關(guān)的資6.1料，字跡清晰、內(nèi)容完整病理科負(fù)責(zé)，質(zhì)控科監(jiān)管術(shù)方案提供支持。4.17.6.3有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，除特別要求外，標(biāo)本需用10%中性甲醛緩沖液固定。病