1、水、電解質(zhì)、酸堿失衡一、體液的正常平衡二、水與電解質(zhì)失衡三、酸堿失衡四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡處理一、體液的正常平衡1. 二個(gè)法定計(jì)量單位2. 體液含量和分布 (總量)3. 體液電解質(zhì) (濃淡)4. 體液的酸堿平衡 (酸堿)1. 二個(gè)法定計(jì)量單位 mol 1L(單位容積)溶液中所含不能再離解溶質(zhì)顆粒數(shù)(分子、原子、離子等）為6.0231023(Avogadro常數(shù)) mmol/L 含6.0231020顆粒 mol/L 含6.0231017顆粒 nmol/L 含6.0231014顆粒 pmol/L 含6.0231011顆粒 體積滲透壓摩爾(Osmolarity) 1mol 溶質(zhì)沖淡至1L水中(mO

2、sm/L) 重量滲透壓摩爾(Osmolality)1mol 溶質(zhì)沖淡至1000g水中(mOsm/(kg.H2O)血漿滲透壓(mmol/L)=2Na mmol/L + BUN(mmol/L)+葡萄糖(mmol/L) 滲透壓 溶質(zhì)顆粒對(duì)水吸引力 半透膜 水 水 10Na+ 10Cl- 5Na+ 5Cl- 由1L(單位容積)溶液中所含不能再離解溶質(zhì)顆粒數(shù)決定，不論溶質(zhì)分子、離子的大小，只要顆粒數(shù)相同，滲透壓是相等的。 血漿滲透壓正常值:280300mmol/L (16.86418.069) 1022顆粒/L2. 體液含量和分布 人體水分約占體重60% 男性 女性 健壯型 肥胖型 嬰幼兒 成人 成人

3、老年 細(xì)胞內(nèi)液（第一間隙） 體重 40% 細(xì)胞外液（第二間隙） 體重 20% 組織間液(功能性細(xì)胞外液) 15% 血 漿 5% 經(jīng)細(xì)胞液（第三間隙） 體重 1% 關(guān)節(jié)液、腦脊液 、 胸腹腔液、胃腸分泌液（無功能性細(xì)胞外液） 體重20%體重40%細(xì)胞外液 血漿5%組織間液15%I 細(xì)胞內(nèi)液 經(jīng)細(xì)胞 液 1% 細(xì)胞外間隙20%細(xì)胞內(nèi)間隙40%碳酸氫鹽間隙30%注入體內(nèi)NaHCO3在短時(shí)間內(nèi)約分布于體重30%體液中成人每日水份出入量入量(ml) 出量(ml)飲水食物內(nèi)生水10001500700300尿 皮膚蒸發(fā) 肺糞10001500500350150總量20002500200025003. 體液電解

4、質(zhì)正常血漿電解質(zhì)濃度(mmol/L)鈉Na+142氯Cl-103鉀K+ 4.5碳酸氫根HCO 3- 24鈣Ca2+2.5磷酸根PO4 3- 1鎂Mg2+1.0組織間液細(xì)胞內(nèi)液： K+ Mg2+ HPO4 3-和蛋白質(zhì)mmol/L血漿組織間隙細(xì)胞內(nèi)液Na+14214510K+44150Cl-1031102HCO-3242710體液分布與滲透壓的關(guān)系血漿滲透壓大小主要取決于Na+的毫當(dāng)量濃度。引起血漿和組織間有效滲透壓的溶質(zhì)是血漿蛋白。組織滲透壓變化決定細(xì)胞內(nèi)外水的移動(dòng)。4. 體液、滲透壓、酸堿平衡的調(diào)節(jié)滲透壓的調(diào)節(jié)垂體后葉 A D H 腎遠(yuǎn)曲小管 及集合管 下丘腦滲透壓感受器 靈敏：細(xì)胞外液滲透

5、壓僅增減12（即6 mOsm）， 即可引起ADH分泌4. 體液、滲透壓、酸堿平衡的調(diào)節(jié)血容量的維持腎遠(yuǎn)曲小管 致密斑腎上腺皮質(zhì) 醛固酮腎素血管緊張素醛固酮分泌：Na重吸收、排K增多、 HCO3-少排泌、尿呈酸性4. 體液、滲透壓、酸堿平衡的調(diào)節(jié)1）先恢復(fù)和維持體液正常滲透壓（下丘腦垂體后葉抗利尿激素）2）后恢復(fù)維持血容量（腎素醛固酮系統(tǒng)）3）血容量銳減時(shí)，優(yōu)先保持和恢復(fù)血容量H4. 體液、滲透壓、酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié) 體液的緩沖系統(tǒng)（細(xì)胞內(nèi)外） 碳酸氫鹽碳酸(HCO 3 -HHCO3) 血紅蛋白（HbO 2-HHbO 2-,Hb-HHb-） 磷酸鹽(B2HPO4BH2PO4) 血漿蛋白

6、(Pr-HPr) 肺 腎HHHenderson-Hasselbach方程式pH=pK+log =6.1+log =6.1+1.3 =7.4pH HCO3-H2CO3201HCO 3-H2CO3腎肺體液平衡失調(diào)的類型成分異常 酸 中 毒 堿 中 毒 低 鉀 血 癥 高 鉀 血 癥 低 鈣 血 癥 高 鈣 血 癥 低 鎂 血 癥 高 鎂 血 癥體液平衡失調(diào)的類型二、水與電解質(zhì)失衡1. 水與鈉代謝失衡 缺水 水過多2. 鉀代謝失衡低鉀血癥高鉀血癥3 .鈣代謝失衡低鈣血癥高鈣血癥1. 水與鈉代謝失衡 缺水高滲性缺水 水 鹽低滲性缺水 水 水 體液正常 鹽 水水鈉潴留 鹽 水 體液正常 鹽 水 水過多水

7、中毒 水 鹽水和鈉過多 水 鹽2. 鉀代謝失衡 低鉀血癥攝入不足丟失增多轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi) 高鉀血癥組織釋放：肌肉損傷、紅細(xì)胞溶解排出減少：腎功不全補(bǔ)鉀過快等 滲 缺 水原因胃腸液丟失： 如嘔吐、胃腸減壓、腹瀉、腸瘺。體液隔離于第三間隙： 如軟組織損傷和感染、腹膜炎、腸梗阻、 大面積燒傷、全身炎癥反應(yīng)綜合征、深靜脈血栓等。 等滲缺水臨床表現(xiàn) 中度 重度CNS 嗜睡、淡漠、反應(yīng)遲 腱反射減弱 遠(yuǎn)端肢體麻 譫妄、昏迷心血管 體位性低血壓 低血壓 心動(dòng)過速 肢體濕冷等滲缺水的診斷1、根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)2、實(shí)驗(yàn)室檢查 血Na+和CI-正常滲透壓無變化 紅細(xì)胞比容（HCT）增高，血紅蛋白濃度增高血液濃縮 尿比重

8、增高保鈉、保水 BUN增高而肌酐不高容量減少根據(jù)臨床表現(xiàn)估計(jì)失液量 輕度 丟失體重的 4% 中度 丟失體重的 68% 重度 丟失體重的 10%等滲缺水的治療 1、補(bǔ)多少補(bǔ)充缺失量治療期間液體正常需要量目的：逆轉(zhuǎn)容量不足的征象，BP和P穩(wěn)定每小時(shí)尿量達(dá)到 30 50 mlCVP正常，512cmH2O2、用什么補(bǔ)-用平衡鹽液快速補(bǔ)充補(bǔ)充的速度缺水的嚴(yán)重程度、是否有繼續(xù)丟失和心功能狀況老年人應(yīng)慎重 低滲性缺水 病因： 丟 失 大 量 胃 腸 液 時(shí) 大 量 飲 水 術(shù) 后 胃 腸 減 壓 僅 補(bǔ) 充 無 電 解 質(zhì) 溶 液 或 低 張 鈉 溶 液 應(yīng) 用 排 鈉 利 尿 劑 大 創(chuàng) 面 的 慢 性

9、滲 液低滲性缺水的臨床表現(xiàn)輕度缺鈉：血清鈉135mmol/L 頭暈、惡心、嘔吐，視物膜糊、無力中度缺納：血清鈉130mmol/L 肌肉刺痛，顱內(nèi)壓升高癥狀，血壓下降，脈 搏加快，尿中不含鈉重度缺納：血清鈉120mmol/L 抽搐，腱反射消失，神志不清，木僵，甚至昏迷低滲性缺水的診斷病史實(shí)驗(yàn)室檢查尿鈉減少先于血鈉減少尿比重 好醫(yī)生癥狀與血鉀水平提高的速度密切相關(guān)速度越快，癥狀越嚴(yán)重、越明顯慢性高鉀血癥可以耐受高 鉀 血 癥診斷病因及不能用原發(fā)病來解釋的癥狀EKG血鉀超過 5.5mmol/L高 鉀 血 癥治療1 停給一切帶有鉀的藥物或溶液2 降低血清鉀濃度（1）使K暫時(shí)轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)（2）應(yīng)用陽(yáng)離子交

10、換樹脂 （3）透析療法 3對(duì)抗心律失常高鉀血癥EKG變化？10分鐘內(nèi)起效靜脈推注葡酸鈣去除病因轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)：胰島素NaHCO32受體激動(dòng)劑泌尿系統(tǒng)測(cè)尿鉀胃腸道減少口服離子交換樹脂口服或灌腸尿鉀低血液透析增加尿鉀排出：鹽皮質(zhì)激素NaHCO3乙酰唑胺低鈣血癥病因 急性重癥胰腺炎 壞死性筋膜炎 腎衰竭 消化道瘺 甲狀旁腺功能受損 低鈣血癥臨床表現(xiàn) 口周及指（趾）尖麻木、針刺感 手足抽搐 腱反射亢進(jìn) 袖帶加壓實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性血鈣濃度低于2mmol/L有意義 低鈣血癥治療 病因治療：糾治原發(fā)病 10%葡萄糖酸鈣10-20ml靜脈注射 口服鈣劑及維生素D三、酸堿失衡1. 單純型酸堿失衡2. 復(fù)合型酸堿失衡3. 三

11、重酸堿失衡1. 單純型酸堿失衡 代謝性酸中毒 （代酸） 呼吸性酸中毒 （呼酸） 代謝性堿中毒 （代堿） 呼吸性堿中毒 （呼堿）代償：pH正常失償：pH不正常HCO-3H2CO3pH 腎肺代酸代堿呼酸呼堿復(fù)合型酸堿失衡兩種單純型失衡同時(shí)存在共有五種代酸 代堿 呼酸 呼堿 代酸+呼酸 代酸+呼堿 代酸+代堿 代堿+呼酸 代堿+呼堿3. 三重酸堿失衡 代酸+呼酸+代堿代酸（休克、低氧血癥、腎功不全）呼酸（肺功能不全，CO2潴留）代堿（胃鈉差、嘔吐，低鉀代堿）pH、PaCO2、HCO3-、AG、Cl - 代酸+呼堿+代堿代酸（休克、低氧血癥、腎功不全）呼堿（過度換氣，呼吸器使用不當(dāng)）代堿（胃腸液大量喪

12、失)pH 、PaCO2、HCO3- 、AG 、Cl-酸 堿 調(diào) 節(jié) 緩沖系統(tǒng)： 弱酸 ( HA ) 及其鹽 ( BA )肺排出揮發(fā)性酸 HCINaHCO3 NaCIH2CO3 H2OCO2 腎排出非揮發(fā)性酸： 無機(jī)酸根離子 （鹽酸、硫酸、磷酸） 和H+一起排出（H+Na+ 交換） 形成銨鹽排出（H+NH3NH4）占腎排酸的75 有機(jī)酸根離子（乳酸、酮酸、葡萄糖酸） 體內(nèi)代謝 部分由腎排出（血中高水平時(shí)）酸堿調(diào)節(jié)肺與腎在調(diào)節(jié)H+中的作用Henderson - Hasselbalch 方程 BHCO3 pHpKlog H2CO3 27mEq/L 6.1log 1.35mEq/L 20 6.1log

13、 1 6.11.3 7.4酸堿調(diào)節(jié)陰離子間隙(anion gap,AG)陽(yáng)離子150mmol/L 陰離子150mmolAG=Na+ -(Cl-+HCO3-)=142-127=15(指血漿中未被檢出的陰離子的量)K+ 4.5Ca2+ 2.5Mg2+ 1.0蛋白PO43- 1SO42- 0.5 Na+ 142HCO3- 24Cl- 103有機(jī)酸 3.5代謝性酸中毒代謝性酸中毒的臨床表現(xiàn)周圍血管擴(kuò)張，口唇櫻紅，血壓下降CNS系代謝紊亂致意識(shí)障礙肌張力減退和腱反射消失呼吸深快代謝性酸中毒的治療NaHCO3治療的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn) 糖酵解加快增加臟器ATP的供應(yīng) 改善心臟泵功能 提高血管腎上腺素能受體的反應(yīng)性

14、 缺點(diǎn) 增加機(jī)體鈉負(fù)荷急性肺水腫 增加K轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)低鉀血癥 形成碳酸鈣低鈣性抽搐代謝性酸中毒的治療治療原則 去除病因 首次給需要量的 1 / 3 1 / 2 糾正前先測(cè)血 K+ 和血 Ca+代謝性酸中毒的治療5% NaHCO3 100ml 含有 Na+ 和 HCO3- 各約60mmol首次給予5% NaHCO3 100ml250ml代謝性堿中毒原因（Common cause） 嚴(yán)重嘔吐或長(zhǎng)期胃腸減壓?jiǎn)适Т罅縃 鈉氯和細(xì)胞外液?jiǎn)适?腸道 內(nèi)HCO3重吸收 K和Na交換 H和Na交換 低血鉀 K喪失 H喪失 代 謝 性 堿 中 毒 代謝性堿中毒 原因（Common cause） 長(zhǎng) 期 服 用

15、堿 性 藥 缺 鉀 細(xì) 胞 內(nèi) 3 K和 細(xì) 胞 外 ( 2Na+、1 H+ ) 交 換 腎 H+ 和 Na+ 交 換反常性酸性尿 強(qiáng) 利 尿 劑 抑 制 近 曲 小 管 重 吸 收 Na+ 和 CI- 致 低 氯 性 堿 中 毒代謝性堿中毒代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)周圍血管收縮精神癥狀呼吸淺慢手足抽搐和腱反射亢進(jìn)代謝性堿中毒的治療積極治療原發(fā)病針對(duì)病因 丟失胃液 補(bǔ) NS或 GNS 缺鉀所致 補(bǔ) K血 HCO3達(dá)4550 mmol/L， pH 7.65時(shí) 0.1 mol 鹽酸緩沖液治療 所需補(bǔ)酸量（mmol） HCO3-實(shí)測(cè)值 - HCO 3 - 欲達(dá)值（mmol/L） 體重（kg）0.4 CI

16、正常值 - CI實(shí)測(cè)值（mmol） 體重（kg）0.60.2 當(dāng)日用計(jì)算量的一半代謝性堿中毒的治療呼吸性酸中毒缺 陷常見原因BHCO3/ H2CO3代 償 機(jī) 制CO2 潴 留呼吸中樞受抑 20 1腎臟滯HCO3（肺泡換氣） 嗎啡（分母）排酸性鹽CNS損傷NH3形成增加肺部疾患CO移入RBC（肺氣腫、肺炎）呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn) 呼吸困難和換氣不足高碳酸血癥致血壓升高 降低高碳酸血癥致意識(shí)障礙引起高血鉀者可致心室顫動(dòng)呼吸性酸中毒的治療早 期 診 斷，改 善 通 氣 功 能堿 性 藥 物 對(duì) 呼 酸 無 效 且 有 害呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)呼吸深快組織缺氧致精神癥狀組織缺氧致乳酸或酮體積聚感覺異常伴手足抽搐呼吸性堿中毒的治療主 要 處 理 原 發(fā) 病伴 手 足 抽 搐 或 昏 迷 可 作 重 復(fù) 呼 吸 吸 入 CO2O2 混 合 氣pH PCO2 HCO3 - pH PCO2 HCO3 - 急 性 （未 代 償） 慢 性 （部 分 代 償）呼酸 正常呼堿正常代酸正常代堿正常酸堿平衡失調(diào)的主要生化指標(biāo)改變四、水、電解質(zhì)、酸堿失衡的處理1. 正確判斷失衡狀況 病史、體檢、化驗(yàn) 體液總量（三間隙） 電解質(zhì)多少（濃、淡） 酸堿狀況( )HCO-3H2CO32. 當(dāng)天需要量=正常需量+當(dāng)天額外喪失量 +1/2以往喪失量 正常需量