1、重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇Intensive care and resuscitation外科學(xué)第8版 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇教學(xué)目的要求掌握重癥監(jiān)測治療及復(fù)蘇概念掌握基本生命支持的方法熟悉高級生命支持和復(fù)蘇后治療了解呼吸功能監(jiān)測指標(biāo)和呼吸治療方法了解血流動力學(xué)監(jiān)測臨床應(yīng)用了解肝腎功能衰竭的病因、診斷、治療-自學(xué) 第一節(jié)重癥監(jiān)測治療（INTENSIVE CARE) 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇一、概述 重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU) 是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥病人的專業(yè)科室。 源于麻醉恢復(fù)室和休克治療室。ICU重癥病人的生命支持技術(shù)水平，直接反映

2、醫(yī)院的綜合救治能力，體現(xiàn)醫(yī)院整體醫(yī)療實(shí)力，是現(xiàn)代化醫(yī)院的重要標(biāo)志 ICU特點(diǎn):危重病人集中、監(jiān)測細(xì)致、治療積極且針對性強(qiáng)、護(hù)理水平高、工作效率高 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇ICU的歷史1958年美國建立了第一個現(xiàn)代規(guī)范的綜合性ICU60年代，綜合性ICU相繼出現(xiàn)，使住院危重患者的醫(yī)療模式發(fā)生根本性變革1970年美國危重病醫(yī)學(xué)會(society of critical care medicine)宣告成立，標(biāo)志著危重病醫(yī)學(xué)作為一門新興學(xué)科的出現(xiàn)危重病醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展和ICU建立，使傳統(tǒng)的醫(yī)院管理和醫(yī)療概念以及學(xué)術(shù)思想面臨巨大的挑戰(zhàn) 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇我國危重病醫(yī)學(xué)和ICU 80年代以前各醫(yī)學(xué)院的附屬醫(yī)院就

3、建立了不同規(guī)模的搶救室或搶救小組 1982年中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院建立了我國第1個現(xiàn)代意義的ICU 1984年北京協(xié)和醫(yī)院正式建立加強(qiáng)醫(yī)療科(ICU) 80年代末 國內(nèi)許多大醫(yī)院相繼建立ICU 1991年中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院率先建立危重病醫(yī)學(xué)教研室，開展危重病醫(yī)學(xué)教育 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇國內(nèi)對危重病醫(yī)學(xué)的認(rèn)識十分混亂 概念模糊 命名不一致 從事ICU的醫(yī)師和護(hù)士,在學(xué)術(shù)和專業(yè)素質(zhì)水平上，依然存在較大的差距 ICU與相關(guān)?？频年P(guān)系，各科考慮自己的經(jīng)濟(jì)利益，而且，外科、內(nèi)科等?？圃趯W(xué)科建設(shè)和臨床醫(yī)療方面，將危重病醫(yī)學(xué)與之對立，造成條塊分割，阻礙了危重患者轉(zhuǎn)入ICU治療 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇

4、命名不一致加強(qiáng)護(hù)理單位 重癥監(jiān)測治療室 重癥監(jiān)測治療中心 重癥監(jiān)護(hù)中心 加強(qiáng)醫(yī)療單位 加強(qiáng)醫(yī)療科重癥醫(yī)學(xué)科 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇ICU的設(shè)立應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、病種、技術(shù)力量和設(shè)備條件而定：病床在500張以下醫(yī)院可設(shè)綜合ICU，500張以上醫(yī)院可設(shè)重癥醫(yī)學(xué)科。ICU的床位可占醫(yī)院總病床數(shù)的2%8%.每個ICU管理單元8-12張床，床位使用率65%-75%為宜。 護(hù)士床位比 3-4:1，護(hù)士長1-2名 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇二、ICU的工作內(nèi)容主要工作內(nèi)容:應(yīng)用先進(jìn)的監(jiān)測，對重癥病人的生理功能進(jìn)行連續(xù)、動態(tài)的定性和定量監(jiān)測，對重癥病人的病理生理狀態(tài)、病情嚴(yán)重性和治療迫切性進(jìn)行評估，用先進(jìn)的生命支持技術(shù)，

5、提供規(guī)范的、高質(zhì)量的生命支持，改善重癥病人的預(yù)后 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（一）監(jiān)測的目的1.早期發(fā)現(xiàn)高危因素2.連續(xù)評價(jià)器官功能狀態(tài)3.評估原發(fā)病嚴(yán)重程度4.指導(dǎo)診斷和鑒別診斷5.實(shí)施早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（二）重癥監(jiān)測治療的內(nèi)容 1. 循環(huán)系統(tǒng)（1）心電圖監(jiān)測 意義在于了解心率的快慢、心律失常的類型，心肌缺血的判斷。 （2）血流動力學(xué)監(jiān)測 包括無創(chuàng)和有創(chuàng)性監(jiān)測 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇血流動力學(xué)參數(shù)及計(jì)算方法 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇根據(jù)監(jiān)測參數(shù)評估循環(huán)功能CVP與BP關(guān)系的臨床意義BPCVP臨床意義低低血容量不足正常低血容量輕度不足低高心功能不全 ，容量相對多正常高容量血管收縮 ，肺循環(huán)阻力高低正常心輸出量低，

6、容量血管過度收縮 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇依據(jù)監(jiān)測結(jié)果決定治療原則 血流動力學(xué)監(jiān)測和計(jì)算的結(jié)果，可以判斷心臟前負(fù)荷、后負(fù)荷及心肌收縮性的狀態(tài)，確定基本治療原則 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇引起CVP變化的原因及處理 BPCVP原因處理原則低低血容量不足補(bǔ)充血容量正常低心功能良好，血容量輕度不足適當(dāng)補(bǔ)充血容量低高心功能差，心排血量強(qiáng)心，供氧，利尿，糾正酸中毒，適當(dāng)控制補(bǔ)液或慎選血管擴(kuò)張藥正常高容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力控制補(bǔ)液，用血管擴(kuò)張藥擴(kuò)張容量血管和肺血管 低正常心臟排血功能，容量血管過度收縮，血容量不足或已足強(qiáng)心，補(bǔ)液試驗(yàn)，血容量不足時適當(dāng)補(bǔ)液 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（3）組織灌注的監(jiān)測 1）傳統(tǒng)監(jiān)測指標(biāo)

7、2）血乳酸濃度 3）混合靜脈血氧飽和度（SvO2） 4) 胃粘膜內(nèi)CO2分壓2.呼吸系統(tǒng) 術(shù)后肺部并發(fā)癥是引起死亡的主要原因之一，術(shù)前肺功能異常者較易發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥。 有報(bào)道：術(shù)前肺功能正常者術(shù)后發(fā)病率為3%，而異常者為70% 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇目的：有助于判斷呼吸功能的損害程度，評價(jià)治療效果及組織器官對氧的輸送和利用狀況呼吸功能的監(jiān)測 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（1）呼吸功能監(jiān)測 常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù)（見表）（2）呼吸治療 1）氧療 是通過不同的供氧裝置或技術(shù)，使病人的吸入氧濃度（FIO2)高于大氣的氧濃度，以達(dá)到糾正低氧血癥的目的。 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇參 數(shù)正 常 值機(jī)械通氣指征潮氣量（Vr,

8、ml/kg)610呼吸頻率（RR,BPM)122035死腔量/潮氣量（VD/VR)0.25 0.400.60二氧化碳分壓（PaCO2,mmHg)35 4555氧分壓（PaO2,mmHg)80 10070（吸O2)血氧飽和度（SaO2,%)96 100肺內(nèi)分流量（Qs/Qr,%)3 520肺活量（VC,ml/kg)65 7515氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）300最大吸氣量（MIF,cmH2O)75 10025常用呼吸功能監(jiān)測參數(shù) 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇供氧方法：高流量系統(tǒng)和低流量系統(tǒng)高流量系統(tǒng)： 氣體流速高， FIO2穩(wěn)定并能調(diào)控。如文圖里面罩低流量系統(tǒng)： 氧流量低，同時吸入空氣。 FIO2不穩(wěn)定

9、，也不易控制。如鼻導(dǎo)管、面罩吸氧。 FiO2 = 21+ 4 x 氧流量（L/min） 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 2） 機(jī)械通氣 是治療呼吸衰竭的有效方法。 包括換氣功能衰竭和通氣功能衰竭 換氣功能衰竭：肺部病變引起氣體交換障礙，導(dǎo)致低氧血癥，面罩吸氧PaO270mmHg,PaCO2正?；蚱? 通氣功能衰竭：各種原因引起的肺泡有效通氣量不足，PaCO250mmHg，同時PH 7.30,合并不同程度的低氧血癥。（機(jī)械通氣治療效果好） 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇機(jī)械通氣的目的 1.保障通氣功能以適應(yīng)機(jī)體需要； 2.改善并維持肺的換氣功能； 3.減少呼吸肌做功； 4.特殊治療需要，如連枷胸常用的通氣模式 重癥監(jiān)

10、測治療與復(fù)蘇自主呼吸頻率預(yù)設(shè)，輔助呼吸自主呼吸頻率預(yù)設(shè)，控制呼吸由病人吸氣力觸發(fā)，避免通氣對抗呼吸完全由呼吸器控制呼期末維持正壓，使萎陷的肺泡膨脹由病人自主呼吸觸發(fā)輔助呼吸，減少呼吸做功輔助/控制通氣（A/CMV)同步間歇指令通氣（SIMV)控制通氣（CMV)呼氣末正壓（PEEP)壓力支持通氣（PSV)三、病情的評估重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 1. 治療評分系統(tǒng)（therapeutic intervention scoring system, TISS）是根據(jù)病人所需要采取的診療和護(hù)理措施進(jìn)行評分。積分越高，表示病情越嚴(yán)重。 1974美國危重病醫(yī)學(xué)會制定,1983年修訂 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇治療干預(yù)(T

11、ISS)評分系統(tǒng)評分標(biāo) 準(zhǔn)4 分（1）心搏驟?；螂姵澓螅?8h內(nèi)）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制呼吸，間斷或持續(xù)用肌松藥（4）食管靜脈出血，三腔管壓迫止血（5）持續(xù)動脈內(nèi)輸液（6）放置肺動脈漂浮導(dǎo)管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不穩(wěn)定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低溫（11）加壓輸血（12）抗休克褲（MAST）（14）輸血小板（15）主動脈球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手術(shù)（24 h內(nèi)）（17）急性消化道出血灌洗（18）急診行內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡檢（19）應(yīng)用血管活性藥物（1種） 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇3分（1）靜脈營養(yǎng)（包括腎心肝衰營養(yǎng)液）（2）備用起搏器（3）

12、胸腔引流（4）IMV或輔助通氣（5）應(yīng)用CPAP治療（6）經(jīng)中心靜脈輸高濃度鉀（7）經(jīng)鼻或口氣管內(nèi)插管（8）無人工氣道者行氣管內(nèi)吸引（9）代謝平衡復(fù)雜，頻繁調(diào)整出入量（10）頻繁查血?dú)夥治?、出凝血指?biāo)（ 4次/班）（11）頻繁成分輸血（ 5U/24h）（12）非常規(guī)靜脈單次注藥（13）靜滴一種血管活性藥物（14）持續(xù)靜滴抗心律失常藥物（15）電轉(zhuǎn)復(fù)治療心律失常（16）應(yīng)用降溫毯（17）動脈置管測壓（18）48h內(nèi)快速洋地黃化（19）測定心排出量（20）快速利尿治療體液超負(fù)荷（21）積極糾正代謝性堿中毒（22）積極糾正代謝性酸中毒（23）緊急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）積極抗凝治療（最初48

13、h）（25）因容量超負(fù)荷行靜脈放血（26）靜脈應(yīng)用2種以上抗生素（27）藥物治療驚厥或代謝性腦?。òl(fā)病48h內(nèi)）（28）復(fù)雜性骨牽引 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇治療干預(yù)(TISS)評分系統(tǒng)2分（1）監(jiān)測CVP（2）同時開放2條靜脈輸液（3）病情穩(wěn)定者行血液透析（4）48h內(nèi)的氣管切開（5）氣管內(nèi)插管或氣管切開者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻飼（7）因體液丟失過多行補(bǔ)液治療（8）靜脈化療（9）每小時記錄神經(jīng)生命體征（10）頻繁更換敷料（11）靜滴垂體后葉素1分（1）監(jiān)測ECG（2）每小時記錄生命體征（3）開放1條靜脈輸液（4）慢性抗凝治療（5）常規(guī)記錄24h出入量（6）急查血常規(guī)（7）按計(jì)劃間歇靜脈用藥

14、（8）常規(guī)更換敷料（9）常規(guī)骨牽引（10）氣管切開護(hù)理（11）褥瘡（12）留置導(dǎo)尿管（13）吸氧治療（鼻管或面罩）（14）靜脈應(yīng)用抗生素（2種）（15）胸部物理治療（16）傷口、瘺管需加強(qiáng)沖洗、清創(chuàng)（17）胃腸減壓（18）外周靜脈營養(yǎng)或脂肪乳劑輸入 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇治療干預(yù)(TISS)評分系統(tǒng)2. APACHE(acute physiology and chronic health evaluation)評分系統(tǒng) 是將病人的年齡、急性病理生理改變及慢性健康狀況進(jìn)行綜合評分 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（二）APACHE評分系統(tǒng)（病情評分）生理指標(biāo)不正常值高限0不正常值低限432112341、體溫（肛溫

15、）(）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均動脈壓（mmHg）160130-159110-12970-10950-69493、心室率（次/分）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、動脈PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.

16、157、血漿鈉（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血漿鉀（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.43-3.42.5-2.9 2.5 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇3. 多器官功能障礙評分（MODS）4. 全身感染相關(guān)性器官功能衰竭評分(SOFA)第二節(jié) 心肺腦復(fù)蘇 Cardiopulmonary resuscitation 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇外科學(xué)第8版 一、概 述復(fù)蘇 resuscitation即有關(guān)搶救各種重危病人所采取的措施 心肺復(fù)蘇 cardiopulmonary resuscitation是針對呼吸和心

17、跳驟停所采取的緊急醫(yī)療措施，以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成暫時的人工循環(huán)并誘發(fā)心臟的自主搏動。 心肺腦復(fù)蘇cardiopulmonary cerebral resuscitation 因心肺復(fù)蘇最終目的是恢復(fù)病人的社會行為能力，故70年代起把“心肺復(fù)蘇 ”擴(kuò)展為“心肺腦復(fù)蘇” 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（一）心肺復(fù)蘇發(fā)展簡史早在1947年美國Claude Beek教授首次報(bào)道對一室顫患者電除顫成功；1958年P(guān)eter Safer 發(fā)明口對口人工呼吸，因?yàn)楹唵我仔?、潮氣量大而被確定為呼吸復(fù)蘇的首選方法；1960年 William Kouwenhoven等發(fā)表了第一篇有關(guān)胸外心臟按壓的文章

18、，被稱為心肺復(fù)蘇的里程碑； 口對口呼吸法和胸外心臟按壓的結(jié)合，配以體外電擊除顫法，構(gòu)成現(xiàn)代復(fù)蘇的三大要素為規(guī)范心肺復(fù)蘇的操作，歐、美先后制定過多個心肺復(fù)蘇指南60年提出復(fù)蘇概念，63年成立小組 美國1974，1980，1986，1992, 2000，2005， 歐洲1992，1996，1998，最近一次制定于2010年，并命名為國際2010心肺復(fù)蘇和急癥心血管治療指南發(fā)展簡史 1缺少合格的復(fù)蘇者普遍缺乏正規(guī)、嚴(yán)格、系統(tǒng)的培訓(xùn)知識、理論、技術(shù)老化眼高手低，一看就會，一做就錯對策：基本功、必修課全員普及目前問題 2 “生存鏈”存在 “黃金5分鐘”空檔95%的猝死病人發(fā)生在院前醫(yī)務(wù)人員到達(dá)現(xiàn)場510

19、分鐘沒有初始的CPR 心搏驟停成功復(fù)蘇不可能目前問題實(shí)施“目擊者”培訓(xùn)計(jì)劃急救前移 完善急救網(wǎng)絡(luò)的快速反應(yīng)機(jī)制 對社康醫(yī)療中心人員普及培訓(xùn)對策：隊(duì)伍專業(yè)化技術(shù)規(guī)范化信息網(wǎng)絡(luò)化急救社會化目標(biāo)：2011.03.18 武漢與指南制定人之一：Ben Bobrow合影美國:CPR培訓(xùn)-核心：“救”CPR-關(guān)鍵：“早”時間就是生命 復(fù)蘇-流程化 技術(shù)-規(guī)范化 操作-標(biāo)準(zhǔn)化 （二）心搏驟停的病因 心臟病變 非心臟病變 冠心病嚴(yán)重電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)心肌炎、心肌病藥物中毒、毒物中毒 嚴(yán)重心律失常電擊、溺水心包填塞窒息、嚴(yán)重缺氧、創(chuàng)傷心臟腫瘤等低血容量等 導(dǎo)致心搏驟停的機(jī)制 心肌收縮力減弱 冠脈血流量減少 血流

20、動力學(xué)急劇變化 心律失常 四個機(jī)制相互影響的內(nèi)在聯(lián)系 心肌收縮力減弱 心律失常 心搏驟停 冠脈血流量減少 心排血量減少 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（三）心跳驟停的類型 心室纖顫 無脈性心電活動（無脈性室速、無脈性心電活動） 心搏停止 （四） 心搏驟停的診斷自1968年復(fù)蘇指南首次出版，脈搏檢查一直是作為判斷心臟是否跳動的金標(biāo)準(zhǔn)2000年指南不再推薦脈搏檢查，而代之以對循環(huán)征象(signs of circulation)檢查，包括正常呼吸、咳嗽、運(yùn)動及對呼吸急救的反應(yīng)。 2010年指南 非專業(yè)人員不再識別循環(huán)征象 專業(yè)人員要求在10秒內(nèi)完成 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇心搏驟停的診斷（2010）1. 沒有意識（呼

21、之不應(yīng)）2. 沒有正常呼吸，包括喘息樣呼吸 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇心肺復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是時間（速度）呼吸循環(huán)停止后，每耽擱1分鐘，成功的把握就要下降710%,超過12分鐘，生存率只有25%爭取在心臟停搏后 4 分鐘內(nèi)開始有效復(fù)蘇 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇CPR成功率與開始的時間密切相關(guān)，每延誤一分鐘搶救成功率降低10%心搏驟停1分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率90%心搏驟停4分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約60%心搏驟停6分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約40%心搏驟停8分鐘內(nèi)實(shí)施CPR成功率約20%僥幸存活者可能已“腦死亡”心搏驟停10分鐘后實(shí)施CPR成功率幾乎為0 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇基本生命支持（basic life suppo

22、rt BLS） 又稱初期復(fù)蘇或心肺復(fù)蘇高級生命支持（advanced life support ALS) 又稱進(jìn)一步生命支持復(fù)蘇后治療 （post-resuscitation treatment PRT） 又稱后續(xù)生命支持二、復(fù)蘇可分三個階段 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（一）基本生命支持目的 迅速恢復(fù)呼吸和循環(huán) 維持重要臟器血供和氧供 維持基礎(chǔ)生命活動，為進(jìn)一步復(fù)蘇創(chuàng)造條件 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 CPR方法 2010 年AHA復(fù)蘇指南將成人、兒童和嬰兒（不包括新生兒）的基本生命支持程序從： A-B-C（開放氣道、人工呼吸、胸外按壓）改為 C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸） 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 1

23、. C-Ciculation心臟按壓 2010年AHA指南中要求，無論患者是否存在呼吸，應(yīng)先給予胸外按壓 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（ 1）胸外心臟按壓 CPR中胸外心臟按壓是指連續(xù)的有節(jié)奏的施壓于胸壁，通過提高胸內(nèi)壓或間接按壓心臟促使血液流動。胸外心臟按壓是CPR的重要措施，是現(xiàn)場急救維持人工循環(huán)的首選方法 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（1）胸外心臟按壓步驟要領(lǐng)有力、連續(xù)、快速按壓體位按壓部位按壓深度按壓頻率按壓姿勢按壓方式體位 患者平臥于木板或地上,術(shù)者立于或跪于病人一側(cè)。 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇按壓部位：胸骨下1/2或劍突以上4-5cm處將一只手沿肋骨緣向上滑到胸骨底部（劍突處）將肋緣下手重疊在胸骨手上，手指

24、交叉、掌根緊貼胸骨手的食、中指放在肋緣下把另一只手掌根靠在手指上的胸骨處部位：胸骨下1/2 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇兩乳頭間手掌根復(fù)蘇泵 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇按壓深度有效標(biāo)準(zhǔn)：能觸摸到 頸或股動脈搏動 成人至少5cm 兒童約為 5 厘米 嬰兒為 4 厘米， 保證每次按壓后胸部回彈 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇按壓頻率成人或兒童至少100次/min，嬰幼兒按壓100-120次min按壓和放松時間各占50%，盡可能減少胸外按壓的中斷 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇按壓姿勢地上采用跪姿，雙膝平病人肩部床旁應(yīng)站立于踏腳板，雙膝平病人軀干雙臂繃直，與胸部垂直不得彎曲 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇以髖關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，腰部挺直，用上半身 重量垂直往下

25、壓（杠桿原理），按壓后 必須完全解除壓力胸部彈回原位手掌根部始終緊貼胸骨，保持正常位 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇按壓與呼吸比例現(xiàn)場急救人員：無論雙人或單人對成人兒童均 采用30：2專業(yè)人員：對兒童采用15：2嬰幼兒可用15:2連續(xù)五個輪回后，對病人做一次判斷 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇胸外心臟按壓并發(fā)癥1.肋骨骨折。2.內(nèi)臟穿孔、破裂、出血 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（2）開胸心臟按壓(open chest cardiac compression OCC) 適應(yīng)癥1.凡心跳驟停時間較長或ECC效果不佳并超過10min以上，具備開胸條件。2.合并胸內(nèi)損傷：胸內(nèi)出血、胸部穿透傷、胸部擠壓傷、張力性氣胸

26、、心包壓塞和心臟外傷等3.肋骨骨折、胸廓或脊柱畸形伴有心臟移位者；4.多次胸外除顫無效的頑固VF；5.開胸狀態(tài)下心跳停止 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇臨床上心臟按壓有效的標(biāo)志大動脈處可觸及搏動；紫紺消失，皮膚轉(zhuǎn)為紅潤；測得血壓；散大的瞳孔開始縮小、甚至出現(xiàn)自主呼吸，說明腦血流灌注已經(jīng)重建 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇在CPR期間，人工呼吸與心臟按壓同等重要。保持氣道通暢是進(jìn)行人工呼吸的先決條件，昏迷病人呼吸道梗阻的原因(舌后墜 、分泌物，嘔吐物)保持氣道通暢的措施： 仰頭抬頦法 托下頜法2. A-airway開放氣道 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇仰頭抬頦法托下頜法開放氣道判斷呼吸，若無自主呼吸，則進(jìn)行人

27、工呼吸檢查呼吸 口對口吹氣3. B-Breathing人工呼吸 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 口對口呼吸 口對鼻呼吸 口對口鼻呼吸 口對面罩呼吸 簡易呼吸器呼吸3、B-Breathing人工呼吸怎樣進(jìn)行口對口人工吹氣？仰頭抬頦打開氣道；捏緊鼻孔；深吸氣后對準(zhǔn)病人口部用力吹入，每次吹畢即將口離開 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇（1）口對口人工呼吸（1）口對口人工呼吸 注意事項(xiàng) 1、緩慢吹氣，吹氣量68ml ，吹氣時可看到胸廓起伏； 2、頻率：成人為810次/min， 嬰兒和兒童為20次/min準(zhǔn)備吹氣呼氣口對口人工呼吸并發(fā)癥 口對口人工通氣可致胃擴(kuò)張，常見于小兒、氣道不通暢和吹氣過度的病人。 胃擴(kuò)張可產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥

28、，如反流、誤吸、肺炎。并降低肺順應(yīng)性。為此，應(yīng)保持氣道通暢和吹氣量的適度(400-600) 交叉感染（傳染?。。?）口對鼻呼吸指征：口腔外傷，牙關(guān)緊閉方法：仰頭抬頦，封閉口腔 口包鼻吹氣（3）口對口鼻人工呼吸 （嬰兒 兒童）（4）口對面罩及氣管造口呼吸（5）簡易呼吸器呼吸4.盡早電除顫 電除顫是以一定能量的電流沖擊心臟使室顫終止的方法，以直流電除顫法最為常用。 胸外除顫：首次成人小于200J，第二次200-300J， 第三次360J。 小兒首次2J/kg，第二次4J/kg, 最大10J/kg 胸內(nèi)除顫：成人從10J開始，一般不超過40J； 小兒5J開始，一般不超過20J.（二）高級生命支持是

29、基本生命支持的延續(xù)，是以高質(zhì)量的復(fù)蘇技術(shù)，復(fù)蘇器械、設(shè)備和藥物治療，爭取最佳療效和預(yù)后的復(fù)蘇階段，是生命鏈中重要環(huán)節(jié) 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 （二）高級生命支持 呼吸支持 恢復(fù)和維持自主循環(huán) 監(jiān)測 藥物治療 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇1. 呼吸支持 口咽通氣道和鼻咽通氣道 喉罩 氣管內(nèi)插管最佳選擇 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇呼吸器的應(yīng)用 簡易呼吸器 呼吸機(jī)和麻醉機(jī)的應(yīng)用 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇2.恢復(fù)和維持自主循環(huán)對無脈室速和室顫者進(jìn)行早期除顫對非室顫者，采用高質(zhì)量的復(fù)蘇技術(shù)和藥物治療以迅速恢復(fù)自主循環(huán)，避免再次發(fā)生心搏驟停3.監(jiān) 測 心電圖 PetCO2 尿量 中心靜脈壓 動脈血?dú)?冠狀動脈灌注壓和動脈血壓 中心靜

30、脈血氧飽和度 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇4. 藥物治療目 的1. 激發(fā)心臟復(fù)跳并增強(qiáng)心肌收縮力 2. 提高心腦灌注壓，增加心腦血液灌注量3. 降低除顫閾值，利于除顫和防止復(fù)發(fā)；4. 減輕酸血癥和糾正電解質(zhì)失衡，有助于發(fā)揮心血管活性藥物的效應(yīng) 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 靜脈內(nèi)給藥 盡快建立靜脈通路，選擇經(jīng)上腔靜脈系統(tǒng)途徑給藥安全、可靠、迅速，還可進(jìn)行CVP監(jiān)測。 氣管內(nèi)滴藥 一時不能建立靜脈通道時，可經(jīng)氣管支氣管樹給藥。因肺內(nèi)豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)，使藥物作用速度和靜脈內(nèi)給藥無明顯區(qū)別，但用藥量是靜脈用量的23倍。骨內(nèi)注射 主要用于嬰幼兒。作用迅速、安全，還可用于慢速輸液。 心腔內(nèi)注藥 。該方法有損傷胸膜、心臟、冠

31、狀動脈等弊端，目前AHA已不再推薦為常規(guī)給藥途徑給藥途徑藥物種類 1.腎上腺素 首選具有受體興奮作用/適當(dāng)?shù)氖荏w興奮作用/纖顫波變?yōu)榇掷w顫波劑量：0.010.02mg/kg, q35min, 大劑量 0.10.2mg/kg。心臟按壓+腎上腺素可明顯提高復(fù)跳率 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 2.血管加壓素是一種抗利尿激素?？芍苯幼饔糜诜悄I上腺素能V1-受體促進(jìn)外周血管收縮，提高體循環(huán)血管阻力。優(yōu)點(diǎn)為無效應(yīng)、作用不受酸中毒影響及降低復(fù)蘇后心肌功能失調(diào)的危險(xiǎn)率。缺點(diǎn)是在兒童可引起心臟停搏。 目前推薦用于室顫性心搏驟停者； 單次劑量: 40U IV or骨內(nèi)注射 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇3.利多卡因可降低心肌應(yīng)激性、

32、提高室顫閾、抑指心肌異位起搏點(diǎn)。室性早搏， 室速，室顫 的首選 藥物。 劑量：11.5mg/kg ,必要時可重復(fù) ，總量可達(dá) 3mg /kg。亦可以2-4mg/min持續(xù)點(diǎn)滴 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇 4 .胺碘酮： 除a、阻滯作用外，還能影響鈉、鉀、鈣離子通道，對房性和室性心律失常均有效 用法：初始300mg(或5mg/kg)靜脈注射，必要時重復(fù)150mg，一天總量不超過2g. 5. 阿托品能降低迷走神經(jīng)的張力，提高竇房結(jié)的興奮性， 促進(jìn)房室傳導(dǎo)，尤其適用于有嚴(yán)重竇性心動過緩合并低血壓。劑量：0.5-1 mg /次 q3-5min 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇6.氯化鈣可使心肌收縮力增強(qiáng)，延長心臟收縮期，提高心肌激惹性。適應(yīng)癥 高血鉀、低血鈣或鈣通道阻滯劑中毒時；使用腎上腺素和碳酸氫鈉后仍末能使心跳恢復(fù)時成人10%氯化鈣2.5-5ml緩慢注射,或2-4mg/kg 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇7.碳酸氫鈉應(yīng)用原則:寧酸勿堿,寧少勿多,合理使用理由: 心跳驟停為混合性酸中毒,早期主要為呼吸性,過度通氣可糾正;晚期代謝性酸中毒 重癥監(jiān)測治療與復(fù)蘇碳酸氫鈉先決條件