1、延時符高血壓的診斷性評估2019 高血壓治療學 孫寧玲 中國第六次人口普查寧安市數(shù)據(jù) 中國血壓測量指南2019年版2019 家庭血壓監(jiān)測中國專家共識2019年 哈醫(yī)大附屬第一院六次高血壓流行病學調(diào)查 高血壓合理用藥指南2019年 中國心血管病報告20192019201920192009動態(tài)血壓監(jiān)測臨床應用中國專家共識2019課件內(nèi)容來源2019 中國高血壓防治指南2019年2019目錄1234高血壓對人體的危害高血壓的流行病學特征高血壓患者的血壓測量高血壓患者的診斷評估延時符高血壓對人體的危害1234延時符我國心血管?。–VD）患病率處于持續(xù)上升階段。CVD 現(xiàn)患人數(shù)2.9億，其中腦卒中130

2、0萬，冠心病1100萬，心力衰竭450萬，肺心病500萬，風心病250萬，先心病200萬。CVD已成為我國城鄉(xiāng)居民的首要死亡原因。陳偉偉、高潤霖、劉力生等.中國心血管病報告2019.中國循環(huán)雜志J.2019,6,32(6):521-530中國心血管病的流行病學特征隨著中國人口老齡化等因素影響，CVD 死亡的絕對數(shù)字仍在快速上升（圖3）；2019年農(nóng)村、城市CVD 分別占總死因的45.01% 和42.61%（圖4）。陳偉偉、高潤霖、劉力生等.中國心血管病報告2019.中國循環(huán)雜志J.2019,6,32(6):521-5302019年的第五次調(diào)查顯示，城市腦血管病患病率(12.1）有所下降，農(nóng)村（

3、12.3）仍呈明顯的上升（圖5）； 20192019年中國腦血管病死亡率呈上升趨勢，農(nóng)村高于城市（圖6）。陳偉偉、高潤霖、劉力生等.中國心血管病報告2019.中國循環(huán)雜志J.2019,6,32(6):521-53020192019年冠心病死亡率呈上升態(tài)勢，總體城市高于農(nóng)村，2019年后農(nóng)村上升明顯，2019年農(nóng)村略高于城市（圖7）；而2019 年開始農(nóng)村地區(qū)AMI 死亡率明顯升高，大幅超過城市平均水平（圖8）。陳偉偉、高潤霖、劉力生等.中國心血管病報告2019.中國循環(huán)雜志J.2019,6,32(6):521-5302019年心腦血管疾病的住院費用中，AMI為153.40億元，顱內(nèi)出血為231

4、.99億元，腦梗死為524.26億元（圖9）；自2019年以來，年均增長速度分別為30.13、18.06和23.47；嚴重消耗醫(yī)療和社會資源。陳偉偉、高潤霖、劉力生等.中國心血管病報告2019.中國循環(huán)雜志J.2019,6,32(6):521-530高血壓是最常見的慢性病，也是心腦血管病最主要的危險因素，我國每年約300萬例心血管死亡中至少一半與高血壓有關(guān)。 高血壓是我國心血管病首要危險因素JAMA. 2019 Jun 2;291(21):2591-9 我國多省市心血管病危險因素隊列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 結(jié)果納入3012

5、1名年齡35-64歲的受試者高血壓靶器官損害無論采用哪種測量方法（診室血壓、動態(tài)血壓或家庭血壓），血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風險均呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)。在全球61個人群（約100萬人，4089歲）的前瞻性觀察薈萃分析中，平均隨訪12年，顯示血壓從115/75mmHg到185/115mmHg，SBP每升高20mmHg或DBP每升高10mmHg，心腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風險倍增。包括中國13個人群的亞太隊列研究（APCSC）顯示，亞洲人群血壓升高與腦卒中、冠心病事件的關(guān)系更強，SBP每升高10mmHg，亞洲人群腦卒中與致死性心肌梗死風險分別增加53%與31%，而澳大利亞與新西蘭人群只分別增加

6、24%與21%。血壓水平與心血管事件的風險正相關(guān)國內(nèi)外研究證明，高血壓是可以預防和控制的疾病，降低高血壓患者的血壓水平，可明顯減少腦卒中及心臟病事件。治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風險的差異直接相關(guān)。Lancet 2019;362:1527-45微小的血壓差異，顯著的心血管收益我國高血壓的流行病學特征2134延時符1234高血壓患病率的變化趨勢我國人群50多年來高血壓患病率呈明顯上升趨勢；目前我國有2.66億高血壓患者。高血壓發(fā)病的重要危險因素高鈉低鉀膳食、超重和肥胖是我國高血壓患病率增長的重要危險因素。高血壓流行的兩個顯著特點從南到北，逐漸遞增；民族之

7、間患病率有差異，藏、蒙和朝鮮族等較高。高血壓防治現(xiàn)狀中國高血壓患者的總體知曉率、治療率、控制率低于發(fā)達國家，目前分別為46.5%、41.1%和13.8%我國人群高血壓流行病學情況延時符我國高血壓患病率持續(xù)增長黑龍江省高血壓患病率顯著高于全國水平黑龍江省六次高血壓患病率調(diào)查結(jié)果年份1958年1979年1991年2019年2019年2019年調(diào)查人數(shù)36852215014316275664106205000患病率（%）8.269.6511.8717.0625.6933.88寧安市高血壓患者數(shù)量全國第六次人口普查寧安市數(shù)據(jù)寧安市現(xiàn)有高血壓患者：383,84833.88% 13萬人我國人群高血壓發(fā)病的

8、重要危險因素高鈉、低鉀膳食鈉鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著正相關(guān)；鉀鹽攝入量與血壓水平呈負相關(guān)；膳食鈉和鉀比值與血壓的相關(guān)性更強。鹽攝入過高每人每天平均攝入增加2g，SBP/DBP分別增加2.0和1.2mmHg；人體對氯化鈉的生理需要量：僅0.5g/d；中國人食鹽攝入量：北方1218g/d，南方78g/d。低鉀：我國膳食普遍低鉀中國與日本/美國中年男性比較中國 Na/K=6.45；日本 Na/K=4.51；美國 Na/K=2.20超重和肥胖血壓與平均體重指數(shù)(BMI)呈顯著的正相關(guān)；BMI24kg/m2者，患高血壓的危險是正常者34倍；基線BMI每增加3kg/m2，其4年內(nèi)發(fā)生高血

9、壓危險：男性增加50，女性增加57。腰圍男性90cm或女性85cm，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上。 體重指數(shù)（Body Mass Index,BMI）：體重(kg)/身高(m)2中國成人正常BMI：1924 kg/m2超重：體重理想體重10；WHO：BMI25，中國標準：BMI24 肥胖：體重理想體重20；WHO：BMI30，中國標準：BMI28我國超重/ 肥胖發(fā)生率呈逐年增加趨勢我國高血壓知曉率/治療率/控制率仍然很低Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.我國高血壓控制率落后于發(fā)達國家高血壓患

10、者的血壓測量3124延時符 血壓測量是高血壓診斷和分級及療效評估的基本手段。 規(guī)范操作、準確測量血壓是高血壓診斷、分級及療效評估的關(guān)鍵。規(guī)范操作、準確測量血壓是一種工作態(tài)度。在未用抗高血壓藥物的情況下，非同日三次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏罚壳罢谟每垢哐獕核?，血壓雖低于140/90mmHg，也應診為高血壓。 高血壓定義診室血壓測量（OBPM）:坐位血壓測量的基本要求測壓前準備測血壓前30min內(nèi)不喝咖啡或酒，不劇烈活動；排空膀胱；靜坐休息510min；適宜溫度，環(huán)境安靜，無噪音。受測體位坐位：準備適合受測者手臂高度的桌子、有靠背的椅

11、子；臥位：準備受測者肘部能外展45的診療床。氣囊位置與右心房水平同高坐位：右心房水平位于胸骨中部，第四肋水平。臥位：用小枕支托以使上臂與腋中線同高。上臂位置低于右心房水平，測得值偏高，否的偏低；每高于或低于心臟水平2.5cm，血壓相差2mmHg。 常規(guī)測量上臂血壓，不建議常規(guī)測量手腕、手指血壓。血壓測量的注意事項袖帶位置：氣囊中部上臂肱動脈的上方，下緣肘窩的上方23cm。纏繞松緊程度：塞進個指頭。充放氣速度：緩慢均勻，每搏心跳下降24mmHg。測量次數(shù)每次測量血壓至少測2次，間隔min，取平均值。兩次測量值相差mmHg，再測量，計算3次平均血壓值。尾數(shù)偏好指將血壓讀數(shù)習慣性記錄為末位0或5mm

12、Hg（避免使用）。臺式水銀血壓計：尾數(shù)精確到2mmHg（0、2、4、6、8mmHg）。電子血壓計：血壓計顯示的血壓數(shù)值為準（0到9均可）。123診室血壓測量Offies blood pressure monitoring, OBPM 動態(tài)血壓監(jiān)測Home blood pressure monitoring, HBPM 家庭血壓測量Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM 血壓測量方法延時符診室家庭動態(tài)診室血壓的優(yōu)點與缺點診室血壓優(yōu)點：簡便、實用；血壓數(shù)據(jù)較可靠；血壓計也易于維護。診室血壓缺點：不能反映24h血壓情況，只提供當時血壓水平。一次測量血壓即

13、決定患者的血壓值過多診斷“高血壓”或漏診隱蔽性高血壓（血壓固有的變異性）。白大衣性高血壓的幾率較高。可預測高血壓患者的靶器官損害及發(fā)生心血管病風險，但其預測能力可能不及HBPM 和ABPM。充氣肱動脈搏動音消失，再升高2030mmHg，勻速緩慢放氣放氣收縮壓第一次肱動脈搏動聲響（柯氏音第音）舒張壓 聲音消失時（柯氏音第音）舒張壓 變音（柯氏音第4音） 特殊人群（兒童、孕婦、老年人） 特殊疾?。▏乐刎氀?、甲亢、主動脈關(guān)閉不全） 聽診器的膜件不要接觸衣服、袖帶和橡皮管。診室血壓的讀數(shù)確定正常情況DBP：坐位時比臥位時高5mmHg；SBP：坐位與臥位相差不大。體位性低血壓安靜站立3min之內(nèi)，SBP

14、20mmHg，和（或）DBP10mmHg餐后低血壓餐后2h內(nèi)SBP下降20mmHg；餐前SBP100mmHg，而餐后SBP90mmHg者；餐后2h內(nèi)SBP下降20mmHg，但出現(xiàn)心腦缺血癥狀者。體位與飲食對血壓的影響123診室血壓測量Offies blood pressure monitoring, OBPM 動態(tài)血壓監(jiān)測Home blood pressure monitoring, HBPM 家庭血壓測量Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM 血壓測量方法延時符動態(tài)血壓監(jiān)測的優(yōu)點與缺點動態(tài)血壓優(yōu)點：簡便、無觀察誤差和讀數(shù)選擇偏差。獲得24h、白晝

15、、夜間和每小時的血壓均值。無白大衣效應。無安慰劑效應?？稍u估晝夜血壓節(jié)律?？稍u估降壓治療后24血壓控制情況。動態(tài)血壓缺點：每次測得的血壓讀數(shù)可能欠準確，尤其在活動時。睡眠質(zhì)量影響夜間血壓讀數(shù)。每小時血壓均值的重復性較差。費用較高，很難長期頻繁使用。動態(tài)血壓 儀器選擇無創(chuàng)性攜帶式動態(tài)血壓計。推薦使用經(jīng)過國際標準認證的動態(tài)血壓計。英國高血壓協(xié)會(BSH)（1993）美國醫(yī)療器械促進協(xié)會(AAMI)（1993）歐洲高血壓協(xié)會(ESH)（2019）動態(tài)血壓計至少每年次與臺式水銀血壓計進行讀數(shù)校正，二者的血壓平均讀數(shù)差異應該5mmHg。日本愛安德 TM2430BSH認證動態(tài)血壓 測量方法測量血壓時，佩戴

16、袖帶的上臂要盡量保持靜止狀態(tài)。避免佩戴袖帶肢體大幅度的活動。測壓間隔時間：15、20或30min，夜間30或60min。動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)血壓水平晝夜節(jié)律血壓變異性動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)晝夜節(jié)律-夜間血壓下降百分率杓型:10%20%非杓型10%超杓型20反杓型0%收縮壓與舒張壓不一致時，采用收縮壓。白晝血壓均值-夜間血壓均值 白晝血壓均值動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)杓型非杓型反杓型超杓型100%動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)杓型節(jié)律:10%20%杓型動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)非杓

17、型節(jié)律:20%超杓型動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)反杓型節(jié)律:10%20%反杓型動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)血壓晨峰起床后2h內(nèi)的收縮壓平均值 夜間睡眠時的收縮壓最低值（包括最低值在內(nèi)1h的平均值）。晨峰血壓增高 35mmHg。動態(tài)血壓 數(shù)據(jù)分析和參數(shù)谷峰比值（T/P）計算方法 谷效應值(下一次劑量前2h血壓下降的平均值)峰效應值(包括最大降壓作用時間段在內(nèi)2h血壓下降的平均值)。血壓下降的平均值治療前安慰劑期間血壓值降壓藥治療812周后血壓值之差。T/P50%是評價長效降壓藥的必要條件。收縮壓與舒張壓的T/P有較大差異，收縮壓為準。動態(tài)血壓 臨床應用診斷白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、難治性高血壓。評估

18、血壓升高程度和血壓晝夜節(jié)律。很好的臨床研究應用前景，例如心血管調(diào)節(jié)機制研究、心血管危險預測、新藥或治療方案療效評價等。目前尚不能取代診室血壓作為高血壓診斷和分級的依據(jù)白大衣性高血壓多見于女性、老年人以及病程較短病情較輕患者。發(fā)生機制尚不明確，可能屬于條件反射。目前一般認為不需要實施積極降壓治療。預后和治療取決于伴隨的心血管危險因素。隱蔽性高血壓多見于男性、老年人、糖尿病、代謝綜合征、診室血壓為正常高值者。隱蔽性高血壓患者有很高的心血管危險，甚至高于已知的高血壓患者。診斷主要依靠ABPM。應該實施積極降壓治療，并盡可能逆轉(zhuǎn)靶器官損害。123診室血壓測量Offies blood pressure

19、monitoring, OBPM 動態(tài)血壓監(jiān)測Home blood pressure monitoring, HBPM 家庭血壓測量Ambulatory blood pressure monitoring, ABPM 血壓測量方法延時符家庭血壓的優(yōu)點與缺點與ABPM相比HBPM優(yōu)點：使用方便，可多次測量，費用低廉，便于推廣HBPM缺點：不能在睡眠中測量血壓。與OBPM比較HBPM優(yōu)點：避免或篩查白大衣性高血壓；可發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；更全面反映血壓水平及其波動情況；避免聽診和血壓尾數(shù)誤差；減少患者就診次數(shù)；提高患者治療依從性。HBPM缺點：不適合心房顫動等心律失?；颊?；個別患者可能有血壓報告或記錄

20、偏差；可引起精神焦慮者的精神緊張或造成少數(shù)人擅自盲目調(diào)整治療方案。家庭血壓 使用原則不能根據(jù)HBPM 隨意增減降壓藥，應在醫(yī)務人員指導下調(diào)整用藥。測壓前至少休息5min，測壓時保持安靜，不講話及活動。坐位，雙腳自然著地，裸臂綁好袖帶，袖帶大小合適，與心臟保持同一水平。每次連續(xù)23遍，每遍間隔1min，建議僅計算后兩遍的血壓數(shù)值。診斷和治療初期，每日早晚各1次，連續(xù)1周；第1天血壓值去除，僅計算后6d的血壓值；長期觀察中每3月HBPM周。家庭血壓 臨床應用指征適用于：老年人、妊娠婦女、糖尿病、可疑白大衣性高血壓、隱蔽性高血壓、難治性高血壓、預測預后、改善治療依從性、長時期血壓變異和降壓療效評估等

21、。不適用于：伴有精神焦慮、抑郁或擅自改變治療方案者。三種血壓測量方法的特點三種血壓測量方法的診斷閾值高血壓患者的診斷性評估4123延時符判斷高血壓的原因；明確有無繼發(fā)性高血壓。確定血壓水平及其它心血管危險因素。尋找靶器官損害 以及相關(guān)臨床情況。延時符高血壓患者診斷性評估的目的123注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。血壓水平的定義和分類影響高血壓患者預后的因素判斷高血壓的原因；明確有無繼發(fā)性高血壓。確定血壓水平及其它心血管危險因素。尋找靶器官損害 以及相關(guān)臨床情況。延時符高血壓患者診斷性評估的目的123定義：指目前醫(yī)學上明確已知原因所致的高血壓。患病率：以往文獻估計在高血壓

22、人群中約占5%-10%，據(jù)目前的資料推測，約占20%-30%。臨床意義： 診斷原發(fā)性高血壓需除SH； 如能祛除病因，可治愈； 明確病因，藥物治療有的放矢； 如不能及時治療，致死率和致殘率高。繼發(fā)性高血壓（SH）寧安市現(xiàn)有高血壓患者：383,84833.88% 13萬人寧安市現(xiàn)有繼發(fā)性高血壓患者：13萬（530%） 650039000402例高血壓病人繼發(fā)性高血壓病因分析Journal of Human Hypertension 2019繼發(fā)性高血壓常見原因 高血壓是許多疾病、病理生理過程的共同表現(xiàn) 不同個體、家系和人群，高血壓的發(fā)病機制可能不同 同一個高血壓個體可能同時并存有多個不同的升壓機制

23、血管病變內(nèi)分泌疾病神經(jīng)系統(tǒng)疾病睡眠呼吸疾病精神心理疾病藥源性的高血壓腎臟疾病高血壓懷疑繼發(fā)性高血壓的臨床線索 1、起病在30歲以前或50歲以后2、重度高血壓（180/110mmHg）3、繼發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn) 無誘因或利尿引起的低鉀血癥表現(xiàn) 腹部血管雜音 血壓波動伴頭痛、心動過速、出汗、震顫 浮腫、貧血等腎臟疾病表現(xiàn) 打鼾、白日嗜睡、肥胖 4、明顯靶器官損害 眼底表現(xiàn)2級以上 血肌酐增高或蛋白尿 心臟增大或左室肥厚5、血管活性物質(zhì)增高 兒茶酚胺 醛固酮 腎素活性 皮質(zhì)醇6、對通常有效的治療反應差 高血壓常規(guī)檢查常規(guī) 血、尿常規(guī) 血糖、血脂（TC、 HDL-C、TG） 血鉀、肌酐、尿酸、血同型半

24、胱氨酸 ECG 心臟彩超 眼底檢查 高血壓相關(guān)激素篩查指標24h尿3-甲氧基腎上腺素（MN）+3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）及血漿兒茶酚胺（嗜鉻細胞瘤和腎上腺髓質(zhì)增生）24h尿鉀、血漿醛固酮/腎素活性比值（原發(fā)性醛固酮增多癥）24h尿游離皮質(zhì)醇（皮質(zhì)醇增多癥）血漿腎素活性（腎動脈狹窄）高敏TSH、FT4（甲狀腺疾?。?繼發(fā)性高血壓實驗室篩選和診斷方法原發(fā)性醛固酮增多血鉀24小時尿鉀腎素及醛固酮測定并鹽水負荷試驗腎上腺CT生理鹽水負荷試驗：2L鹽水靜點4小時，不能將醛固酮水平抑制到280 pmol/L以下為陽性卡托普利抑制試驗：口服開博通25mg，2小時后不能將血醛固酮水平抑制到240 pmol/L以下為陽性嗜鉻細胞瘤/腎上腺髓質(zhì)增生血3甲氧基腎上腺素或血兒茶酚胺24小時尿3-甲氧基腎上腺素（MN)， 3-甲氧基去甲腎上腺素（NMN）腎上腺CT全身I-間碘芐胍（MIBG）-ECT腎上腺斷層MIBG-ECTCushing綜合征24小時尿游離皮質(zhì)醇血皮質(zhì)醇晝夜曲線（8AM，4PM