1、第十三章 危重癥病人的營養(yǎng)支持第一節(jié) 概述第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持返回第一節(jié) 概述一、危重癥病人的代謝特點危重癥病人在嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)、感染等情況下，機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)，三大物質(zhì)糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝均發(fā)生了一系列的改變，分解代謝大于合成代謝，機體處于高分解代謝狀態(tài)，靜息能量消耗（resting energy expenditure，REE）增加。主要是由于應(yīng)激反應(yīng)使體內(nèi)分解激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素、甲狀腺素的分泌增加，而合成激素如胰島素、生長激素分泌相對不足所致。表現(xiàn)為糖代謝紊亂，機體糖原迅速消耗，利用蛋白質(zhì)糖異生，而胰島素分泌相對較少，葡萄糖利用障礙，胰島素抵抗，血

2、糖增高150200；下一頁返回第一節(jié) 概述脂肪代謝紊亂，應(yīng)激急性期脂肪動員加速，儲存減少，脂肪氧化分解為正常時的200，主要提供熱量；蛋白質(zhì)合成減慢、減少，分解加速，機體丟失氮大約增加2030，出現(xiàn)負氮平衡。二、危重癥病人營養(yǎng)狀態(tài)的評價合理的營養(yǎng)支持基于對危重癥病人準確的營養(yǎng)評價。營養(yǎng)評價指標(biāo)包括客觀指標(biāo)（體格檢查、人體測量和實驗室檢查）、主觀指標(biāo)（病史、主訴）；營養(yǎng)評價也是對營養(yǎng)支持后臨床效果評價的主要指標(biāo)。目前臨床上對危重癥病人主要采用體重、體質(zhì)指數(shù)、上臂肌圍（MAMC）、三頭肌皮褶厚度（TSF）、血清白蛋白（半衰期18天）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（半衰期8天）、前白蛋白（半衰期2天）、淋巴細胞總數(shù)和氮

3、平衡等來初步評估營養(yǎng)狀態(tài)。上一頁下一頁返回第一節(jié) 概述（一）營養(yǎng)評價指標(biāo)1.體重（body weight, BW） 體重是評價營養(yǎng)狀態(tài)最簡單、直接而可靠的指標(biāo)。體重變化可從總體上反映人體營養(yǎng)狀況。體重的常用指標(biāo)有： （1）實際體重占理想體重（idea body weight，IBW）百分比：即實測體重/IBW100，該值在-10+10之間為正常。（2）體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）：BMI=體重（kg）身高的平方（m）2，是反映蛋白質(zhì)熱量營養(yǎng)不足及肥胖癥的可靠指標(biāo)。18.523為正常，2325為超重，27為肥胖，1820為潛在的營養(yǎng)不良，15108/L者為正常。5. 蛋白質(zhì)

4、測定（1）內(nèi)臟蛋白測定：血漿蛋白水平可反映機體蛋白質(zhì)營養(yǎng)狀況。常用指標(biāo)包括血清白蛋白、前白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白等。持續(xù)的低白蛋白血癥是評價營養(yǎng)不良的可靠指標(biāo)。正常值為3545g/L。上一頁下一頁返回第一節(jié) 概述前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白是反映近期膳食攝入狀況更加靈敏的指標(biāo)。（2）肌酐身高指數(shù)（creatinine height index，CHI）：是衡量機體蛋白質(zhì)水平敏感而重要的指標(biāo)。測量方法為：收集病人24h尿，測定肌酐量，連續(xù)3d，算出平均值，除以相同性別身高的正常人排出肌酐的標(biāo)準值，即得CHI。評定標(biāo)準為90為正常。臨床應(yīng)用尚有困難，因為CHI受年齡、疾病的影響，且我國尚未建立健康成人的標(biāo)準CHI。

5、（3）氮平衡（nitrogen balance，NB）：是營養(yǎng)治療期間判定營養(yǎng)支持效果與組織蛋白質(zhì)代謝狀況的一項重要指標(biāo)。比較每日攝入的氮量與排出的氮量稱為氮平衡測定。上一頁下一頁返回第一節(jié) 概述當(dāng)攝入與排出氮量基本相等，稱為總氮平衡；當(dāng)排出氮少于攝入量，稱為正氮平衡；反之，則為負氮平衡。攝入氮量即該日輸入氨基酸或蛋白質(zhì)的總含氮量即（口服和靜脈輸入的蛋白質(zhì)或氨基酸的量）/6.25。體內(nèi)代謝過程產(chǎn)生的氮大部分經(jīng)尿排出，一般情況下尿氮占總排出量的8590，其他氮經(jīng)汗液和糞排出，尿氮中尿素氮占大多數(shù)，尿中其他含氮物質(zhì)如肌酐、氨、尿酸、肽片段、氨基酸等約占尿液中氮量的1/6，即2g/d。氮平衡的計算公

6、式是： 氮平衡（g/d）=攝入氮量（g/d）-尿中尿素氮（g/d）+3。（二）綜合營養(yǎng)狀態(tài)評定上一頁下一頁返回第一節(jié) 概述單一指標(biāo)評定人體營養(yǎng)狀況的方法局限性強且誤差較大，多數(shù)學(xué)者主張采用綜合性營養(yǎng)評定方法，根據(jù)全面營養(yǎng)評定的結(jié)果，可以了解病人是否存在營養(yǎng)不良，并判斷營養(yǎng)不良的程度（表13-1）。三、危重癥病人營養(yǎng)需要量的計算正常情況下機體所需的能量來自體內(nèi)能源物質(zhì)的氧化，而這些能源物質(zhì)一方面來自機體儲備，另一方面來自攝入的外源性營養(yǎng)物質(zhì)。一般來說，病人能量的總需要量為2535kcal/（kgd），但根據(jù)病人的個體差異和病情不同，通常采用以下兩種方法計算。1. 按基礎(chǔ)能量（BEE）消耗計算 H

7、arris-Benedict 公式： 上一頁下一頁返回第一節(jié) 概述男性BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A；女性BEE=655.1+9.6W+1.8H-4.7A BEE單位為kcal/d。其中W為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲）。計算時對長期禁食、臥床者，能量消耗比估算值少1015；對有發(fā)熱、應(yīng)激和活動時，能量消耗估計值應(yīng)增加。危重癥病人能量消耗校正系數(shù)見表13-2。2. 按實際情況計算，即按標(biāo)準體重計算 其中要考慮到病人機體情況、病變程度、營養(yǎng)狀況、實際體重等因素。上一頁下一頁返回第一節(jié) 概述3. 確定各種營養(yǎng)物質(zhì)的供給量（1）非蛋白供能物質(zhì)的供給量：在進行營養(yǎng)支持

8、時，以葡萄糖和脂肪雙能源共同供能為首選，其比例應(yīng)根據(jù)病人的代謝狀況、疾病特點等確定。糖與脂肪熱量比可為32或11，即糖在非蛋白質(zhì)熱量中比例為5060左右，脂肪為5040左右。（2）蛋白質(zhì)供給量：蛋白質(zhì)13g/（kgd），因為蛋白質(zhì)的含氮量為16，即攝入1g 氮約需6.25g蛋白質(zhì)；在補充蛋白質(zhì)時，必須給予適當(dāng)?shù)姆堑鞍谉崃浚ㄌ呛椭荆?，以避免蛋白質(zhì)作為熱量被消耗。經(jīng)典的熱氮比為100250kcal1g氮。在嚴重應(yīng)激下，熱氮比應(yīng)適當(dāng)縮小，（100150）1。上一頁下一頁返回第一節(jié) 概述（3）微量營養(yǎng)素的供給量：微量營養(yǎng)素包括水溶性維生素、脂溶性維生素、必需微量元素和其他無機鹽。臨床現(xiàn)有商品化的復(fù)合

9、多種維生素和微量元素制劑，應(yīng)用安全、方便。在感染、大手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下，機體對部分水溶性維生素的需要量增加，可適當(dāng)增加供給量；而脂溶性維生素長期過量提供可在體內(nèi)蓄積中毒，所以輸入量不可超過膳食許可量。上一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持一、應(yīng)用指征與禁忌證（一）應(yīng)用指征不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥病人，應(yīng)選擇完全腸外營養(yǎng)支持（Total Parenteral Nutrition，TPN）的途徑。主要包括： 1. 胃腸道功能障礙的重癥病人； 2. 由于手術(shù)或解剖問題胃腸道禁止使用的重癥病人； 3. 存在尚未控制的腹部情況，如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等。對于胃腸道僅能接受部分營養(yǎng)物質(zhì)補充的重癥病人，

10、可采用部分腸內(nèi)與部分腸外營養(yǎng)（partial parenteral nutrition，PPN）相結(jié)合的聯(lián)合營養(yǎng)支持方式，目的在于支持腸功能。下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持一旦病人胃腸道可以安全使用時，則逐漸減少乃至停止PN支持，聯(lián)合腸道喂養(yǎng)或開始經(jīng)口攝食。（二）禁忌證1. 早期容量復(fù)蘇、血流動力學(xué)尚未穩(wěn)定階段或存在嚴重水電解質(zhì)與酸堿失衡； 2. 嚴重肝功能衰竭，肝性腦病； 3. 急性腎功能衰竭存在嚴重氮質(zhì)血癥； 4. 尚未控制的嚴重高血糖。二、腸外營養(yǎng)的主要營養(yǎng)素及其應(yīng)用原則上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)制劑包括人體代謝必需的七類營養(yǎng)物質(zhì)：水、碳水化合物、氨基酸、脂肪、維生素、

11、電解質(zhì)、微量元素。1. 碳水化合物（糖類） 糖類是非蛋白質(zhì)熱量的主要部分，臨床常用的是葡萄糖。葡萄糖能夠在所有組織中代謝，提供所需要的能量，是蛋白質(zhì)合成代謝所必需的物質(zhì)，是腦神經(jīng)系統(tǒng)、紅細胞等所必需的能量物質(zhì)，每天需要量100g，1克葡萄糖供熱4kcal。由于嚴重應(yīng)激狀態(tài)時，胰島素抵抗和糖異生增強導(dǎo)致高血糖，發(fā)生應(yīng)激后糖代謝紊亂，因此，PN 時大量補充葡萄糖可加重血糖升高、糖代謝紊亂及臟器功能損害的危險；且葡萄糖代謝產(chǎn)生大量的CO2，消耗大量的氧氣，特別是對合并有呼吸系統(tǒng)損害的重癥病人，可增加呼吸肌做功、肝臟代謝負擔(dān)和發(fā)生淤膽等。上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持故在補充葡萄糖的同時，提高脂

12、肪供能比例，使葡萄糖脂肪比例保持在（6040）（5050），是重癥病人營養(yǎng)支持的重要策略之一。2. 脂肪 脂肪乳劑是腸外營養(yǎng)支持的重要營養(yǎng)物質(zhì)和能量來源，提供必需脂肪酸亞油酸和-亞麻酸并攜帶脂溶性維生素，參與細胞膜磷脂的構(gòu)成。1克脂肪供熱9.3kcal。脂肪乳和葡萄糖組成的雙重能量系統(tǒng)比單一能量系統(tǒng)代謝具有更佳的節(jié)氮效應(yīng)，可達到氮平衡上消耗的能量相對較少；避免單獨輸注葡萄糖引起的高血糖，滲透壓增高，肝臟的脂肪浸潤等并發(fā)癥；且減少CO2產(chǎn)生。長鏈脂肪乳劑（LCT）和中長鏈混合脂肪乳劑（MCT/LCT）是目前臨床上常選擇的靜脈脂肪乳劑類型，其濃度有10、20和30。上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)

13、支持LCT提供必需脂肪酸，但對網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)有阻抑作用并容易造成肝臟的脂肪浸潤；中鏈脂肪乳劑（MCT）由于不依賴肉毒堿轉(zhuǎn)運進入線粒體，有較高氧化利用率，更有助于改善應(yīng)激與感染狀態(tài)下的蛋白質(zhì)合成，但不提供必需脂肪酸。MCT/LCT為LCT和MCT各一半混合制成，具有高效營養(yǎng)和良好的耐受性等優(yōu)點，為PN制劑最佳選擇。危重成年病人脂肪乳劑的用量一般可占非蛋白質(zhì)熱量的4050，1.01.5g/ （kgd），高齡及合并脂肪代謝障礙的病人應(yīng)減少脂肪乳劑補充量。研究表明，脂肪乳劑輸注速度0.12g/（kgh）時，將導(dǎo)致收縮血管的前列腺素水平增加。故含脂肪的全營養(yǎng)混合液應(yīng)24h內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時，

14、輸注時間應(yīng)5h。上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持3. 氨基酸/蛋白質(zhì) 氨基酸是組成蛋白的基本單位，要促使內(nèi)源性蛋白的合成必須供給機體合成蛋白的原料氨基酸。氨基酸是臨床蛋白質(zhì)補充的主要形式。靜脈輸注的氨基酸液應(yīng)含有各種必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸（NEAA）。EAA與NEAA的比例為11 13。鑒于疾病的特點，氨基酸的需要（量與種類）也有差異。臨床常用劑型是為一般營養(yǎng)目的應(yīng)用的配方平衡型氨基酸溶液，它不但含有各種必需氨基酸，也含有各種非必需氨基酸，且各種氨基酸間的比例適當(dāng)，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應(yīng)。腸外營養(yǎng)中提供氨基酸的多少應(yīng)根據(jù)患者的需要而定，重癥病人蛋白質(zhì)（氨基酸） 的需要量供給至

15、少應(yīng)達到1.21.5g/（kgd），約相當(dāng)于氮0.200.25g/（kgd），熱氮比為100150kcal1gN。上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持4. 水、電解質(zhì)的補充 營養(yǎng)液的容量應(yīng)根據(jù)病情及每例病人具體需要，綜合考慮每日液體平衡與前負荷狀態(tài)確定，并根據(jù)需要予以調(diào)整。每日生理所需的電解質(zhì)，主要包括鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷，營養(yǎng)支持時應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測。5. 微營養(yǎng)素的補充（維生素與微量元素） 維生素與微量元素作為重癥病人營養(yǎng)支持的組成成分，參與三大營養(yǎng)成分的代謝，維持機體的生理和生化功能，有利于組織器官的修復(fù)和功能維護。應(yīng)根據(jù)需要適當(dāng)補充。上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持6. 設(shè)計一個完整的營

16、養(yǎng)配方，應(yīng)該考慮以下幾個問題：病人的病情（重要臟器功能； 急、慢性期）；病人應(yīng)激情況（內(nèi)環(huán)境）；病人的營養(yǎng)狀況；需要的熱卡（糖脂比例；蛋白補充量，氮非蛋白熱卡比例）；維生素和微量元素；胰島素；需要的液體量。三、腸外營養(yǎng)制劑類型及輸注途徑（一）腸外營養(yǎng)制劑類型主要包括多瓶串聯(lián)、全營養(yǎng)混合液與全合一3種類型。1. 多瓶串聯(lián) 多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合共同輸入。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。三大營養(yǎng)物質(zhì)輸入速率不同，不易調(diào)節(jié)滴速。三大營養(yǎng)物質(zhì)滲透壓不同，體內(nèi)混合困難。上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持2. 全營養(yǎng)混合液（TNA） TNA是目前最為常用的一種。全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是

17、將所有腸外營養(yǎng)液先混合在一個3L袋內(nèi)，然后輸注，此法使?fàn)I養(yǎng)液輸入更方便。而多種營養(yǎng)素混合后同時輸入，使?fàn)I養(yǎng)液的利用更加充分、合理。（1）TNA配制環(huán)境設(shè)備和人員要求：有專門的配制室，內(nèi)有防塵設(shè)備，空氣采用層流或凈化，或具有紫外線等其他消毒設(shè)施；地面操作臺清潔消毒；層流空氣潔凈配制臺：臺內(nèi)鋪無菌治療巾；所有液體和針劑用75酒精消毒擦拭或浸泡，其他一次性注射器，砂輪、三升袋等全部置層流臺內(nèi)消毒30min；操作人員穿無菌手術(shù)衣，戴無菌手套、口罩、帽子；洗手、剪指甲；換消毒拖鞋。上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持（2）TNA配制順序：為保證TNA的穩(wěn)定性，應(yīng)按下列順序進行配制：將電解質(zhì)溶液分別加入葡

18、萄糖液及氨基酸液內(nèi)；將水溶性維生素加入葡萄糖溶液內(nèi)；將脂溶性維生素加入脂肪乳劑內(nèi)；磷和鈣制劑先經(jīng)充分稀釋后分別加入葡萄糖液及氨基酸液內(nèi)；將葡萄糖液與氨基酸液混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)；最后將脂肪乳劑混入3L營養(yǎng)袋內(nèi)，排氣，上下顛倒搖勻營養(yǎng)液。（3）TNA配制注意事項：嚴格按順序配制，氨基酸對脂肪乳劑有保護作用，應(yīng)避免pH值下降或電解質(zhì)引起的乳劑破裂；鈣和磷應(yīng)分別稀釋，以免形成磷酸鈣鹽沉淀；上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持 液體總量1500ml，葡萄糖濃度在023之間，一價陽離子濃度150mmol/L，鎂離子濃度3.4mmol/L，鈣離子濃度800mOsm/L，且需較長時間使用，應(yīng)選擇經(jīng)中心靜脈途徑。

19、鎖骨下靜脈感染及血栓性并發(fā)癥發(fā)生率均低于股靜脈和頸內(nèi)靜脈途徑。對于全身臟器功能狀態(tài)趨于穩(wěn)定，但由于疾病難以脫離或完全脫離PN的ICU病人，可選PICC途徑行PN支持。2. 外周靜脈途徑 經(jīng)外周靜脈途徑適用于營養(yǎng)液容量及濃度不高，滲透壓800mOsm/L 及接受部分PN支持的病人。上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持但易導(dǎo)致靜脈炎、靜脈血栓，不宜長時間使用。四、腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1. 穿刺插管引起的并發(fā)癥 包括氣胸、血胸、血腫，空氣栓塞，導(dǎo)管誤入其他靜脈， 血管神經(jīng)損傷，血栓形成等。熟練掌握操作技術(shù)，嚴格操作規(guī)程，穿刺動作輕柔，插管引起的并發(fā)癥是可以避免的。2. 感染并發(fā)癥 導(dǎo)管引起的局部或

20、全身性感染是腸外營養(yǎng)的主要并發(fā)癥。常見化膿性靜脈炎，嚴重者可引起膿毒癥。預(yù)防措施：選擇優(yōu)質(zhì)導(dǎo)管，嚴格無菌操作，操作熟練， 盡量減少管路上的三通接頭，及時更換穿刺部位敷料。上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持穿刺局部滲血時，建議使用普通紗布。營養(yǎng)液輸完后，用生理鹽水或肝素鹽水沖洗管道正壓封管。 3. 代謝性并發(fā)癥 包括高血糖和高滲性非酮癥性昏迷、低血糖、電解質(zhì)紊亂、脂肪肝、淤膽等。預(yù)防措施：注意監(jiān)測血糖和電解質(zhì)水平，保持水電解質(zhì)、酸堿平衡，血糖一般應(yīng)控制在68mmol/L；注意輸注葡萄糖的速度和量（5mg/kgmin；成人250mg/（kgd）； 改變能源結(jié)構(gòu)，適當(dāng)增加脂肪的含量；合理補充外源性

21、胰島素，根據(jù)檢查結(jié)果隨時調(diào)整；注意補鉀和糾正酸中毒。上一頁下一頁返回第二節(jié) 腸外營養(yǎng)支持血糖輕至中度增高（血糖18mmol/L）立即停用TPN，并加用治療劑量胰島素。治療劑量的胰島素最好能用微量泵持續(xù)泵入。保護肝功能的措施：低熱量供給，10001200kcal/d適合大多數(shù)病人； 給予糖脂混合能源，糖脂比例11；給予中、長鏈脂肪乳劑和富含BCAA的氨基酸液。上一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)支持（Enteral Nutrition，EN）是經(jīng)口服、鼻胃管、鼻空腸營養(yǎng)管、胃造瘺管或空腸造瘺管進行營養(yǎng)支持，是正常的生理性途徑。實施腸內(nèi)營養(yǎng)時，食物通過腸道有助于改善門靜脈系統(tǒng)循環(huán)，改善腸道血液灌

22、注與氧的供給；促進腸道激素與免疫球蛋白的釋放，提高免疫功能；刺激消化液和胃腸道激素的分泌，促進膽囊收縮、胃腸蠕動；維持腸黏膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性；維護腸黏膜屏障功能，防止腸道細菌、內(nèi)毒素易位，明顯減少腸源性感染的發(fā)生；并且營養(yǎng)因子經(jīng)門脈系統(tǒng)進入肝臟；對物質(zhì)的吸收有一定的選擇性。所以，只要胃腸功能允許，應(yīng)盡量采用腸內(nèi)營養(yǎng)。上一頁下一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持腸內(nèi)營養(yǎng)應(yīng)用的中心法則：如果能腸內(nèi)就不腸外，如果腸道功能正常就應(yīng)用腸道，如果一段腸道功能正常，就利用這一段腸道，如果腸道有一部分消化功能，就利用這一部分消化功能。黎介壽院士提出危重病人可同時使用PN與EN，以達到互補的作用。一、適應(yīng)證與禁忌

23、證（一）適應(yīng)證胃腸道功能存在或部分存在，但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應(yīng)優(yōu)先考慮給予EN， 只有EN不可實施時才考慮PN。重癥病人在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，通常早期EN 是指“進入ICU2448h內(nèi)”，并且血流動力學(xué)穩(wěn)定、無EN禁忌證的情況下開始腸道喂養(yǎng)。上一頁下一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持（二）禁忌證當(dāng)重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔、嚴重腹脹或腹腔間隙綜合征時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加反流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化。因此，在這些情況下應(yīng)避免使用腸內(nèi)營養(yǎng)。對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病

24、人，應(yīng)暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。二、腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇與營養(yǎng)管放置腸內(nèi)營養(yǎng)液的輸入包括口服和管飼。如果病人有吞咽功能，應(yīng)首選口服。上一頁下一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持口服的腸內(nèi)營養(yǎng)液對滲透壓要求一般并不十分嚴格，因為胃液對營養(yǎng)液有緩沖作用?？诜看?份（200300m1），610次/d。應(yīng)保證給予病人充足的熱量供應(yīng)。如果病人昏迷或不具備吞咽功能，則應(yīng)進行管飼喂養(yǎng)。管飼可采用鼻胃管、鼻腔腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneous endoscopic jejunostomy，PEJ）、術(shù)中胃/空腸

25、造口或經(jīng)腸瘺口等途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。1. 經(jīng)鼻胃管途徑 常用于胃腸功能正常，非昏迷以及經(jīng)短時間管飼即可過渡到口服飲食的病人。優(yōu)點是簡單、易行。缺點是增加反流、誤吸、鼻竇炎及上呼吸道感染的發(fā)生率。上一頁下一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持2. 經(jīng)鼻空腸置管 優(yōu)點在于因?qū)Ч芡ㄟ^幽門進入十二指腸或空腸，降低反流與誤吸的發(fā)生率，增加病人對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。但在喂養(yǎng)的開始階段，營養(yǎng)液的滲透壓不宜過高。3. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（PEG） PEG是指在纖維胃鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，將營養(yǎng)管置入胃腔。優(yōu)點是去除了鼻管，減少了鼻咽與上呼吸道的感染并發(fā)癥，可長期留置營養(yǎng)管。適用于昏迷、食管梗阻等長時間不能進食，但胃排空良好的

26、重癥病人。4. 經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ） PEJ是指在內(nèi)鏡引導(dǎo)下行經(jīng)皮胃造口，并在內(nèi)鏡引導(dǎo)下，將營養(yǎng)管置入空腸上段，在空腸營養(yǎng)的同時行胃腔減壓，可長期留置。上一頁下一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持其優(yōu)點是： 減少了鼻咽與上呼吸道感染的并發(fā)癥，也減少了反流與誤吸的風(fēng)險，并在喂養(yǎng)同時可行胃十二指腸減壓。尤其適于有誤吸風(fēng)險、胃動力障礙、十二指腸淤滯等需要行胃腸減壓的重癥病人。重癥病人往往存在胃腸動力障礙，腸內(nèi)營養(yǎng)時容易導(dǎo)致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)生，提高重癥病人熱量和蛋白的攝取量，同時縮短達到目標(biāo)腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間，但留置小腸營養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條

27、件。因此， 有條件時應(yīng)常規(guī)經(jīng)空腸營養(yǎng)；若技術(shù)設(shè)備受限時應(yīng)對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有反流和誤吸風(fēng)險的重癥病人選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)，這些情況包括胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松弛、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。上一頁下一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)途徑選擇如圖13-2所示。三、腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇及輸注方式（一）腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇1. 短肽類制劑 氮源為乳清蛋白水解后形成的短肽，生物利用度較高。其脂肪來源為中鏈脂肪乳和長鏈脂肪乳的混合物（11），可以保證病人獲得足夠的必需脂肪酸。該產(chǎn)品滲透壓較低，可減少因滲透壓過高所導(dǎo)致的腹瀉。但口感較差，部分病人用后較易發(fā)生腹脹。2. 整蛋白制劑 蛋白

28、質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，口感較好，滲透壓較低。有較強的刺激腸蠕動的作用。上一頁下一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持3. 整蛋白纖維型制劑 其是目前比較推崇的營養(yǎng)制劑。膳食纖維是結(jié)腸黏膜的營養(yǎng)物質(zhì)，能夠刺激結(jié)腸黏膜增殖，避免腸黏膜萎縮，增加糞便容積，預(yù)防便秘和腹瀉，并提供大約5的熱量。適用于需要保護腸黏膜屏障的危重病人和長期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的病人。（二）輸注方式通常有一次性推注、間歇輸注和持續(xù)性輸注三種方式。1. 持續(xù)性輸注 通過重力或腸內(nèi)營養(yǎng)泵勻速滴注。營養(yǎng)液可以24h連續(xù)輸入，也可以輸入1820h后，停46h。開始時滴注速度應(yīng)緩慢，第一天為3040ml/h，如果病人沒有不適， 以后可以逐天增加輸入量，增加速度為每

29、天20ml/h，最大輸入速度為100125ml/h。上一頁下一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持持續(xù)性滴注的優(yōu)點：不易發(fā)生胃潴留和誤吸；胃腸容納好，較少出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道癥狀；吸收較為容易，營養(yǎng)液利用充分，效果好；減輕了護理負擔(dān)。持續(xù)滴注尤適合空腸造口或置管，因為空腸是以慢蠕動方式吸收營養(yǎng)液，可采取恒速泵或胃腸泵控制滴速，可有效避免因容量和滲透壓作用所致的急性腸擴張、“傾倒”綜合征和腹瀉。2. 間歇輸注 在12h內(nèi)將一瓶（通常500m1）營養(yǎng)液輸注給病人，34次/d，可按通常的用餐時間進行。用于年紀輕、胃腸功能較好的病人。與持續(xù)滴注相比，間歇輸注發(fā)生腹瀉、惡心、嘔吐、胃潴留的風(fēng)險要大，誤吸發(fā)

30、生率高，尤其是老年人。上一頁下一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持但病人有較多的自由活動時間。3. 一次性推注 將營養(yǎng)液定時用注射器緩慢地推注，每天數(shù)次。一般由少量開始（大約100ml/次），漸增至最大量250ml/次。該方法易發(fā)生胃潴留、腹瀉、反流、誤吸等，不利于營養(yǎng)液的消化和吸收，病人不適感明顯。四、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及防治1. 機械性并發(fā)癥 主要包括置管損傷及導(dǎo)管堵塞或位置改變。預(yù)防措施：加強護理監(jiān)測，熟練掌握置管技術(shù)，選擇優(yōu)質(zhì)喂養(yǎng)管。2. 胃腸道并發(fā)癥 包括惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹及便秘等。腹瀉和腹脹，最常見，一般發(fā)生率為25，ICU為63。上一頁下一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)根據(jù)具體情況作相應(yīng)

31、的處理，如輸注時營養(yǎng)液滲透壓勿過高，速度勿過快，量勿過大，溫度要適宜。一旦發(fā)生腹瀉，應(yīng)及時減慢輸注速度或停止輸注。3. 感染性并發(fā)癥 主要是誤吸或反流引起吸入性肺炎，胃潴留的患者更易發(fā)生。預(yù)防措施：在輸注營養(yǎng)液時，取上身抬高3045半臥位；滴注速度均勻緩慢；霧化吸入及吸痰應(yīng)在空腹時操作，避免劇烈咳嗽；采用空腸造口或置管。經(jīng)胃營養(yǎng)的病人應(yīng)嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需每6h后抽吸1次胃腔殘留量，如潴留量200ml，可維持原速度；如潴留量100ml，可增加輸注速度20ml/h；如殘留量200ml，應(yīng)暫時停止輸注或降低輸注速度。上一頁下一頁返回第三節(jié) 腸內(nèi)營養(yǎng)支持檢查胃潴留時，應(yīng)在1h前停止管飼。五、腸內(nèi)營養(yǎng)的管理（一）喂養(yǎng)管的管理1. 喂養(yǎng)開始前，必須確定導(dǎo)管的位置。2. 妥善固定喂養(yǎng)管，防止脫落移位?？刹捎靡粭l長度適宜的細帶將其中部固定