1、人工氣道的管理和護(hù)理要點(diǎn)呼吸困難、通氣不足、換氣功能障礙、呼吸心跳驟停的病人，按其病情發(fā)展的輕重緩急施行人工氣道：簡(jiǎn)易人工氣道口咽通氣道鼻咽通氣道氣管插管氣管切開(kāi)置管人工氣道的建立人工氣道的管理保證氣道的通暢人工氣道的護(hù)理氣道分泌物清除吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機(jī)管道簡(jiǎn)易人工氣道適用于：由于舌后墜、分泌物或嘔吐物、血凝塊或異物等引起上呼吸道部分或完全梗阻，又不適于氣管內(nèi)插管，更不必做氣管切開(kāi)口咽通氣道的放置口咽通氣道的優(yōu)缺點(diǎn)易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性危險(xiǎn)容易異位和滑脫易引起喉痙攣可引起舌和牙齒的損傷鼻咽通氣道的放置鼻咽通氣道

2、的優(yōu)缺點(diǎn)利于口腔護(hù)理,無(wú)惡心、嘔吐 病人耐受較好，避免損傷舌牙鼻粘膜潰瘍壞死導(dǎo)管易滑進(jìn)食道造成胃脹氣及換氣不足凝血機(jī)制障礙和腦脊液鼻漏者禁用鼻粘膜壞死潰瘍后畸形愈合氣管插管經(jīng)口氣管插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口插管優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單，可在緊急情況下置入導(dǎo)管，適于搶救可置入相對(duì)較粗的導(dǎo)管，吸痰較容易并發(fā)癥較少缺點(diǎn)：導(dǎo)管固定不安全，易移位、脫出(面肌及舌)清醒病人不易耐受，牙墊也增加了病人的不適 口腔護(hù)理困難影響吞咽功能，不能經(jīng)口進(jìn)食氣囊充氣后會(huì)阻斷發(fā)聲，影響語(yǔ)言的溝通經(jīng)鼻插管優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)：易于固定且相對(duì)安全病人多能耐受易于口腔護(hù)理不會(huì)發(fā)生病人咬住氣管插管的危險(xiǎn)缺點(diǎn)：操作比經(jīng)口插管復(fù)雜，不易迅速置入導(dǎo)管使用

3、持管鉗將導(dǎo)管氣囊?jiàn)A至破裂而需更換導(dǎo)管并發(fā)癥相對(duì)較多易發(fā)生出血、鼻骨折合并鼻竇炎、中耳炎等 氣管插管位置管理插管后立即聽(tīng)診雙肺呼吸音是否相同，觀察胸廓運(yùn)動(dòng)是否對(duì)稱插管易誤入右側(cè)，因右主支氣管粗，走向較垂直，此時(shí)左側(cè)無(wú)呼吸音。聽(tīng)診位置氣管插管位置管理拍胸片，插管位置應(yīng)位于左右支氣管分叉即隆突上1-2cm處。在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志，記錄插管外露長(zhǎng)度（自門齒至插管末端距離），嚴(yán)格交接班氣管插管位置管理妥善固定氣管導(dǎo)管，減少導(dǎo)管周圍皮膚、黏膜的損傷。對(duì)神志清醒的患者，應(yīng)做好心理護(hù)理，防止患者自行拔管。躁動(dòng)患者及時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑并用約束帶固定手腳。避免氣管導(dǎo)管隨呼吸運(yùn)動(dòng)而損傷氣管和鼻腔黏膜。整理體位。將患者

4、頭部稍后仰，以減輕氣管導(dǎo)管對(duì)咽部的壓迫。經(jīng)常改變體位可減輕導(dǎo)管對(duì)局部的損傷并利于痰液引流。經(jīng)皮氣管切開(kāi)氣管切開(kāi)優(yōu)點(diǎn)明顯減小解剖無(wú)效腔，減少呼吸功的消耗管腔短，口徑大，便于清除氣道內(nèi)分泌物，便于插入支氣管鏡不影響吞咽功能，患者可自由進(jìn)食，易被患者接受，可長(zhǎng)期保留或終身帶管。氣管切開(kāi)缺點(diǎn)手術(shù)創(chuàng)傷有一定危險(xiǎn)性可能遺留氣管狹窄缺乏空氣的濕化和濕化作用吸痰易污染下呼吸道，導(dǎo)致或加重感染氣管切開(kāi)護(hù)理要點(diǎn)用系帶妥善固定氣管套管（系死扣），尤其在48小時(shí)內(nèi)嚴(yán)防套管滑脫或移位密切觀察傷口有無(wú)滲血，出血量多時(shí)應(yīng)及時(shí)靜脈或局部給予止血藥視其滲出物和呼吸道分泌物的多少更換敷料，一般每天更換12次觀察傷口周圍有無(wú)皮下氣

5、腫、感染等并發(fā)癥。必要時(shí)傷口周圍分泌物留取標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)用藥氣管切開(kāi)護(hù)理要點(diǎn)使用金屬套管時(shí)，內(nèi)套管應(yīng)每日清洗、消毒一次。外套管在術(shù)后710天傷口形成竇道后，每月消毒一次。塑料套管每12月更換一次拔管前應(yīng)先吸除套管內(nèi)外的分泌物，拔管后吸除竇道中的分泌物。消毒傷口，并攏皮膚，用蝶形膠布固定傷口，蓋上消毒紗布，使傷口不漏氣人工氣道對(duì)病人不利影響正常防御機(jī)制被破壞抑制咳嗽反射影響病人的語(yǔ)言交流病人的活動(dòng)受限人工氣道管理目標(biāo)維持人工氣道的功能保持呼吸道的持續(xù)通暢預(yù)防可能引起的并發(fā)癥維持氣道通暢的措施胸部物理治療氣管內(nèi)吸痰氣道濕化胸部物理治療體位引流胸部叩擊胸部震顫(排痰機(jī))刺激咳嗽胸部叩擊和體位

6、引流吸痰的意義清除大氣道分泌物，刺激小支氣管，防止分泌物墜積保持呼吸道通暢，減小氣道阻力防止痰痂形成、脫落而阻塞氣道留取痰標(biāo)本，有利于痰液性質(zhì)的觀察和細(xì)菌培養(yǎng)的準(zhǔn)確性吸痰的時(shí)機(jī)聽(tīng)診時(shí)聞及明顯的痰鳴音；清醒的病人表示有痰液時(shí)；呼吸機(jī)顯示氣道峰壓升高報(bào)警，血氧飽和度下降；套管內(nèi)有痰液噴出等時(shí)應(yīng)立即給予吸痰吸痰管的選擇吸痰管適當(dāng)是指它的直徑應(yīng)小于氣管內(nèi)套管的內(nèi)徑的一半吸痰時(shí)空氣仍可進(jìn)入肺部，大大減少窒息的可能，并防止負(fù)壓過(guò)大引起的肺不張吸痰管選擇氣管插管內(nèi)徑吸痰管型號(hào)7mm 10FR7.5mm 12FR 8mm 14FR8.5mm 14FR9mm 16FR吸痰注意事項(xiàng)避免因吸痰造成嚴(yán)重缺氧吸痰前后各

7、給2min 100%氧氣嚴(yán)密觀察血壓和心率的變化，如有異常應(yīng)立即停止吸痰，并給100%氧氣，必要時(shí)通知醫(yī)生注意無(wú)菌操作防止氣道粘膜損傷,引起粘膜水腫、出血和血痂形成預(yù)防VAP的發(fā)生人工氣道的管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機(jī)管道正常的濕化機(jī)制溫度37濕度100 含水量44mg/L氣體濕化不足破壞氣道纖毛和粘液腺假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性如何實(shí)現(xiàn)氣體濕化濕化器 (加熱、非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注加熱濕化器將無(wú)菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對(duì)吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生

8、器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時(shí)間、水溫等因素的影響加熱濕化器加溫、加濕氣體低于體表溫度2，為設(shè)置呼吸機(jī)濕化器的最佳溫度臨床一般認(rèn)為濕化器溫度應(yīng)保持在3235非加熱濕化器霧化吸入采取不同藥液，間歇、小劑量、短時(shí)間霧化可將藥液變成直徑5m以下的細(xì)微氣霧，隨病人的吸氣到達(dá)終末細(xì)支氣管及肺泡每天24次，每次1015min長(zhǎng)時(shí)間大劑量霧化有可能導(dǎo)致病人血氧分壓下降；或受體激動(dòng)劑（喘樂(lè)寧）大量吸入導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速霧化加濕熱濕交換器（HME）熱濕交換器（HME）模擬人體解剖濕化系統(tǒng)，循環(huán)呼出氣體的熱度和水分(呼出氣通常35,濕度達(dá)100%)起到過(guò)濾作用，防止新的細(xì)菌感染，同時(shí)不影響甚至可改善

9、肺功能不適于痰多粘或氣道有出血的病人氣管內(nèi)滴藥脫機(jī)濕化將呼吸機(jī)管道與氣管套管脫離，直接通過(guò)套管口內(nèi)注入濕化液連機(jī)濕化在連接呼吸機(jī)的情況下，通過(guò)T型連接管口直接注入。T型連接管的直管與氣管套管聯(lián)接，無(wú)蓋的一端通過(guò)連接管與呼吸機(jī)聯(lián)接，打開(kāi)有蓋的一端直接注入濕化液人工氣道的管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機(jī)管道氣囊壓力理想的套囊充氣：封閉氣道足以維持潮氣量和防止誤吸，同時(shí)又不影響氣管粘膜的毛細(xì)血管血流灌注可使用氣囊壓力計(jì)測(cè)量氣囊壓力，最高不可超過(guò)30cmH2O（氣管毛細(xì)血管灌注壓）氣囊壓力檢測(cè)，通過(guò)觸覺(jué)不能準(zhǔn)確估計(jì)壓力大小套囊內(nèi)有一定容積后，再注入的氣體都可導(dǎo)致套囊內(nèi)壓力的驟升氣囊管理定時(shí)充氣放氣，氣囊放氣前，必須清除氣囊上滯留物氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加46倍 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的指南中建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上，從而預(yù)防細(xì)菌通過(guò)氣囊壁進(jìn)入下呼吸道人工氣道的管理保證氣道的通暢吸入氣的濕化氣囊管理呼吸機(jī)管道預(yù)防VAP指南建議每例病人都使用經(jīng)嚴(yán)格消毒的通氣管道；如果管道被肉眼可見(jiàn)的血、嘔吐物、膿痰污染，則進(jìn)行更換；但不必定期更換通氣管道交流溝通對(duì)于神志清醒的病人，人工氣道的建立使病人不能發(fā)聲，影響語(yǔ)言交流，常使病人感到孤獨(dú)和恐懼。應(yīng)采取一些有效的交流方式和示意方法，如寫字板、認(rèn)字板等，以了解病人的想法和要求。因病人無(wú)法表達(dá)自己的感受，所以護(hù)士觀