1、臨床麻醉質(zhì)量控制的PDCA循環(huán)山西醫(yī)學(xué)科學(xué)院 山西大醫(yī)院 韓沖芳第1頁(yè)，共35頁(yè)。山西大醫(yī)院麻醉科團(tuán)隊(duì)用愛(ài)心呵護(hù)生命，患者永遠(yuǎn)健康。第2頁(yè)，共35頁(yè)。質(zhì)量控制的PDCA循環(huán)PDCA循環(huán)的麻醉科案例 山西大醫(yī)院麻醉科案例第3頁(yè)，共35頁(yè)。一、質(zhì)量控制的PDCA循環(huán)第4頁(yè)，共35頁(yè)。（一）PDCA循環(huán)的定義 是全面質(zhì)量管理保證體系運(yùn)轉(zhuǎn)的基本方式，由計(jì)劃-實(shí)施-檢查-處理四個(gè)階段組成的科學(xué)程序，包括了質(zhì)量保證系統(tǒng)活動(dòng)必須經(jīng)歷的四個(gè)環(huán)節(jié)八個(gè)步驟，并不斷循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，也稱戴明循環(huán)。第5頁(yè)，共35頁(yè)。2022/8/86PDCA的適用領(lǐng)域PDCA是發(fā)現(xiàn)、改善各種管理困難。循環(huán)理論存在于所有領(lǐng)域，大至醫(yī)院的策略管

2、理，小到科室的項(xiàng)目管理、教育培訓(xùn)、自我管理等等。它被人們持續(xù)地、正式或非正式地、有意識(shí)或下意識(shí)地使用于自己所做的每件事和每項(xiàng)活動(dòng)。第6頁(yè)，共35頁(yè)。2022/8/871. PDCA循環(huán)的四階段P（Plan）-計(jì)劃： 根據(jù)任務(wù)的目標(biāo)和要求， 制定科學(xué)的計(jì)劃；D（Do)-執(zhí)行： 實(shí)施計(jì)劃；C（Check)-檢查： 檢查計(jì)劃實(shí)施的結(jié)果與目標(biāo)是否一致；A（Action)反饋，處理： 對(duì)總結(jié)檢查的結(jié)果進(jìn)行處理，成功的經(jīng)驗(yàn)加以肯定并適當(dāng)推廣、標(biāo)準(zhǔn)化；失敗的教訓(xùn)加以總結(jié)，未解決的問(wèn)題放到下一個(gè)PDCA循環(huán)里。（二）PDCA循環(huán)的特點(diǎn)P D C A第7頁(yè)，共35頁(yè)。2022/8/88如圖所示：第8頁(yè)，共35頁(yè)

3、。大環(huán)套小環(huán)，小環(huán)保大環(huán)，互相促進(jìn)，推動(dòng)大循環(huán)。APCDPDACPADCPACD2. PDCA循環(huán)的明顯特點(diǎn)第9頁(yè)，共35頁(yè)。PDCA循環(huán)是爬樓梯上升式的循環(huán)，每轉(zhuǎn)動(dòng)一周，質(zhì)量就提高一步。原有水平新的水平PADCPACD第10頁(yè)，共35頁(yè)。改善后水準(zhǔn)目前水準(zhǔn)ACPDACPDACPD第11頁(yè)，共35頁(yè)。二、PDCA循環(huán)的麻醉科案例第12頁(yè)，共35頁(yè)。 ASA級(jí)，腰硬麻，L3-4困難改L4-5成功，腰麻藥(芬+布)3ml，置管平臥。開(kāi)始留置尿管、上止血帶，同時(shí)測(cè)試麻醉平面膝上，調(diào)整止血帶、硬膜外追加利布7 ml。 1min后，患者尖叫一聲，意識(shí)消失、呼吸困難、紫紺、煩燥、抽動(dòng)。 2012年9月，男

4、，54歲，“左脛骨平臺(tái)、脛腓骨骨折”入院，消腫、制動(dòng)，入院時(shí)D-diner940mg/ml，第17天時(shí)手術(shù)治療。 面罩給氧、鎮(zhèn)靜，呼救援助；同時(shí)心率減慢-停、血壓下降，氣管插管、正規(guī)心肺復(fù)蘇3.5h，無(wú)效死亡。第13頁(yè)，共35頁(yè)。死亡原因肺栓塞？局麻藥中毒？全脊麻？審視診治過(guò)程術(shù)前準(zhǔn)備充分嗎？麻醉過(guò)程有問(wèn)題嗎？搶救流程正確嗎？如何與家屬溝通、交待病情？第14頁(yè)，共35頁(yè)。分析術(shù)前準(zhǔn)備的現(xiàn)狀中年男性，閉合性左下肢骨折、腫脹明顯入院時(shí)D-diner：940mg/ml無(wú)基礎(chǔ)疾病治療方案：消腫(消炎、脫水)、臥床、制動(dòng) 消腫后手術(shù)復(fù)位入院后16天決定手術(shù)治療、腫脹無(wú)不明顯減輕第17天下午4點(diǎn)入手術(shù)室(

5、2點(diǎn)接入病人等候區(qū))術(shù)前復(fù)查D-diner，雙下肢超聲檢查：P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問(wèn)題無(wú)第15頁(yè)，共35頁(yè)。分析術(shù)前準(zhǔn)備(告知)的現(xiàn)狀病情的溝通外科醫(yī)生：手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥 肺栓塞：？麻醉醫(yī)生：麻醉相關(guān)的并發(fā)癥 肺栓塞：告知有 患者本人或家屬 外科、麻醉醫(yī)師 外科、麻醉科主任 P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問(wèn)題嚴(yán)重后果充分認(rèn)識(shí)？第16頁(yè)，共35頁(yè)。分析麻醉實(shí)施和開(kāi)刀前準(zhǔn)備的現(xiàn)狀主治醫(yī)師、2年的住院醫(yī)師實(shí)施麻醉ASA級(jí)，選擇腰硬聯(lián)合麻醉穿L3-4困難，有無(wú)反復(fù)穿刺致硬膜穿破？穿L4-5成功，腰麻藥(芬+布)3ml，置管平臥留置尿管：平仰臥位, 屈膝, 雙下肢彎屈呈 鈍角微向

6、外展 P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問(wèn)題第17頁(yè)，共35頁(yè)。分析麻醉實(shí)施和開(kāi)刀前準(zhǔn)備的現(xiàn)狀左大腿根部上止血帶測(cè)試麻醉平面：膝上 注藥速度和注藥時(shí)的體位？止血帶的松緊不合適，重新調(diào)整硬膜外追加“利布7ml” 目的：提高麻醉平面，緩解止血帶的不適P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問(wèn)題第18頁(yè)，共35頁(yè)。分析突發(fā)情況的現(xiàn)狀重新調(diào)整止血帶/硬膜外加藥(7ml)1min后患者尖叫一聲，意識(shí)消失、呼吸困難、紫紺、 煩燥、抽動(dòng)。SpO2 ？面罩給氧、鎮(zhèn)靜，呼救援助什么問(wèn)題？局麻藥中毒or肺栓塞？麻醉科各級(jí)醫(yī)師到位心率減慢停、血壓下降心肺復(fù)蘇P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問(wèn)題第19頁(yè)，共3

7、5頁(yè)。搶救過(guò)程現(xiàn)狀分析氣管插管，接麻醉機(jī)，人工通氣，SpO2正常心臟按壓、付腎、除顫，復(fù)蘇成功；維持約20min,反復(fù)，再?gòu)?fù)蘇共3次，持續(xù) 3.5h，無(wú)效死亡。阿托品、地米、碳酸氫鈉、去甲等。我于事發(fā)30min到達(dá)搶救現(xiàn)場(chǎng)，雜亂無(wú)章。局麻藥中毒脂肪乳、CPR，成功、失敗； 此時(shí)考慮肺栓塞，回天無(wú)術(shù)。(事后知補(bǔ)鉀)P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問(wèn)題第20頁(yè)，共35頁(yè)。搶救記錄（麻醉記錄）的現(xiàn)狀P階段：步驟1.調(diào)查分析質(zhì)量現(xiàn)狀，找出問(wèn)題第21頁(yè)，共35頁(yè)。常診、下肢骨折復(fù)位術(shù)、D-diner高住院17天，臥床、制動(dòng)，消腫效果不明顯術(shù)前未復(fù)查D-diner，雙下肢超聲檢查術(shù)前溝通、搶救告知不

8、到位麻醉處理能力欠缺對(duì)“肺栓塞、局麻藥中毒”的認(rèn)識(shí)不足搶救能力不足、職責(zé)不明、流程不清晰不知如何書寫“搶救記錄(麻醉記錄)”P階段：步驟 2. 調(diào)查分析產(chǎn)生質(zhì)量問(wèn)題的原因第22頁(yè)，共35頁(yè)。第23頁(yè)，共35頁(yè)。術(shù)前準(zhǔn)備不充分（病情認(rèn)識(shí)不足）快速診斷能力差 不能鑒別“肺栓塞、局麻藥中毒”搶救不規(guī)范P階段：步驟3. 確認(rèn)問(wèn)題的主要原因第24頁(yè)，共35頁(yè)。肺栓塞的識(shí)別、搶救方法與流程局麻藥中毒的識(shí)別、搶救方法與流程高危下肢靜脈血栓的識(shí)別與診治椎管內(nèi)麻醉的操作原則心肺復(fù)蘇的流程搶救現(xiàn)場(chǎng)的總指揮原則搶救記錄的書寫方法與患者、家屬、外科醫(yī)師的溝通方法與時(shí)機(jī) 如何避免局麻藥中毒P階段：步驟4. 制定解決問(wèn)題

9、的計(jì)劃第25頁(yè)，共35頁(yè)。致死性肺栓塞的識(shí)別、搶救方法與流程(術(shù)中)大栓子(血栓、瘤栓)大面積(脂肪、羊水)心率快慢停，血壓下降， SpO2下降0PetCO2下降0，PaCO2上漲；超聲檢查大栓子肝素化治療，心肺復(fù)蘇 呼救幫助膜肺技術(shù)、體外循環(huán)or介入取栓子(文獻(xiàn))與家屬交待病情和時(shí)機(jī)，與外科醫(yī)師的溝通高危病人常規(guī)監(jiān)測(cè)ABP、CVP、PetCO2 P階段：步驟4. 制定解決問(wèn)題的計(jì)劃可引起紫紺、猝死第26頁(yè)，共35頁(yè)。D階段：步驟5.計(jì)劃的執(zhí)行階段A PC DA PC D第27頁(yè)，共35頁(yè)?！爸滤佬苑嗡ㄈ眮?lái)了？是真的嗎？2014年12月3日(女，21歲)手術(shù)治療右腎腫瘤合并下腔靜脈瘤栓。常規(guī)

10、監(jiān)測(cè)ABP、CVP、PetCO2，手術(shù)開(kāi)始30min，突然血壓進(jìn)行性下降繼而SpO2下降，PetCO2波形消失，并呼叫主任組織搶救。 緊急給予麻黃堿12mg效差，紫紺，心率減慢，分次給予腎上腺素1mg，地塞米松10mg，緊急行胸外心臟按壓。D階段： 步驟5.計(jì)劃的執(zhí)行階段第28頁(yè)，共35頁(yè)。“致死性肺栓塞”來(lái)了？是真的嗎？6min后血壓逐漸回升，SpO2恢復(fù)100， PetCO2波形出現(xiàn)（10左右）肺栓塞，肝素50mg。20min 血?dú)夥治鼋Y(jié)果PH7.03，PCO252.6mmHg,SBE-15.6mmol/L,呼酸、代酸。呼吸科：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)?，掌握PaCO2的變化 心內(nèi)科：全導(dǎo)心電圖(無(wú)陽(yáng)性

11、結(jié)果） B超：右房室擴(kuò)大，肺動(dòng)脈高壓PASP=47mmHg， 左肺動(dòng)脈起始段血流充盈差 心外科：體外循環(huán)下肺動(dòng)脈取栓（愿意試）D階段： 步驟5.計(jì)劃的執(zhí)行階段第29頁(yè)，共35頁(yè)?！爸滤佬苑嗡ㄈ眮?lái)了？是真的嗎？泌尿外科主任和我與家屬交待病情，也同意救命術(shù)（體外循環(huán)下肺動(dòng)脈取栓術(shù)）。此期間腎上腺素間斷推注，維持血壓80/40mmHg，戴冰帽腦保護(hù)。等待體外循環(huán)的準(zhǔn)備。約2h時(shí)心率、血壓突然下降，發(fā)生室顫，緊急胸外心臟按壓、消毒、按壓，腎上腺素2mg推注，開(kāi)胸、建立體外循環(huán)，取出瘤栓，搶救成功。D階段： 步驟5.計(jì)劃的執(zhí)行階段第30頁(yè)，共35頁(yè)。制定的措施計(jì)劃，基本上能完成 能快速診斷肺栓塞臨床癥狀與體征PetCO2波形無(wú)，9-1136%動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血?dú)猓篜aCO2持續(xù)升高超聲確診 搶救措施及時(shí)、基本正確根據(jù)臨床癥狀與體征，給肝素，防治新栓子形成心肺復(fù)蘇、生命支持體外循環(huán)取栓，成功挽救患者生命未發(fā)生不良醫(yī)療事件C階段：步驟6.評(píng)估結(jié)果 (分析數(shù)據(jù)）第31頁(yè)，共35頁(yè)。通過(guò)此病例的診斷與治療的驗(yàn)證上例教訓(xùn)所制定的“致死性肺栓塞的診斷與治療方案”，成為科室危重癥病人搶救的規(guī)章制度之一。搶救現(xiàn)場(chǎng)的總指揮原則搶救記錄的書寫方法與家屬、外科醫(yī)師的溝通方法與時(shí)機(jī)A階段：步驟7.將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并在科室推廣實(shí)施第32頁(yè)，共35頁(yè)。成功搶救致死性肺栓塞，絕對(duì)完美無(wú)缺？