1、社區(qū)慢病管理糖尿病綜合管理糖尿病管理的重要性 糖尿病作為一種慢性非傳染性疾病，目前已成為嚴重威脅人類健康的主要疾病之一。糖尿病的各種慢性并發(fā)癥是糖尿病患者致殘和早亡的主要原因。盡管糖尿病的病因尚未完全闡明，糖尿病目前也不能根治，但大量臨床和實驗研究表明，早期良好的糖尿病控制可以防止糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。因此，做好糖尿病的社區(qū)管理是提高糖尿病患者生活質量的關鍵. 社區(qū)全科醫(yī)生的職責發(fā)現(xiàn)疑似糖尿病病人和高危人群；對于有糖尿病危險因素的患者，需要注意篩查，以便及時發(fā)現(xiàn)糖尿病；對確診為糖尿病的病人提供初步的治療方案；隨訪、監(jiān)測代謝異常、血糖的控制和并發(fā)癥的情況；治療效果不好的糖尿病人要及時轉診；對

2、糖尿病進行系統(tǒng)的管理。2007年，我國糖尿病患者達4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76%未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達標4，占全部糖尿病患者的6%。所有糖尿病患者獲得診斷的患者接受治療的患者治療達標的患者6% 糖尿病患者治療達標1 Diabetes Atlas Third Edition, IDF, 20072 Peoples Daily Online. /200011/14/eng20001114_55162.html3 Gu D, et al. Diabetologia, 2003,46:1190.4 Pan C, et a

3、l. Diabetologia, 2007, 50(suppl1): s422.中國糖尿病流行情況糖尿病的患病率我國糖尿病患病率在過去20年中上升了4倍，2007年全國糖尿病患病人數(shù)為3980萬，僅次于印度成為全球糖尿病患者人數(shù)第二大國，其中2型糖尿病占九成以上。 從總體情況看，亞洲地區(qū)尤其是中國和印度將成為糖尿病的高發(fā)地區(qū)。有資料指出，在上海、北京等大城市的社區(qū)調查當中，糖尿病患病率已超過10%。 2010年3月的新英格蘭醫(yī)學雜志 項目歷時1年，覆蓋中國14個省市，共46239人參與的糖尿病篩查，這也是迄今為止規(guī)模最大的中國糖尿病流行病學調查。 結論-1糖尿病前期已沒有城鄉(xiāng)差別 我國糖尿病的

4、患病率隨年齡的增長呈線性增加。調整年齡因素后，20歲以上的中國成人糖尿病患病率為9.7%，其中男性10.5%，女性是8.8%，總的糖尿病患病人口為9240萬。糖尿病前期的患病率為15.5%，估計有1.48億人處 于糖尿病前期。在城市中，無論經濟水平發(fā)達與否，糖尿病的患病率都超過了10%，而農村的糖尿病患病率遠遠低于城市。對于糖尿病前期人群，基本已沒有城鄉(xiāng)差別。結論-2糖尿病仍是“不查不知道” 與1994年全國16省市的糖尿病流行病學調查結果相比，雖然糖尿病的未診斷率由70%降至60%，但這一結果仍不樂觀，糖尿病“不查不知道”的局面依然未能改變。糖尿病患者發(fā)生冠心病、腦卒中的風險比正常糖耐量（N

5、GT）人群增加了3倍以上，這說明高血糖仍然是不容忽視的大血管疾病危險因素之一。結論-3糖尿病存在多重“遺傳背景” 如果具有糖尿病、高血壓、高甘油三酯、肥胖、心肌梗死、腦卒中等疾病的家族史，糖尿病的風險都會增高，而且具有統(tǒng)計學意義。再次證明，糖尿病的發(fā)病不只與糖尿病家族史有關，還與多種代謝異常的遺傳背景存在密切聯(lián)系。 高血壓病人發(fā)生糖尿病、糖尿病前期及代謝綜合征的風險遠遠高于血壓正常者。這也說明，無論高血壓發(fā)生在糖尿病之前還是之后，高血壓與糖尿病之間的伴隨關系是非常明確的。 結論-4中年男性是糖尿病的“新軍” 目前預防糖尿病，要關注重點人群，特別要注意中年人群體。而中年人糖尿病患病率高的原因主要

6、與環(huán)境因素有關。以中心性肥胖為例，男性的發(fā)生率遠遠高于女性；在高甘油三酯的群體中，男性的比例也遠遠高于女性，也可部分地解釋為何男性容易發(fā)生中心性肥胖。結論-4在糖尿病的各種高危因素中，年齡增長、糖尿病家族史、性別、高甘油三酯、高血壓、教育水平、城市化等都可升高糖尿病的患病率。每增長10歲，發(fā)病風險增加68%；具有糖尿病家族史也可使發(fā)病風險上升2.14倍；與同年齡段的女性相比，男性的發(fā)生風險可增加26%；甘油三酯水平每升高50毫克，發(fā)生風險增加28%；收縮壓每升高10mmHg，發(fā)生風險增加17%；大學以下教育水平者的糖尿病風險比大學以上教育水平者增加57%；城市居住者的糖尿病風險也比農村人口增加

7、22%。結論-5抓好全民健康教育是關鍵 要提高全民的健康防病教育水平。在全民中改變“中國式”的飲食文化，特別是在有遺傳和肥胖的 年輕人群中開展科學的生活方式宣教；糖尿病防治的重點要放在低教育、低收入，但已 經解決了溫飽的人群，比如部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)和富裕起來 的農村；要加強糖尿病高危人群的篩查和防治 。糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素分泌不足或/和靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標志，久病可引起多個系統(tǒng)損害，合并多種慢性并發(fā)癥，病情嚴重或應激時可發(fā)生急性代謝紊亂如酮癥酸中毒等。 糖尿病的典型表現(xiàn)糖尿病的其他癥

8、狀糖尿病的危害并發(fā)癥患病情況超過1/3的新診斷糖尿病患者已經合并各種并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生率隨著患者年齡的增長和病程的延長而增高病程0-6年的患者視網(wǎng)膜病變患病率約34%病程7-13年為75%病程14年以上約77%大血管和微血管并發(fā)癥最常見53%的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77%住院冠心病患者同時合并血糖異常糖尿病的特點終身性疾病患者自身處理問題的知識與能力良好的醫(yī)患關系系統(tǒng)的長期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾?。úl(fā)癥）多學科協(xié)作綜合防治全面達標可防可治的疾病早預防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療糖尿病診斷標準（WHO,1999） 根據(jù)靜脈血漿葡萄糖進行診斷 空腹血糖 75g葡萄糖負荷后

9、2h血糖 （mmol/L (mg/dl)）（ mmol/L (mg/dl）糖尿病 7.0 (126 ) * 11.1 (200) *糖耐量異常(IGT) 7.0 (126 ) 7.8 (140 ) 且11.1(200 )空腹血糖受損(IFG) 6.1 (110 ) 7.8 (140) 且7.0 (126 )正常 6.1 (110 ) 45歲者一級親屬有糖尿病肥胖：體重指數(shù)(BMI)=體重(Kg) /身高(m) 2 BMI24 Kg/ m2為超重 BMI28 Kg/ m2為肥胖 （中國標準）高血壓：血壓140/90mmHg血脂異常有巨大兒（4Kg）分娩史或曾診斷有妊娠糖尿病者現(xiàn)在或曾是IGT或I

10、FG者糖尿病的高危人群日常生活中加速胰島細胞功能衰竭的因素都能促使糖尿病早發(fā)。1、 長期食入量超過平時需要量，尤其是偏愛過多糖類食品，增加細胞負荷；2、體重逐漸增加，使胰島素的敏感性下降，促使細胞代償性多分泌胰島素以滿足糖代謝需要3、過多攝入酒精，過多攝入脂類食品（多油膩、多干果、多油炸食品）；4、缺乏運動鍛煉，懶言怠動者；5、合并膽囊、胰腺病變，影響胰島細胞功能篩 查 方 法 年齡45歲，若FPG6.1mmol/L（110mg/dl）(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需進一步做OGTT。若正常，每年復查一次血糖。凡屬高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要時做OGTT。如何減少糖

11、尿病漏診率？僅查空腹血糖糖尿病的漏診率較高指出 只要是空腹或隨機血糖為正常值上限的人群，均應行OGTT檢查建議 同時檢查空腹及OGTT后2小時血糖值理想調查指南OGTT是目前公認的診斷糖尿病的金標準：注意事項：1.患者接受試驗前應避開腦梗塞、心肌梗死、外傷、手術等各種應激狀態(tài)至少2周以上。2.停用能夠影響血糖的各種藥物如糖皮質激素、避孕藥、噻嗪類利尿劑等至少1周以上。3.試驗前3天保證規(guī)律飲食，每天進食碳水化合物的量不少于150克。4.試驗前一天的晚上9點以后不應再進食。方法：試驗前需空腹（禁食8-12小時，可適量飲水），測空腹血漿葡萄糖。用75g無水葡萄糖（普通葡萄糖粉為83g）溶于300m

12、l水中，5分鐘內喝完，喝第一口時記時間。取喝糖水后2小時靜脈取血查血糖。 如果空腹血糖7.0mmolL，且服糖水后120分鐘血糖11mmolL者可確診為糖尿病。 糖尿病的篩查與確診1、糖尿病的篩查與發(fā)現(xiàn)渠道 （1）機會性篩查 a、就醫(yī)： b、社區(qū)巡診（2）高危人群篩查:（3）健康體檢（4）收集已確診患者的信息 糖尿病管理的五項基本措施糖尿病教育飲食控制運動治療藥物治療 1、口服藥物治療 2、胰島素治療血糖監(jiān)測管理目的-全面達標 控制高血糖 控制高血壓 盡可能使體重正?；蚪咏?調整血脂 心理狀態(tài)良好 防止并發(fā)癥的發(fā)生糖尿病管理的基本原則和目標控制血糖，防止急性并發(fā)癥。預防慢性并發(fā)癥，提高患者

13、生活質量。近期目標遠期目標糖尿病教育和管理(全科醫(yī)生的職責）每位糖尿病患者一旦診斷就應接受糖尿病教育：糖尿病教育課堂或個體化的飲食和運動指導，后者的針對性更強。教育和指導應該是長期的，特別是當血糖控制較差需要調整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導是必不可少的。糖尿病教育的形式團隊式 全科醫(yī)師、社區(qū)護士、營養(yǎng)師、與糖尿病相關的專業(yè)醫(yī)師；逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)；終身性關注，個體化指導。糖尿病教育的內容疾病的自然進程糖尿病的癥狀并發(fā)癥的防治，特別是足部護理個體化治療目標個體化生活方式干預計劃和措施規(guī)律的飲食、運動計劃緊急情況（低血糖）處理糖尿病教育的內容飲食、運動與口服

14、藥、胰島素治療或其他藥物之間的相互作用；自我血糖監(jiān)測的意義和應采取的相應措施發(fā)生緊急情況時如疾病、低血糖、應激和手術時應如何應對；糖尿病婦女受孕必須做到有計劃，并全程監(jiān)護。血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）血糖自我監(jiān)測空腹血糖餐后血糖多點血糖監(jiān)測：一日4次、一日7次自我監(jiān)測血糖的注意事項血糖（mmol/L）控制目標 良好 一般 差空腹 4.4-6.1 7.0 7.0非空腹 4.4-8.1 10.0 10.0HbA1c 6.5 6.5-7.5 7.5糖尿病的管理：飲食治療飲食治療按需要提供滿足生理活動的營養(yǎng)素 總熱量控制根據(jù)病情配給各種營養(yǎng)物質 供能要素比例合理避免單次進餐負荷過多致餐后高血糖

15、少吃多餐注意降糖藥和飲食的相互影響 盡可能定時定量慢性病終身治療需要良好的飲食習慣 持之以恒必需營養(yǎng)素維生素無機鹽微量元素纖維素蛋白質糖類脂肪供能要素水原則糖尿病的管理：飲食治療原則脂肪：不超過30%碳水化合物：55%-60%蛋白質：15%-20%糖尿病的管理：飲食治療原則糖尿病患者的營養(yǎng)原則1. 總熱量 （每日每公斤理想體重） 2025千卡 成人長期臥床者 2530千卡 輕體力勞動者 （如司機及一般以腦力勞動為主的工作） 3035千卡 中度體力勞動者 （瓦工、木工、管工等） 40千卡以上 重體力勞動者 （建筑工人、搬運工等）2. 適度控制體重：兒童、孕婦、乳母、營養(yǎng)不良及消瘦者、伴有消耗性疾

16、病者應酌情增加總熱量，肥胖者酌減，使患者體重逐漸下降至正常標準的5%10%。 飲食治療糖尿病患者的營養(yǎng)原則3. 總熱量分配： 每天熱量應以1/5、2/5、2/5三餐進食4. 限制飲酒 5. 不吃甜食或少吃甜食6. 食鹽1.5mg/dl)，應停藥 二甲雙胍作用機制改善肝臟和肌肉的胰島素抵抗 ；減少肝糖元輸出，還可抑制肝糖元異生和分解，從而降低空腹血糖 ；不刺激胰島素的分泌，但能增強胰島素與其受體的結合及作用，即一定的胰島素增敏作用。二甲雙胍適用對象各型糖尿病，食欲較好者；體重較重者；無乳酸增高之患者。二甲雙胍的禁忌癥1型糖尿病糖尿病急性并發(fā)癥肝腎功能異常心力衰竭和缺氧狀態(tài)妊娠期婦女酗酒者酒精強化

17、雙胍類藥物降糖，增高乳酸二甲雙胍的副作用消化道反應：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝、腎損害：肝、腎功能不全者，發(fā)生率很低升高血乳酸水平-糖苷酶抑制劑 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的 一線治療藥物。 可與其他降糖藥物聯(lián)合使用。無嚴重的不良反應, 單獨用藥不引起低血糖。腸道炎癥、腸梗阻者禁用。 阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平) 50mg tid 100mg tid伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4mg tid均為進餐時與第一口主食同時嚼服。 -糖苷酶抑制劑適用對象各型糖尿病餐后血糖較高者經濟條件較好者服用時注意：避免使用制酸劑、消膽胺、腸吸附劑、含消化酶的藥物，與其他藥物合用注意低血

18、糖。-糖苷酶抑制劑的禁忌征妊娠婦女18歲以下青少年慢性腸功能障礙、腸潰瘍、腸梗阻肝功能障礙嚴重貧血，造血機能障礙噻唑烷二酮類藥物 促進胰島素介導的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性，降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。 羅格列酮（文迪雅）4mg qd（8mg qd） 吡格列酮(艾汀等) 15mg qd（30mg qd） 噻唑烷二酮類藥物作用機制增加胰島素介導的葡萄糖攝入和抑制肝糖生成，直接改善肌肉和肝臟的胰島素敏感性.降低機體胰島素抵抗，增強胰島素的敏感性，又稱胰島素增敏劑增強組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖的輸出，降低血糖和血漿游離脂肪酸

19、，減輕對B細胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用。降低空腹及餐后血糖；單獨應用可降低HbA1c約1.5-2.0，與其他降血糖藥合用，HbA1c下降更多降低血甘油三酯和游離脂肪酸水平，具有降壓和抗氧化性質和減少平滑肌細胞增殖的作用 噻唑烷二酮適用對象各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵抗較重者經濟條件較好者噻唑烷二酮類副作用副作用：體重增加和水腫：是常見副作用，與胰島素聯(lián)合使用時更加明顯低血糖：單獨使用時不導致低血糖，但與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時風險增加近期研究提示此類藥物可能增加女性患者骨折的風險噻唑烷二酮類注意事項體液潴留，心衰患者或潛在心衰禁用活動性肝病或轉氨酶增高超過正常上限2.5倍的患

20、者禁用本類藥物缺血性心臟病者慎用或禁用胰島素治療的適應癥 1型糖尿病 2型糖尿病 口服藥無效者 急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥 應激情況(感染,外傷,手術等) 嚴重疾病 (如結核病) 肝腎功能衰竭 妊娠糖尿病 各種繼發(fā)性糖尿病（胰腺切除,腎上腺皮質激素增多癥,慢性鈣化性胰腺炎等）糖尿病病人接受胰島素治療者約占25-30%，以2型糖尿病為多。2 型糖尿病 2型糖尿病1型糖尿病其他類型糖尿病需要胰島素治療胰島素在糖尿病患者中的應用IDF 2005:大部分2型糖尿病患者要達到建議的血糖控制目標需要外源的胰島素治療當口服藥物和生活方式干預不能使血糖達標時，應開始胰島素治療；當口服藥物已使用至最大劑量仍Hb

21、A1c7.5%，開始胰島素治療ADA 2006：治療未達標的患者盡早加用胰島素治療生活方式干預加最大劑量二甲雙胍治療后HbA1c8.5%者，可以開始胰島素治療 何時開始胰島素治療 國際性指南胰島素劑型常規(guī)優(yōu)泌林中效優(yōu)泌林70/30優(yōu)泌林胰島素補充治療（糖尿病早期）胰島素替代治療（糖尿病晚期）胰島素補充治療補充治療的適應癥： 空腹高血糖者補充治療的方法： 睡前中效胰島素 或長效胰島素類似物在2型糖尿病治療中使用睡前 中效胰島素能減少夜間肝糖異生，降低空腹血糖 中效胰島素的最大活性是在睡前（10pm）用藥后的8小時，正好抵消在6:00-9:00之間逐漸增加的胰島素抵抗（黎明現(xiàn)象） 最低的血糖水平常

22、出現(xiàn)在病人醒來時（7am），易于自我監(jiān)測血糖，避免出現(xiàn)低血糖 依從性好，操作簡單、快捷胰島素補充治療注意點口服降糖藥為基礎，聯(lián)合胰島素一般睡前注射NPH（重組人胰島素注射液）使FPG控制在4-6 mmol/L(個體化)如睡前NPH用量已接近20u，血糖控制仍不滿意，建議改為預混胰島素兩次注射每日2次胰島素注射, 可考慮停用促胰島素分泌劑胰島素補充治療轉換至替代治療外源胰島素用量接近生理劑量時改成替代治療先停用口服藥改為INS 替代治療INS替代后，日劑量需求大再聯(lián)合口服藥治療：如增敏劑，a糖苷酶抑制劑胰島素替代治療的注意點（1） 基礎胰島素（NPH）：睡前劑量設定要個體化，逐漸調至滿意劑量。

23、基礎量設置過?。翰颓把窍陆挡粷M意 基礎量設置過大：可能造成夜間低血糖 餐前追加劑量：基礎鋪墊好，餐前劑量不應過大胰島素替代治療的注意點（2）替代治療的胰島素日劑量：應在生理劑量范圍。過低，不利于血糖控制過高，外源性高胰島素血癥，易發(fā)生低血糖及體重增加 胰島素替代治療的注意點（3） 在胰島素治療初期，隨著血糖迅速下降，偶會出現(xiàn): 顏面和四肢水腫，稱為“胰島素性水腫”，認為與胰島素促使腎小管重吸收鈉有關; 視力模糊，可能為血糖迅速下降過程中晶狀體滲透壓變化導致屈光改變所致; 糖尿病周圍神經病變癥狀出現(xiàn)或加重，發(fā)生機制未明。 上述現(xiàn)象多在胰島素治療數(shù)天或數(shù)周內自行緩解,一般不必特殊處理。胰島素替代

24、治療的注意點（4）胰島素治療主要的不良反應：低血糖反應過敏反應免疫學胰島素抵抗注射部位脂肪營養(yǎng)不良等每天二次胰島素方案RegularNPH 最常見的胰島素治療方案之一 1型糖尿病可引起持久的清晨低血糖和空腹高血糖 2型糖尿病很少發(fā)生這種現(xiàn)象 上午 下午 夜間早餐 午餐 晚餐 睡前R R R NPH每天四次胰島素方案R R R NPH NPH早餐 午餐 晚餐 睡前 上午 下午 夜間每天五次胰島素方案聯(lián) 合 用 藥 當單獨使用某一藥物不能達到目標時，促胰島素分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用； 各類口服藥都可與胰島素合用； 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副

25、作用并提高療效； 同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用。 促胰島素分泌劑 磺脲類,格列奈類糖苷酶抑制劑 雙胍類藥物 噻唑烷二酮類藥物 胰島素 藥物的聯(lián)合應用磺脲類+雙胍類磺脲類+拜糖平磺脲類+雙胍類+拜糖平磺脲類胰島素增敏劑磺脲類二甲雙胍胰島素增敏劑二甲雙胍胰島素增敏劑胰島素與口服降糖藥的聯(lián)用 胰島素+雙胍類 胰島素+拜糖平 口服降糖藥與胰島素聯(lián)合應用多種方案睡前加1次胰島素一日2-3次胰島素早餐前1次胰島素磺脲類加胰島素雙胍類加胰島素拜糖平加胰島素增敏劑加胰島素超重、肥胖患者治療方案飲食、運動、控制體重+二甲雙胍三個月血糖未達標加用以下藥物中的一種或多種：噻唑烷二酮類、磺脲類、格列奈類、-糖苷酶抑制

26、劑加用胰島素三個月血糖未達標正常體重患者治療方案飲食、運動、控制體重+口服藥中的一種或多種加用胰島素三個月血糖未達標患者血糖的自我監(jiān)測必要性： 1. 提高治療安全性和有效性的必要措施 2.血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的目標和方式 3.應記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項目的結果自我監(jiān)測包括： 血糖的自我監(jiān)測，尿糖的自我監(jiān)測 (只有在無法檢測血糖的情況下進行)，并記錄。 新診斷的2型糖尿病患者超重肥胖正常體重 飲食控制、運動治療23個月二甲雙胍或格列酮類或 糖苷酶抑制劑磺脲類 或 格列耐類 或 雙胍類 或 糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合或磺脲類格列耐類 格列酮類新診斷的2型糖尿病治療流

27、程以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺脲類格列耐類 格列酮類磺脲類或格列耐類糖苷酶抑制劑 或 雙胍類或磺脲類格列耐類 格列酮類磺脲類 或 格列耐類 雙胍類 或 格列酮類或磺脲類格列耐類 糖苷酶抑制劑一種口服藥和胰島素（中效或長效制劑每日12次）間的聯(lián)合多次胰島素特殊情況的處理(1) 妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠 妊娠期間血糖控制目標為： 空腹3.95.6mmol/L 餐后5.07.8mmol/L 糖化血紅蛋白在正常值的上限以內 避免低血糖的發(fā)生 尤其在妊娠的前3個月空腹血糖5.8mmol/L，餐后血糖7.8mmol/L，予胰島素治療，禁用口服降糖藥物。分娩后患者對胰島素的需要量明顯減少，應注意血糖監(jiān)測和藥物劑

28、量調整。特殊情況的處理(2) 老年糖尿病(60歲以上)治療目標-控制髙血糖避免低血糖建議空腹血糖7.8mol/L餐后2小時血糖11.1mol/L由于老年人的藥代動力學的改變、腎臟功能的改變，選擇藥物時避免作用強、作用持續(xù)長的降糖藥物，如優(yōu)降糖、格列美脲等，以減少低血糖的發(fā)生；對有腎功能不全的老年人，二甲雙胍禁忌使用，磺酰脲類藥物慎用。低血糖非糖尿病的患者，血糖 2.8mmol/L糖尿病患者，血糖3.9mmol/L反應性低血糖：有的2DM患者進食后胰島素分泌高峰延遲，餐后35小時血漿胰島素水平不適當?shù)厣?，引起低血糖，這種反應性低血糖可成為這些患者的糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)。 低血糖的臨床表現(xiàn)與血糖水平

29、以及血糖的下降速度有關，可表現(xiàn)為交感神經興奮（如心悸、焦慮、出汗、饑餓感、皮膚感覺異常等）和中樞神經癥狀（如神志改變、認知障礙、抽搐和昏迷）。但是老年患者發(fā)生低血糖時可表現(xiàn)為行為異常或其他非典型癥狀。夜間低血糖常常難以發(fā)現(xiàn)和及時處理。有些病人屢發(fā)低血糖后，可表現(xiàn)為無先兆癥狀的低血糖昏迷。低血糖的其它誘因胰島素或胰島素促分泌劑增加劑量過快過多；未按時進食，或進食過少；運動量增加；酒精攝入，尤其是空腹飲酒。低血糖的表現(xiàn)低血糖的處理意識清楚者：口服15-20克糖類食品(葡萄糖為佳)意識障礙者：給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5mg1mg肌注每15分鐘監(jiān)測血糖1次低血糖的預防規(guī)律每日的

30、進食量和進食時間；保持適當?shù)倪\動量，注意能量的補充；學會血糖的自我監(jiān)測，掌握低血糖的自救方法。選擇低血糖反應發(fā)生率低的藥物。低血糖的預防開始治療時，降糖藥應小劑量開始，并逐漸加量；患者應定時、定量進食，如無法進食常規(guī)食量，應減少藥物劑量體力活動增加，活動前應進食淀粉類食物患者不要過量飲酒，尤其是空腹飲酒糖尿病慢性并發(fā)癥篩查與防治糖尿病并發(fā)癥近期直接（急性）酮癥酸中毒高滲性昏迷低血糖遠期潛在（慢性）感染腎損害眼病神經病變外周血管病變心血管病變腦血管病變糖尿病并發(fā)癥篩查的意義新發(fā)病的1型糖尿病應在發(fā)病5年后每年篩查一次；2型糖尿病患者則應在確診糖尿病后即行篩查，然后根據(jù)檢查結果，對于無糖尿病并發(fā)癥

31、者，每年篩查一次；對于已有并發(fā)癥者，則視情況進一步檢查或決定復查時間，同時更有針對性地加強治療。 參加篩查的人員組成糖尿病并發(fā)癥通常影響到多個系統(tǒng)，如神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟、腦、眼底等多個系統(tǒng)或臟器，因此參加篩查的人員應來自多個學科人員組成如糖尿病?？?、眼科、心臟科、腎臟內科、神經內科等。（請三甲醫(yī)院醫(yī)生）篩 查 內 容查足的外形、血管搏動以了解有無糖尿病足病變查視力、晶狀體、眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理查心電圖和立臥位血壓以了解有無糖尿病植物神經病變和高血壓、心臟病變查尿白蛋白以了解有無糖尿病腎臟病變查有關血液的生化指標以了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力

32、檢查口腔以了解糖尿病牙周病變其他 ： 營養(yǎng)學調查，治療調查；糖尿病知識程度調查等。糖尿病并發(fā)癥篩查的基本目標通過篩查，每一位糖尿病患者應該能夠回答以下問題：我是否有糖尿??？我是什么類型的糖尿?。课业奶悄虿√幱谑裁礌顟B(tài)，是否合并其它的代謝異?；虿∽儯绺哐?、高血壓、冠心病等？我是否已經有糖尿病的并發(fā)癥，如眼底病變、神經病變、腎臟病變等？我應該選用什么樣的治療方案，目前的治療是否有效，是否應該有所改變？我應多長時間復查一次，復查什么？糖尿病患者的社區(qū)管理糖尿病的三級預防一級預防：開展群眾性糖尿病防治知識教育，提倡科學的健康生活方式，以減少糖尿病危險人群及糖調節(jié)異常者，防止糖尿病。二級預防：是從糖

33、尿病的高危人群中篩選并發(fā)現(xiàn)無癥狀的及糖尿病前期人群糖尿病患者，找出早期干預治療的有效方法；強調糖尿病的綜合治療達標，防止糖尿病并發(fā)癥三級預防：積極控制糖尿病患者的血糖、血壓和糾正脂代謝異常，努力使治療達標，預防延緩糖尿病的慢性并發(fā)癥，降低糖尿病的致殘率和死亡率。高危人群管理策略：健康教育對可控制的危險因素進行干預，如降壓、調脂、減重、改變生活方式等；凡屬高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若為IGT或IFG者，需進一步檢查（OGTT）若正常，每年復查一次若仍是IGT或IFG，每36個月復查血糖若為糖尿病，按糖尿病人管理。新診斷的糖尿?。ú〕?年）的管理：糖尿病治療的全面達標血糖、血脂、血壓、

34、體重達到正常范圍，并有良好的精神狀態(tài)；加強糖尿病教育，使患者掌握有關知識，如自我血糖監(jiān)測技術；對使用胰島素的患者，應學會血糖監(jiān)測和調整胰島素用量的方法；每年進行一次糖尿病并發(fā)癥的篩查。 對已有并發(fā)癥的糖尿病管理：控制血糖，盡可能使血糖降至正?；蚪咏?；控制好血壓、血脂；提倡健康的生活方式，選擇科學的治療方法，定期隨訪等；減少殘廢率和死亡率。三級預防需要多學科的共同完成：社區(qū)衛(wèi)生服務中心為糖尿病人建立檔案，并做好系統(tǒng)的管理，對糖尿病患者進行隨訪并督促治療；對高危人群進行防治糖尿病知識的教育，使之養(yǎng)成良好的生活方式和習慣，減少糖尿病的發(fā)生。年度的糖尿病并發(fā)癥篩查需要綜合性醫(yī)院糖尿病?？频闹С趾蛶?/p>

35、助，防治與?？漆t(yī)療相結合社區(qū)衛(wèi)生服務中心和醫(yī)院專科診治相結合，確?；颊叩玫郊皶r、合理的有效治療。糖尿病患者的轉診立即轉診：新診斷糖尿病的小孩和年輕人，分型不明確大部分新診斷的1型糖尿病患者，尤其是存在酮尿或反復嘔吐的患者糖尿病伴發(fā)嚴重感染足潰瘍感染，壞死或壞疽視力突然喪失，視網(wǎng)膜前或玻璃體出血，視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜發(fā)紅出現(xiàn)急性并發(fā)癥如酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷等血糖波動明顯或出現(xiàn)低血糖反應普通轉診：哺乳期妊娠或準備妊娠發(fā)生持續(xù)微量白蛋白尿發(fā)生腎臟損害病情穩(wěn)定，按照隨訪要求到綜合醫(yī)院 進行相關的檢查和治療需要接受胰島素強化治療或者調整胰島素治療方案者糖尿病患者的轉診上級醫(yī)院向社區(qū)轉診分型、確診

36、后，血糖控制良好嚴重并發(fā)癥經上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后經綜合會診，確定治療方案并達到療效已經開始正規(guī)胰島素治療者且血糖穩(wěn)定者掌握轉診或會診條件 （一）、社區(qū)與上級醫(yī)院雙向轉診的標準 初診糖尿病患者轉上級醫(yī)院確診（診斷及分型）靜脈血糖控制三次仍未進入良好狀態(tài)急性并發(fā)癥或嚴重慢性并發(fā)癥者需調整胰島素者每年一次糖尿病并發(fā)癥的常規(guī)檢查 分型、確診后，血糖控制良好狀態(tài)，轉回社區(qū)。因嚴重并發(fā)癥經上級醫(yī)院住院治療穩(wěn)定后，轉回社區(qū)。經綜合會診，確診治療方案后達到療效可轉回社區(qū) 向社區(qū)轉向上級醫(yī)院內分泌?？妻D 上級醫(yī)院 社區(qū) 糖尿病病人信息收集建立健康檔案 需要較多資源支持健康體檢主動檢測、 收集社區(qū)確診患者信息：

37、利用家庭訪視等機會，收集糖尿病患者信息建立糖尿病病人信息檔案對象 新確診 各種方式發(fā)現(xiàn)的糖尿病患者 要進行患者信息的登記填寫記錄表基本情況表（個人一般情況表）-初診發(fā)現(xiàn)血糖高于正常或既往被確診為糖尿病2型糖尿病患者年檢表- 確診為2型糖尿病的患者2型糖尿病患者隨訪表-2型糖尿病患者在每次管理過程中使用隨 訪 目的 1.監(jiān)測血糖、危險因素及并存相關疾病的變化； 2.評估治療效果，及時調整治療方案，規(guī)范治療，提高患者規(guī)范治療的依從性，促進血糖穩(wěn)定； 3.有效控制血糖水平，預防或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，降低并發(fā)癥的發(fā)病率，致殘率和死亡率，提高患者生命質量;.合理利用衛(wèi)生資源，充分發(fā)揮各級綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心的優(yōu)勢，使糖尿病患者既可得到有效的治療和照顧，減輕就醫(yī)負擔。隨 訪 方 式（服務要求）門診隨訪 家庭訪視隨訪 電話隨訪 社區(qū)群體隨訪 分 類 管