1、中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀第1頁，共117頁。資料來源： 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會神經(jīng)康復(fù)學(xué)組 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組 編撰的 衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治工程委員會辦公室 中國腦卒中康復(fù)治療指南(2011版 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀第2頁，共117頁。1.前 言2.腦卒中康復(fù)的管理3.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀第3頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀1前 言第4頁，共117頁。1.前 言 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀 腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率的特點(diǎn)。 中國每年新發(fā)腦卒中患者約200萬人，其中70%80%的腦卒中患者因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。是降低致殘率

2、最有效的方法，是腦卒中組織化管理模式中不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。 康復(fù)第5頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀1.前 言 國內(nèi)外腦卒中康復(fù)領(lǐng)域的研究主要集中在以下幾個方面：康復(fù)機(jī)制醫(yī)學(xué)管理康復(fù)理念康復(fù)治療新技術(shù) 蘇格蘭、美國、英國、日本、澳大利亞等國家相繼出版腦卒中康復(fù)治療指南。 2011年中國制定出最新版的中國腦卒中康復(fù)治療指南，用于指導(dǎo)我國的腦卒中康復(fù)治療。第6頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2腦卒中康復(fù)的管理第7頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.腦卒中康復(fù)的管理腦卒中康復(fù)的管理涉及多學(xué)科、多部門的合作，包括：腦卒中的“三級康復(fù)體系”公眾健康教育腦卒中的“二級預(yù)

3、防”腦卒中的康復(fù)流程第8頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.腦卒中康復(fù)的管理腦卒中康復(fù)的管理的兩種常見模式：腦卒中的“三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)”卒中單元第9頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.腦卒中康復(fù)的管理2.1 腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)2.2 腦卒中康復(fù)的流程 第10頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.1 腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)腦卒中后康復(fù)治療機(jī)構(gòu)：醫(yī)院及康復(fù)中心 社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu) 三級康復(fù)網(wǎng) 第11頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.1.1 醫(yī)院及康復(fù)中心 多年來，腦卒中治療產(chǎn)生了多種組織形式，臨床干預(yù)強(qiáng)度也不盡相同。 但是循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為：卒中單元是有效的治療模式

4、第12頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀卒中單元： 是腦卒中住院患者的組織化醫(yī)療管理模式，采取多學(xué)科、多專業(yè)人員的團(tuán)隊(duì)工作方式，強(qiáng)調(diào)早期康復(fù)治療。除腦卒中常規(guī)治療外，能夠?yàn)樽渲谢颊咛峁┲w功能訓(xùn)練、語言訓(xùn)練、ADL 訓(xùn)練、認(rèn)知訓(xùn)練、心理治療和健康教育等全面的管理和系統(tǒng)的康復(fù)。 卒中單元模式包括：急性期卒中單元綜合卒中單元卒中康復(fù)單元卒中單元可明顯降低腦卒中患者的病死率和致殘率 2.1.1 醫(yī)院及康復(fù)中心第13頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.1.1 醫(yī)院及康復(fù)中心卒中單元的特征：卒中單元是腦卒中患者住院期間的一種病房管理系統(tǒng)，是整合醫(yī)療或組織化醫(yī)療的特殊類型，是多元化醫(yī)

5、療模式，所以卒中單元具備一支協(xié)調(diào)合作的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，以團(tuán)隊(duì)方式開展工作；所有工作人員均有志于從事腦卒中的康復(fù)工作，系統(tǒng)接受專業(yè)知識培訓(xùn)，定期召開工作例會及家庭會議，討論相關(guān)處理意見(包括出院計(jì)劃)，以達(dá)到暢通交流和溝通的目的；在整個康復(fù)治療過程中，通過積極鼓勵患者本人及其看護(hù)者和家屬，體現(xiàn)了以人為本的人文關(guān)懷，把患者的功能預(yù)后以及患者和家屬的生活質(zhì)量作為重要的康復(fù)目標(biāo)。 第14頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.1.1 醫(yī)院及康復(fù)中心建議：所有需要康復(fù)治療的腦卒中患者都應(yīng)進(jìn)入多學(xué)科團(tuán)隊(duì)組成的卒中單元(綜合卒中單元或卒中康復(fù)單元)進(jìn)行正規(guī)治療。急救中心可以選擇建立急性卒中單元，大型綜合

6、醫(yī)院或大型康復(fù)中心應(yīng)該選擇建立綜合卒中單元，基層醫(yī)院和中小型康復(fù)中心選擇建立卒中康復(fù)單元。第15頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.1.2 社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)國家“十五”課題關(guān)于急性腦血管病三級康復(fù)治療的前瞻性多中心隨機(jī)對照研究表明： 三級康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動功能、ADL 和生活 質(zhì)量，減少并發(fā)癥。 即使是在社區(qū)康復(fù)或家庭康復(fù)過程中，患者的運(yùn)動功能、 ADL 和生活質(zhì)量方面仍有顯著改善。 第16頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.1.2 社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)建議：腦卒中患者出院后在社區(qū)內(nèi)進(jìn)行康復(fù)治療同樣具有康復(fù)療效。要充分考慮患者和看護(hù)者的愿望和要求，在專業(yè)機(jī)構(gòu)康復(fù)治療結(jié)束之

7、后，與患者居住地的對口康復(fù)機(jī)構(gòu)銜接，實(shí)現(xiàn)三級康復(fù)的系統(tǒng)服務(wù)，使患者享有終身康復(fù)。第17頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.1.3 三級康復(fù)網(wǎng) 目前國內(nèi)適合推廣應(yīng)用三級康復(fù)網(wǎng)：“一級康復(fù)”：指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治 療及早期康復(fù)治療“二級康復(fù)”：指患者在康復(fù)病房或康復(fù)中心進(jìn)行的康復(fù)治療“三級康復(fù)”：指在社區(qū)或家中的繼續(xù)康復(fù)治療 三級康復(fù)可以使患者獲得更好的運(yùn)動功能、日常生活活動能力(ADL)、生活質(zhì)量(QOL)，減少并發(fā)癥。是我國現(xiàn)階段適合推廣的腦卒中康復(fù)治療體系。第18頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2 腦卒中康復(fù)的流程腦卒中康復(fù)的流程：各級康復(fù)治療

8、的組織與管理 腦卒中的三級康復(fù) 評定和檢查 第19頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.1 各級康復(fù)治療的組織與管理在發(fā)達(dá)國家，急性腦血管病的三級康復(fù)治療已成為腦血管病治療體系中重要的組成部分。規(guī)范化的康復(fù)治療對降低急性腦血管病的致殘率、提高生活質(zhì)量具有十分重要的意義?？祻?fù)中心/綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科社區(qū)康復(fù)機(jī)構(gòu)綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科國家“十五”重點(diǎn)攻關(guān)課題對急性腦血管病三級康復(fù)治療方案的研究中，制定了腦卒中三級康復(fù)模型第20頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的一級康復(fù)腦卒中的早期康復(fù) 一級康復(fù)：指患者早期在醫(yī)院急診室或神經(jīng)內(nèi)科的常規(guī)治 療及早期

9、康復(fù)治療。 腦卒中患者發(fā)病后，急性期治療規(guī)范按照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會提出的治療指南進(jìn)行。在急性期最重要的是預(yù)防再發(fā)腦卒中和并發(fā)癥，鼓勵患者重新開始自理活動，并給予患者及其家屬精神支支持?；颊邞?yīng)進(jìn)行初期評定。第21頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的一級康復(fù)腦卒中的早期康復(fù) 初期評定應(yīng)包括:對病情的基礎(chǔ)評價對并發(fā)癥的評價和預(yù)防對功能殘疾的評價第22頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的一級康復(fù)腦卒中的早期康復(fù) 對患者病情的基礎(chǔ)評價包括:卒中危險(xiǎn)因素評價并發(fā)癥評價意識和認(rèn)知功能評價吞咽功能評價深靜脈血栓(DVT

10、)危險(xiǎn)性評價情緒評價第23頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的一級康復(fù)腦卒中的早期康復(fù) 對并發(fā)癥的評價和預(yù)防包括:是否存在吞咽呼吸障礙、營養(yǎng)不良和脫水、皮膚破 潰、深靜脈血栓、尿便障礙是否有疼痛、骨質(zhì)疏松、癲癇發(fā)作預(yù)防摔倒第24頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的一級康復(fù)腦卒中的早期康復(fù) 功能評價包括:功能障礙評價交流功能運(yùn)動功能認(rèn)知功能感覺功能和情緒環(huán)境支持度評價家庭、看護(hù)者和社區(qū)的支持度個人能力評價ADL IADL第25頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的一級

11、康復(fù)腦卒中的早期康復(fù) 一級康復(fù)多在發(fā)病后14天以內(nèi)開始。此階段多為臥床期，主要康復(fù)手段有：進(jìn)行良肢位擺放關(guān)節(jié)被動活動早期床邊坐位保持坐位平衡訓(xùn)練第26頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的一級康復(fù)腦卒中的早期康復(fù) 如果患者能夠痊愈，或者出院后只需康復(fù)指導(dǎo)即可在家庭或社區(qū)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，就可以直接出院回家。如果患者日常生活大部分需要他人幫助，或者出院后得不到康復(fù)指導(dǎo)或社區(qū)康復(fù)訓(xùn)練，建議患者轉(zhuǎn)移至康復(fù)醫(yī)學(xué)科或?qū)ｉT的康復(fù)中心繼續(xù)進(jìn)行康復(fù)。 第27頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的二級康復(fù)腦卒中恢復(fù)期的康復(fù) 二級康復(fù)

12、一般在康復(fù)中心和綜合醫(yī)院中的康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行，開展流程一般為：患者轉(zhuǎn)入康復(fù)中心和綜合醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)科康復(fù)醫(yī)生采集病史對患者進(jìn)行全身查體和功能評價成立康復(fù)小組康復(fù)小組成員進(jìn)一步檢查，確定其障礙的性質(zhì)和程度康復(fù)小組召開評定會，制定康復(fù)計(jì)劃并開始實(shí)施治療訓(xùn)練一段時間，對患者再次評價如果效果不好，查找原因，調(diào)整康復(fù)計(jì)劃再實(shí)施治療第28頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的二級康復(fù)腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)評定內(nèi)容包括：運(yùn)動感覺交流認(rèn)知ADL社會支持度.第29頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的二級康復(fù)腦卒中恢復(fù)期的康復(fù)此階段的

13、訓(xùn)練內(nèi)容主要是：坐位平衡轉(zhuǎn)移站立重心轉(zhuǎn)移跨步進(jìn)食更衣排泄全身協(xié)調(diào)性訓(xùn)練立位平衡實(shí)用步行手杖使用上下樓梯第30頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的二級康復(fù)腦卒中恢復(fù)期的康復(fù) 如果患者治療有效且為進(jìn)入社區(qū)康復(fù)做好了準(zhǔn)備，就可以進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行康復(fù)。如果不能回歸社區(qū)生活，建議繼續(xù)住院康復(fù)治療。 第31頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.2 腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的三級康復(fù)腦卒中的社區(qū)康復(fù)患者經(jīng)過專業(yè)康復(fù)，如果可進(jìn)行社區(qū)生活，可考慮出院。出院時，康復(fù)醫(yī)生應(yīng)準(zhǔn)備一份患者診治經(jīng)過的總結(jié)，明確出院后的康復(fù)治療計(jì)劃。社區(qū)康復(fù)醫(yī)生在二級康復(fù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)患

14、者居住環(huán)境制定康復(fù)計(jì)劃并負(fù)責(zé)實(shí)施訓(xùn)練。如果患者功能恢復(fù)達(dá)到平臺期，可以對患者及其家屬進(jìn)行康復(fù)宣教，使患者可以在家中進(jìn)行常規(guī)的鍛煉以維持功能。如果患者功能仍有改善的空間，建議重新評價患者的功能，制訂新的康復(fù)計(jì)劃并繼續(xù)康復(fù)治療。 第32頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.3 評定和檢查腦卒中患者的綜合評價對于選擇治療方案以及評價療效都是十分必要的。推薦使用：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)NIHSS可用于指導(dǎo)急性腦卒中的治療，根據(jù)評分可以判斷腦卒中的嚴(yán)重程度和可能的預(yù)后，并對患者進(jìn)行分層。第33頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.3 評定和檢查臨床研究顯示，

15、NIHSS得分與預(yù)后密切相關(guān)：16分以上預(yù)后極可能是死亡或嚴(yán)重功能不全6分以下則預(yù)示恢復(fù)良好根據(jù)NIHSS測試，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重的腦卒中患者，其預(yù)后也很差。NIHSS在測試者之間有較高的信度，因此該量表有很好的重復(fù)性。 第34頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀2.2.3 評定和檢查建議：各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與衛(wèi)生行政主管部門共同參與建立完整的腦卒中三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)，腦卒中急性期患者應(yīng)盡可能首先收入卒中單元進(jìn)行治療，再經(jīng)過康復(fù)醫(yī)學(xué)科或康復(fù)中心，以及社區(qū)康復(fù)，接受全面系統(tǒng)的康復(fù)治療。建議在發(fā)病后起初24小時內(nèi)應(yīng)用NIHSS 評價腦卒中的嚴(yán)重情況。建議應(yīng)用有效的、標(biāo)準(zhǔn)的篩選工具，并由有經(jīng)驗(yàn)的臨床人員對

16、患者總體情況、運(yùn)動、感覺、認(rèn)知、交流和吞咽障礙等進(jìn)行篩選，根據(jù)結(jié)果來判斷可能的療效，決定護(hù)理級別，制訂治療方案，并將評價結(jié)果和預(yù)期結(jié)果告知患者及其家屬。第35頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療第36頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀腦卒中的功能障礙主要包括：運(yùn)動功能障礙感覺功能障礙認(rèn)知障礙情緒障礙言語和語言障礙吞咽障礙排泄障礙心肺功能障礙3.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療第37頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.腦卒中的功能障礙和康復(fù)治療3.1 運(yùn)動功能障礙的康復(fù)3.2 觸覺及本體感覺障礙的康復(fù)3.3 認(rèn)知障礙的康復(fù)3.4 情緒障礙的康復(fù)

17、3.5 語言和交流障礙的康復(fù)3.6 吞咽障礙的康復(fù)3.7 尿便障礙的康復(fù)3.8 心肺功能障礙第38頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1 運(yùn)動功能障礙的康復(fù)康復(fù)治療開始時間的選擇康復(fù)治療強(qiáng)度的確立肌力訓(xùn)練 痙攣的防治 運(yùn)動功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 強(qiáng)制性運(yùn)動療法的運(yùn)用 減重步行訓(xùn)練 運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案的應(yīng)用運(yùn)動功能障礙的康復(fù)治療包括：第39頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.1 康復(fù)治療開始時間的選擇“早期康復(fù)”一直是腦卒中康復(fù)領(lǐng)域?qū)＜彝瞥绲睦砟睢６鄶?shù)研究者認(rèn)為病情不穩(wěn)定者不適合做任何恢復(fù)性訓(xùn)練。急性腦卒中患者進(jìn)行早期的活動可以防止深靜脈血栓、皮膚病變、關(guān)節(jié)攣縮、便秘

18、和肺炎等并發(fā)癥。但有研究表明第40頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.1 康復(fù)治療開始時間的選擇早期康復(fù)治療內(nèi)容包括：關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練床上良肢位擺放床上體位改變鼓勵患者重新開始肢體活動鼓勵患者參與社會活動第41頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.1 康復(fù)治療開始時間的選擇腦卒中最佳康復(fù)時機(jī)的選擇，目前存在爭議WHO標(biāo)準(zhǔn)：當(dāng)患者生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展48小時以后開始介入康復(fù)治療。第42頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.1 康復(fù)治療開始時間的選擇在一項(xiàng)對969例患者進(jìn)行觀察的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)：腦卒中發(fā)病后開始康復(fù)得越早，功能恢復(fù)越好。這種現(xiàn)

19、象在嚴(yán)重功能障礙的患者中表現(xiàn)非常顯著，而中度功能障礙的患者次之。中度障礙的患者開始康復(fù)越早，在康復(fù)中心的住院時間越短。研究發(fā)現(xiàn)第43頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀建議： 腦卒中患者盡早接受全面的康復(fù)治療，在病情穩(wěn)定后即可介入康復(fù)評價和康復(fù)護(hù)理措施，以期獲得最佳的功能水平，減少并發(fā)癥。3.1.1 康復(fù)治療開始時間的選擇第44頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.2 康復(fù)治療強(qiáng)度適當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)練能夠改善腦卒中患者的功能預(yù)后康復(fù)干預(yù)的強(qiáng)度同功能預(yù)后之間是否存在強(qiáng)度反應(yīng)關(guān)系，目前還不能確定。目前沒有現(xiàn)成的有關(guān)康復(fù)強(qiáng)度或持續(xù)時間的準(zhǔn)則。第45頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療

20、指南解讀3.1.2 康復(fù)治療強(qiáng)度建議：腦卒中患者病情穩(wěn)定(生命體征穩(wěn)定，癥狀體征不再進(jìn)展)后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療。腦卒中患者的康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度要考慮到患者的體力、耐力、心肺功能情況，在條件許可的情況下，適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度是有益的。第46頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.3 肌力訓(xùn)練肌肉無力是腦卒中后常見的損害，肌肉無力和肌肉痙攣是影響腦卒中后患者運(yùn)動功能恢復(fù)的主要因素。長期以來，傳統(tǒng)的神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)強(qiáng)調(diào)對痙攣的控制而忽視潛在的肌肉無力現(xiàn)象。另外干預(yù)重點(diǎn)常放在功能訓(xùn)練上，有時也會忽視肌肉無力現(xiàn)象。對于腦卒中患者，下肢肌力增強(qiáng)與步行速度呈正相關(guān)與老年人跌倒風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率呈負(fù)相關(guān)第47頁，共11

21、7頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.3 肌力訓(xùn)練近期的一些研究證實(shí)了強(qiáng)化肌力訓(xùn)練對腦卒中患者運(yùn)動功能恢復(fù)有積極作用。研究表明，對腦卒中患者進(jìn)行高強(qiáng)度漸進(jìn)式抗阻訓(xùn)練能明顯提高患側(cè)和健側(cè)的下肢髖、膝關(guān)節(jié)周圍肌肉力量，提高運(yùn)動功能。還有分析證明功能電刺激能夠提高腦卒中患者肌力，并改善運(yùn)動功能。其他研究也表明，肌電生物反饋治療和特定任務(wù)訓(xùn)練也能提高肌肉力量和運(yùn)動功能。 研究發(fā)現(xiàn)第48頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.3 肌力訓(xùn)練建議：對于腦卒中肌力差的患者，在康復(fù)過程中應(yīng)當(dāng)針對相應(yīng)的肌肉給予以下康復(fù)訓(xùn)練方法：給予適當(dāng)?shù)臐u進(jìn)式抗阻訓(xùn)練，進(jìn)行肌力強(qiáng)化訓(xùn)練。肌電生物反饋療法與常規(guī)康復(fù)

22、治療相結(jié)合 。功能電刺激治療。第49頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.4 痙攣的防治 痙攣是速度依賴的緊張性牽張反射過度活躍的表現(xiàn)，是腦卒中后患者一個最重要的損害。痙攣可以導(dǎo)致：肌肉短縮姿勢異常疼痛關(guān)節(jié)攣縮第50頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.4 痙攣的防治 由于攣縮會限制受累關(guān)節(jié)的活動，引起疼痛，所以會妨礙康復(fù)并限制患者恢復(fù)的潛力。早期治療是關(guān)鍵，公認(rèn)的治療措施包括：被動擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動度促進(jìn)關(guān)節(jié)主動運(yùn)動聯(lián)合應(yīng)用抗痙攣藥物治療如果不進(jìn)行運(yùn)動治療，單純應(yīng)用抗痙攣藥物只能暫時降低肌張力，而不能改善肢體功能。 第51頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.

23、1.4 痙攣的防治 治療方法：非藥物治療體位擺放被動伸展關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練夾板療法矯形器手術(shù)糾正 肉毒毒素選擇性注射局部肌肉 口服藥物替扎尼定巴氯芬丹曲林安定 其他方法鞘內(nèi)注射巴氯芬 選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù) 選擇性破壞脊髓背根入口區(qū) 第52頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.4 痙攣的防治 建議：痙攣的治療應(yīng)該是階梯式的，開始采用保守的療法，逐漸過渡到侵入式療法。治療痙攣首選無創(chuàng)的治療方法，如抗痙攣肢位的擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、痙攣肌肉的牽拉和伸展、夾板療法等治療方法。 運(yùn)動功能訓(xùn)練療效不好，特別是全身性肌肉痙攣的患者，建議使用口服抗痙攣藥物如巴氯芬、替扎尼定等治療。對局部肌肉痙攣影

24、響功能和護(hù)理的患者，建議使用A型肉毒毒素局部注射治療，以緩解痙攣。對以下肢為主的難治性肌肉痙攣的患者，在條件允許的情況下，可以試用鞘內(nèi)注射巴氯芬，或者選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)、脊髓背根入口區(qū)破壞等。第53頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.5 運(yùn)動功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 運(yùn)動功能的康復(fù)訓(xùn)練方法包括:傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)新興的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)第54頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.5 運(yùn)動功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 傳統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)有：肌力增強(qiáng)訓(xùn)練關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)Bobath技術(shù)Brunnstrom技術(shù)本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù)(PNF) Rood技術(shù)

25、第55頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.5 運(yùn)動功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 新興的康復(fù)訓(xùn)練技術(shù)有：強(qiáng)制性運(yùn)動療法減重步行訓(xùn)練運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案 第56頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.5 運(yùn)動功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 各種方案都有其理論基礎(chǔ)和臨床應(yīng)用實(shí)踐，并且都有其側(cè)重點(diǎn)和優(yōu)缺點(diǎn)。在治療腦卒中運(yùn)動功能障礙方面，沒有證據(jù)表明一種康復(fù)治療方法優(yōu)于其他方法。第57頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.5 運(yùn)動功能障礙康復(fù)訓(xùn)練方法的選擇 建議：建議根據(jù)腦卒中患者具體的功能障礙特點(diǎn)，綜合應(yīng)用上述多種理論和技術(shù)，制定個體化的治療方案來提高康復(fù)治療效果。建議以

26、具體任務(wù)為導(dǎo)向的訓(xùn)練手段，提高實(shí)際的功能和能力功能電刺激和常規(guī)訓(xùn)練相結(jié)合可以更好地改善上肢運(yùn)動功能和步行能力。第58頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.6 強(qiáng)制性運(yùn)動療法的運(yùn)用 強(qiáng)制性運(yùn)動療法(CIMT)，又稱強(qiáng)制性治療，是20世紀(jì)80 年代開始興起的一種新的康復(fù)治療方法。該方法通過限制健側(cè)上肢活動，達(dá)到強(qiáng)制使用和強(qiáng)化訓(xùn)練患肢的目的。 自從用于治療慢性腦卒中患者上肢運(yùn)動功能障礙以來，強(qiáng)制性運(yùn)動療法得到較大發(fā)展，其原則在神經(jīng)康復(fù)多個領(lǐng)域得到應(yīng)用并獲得成功，受到越來越廣泛的關(guān)注。第59頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.6 強(qiáng)制性運(yùn)動療法的運(yùn)用 強(qiáng)制性運(yùn)動療法的入選

27、對象必須符合基本的運(yùn)動標(biāo)準(zhǔn)：患側(cè)腕關(guān)節(jié)伸展達(dá)到20以上每個手指伸展達(dá)到10以上沒有感覺和認(rèn)知功能的缺損第60頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.6 強(qiáng)制性運(yùn)動療法的運(yùn)用 治療方法是：每天6小時，每周訓(xùn)練5天同時使用手套和吊帶限制健側(cè)上肢的使用，連續(xù)進(jìn)行兩周強(qiáng)化訓(xùn)練。 第61頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.6 強(qiáng)制性運(yùn)動療法的運(yùn)用 建議：符合強(qiáng)制性運(yùn)動療法基本標(biāo)準(zhǔn)的亞急性期和慢性期腦卒中患者，推薦使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性運(yùn)動療法治療，每天6 小時，每周訓(xùn)練5 天，連續(xù)兩周。符合強(qiáng)制性運(yùn)動療法最低標(biāo)準(zhǔn)(患側(cè)腕伸展達(dá)到10 ，每個手指伸展達(dá)到10 ，沒有感覺和認(rèn)知功能的缺

28、損)的亞急性期和慢性期腦卒中患者，可使用標(biāo)準(zhǔn)的強(qiáng)制性運(yùn)動療法治療或改良的強(qiáng)制性運(yùn)動療法治療方案。兩種方案主要在強(qiáng)制訓(xùn)練持續(xù)時間和限制健手使用時間方面有差異。第62頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.7 減重步行訓(xùn)練 減重步行訓(xùn)練(BWSTT) 通過支持一部分的體重使得下肢負(fù)重減輕，為雙下肢提供對稱的重量轉(zhuǎn)移，使患肢盡早負(fù)重，并重復(fù)練習(xí)完整的步行周期，延長患側(cè)下肢支撐期，同時增加訓(xùn)練的安全性。第63頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.7 減重步行訓(xùn)練 建議：推薦減重步行訓(xùn)練用于腦卒中3 個月后有輕到中度步行障礙的患者，可以作為傳統(tǒng)康復(fù)治療的一個輔助方法。若腦卒中早

29、期病情穩(wěn)定，輕到中度步行障礙的患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以試用減重步行訓(xùn)練作為傳統(tǒng)治療的一個輔助方法。第64頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.8 運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法的應(yīng)用現(xiàn)代康復(fù)理論多是任務(wù)導(dǎo)向的訓(xùn)練方法，強(qiáng)調(diào)多系統(tǒng)的相互作用，“運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法”就是基于此提出的康復(fù)治療技術(shù)。運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法(MRP)認(rèn)為，腦卒中患者的功能恢復(fù)主要依靠腦的可塑性，重新獲得運(yùn)動能力是一個再學(xué)習(xí)的過程，注重把訓(xùn)練內(nèi)容轉(zhuǎn)移到日常生活中去。第65頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.8 運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法的應(yīng)用在促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動功能障礙的恢復(fù)訓(xùn)練方面，運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案顯示出一定的潛力。研究發(fā)現(xiàn)研究表明：運(yùn)動

30、再學(xué)習(xí)療法與Bobath方法對腦卒中后功能恢復(fù)的影響，其結(jié)果無顯著性差異，兩種方法都能顯著提高腦卒中早期的運(yùn)動功能和ADL。1年和4年的隨訪研究提示，兩種方法之間也無顯著性差異表明：運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法與Bobath方法對腦卒中的療效相當(dāng)?shù)?6頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.1.8 運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法的應(yīng)用建議： 有條件的機(jī)構(gòu)可以在腦卒中早期階段應(yīng)用運(yùn)動再學(xué)習(xí)方案來促進(jìn)腦卒中后運(yùn)動功能的恢復(fù)。第67頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.2 觸覺及本體感覺障礙的康復(fù)觸覺和本體感覺是進(jìn)行運(yùn)動的前提，腦卒中常導(dǎo)致偏身感覺障礙。感覺障礙對軀體功能的影響：對軀體的協(xié)調(diào)、平衡及運(yùn)動功能有明

31、顯影響。感覺的喪失和遲鈍，還易造成燙傷、創(chuàng)傷以及感染第68頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.2 觸覺及本體感覺障礙的康復(fù)研究發(fā)現(xiàn)，觸覺和本體感覺可通過特定感覺訓(xùn)練而得以改善，感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練可有助于患者功能的改善。淺感覺障礙訓(xùn)練：以對皮膚施加觸覺刺激為主，如：使用痛觸覺刺激冰-溫水交替溫度刺激選用恰當(dāng)?shù)淖藙輰?shí)物進(jìn)行觸摸篩選使用Rood療法對患肢進(jìn)行治療第69頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.2 觸覺及本體感覺障礙的康復(fù)研究發(fā)現(xiàn)，觸覺和本體感覺可通過特定感覺訓(xùn)練而得以改善，感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練可有助于患者功能的改善。深感覺障礙訓(xùn)練：將感覺訓(xùn)練與運(yùn)動訓(xùn)練結(jié)合起來，如在訓(xùn)練中對

32、關(guān)節(jié)進(jìn)行擠壓、負(fù)重充分利用健肢引導(dǎo)患肢做出正確的動作并獲得自身體會第70頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.2 觸覺及本體感覺障礙的康復(fù)對于使用非特異性皮膚電刺激聯(lián)合常規(guī)治療的療效尚有爭論。此外，國內(nèi)外的研究均顯示，感覺功能改善的同時也可以改善患者的運(yùn)動功能。 第71頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.2 觸覺及本體感覺障礙的康復(fù)建議：建議對所有腦卒中患者進(jìn)行詳細(xì)的感覺檢查。感覺障礙患者可采用特定感覺訓(xùn)練和感覺關(guān)聯(lián)性訓(xùn)練以提高其觸覺和肌肉運(yùn)動知覺等感覺能力。采用經(jīng)皮電刺激聯(lián)合常規(guī)治療可能提高感覺障礙患者的感覺功能。第72頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.3

33、 認(rèn)知障礙的康復(fù)腦卒中后出現(xiàn)的認(rèn)知損害或癡呆稱為“卒中后認(rèn)知障礙”或“卒中后癡呆”主要表現(xiàn)為：結(jié)構(gòu)和視空間功能記憶力執(zhí)行功能定向力注意力障礙第73頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.3 認(rèn)知障礙的康復(fù)腦卒中患者3個月時認(rèn)知損害的發(fā)生率可達(dá)30%。腦卒中后認(rèn)知損害的危險(xiǎn)因素有：老齡化受教育水平糖尿病運(yùn)動障礙皮質(zhì)下多發(fā)梗死第74頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.3 認(rèn)知障礙的康復(fù)腦卒中認(rèn)知功能預(yù)后的影響因素有：腦卒中的類型反復(fù)發(fā)作的次數(shù)損傷部位和體積內(nèi)側(cè)顳葉是否萎縮并存的退行性病變第75頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.3 認(rèn)知障礙的康復(fù)認(rèn)知功能檢測屬于神經(jīng)

34、心理學(xué)研究的范疇，目前多采用量表評價，常用的篩查量表有：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MOCA)長谷川癡呆量表(HDS)基本認(rèn)知能力測驗(yàn)韋氏成人智力量表(WAIS)第76頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.3 認(rèn)知障礙的康復(fù)認(rèn)知障礙的康復(fù)包括：非藥物治療認(rèn)知功能再訓(xùn)練藥物治療血管性認(rèn)知障礙的患者可能從治療阿爾茨海默病的相關(guān)藥物中獲益乙酰膽堿酯酶抑制劑可改善認(rèn)知功能和全腦功能尼莫地平能改善卒中后血管性認(rèn)知功能，減少患者心腦血管事件第77頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.3 認(rèn)知障礙的康復(fù)建議：康復(fù)小組進(jìn)行早期認(rèn)知功能篩查是十分必要的。詳細(xì)的評價有助于

35、確定損害的類型，并且指導(dǎo)康復(fù)小組為患者提供合適的針對性的認(rèn)知康復(fù)方法。建議應(yīng)用簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE)、蒙特利爾認(rèn)知評估量表(MoCA)、長谷川癡呆量表(HDS)和韋氏成人智力量表(WAIS)進(jìn)行認(rèn)知功能評定。建議應(yīng)用乙酰膽堿酯酶抑制劑來改善腦卒中后認(rèn)知功能和全腦功能；應(yīng)用鈣拮抗劑尼莫地平來預(yù)防和延緩腦卒中后認(rèn)知功能損害或癡呆的發(fā)生發(fā)展。可考慮應(yīng)用NMDA 受體抑制劑治療血管性癡呆或認(rèn)知障礙。第78頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.4 情緒障礙的康復(fù)卒中后抑郁(PSD)：是腦卒中后以持續(xù)情感低落、興趣減退為主要特征的心境障礙?？傮w發(fā)生率高達(dá)40%50%，其中約15%為重度抑郁

36、，可伴嚴(yán)重自殺傾向甚至自殺行為。第79頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.4 情緒障礙的康復(fù)卒中后抑郁易患因素包括：持續(xù)加重的功能障礙認(rèn)知障礙腦卒中的損傷嚴(yán)重程度重第80頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.4 情緒障礙的康復(fù)卒中后抑郁可發(fā)生于腦卒中后各時期，其危害有：顯著增加腦卒中患者的病死率、致殘率和認(rèn)知功能障礙降低患者的生活質(zhì)量給患者及其家庭乃至社會帶來十分沉重的負(fù)擔(dān)并且在臨床工作中容易被忽視第81頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.4 情緒障礙的康復(fù)近年來，越來越多的學(xué)者認(rèn)為對卒中后抑郁進(jìn)行早期積極治療是非常必要的，推薦對所有腦卒中患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的抑郁篩

37、查。治療的目的依次是：減少并最終消除心理障礙的所有癥狀和體征；恢復(fù)心理、社會和職業(yè)功能，保持良好心理狀態(tài)；盡量減少復(fù)發(fā)和再發(fā)的可能性。第82頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.4 情緒障礙的康復(fù)出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者應(yīng)該：盡可能地使用成功把握最大、副作用最小的方法可使用選擇性5-羥色胺，再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療心理治療社會支持 第83頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.4 情緒障礙的康復(fù)建議：所有腦卒中患者均應(yīng)注意卒中后情緒障礙，在患者的全面評價中應(yīng)涵蓋心理史，包括患者病前性格特點(diǎn)、心理疾病、病前社會地位及相關(guān)社會支持情況。建議應(yīng)用漢密爾頓焦慮量表(HAMA

38、)、抑郁量表(HAMD)進(jìn)行卒中后焦慮抑郁篩查。出現(xiàn)卒中后抑郁或情緒不穩(wěn)的患者可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等抗抑郁藥物治療或心理治療。第84頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.5 語言和交流障礙的康復(fù)交流障礙(如說、聽、讀、寫、做手勢、語言運(yùn)用問題)及其相關(guān)的認(rèn)知損害存在于高達(dá)40%的腦卒中患者中。腦卒中后最常見的交流障礙是：失語癥構(gòu)音障礙第85頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.5 語言和交流障礙的康復(fù)必要的干預(yù)措施有助于最大程度地恢復(fù)交流能力，并且可以防止習(xí)得性廢用或不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨椤ＵZ言治療的目標(biāo)是：促進(jìn)交流的恢復(fù)；幫助患者制定交流障礙的代償方法；教育并促

39、進(jìn)患者周圍的人們與患者進(jìn)行交流，減少患者的孤獨(dú)感，并滿足患者的愿望和需求。 第86頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.5 語言和交流障礙的康復(fù)由于失語癥的病因各不相同，因而需要一系列有針對性的治療方法和干預(yù)手段。目前，失語癥治療的有效性尚缺乏充分的證據(jù)支持，大部分試驗(yàn)或者方法存在缺陷，或者樣本太小。主要研究集中在：失語癥介入治療的時機(jī)方面的研究失語癥治療強(qiáng)度方面的研究構(gòu)音障礙的治療方面的研究其他與語言產(chǎn)生相關(guān)治療方法方面的研究 第87頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.5 語言和交流障礙的康復(fù)失語癥介入治療的時機(jī)方面的研究：失語癥患者在不同恢復(fù)階段治療效果觀察性研究的M

40、eta 分析結(jié)果：療效比較：經(jīng)治療者未經(jīng)治療者急性期治療急性期以后開始治療恢復(fù)階段治療結(jié)果提示：早期開展言語治療更加有效。第88頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.5 語言和交流障礙的康復(fù)失語癥治療強(qiáng)度方面的研究關(guān)于失語癥治療強(qiáng)度的隨機(jī)和非隨機(jī)試驗(yàn)分析顯示：療效比較：每周大于5小時的訓(xùn)練強(qiáng)度每周2小時的訓(xùn)練強(qiáng)度結(jié)果提示：高強(qiáng)度的言語治療似乎比低強(qiáng)度的治療更有效第89頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.5 語言和交流障礙的康復(fù)構(gòu)音障礙的治療方面的研究目前還沒有發(fā)現(xiàn)任何高質(zhì)量的研究。但是有一些對其他神經(jīng)疾病(例如帕金森病)患者構(gòu)音障礙治療的資料：進(jìn)行針對性治療或者最大化地保

41、存殘存功能，可改善患者的語言能力，如：使用手勢語計(jì)算機(jī)輔助療法增強(qiáng)和替換交流裝置強(qiáng)制性療法通過主動抑制一些語言，迫使患者應(yīng)用卒中后的語言，并集中進(jìn)行訓(xùn)練。強(qiáng)制性療法語音治療語義治療第90頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.5 語言和交流障礙的康復(fù)其他與語言產(chǎn)生相關(guān)治療方法方面的研究 許多文獻(xiàn)論述了語言產(chǎn)生涉及的各個方面，包括發(fā)音、呼吸、發(fā)音運(yùn)動和共振等，并介紹了干預(yù)方法，包括：肌肉功能的刺激(口部肌肉系統(tǒng)的訓(xùn)練，生物反饋或熱刺激)增強(qiáng)和替換交流系統(tǒng)人工發(fā)音器官輔助裝置(如腭托)代償措施(如減慢語速)輔助翻譯構(gòu)音障礙患者語言第91頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.5 語

42、言和交流障礙的康復(fù)其他與語言產(chǎn)生相關(guān)治療方法方面的研究 生物反饋對提高語音和改變強(qiáng)度有效擴(kuò)音器能有效提高語音腭托能有效糾正腭咽閉合不全患者鼻音過重的現(xiàn)象，并且提高音量?？祻?fù)訓(xùn)練與發(fā)音肌肉電刺激的聯(lián)合治療對腦卒中后遺癥期運(yùn)動性痙攣型構(gòu)音障礙患者可能有效。 第92頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.5 語言和交流障礙的康復(fù)建議：建議由言語治療師對存在交流障礙的腦卒中患者從聽、說、讀、寫、復(fù)述等方面進(jìn)行評價，對語音和語義障礙的患者進(jìn)行針對性的治療。建議腦卒中后失語癥患者早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，并適當(dāng)增加訓(xùn)練強(qiáng)度；集中強(qiáng)制性語言訓(xùn)練有助于運(yùn)動性失語為主的患者的語言功能恢復(fù)。對構(gòu)音障礙的腦卒中患者

43、，建議采用生物反饋和擴(kuò)音器提高語音和改變強(qiáng)度，使用腭托代償腭咽閉合不全，應(yīng)用降低語速、用力發(fā)音、手勢語等方法進(jìn)行代償。對嚴(yán)重構(gòu)音障礙患者可以采用增強(qiáng)和代償性交流系統(tǒng)，來提高和改善交流能力。第93頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.6 吞咽障礙的康復(fù)吞咽障礙的篩查吞咽功能障礙系統(tǒng)評價吞咽障礙的治療與管理運(yùn)動功能障礙的康復(fù)治療包括：第94頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.6.1 吞咽障礙的篩查盡管篩查不足以確保安全的吞咽過程，但對盡早發(fā)現(xiàn)可能有吞咽障礙的患者至關(guān)重要。床旁篩查的目的：發(fā)現(xiàn)患者有無誤吸、營養(yǎng)不良、脫水風(fēng)險(xiǎn)確定患者是否需要專業(yè)人員進(jìn)一步評價吞咽功能的篩查通常在

44、患者入院24小時內(nèi)完成。篩查的方法種類較多，目前尚無一種既敏感又特異的方法常用：飲水實(shí)驗(yàn)第95頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.6.1 吞咽障礙的篩查建議：建議所有急性腦卒中患者經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水前均應(yīng)完成吞咽功能篩查。應(yīng)有經(jīng)專業(yè)訓(xùn)練的醫(yī)務(wù)人員(言語治療師、醫(yī)師或護(hù)士)在入院24小時內(nèi)進(jìn)行篩查。兩周內(nèi)應(yīng)每天進(jìn)行吞咽功能的監(jiān)測，明確是否能快速恢復(fù)。飲水試驗(yàn)可以作為腦卒中患者判斷誤吸危險(xiǎn)的篩選方法之一。但約有1/3至1/2的誤吸患者為隱匿性誤吸，需要進(jìn)一步的儀器檢查明確診斷。建議篩查發(fā)現(xiàn)有誤吸風(fēng)險(xiǎn)的患者，不應(yīng)經(jīng)口進(jìn)食、進(jìn)水，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步臨床系統(tǒng)評價。第96頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)

45、治療指南解讀3.6.2 吞咽功能障礙系統(tǒng)評價對吞咽功能進(jìn)行系統(tǒng)評價的目的是明確吞咽障礙及障礙產(chǎn)生的機(jī)制并制定治療計(jì)劃等。吞咽功能的系統(tǒng)評價分為:臨床評價臨床床旁評估(CBA)：評價結(jié)果的信度較低儀器評價電視透視下吞咽能力檢查(VFSS)：吞咽障礙評估的金標(biāo)準(zhǔn)纖維光學(xué)內(nèi)鏡吞咽評估(FEES)：可以作為VFSS的替代方法第97頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.6.2 吞咽功能障礙系統(tǒng)評價建議：吞咽功能障礙的臨床床旁評價應(yīng)該由掌握吞咽障礙治療技能的專業(yè)人員進(jìn)行。VFSS 和FEES 都是評估吞咽障礙的有效方法。在不同的醫(yī)療中心、針對不同的患者群體時，臨床醫(yī)生應(yīng)該權(quán)衡利弊，謹(jǐn)慎選擇。所有

46、吞咽障礙患者均應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)及水分補(bǔ)給的評價，定期監(jiān)測患者體重變化。第98頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.6.3 吞咽障礙的治療與管理吞咽障礙的治療與管理的最終目的：使患者能夠安全、充分、獨(dú)立攝取足夠的營養(yǎng)及水分避免誤吸、營養(yǎng)不良及脫水盡可能恢復(fù)正常進(jìn)食吞咽障礙的管理由多學(xué)科人員共同參與，根據(jù)吞咽功能儀器檢查結(jié)果制定。第99頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.6.3 吞咽障礙的治療與管理吞咽障礙的治療方法主要有：代償性方法保持口腔衛(wèi)生進(jìn)食姿勢的改變食物性狀的調(diào)整治療性方法通過直接(有食)及間接(無食)訓(xùn)練來改變吞咽的過程改善患者的運(yùn)動及感覺 溫度觸覺刺激 吞咽手法第10

47、0頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.6.3 吞咽障礙的治療與管理代償性方法可以在短時間內(nèi)幫助患者克服感覺運(yùn)動障礙，然而這些技術(shù)不能使患者吞咽生理的變化持續(xù)較長時間，因此常短期應(yīng)用。沒有充分證據(jù)證實(shí)溫度刺激和生物反饋方法對吞咽延遲治療有效。其他治療方法的應(yīng)用例如感覺強(qiáng)化或者促進(jìn)性鍛煉，也缺乏證據(jù)支持。第101頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.6.3 吞咽障礙的治療與管理腦卒中患者營養(yǎng)干預(yù)方法有：常規(guī)經(jīng)口營養(yǎng)補(bǔ)充鼻胃管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)第102頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.6.3 吞咽障礙的治療與管理研究顯示研究結(jié)果不支持常規(guī)給予腦卒中患者經(jīng)

48、口補(bǔ)充營養(yǎng)鼻胃管長期應(yīng)用會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，并影響吞咽功能的恢復(fù) 經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)是有效方法之一 2006年涉及3個研究內(nèi)容、多中心、國際化的隨機(jī)對照試驗(yàn)的“FOOD研究”，結(jié)果表明：第103頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.6.3 吞咽障礙的治療與管理建議：吞咽評估之后可以采用改變食物性狀和采取代償性進(jìn)食方法如姿勢和手法等改善患者吞咽狀況。對不能經(jīng)口維持足夠的營養(yǎng)和水分的患者應(yīng)考慮腸內(nèi)營養(yǎng)。需長期胃腸營養(yǎng)者(大于4 周)建議給予經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺喂養(yǎng)。需要長期管飼者應(yīng)該定期評估營養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能。第104頁，共117頁。 中國腦卒中康復(fù)治療指南解讀3.7 尿便障礙的康復(fù)腦卒中