1、關于甲狀腺疾病診斷與治療第一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺 是人體內(nèi)最大的內(nèi)分泌腺，分左右兩葉，中間以峽部相連，峽部有時伸出一錐體葉和甲狀提肌與舌骨相連；平均重量為20-40g（成人）；峽部位于2-4氣管軟骨；側葉上極平甲狀軟骨，下極平5-6氣管環(huán)，吞咽時可隨喉部上下移動。有兩次被膜：內(nèi)層叫固有被膜，外層為啟固定作用，因易于剝離稱外科被膜。兩膜之間分布有血管、淋巴管、神經(jīng)及甲狀旁腺。 第二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀旁腺動脈甲狀腺上動脈甲狀腺下動脈3靜脈甲狀腺上靜脈甲狀腺中靜脈甲狀腺下靜脈2神經(jīng)喉上神經(jīng)喉返神經(jīng)第三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲

2、狀腺功能 甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能，其結構單位為濾泡。甲狀腺素作用：1.加快全身細胞利用氧的效能，加速蛋白質、碳水化合物和脂肪的分解，全面增高人體的代謝，增加熱能的產(chǎn)生；2.促進人體的生長發(fā)育，在出生后影響腦與長骨的生長、發(fā)育。甲狀腺的功能活動受大腦皮層下丘腦垂體前葉系統(tǒng)的控制和調(diào)節(jié)。正反饋副反饋下丘腦甲狀腺垂體前葉第四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺疾病單純性甲狀腺腫甲狀腺功能亢進甲狀腺炎甲狀腺腺瘤甲狀腺癌第五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月單純甲狀腺腫 是指非炎癥和非腫瘤原因所導致的、不伴有臨床甲狀腺功能異常的甲狀腺腫。在任何年齡均可患病，多見于女性

3、，本病常發(fā)生于青春期和妊娠期內(nèi) 。病因（一）原料（碘）乏 地方性甲狀腺腫、退變 （二）生理性甲狀腺腫 可自愈 （三）合成或分泌障礙 含硫脲食物及藥物（久食蘿卜、白菜）等。 （四） 腎臟碘清除率增高、致甲狀腺腫物質致病臨床癥狀與表現(xiàn)：早期常無任何癥狀。發(fā)展至重度腫大時可引起壓迫癥狀。壓迫氣管可引起呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞；壓迫血管致血液回流障礙可出現(xiàn)面部青紫、水腫，頸部與胸部淺表靜脈擴張。患者還可有頭暈，甚至暈厥發(fā)生，但均較少見。 第六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷 甲狀腺一般呈彌漫性輕中度腫大，質地軟，早期無結節(jié)，有多年病史者，甲狀腺腫大常不對稱，表面不光滑，呈小葉狀或結節(jié)

4、狀。腫大嚴重時，可有靜脈充血，有Pemberton征。輔助檢查（一）甲狀腺激素及抗體測定 T3/T4三、四甲狀腺原氨酸 （二）B超 有助于發(fā)現(xiàn)囊性、實質性、混合性多發(fā)結節(jié)。 （三）頸部X線 可發(fā)現(xiàn)胸骨后甲狀腺結節(jié)及鈣化，氣管受壓、移位及狹窄的有無。 治療 1.內(nèi)科治療：原則是對因治療，針對有明確病因者。若無明確病因，甲狀腺激素藥物治療為主，治療前必須檢查TSH基礎水平及TSH興奮試驗。結合檢查結果，選擇是否甲狀腺激素治療。 2.外科治療：甲狀腺大部切除術指征：因氣管、食管、喉返神經(jīng)受壓者；胸骨后甲狀腺腫；巨大甲狀腺腫影響生活、工作；結節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲亢；結節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變者。 第七張，P

5、PT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺功能亢進甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism，簡稱甲亢)，是指甲狀腺本身的病變引發(fā)的甲狀腺毒癥。其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)、多結節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤(Plummer病)。 診斷：臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大、急躁、易怒、失眠、怕熱、多汗、雙手顫動、皮膚潮濕、食欲亢進的消瘦、心悸、內(nèi)分泌紊亂、脈率快（100次/分）、脈壓大（收縮壓高）等。 特殊檢查：1.基礎代謝率（脈率-脈壓）-110；10正常，+（2030）輕度+（3060）中度， +60以上為重度。第八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月一般在清晨病

6、人完全安靜、空腹時測量血壓、脈率。 2.甲狀腺攝131碘率測定 正常甲狀腺24小時內(nèi)攝取入體總131碘量的3040。若在2小時內(nèi)超過總量的25，或在24小時內(nèi)超過總量的50，且吸131碘高峰提前出現(xiàn)，都表示有甲亢。3.血清T3和T4測定 血清T3可高于正常4倍左右，而T4僅為正常的25倍，因此T3更為敏感。 治療：外科治療手術、抗甲狀腺藥物及放射性131碘是治療甲亢的主要方法。手術指征：繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大的甲亢，伴有壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；抗甲狀腺藥物或131碘治療后復發(fā)者；妊娠早、中期的甲亢病人具有上述指征者，應考慮手術治療，并可以不終止妊娠。 青少年甲

7、亢或癥狀較輕者，老年病人或有嚴重器質性疾病不能耐受手術者為手術禁忌證。 第九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月術前準備：1一般準備：精神安慰，必要時可適當應用鎮(zhèn)靜劑或安眠藥，消除病人的恐懼心理。心率過快者，可口服普奈洛爾(心得安)10mg，每天3次。發(fā)生心力衰竭者，應予以洋地黃制劑。2術前檢查：除常規(guī)檢查外，還應包括：頸部攝片，了解有無氣管受壓或移位；心電圖檢查；喉鏡檢查，確定聲帶功能；測定基礎代謝率。 3藥物準備：是術前準備的重要環(huán)節(jié)。 (1)硫氧嘧啶類藥物加碘劑：先用硫氧嘧啶類藥物，消除甲亢癥狀，一般用藥24個月，再用碘劑2周左右后手術。此法安全可靠，缺點是準備時間較長，硫氧嘧啶類

8、藥物能使甲狀腺腫大和動脈性充血。因此必須加用碘劑2周，待甲狀腺縮小變硬，動脈性充血減輕后手術。第十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)普奈洛爾：是腎上腺素能受體阻滯劑，能控制甲亢癥狀，且用藥后不引起腺體充血，有利于手術操作，縮短術前準備時間，但病人體內(nèi)甲狀腺素并不降低。一般認為可用于甲亢癥狀不嚴重、腺體體積不太大、不存在心律紊亂的病人，以及以上述方法處理后心率減慢不顯著者，或硫氧嘧啶類藥物應用后副作用大者。劑量從每天60mg開始，每6小時給藥一次。劑量逐日增加，隨心率而調(diào)節(jié)，一般至每天160mg，服藥47日后待心率降至正常，才可以施行手術。由于普奈洛爾在體內(nèi)半衰期不到8小時，故于術

9、前12小時必須再口服一次。術后繼續(xù)服用47天。術前不用阿托品，以防心動過速。哮喘病人及心動過緩者禁用。(2)單用碘劑：用藥23周甲亢癥狀控制后才可進行手術。適用于癥狀不重，以及繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤病人。第十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術及手術后注意事項1麻醉通常采用氣管插管全身麻醉。尤其對腺體較大，并有氣管受壓、移位、胸骨后甲狀腺腫或氣管軟化，以及精神緊張者。以保證術中呼吸道通暢，順利完成手術。腺體較小者，可采用頸部阻滯麻醉。 2手術操作應輕柔、細致，按解剖層次進行，嚴密止血，避免損傷喉返、喉上神經(jīng)，保護甲狀旁腺。充分顯露腺體，緊貼甲狀腺上極結扎切斷甲狀腺下動脈，應在頸總動

10、脈內(nèi)側，結扎甲狀腺下動脈主干，以免損傷喉返神經(jīng)。通常需切除腺體的8090，第十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月同時切除峽部，保留68g甲狀腺組織(成人拇指末節(jié)大小甲狀腺組織相當于34g)。腺體切除過少，術后甲亢易復發(fā)；切除過多，術后易發(fā)生甲狀腺功能低下(如粘液性水腫)。必須保留兩葉腺體背面部分(圖34-4)，以免損傷喉返神經(jīng)和甲狀旁腺。術野常規(guī)放置引流管2448小時（或負壓吸引器）。 第十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月3術后觀察和護理密切注意病人呼吸、體溫、脈搏和血壓的變化。如脈率過快、體溫升高應充分注意，可肌內(nèi)注射魯米那鈉或冬眠合劑號。病人采取半臥位，以利呼吸和引流

11、創(chuàng)口內(nèi)積血。幫助病人及時排痰，保持呼吸道通暢。術后要繼續(xù)服碘劑，由每日3次，每次16滴開始，逐日每次減少1滴，710天后停用。 第十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月手術的主要并發(fā)癥 1術后呼吸困難和窒息是術后最危急的并發(fā)癥，多發(fā)生在術后48小時內(nèi)。如不及時發(fā)現(xiàn)、適當處理，則可發(fā)生窒息而危及生命。常見原因為：出血及血腫壓迫，多數(shù)為保留甲狀腺切面滲血，頸前肌群或軟組織出血；偶爾為血管結扎線脫落所引起。喉頭水腫，主要是手術創(chuàng)傷所致，也可因氣管插管引起。術前服用抗甲狀腺藥物過度，合并有甲狀腺功能減退者容易發(fā)生。氣管塌陷，由于甲狀腺腫長期壓迫氣管，可致氣管軟骨環(huán)軟化。甲狀腺未切除前，由于腺體

12、的牽拉，氣管不致塌陷；甲狀腺大部分(包括峽部)切除后，可使軟化的氣管塌陷，加上肺內(nèi)負壓作用，更加重氣管塌陷。雙側喉返神經(jīng)損傷，很少發(fā)生。雙側喉返神經(jīng)后支損傷后，聲帶處于內(nèi)收位使聲門關閉。 第十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2喉返神經(jīng)損傷多數(shù)系手術直接損傷，如神經(jīng)被切斷、扎住、擠壓及牽拉等。少數(shù)為術后血腫壓迫或瘢痕組織牽拉所致?？煞謺簳r性和持久性損傷二種 。聲嘶及發(fā)聲無力是單側喉返神經(jīng)癱瘓僅有的癥狀，雙側喉返神經(jīng)受損傷后一般有短暫的聲嘶病史?？人詿o力。由于雙側聲帶近中線，吸氣時不能外展，聲音不受影響，但有嚴重的呼吸困難。3喉上神經(jīng)損傷多數(shù)系分離切斷甲狀腺上動、靜脈時未貼近甲狀腺，或

13、集束結扎甲狀腺上動、靜脈所致。 4甲狀旁腺功能減退(hypoparathyroidism)手術時甲狀旁腺被誤切、挫傷或血液供應受損，均可引起甲狀旁腺功能減退。該并發(fā)癥并不少見，但因只要有一枚功能良好的甲狀旁腺保留下來，就可維持甲狀旁腺的正常功能，故臨床上出現(xiàn)嚴重手足抽搐者并不多見。 第十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月5甲狀腺危象(thyroidcrisis)是甲亢手術后危及生命的并發(fā)癥之一。 多數(shù)發(fā)生于手術后1236小時。主要表現(xiàn)為發(fā)熱和心率增快，癥狀往往發(fā)展很快，體溫可迅速升至39，脈率增至120140次/分以上?？沙霈F(xiàn)煩躁不安、譫妄，甚至昏迷；也可表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡?？捎袊I

14、吐及水瀉，以及全身紅斑及低血壓。 治療重點是降低血液循環(huán)中甲狀腺素的濃度，控制心肺功能失調(diào)，預防和治療并發(fā)病。包括： (1)一般治療：包括應用鎮(zhèn)靜劑，物理或藥物降溫，預防性應用抗生素，充分供氧及補充能量，維持水、電解質及酸堿平衡。鎮(zhèn)靜劑可采用苯巴比妥鈉100mg，或冬眠合劑號半量，肌內(nèi)注射68小時一次。 (2)應用抗甲狀腺藥物：阻斷甲狀腺激素的合成，一般首選丙基硫氧嘧啶，每次200300mg，每6小時口服一次，神志不清者可經(jīng)鼻飼管中注入。 (3)應用碘劑：口服盧戈溶液，首次60滴，以后每46小時服3040滴。 (4)降低周圍組織對甲狀腺素的反應：受體阻滯劑，可用普奈洛爾口服每次2080mg，每

15、46小時一次，但應監(jiān)控血壓及心電圖。還可用利血平12mg肌內(nèi)注射，或胍乙啶1020mg口服。 第十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月(5)腎上腺皮質激素的應用：一般用氫化可的松300mg于24小時內(nèi)靜脈滴注。 預防關鍵在于甲亢手術前應有充分、完善的準備，使血清甲狀腺素水平及基礎代謝率達到或接近正常，脈率降低至90100次/分，其它甲亢的癥狀有明顯改善。 甲狀腺危象第十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺炎（1）亞急性甲狀腺炎又稱巨細胞性（肉芽腫性）甲狀腺炎。病毒性上呼吸道感染之后常出現(xiàn)。診斷 病前1-2周有上呼吸道感染病史。治療 潑尼松5mg，Q6h，2周后減輕，全程1

16、-2個月。抗生素無效。（2）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎又稱橋本甲狀腺腫。是一種較常見的甲狀腺自身免疫性疾病。 表現(xiàn)為無痛性彌漫性甲狀腺腫，對稱，質硬，表面光滑，多伴甲狀腺功能減退，較大腺腫可伴壓迫癥狀。診斷 甲狀腺腫大，基礎代謝率低，甲狀腺攝碘131量減少，結合血清檢查可幫助診斷，必要時可行穿刺活檢明確診斷。治療 可使用甲狀腺干制劑治療，必要時可手術切除，排除惡變。 第十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺瘤甲狀腺瘤是常見的良性腫瘤。形態(tài)學分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤，前者多見。表現(xiàn)為頸部圓形或橢圓形結節(jié)，多單發(fā)。稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下移動，多數(shù)無癥狀。乳頭狀囊性瘤較大時容易

17、發(fā)生出血。治療因甲狀腺腺瘤有引起甲亢（20%）或惡變（10%）的可能應早期行大部或部分切除術。標本須立即行冰凍切片檢查，排除惡變。第二十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺癌甲狀腺癌即甲狀腺組織的癌變。目前，已是占女性惡性腫瘤第5位的常見腫瘤。 （1）乳頭狀癌 90% （2）濾泡狀癌 5% （3）未分化癌 1% （4）髓樣癌 4%病理類型女：男比例約3:1，常見年齡30-60歲。癥狀：分化型甲狀腺癌發(fā)展緩慢，病人可發(fā)現(xiàn)頸部有逐漸增大的無痛性腫塊，被自己或體檢無意中發(fā)現(xiàn)，或在B超等檢查時發(fā)現(xiàn)。在病變晚期，可出現(xiàn)不同程度的聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難和呼吸困難。多質硬，表面或光滑，邊界

18、或清楚。部分可隨吞咽上下活動；若已侵犯氣管或鄰近組織，則較為固定。并發(fā)癥：包括聲音嘶啞、發(fā)音困難、吞咽困難、呼吸困難、咳嗽和咳血，全身骨骼疼痛等。第二十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月診斷（1）主要根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)（2）細針穿刺細胞學檢查可幫助診斷（3）血清降鈣素測定可協(xié)助診斷髓樣癌（4）B超對分化型甲狀腺癌的診斷非常有幫助（5）針刺涂片細胞學檢查治療（1）手術治療 包括甲狀腺本身的手術，以及頸部淋巴結清掃。（2）內(nèi)分泌治療 甲狀腺癌做次全或全切除術后應終身服用甲狀腺片，以預防甲狀腺功能減退及抑制TSH。（3）放射性核素治療 （4）放射外照射治療 主要用于未分化型甲狀腺癌第二十二

19、張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月公元952年西班牙Albucasis成功施行首例甲狀腺結節(jié)切除，但死亡率高達50%。1909年瑞士伯尼爾大學Kocher將死亡率降至0.5%，從而獲諾貝爾獎。目前甲狀腺手術死亡率為0.05%！第二十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結節(jié)的患病率尸體解剖：50.5%人群普查可觸及：3-6%超聲發(fā)現(xiàn)非觸及：20-60%甲狀腺結節(jié)的惡性率：6%左右隨年齡增大而增加男女比可達到1:4超聲觸診檢出率取決于檢測方法!第二十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因放射線接觸自身免疫性甲狀腺疾病遺傳因素碘第二十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2

20、022年6月甲狀腺癌年發(fā)病率 13.12/10萬高發(fā)人群 60歲第二十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結節(jié)的分類 膠性結節(jié) 胚胎型良性實質結節(jié) 實性結節(jié) 胎兒型 濾泡性腺瘤 單純型 先天發(fā)育異常 膠樣型 癌性結節(jié) 嗜酸細胞型 單純性 不典型型 退行性囊性病變 癌性 25% 甲狀旁腺囊腫 炎性 第二十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結節(jié)的診斷病史體格檢查超聲檢查X線攝片甲狀腺核素掃描CT、核磁共振等甲狀腺穿刺細胞學實驗室檢查第二十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結節(jié)的診斷區(qū)分良惡性良性可能性大有橋本氏甲狀腺炎、良性甲狀腺結節(jié)或甲狀腺腫的家族史

21、有甲亢或甲減的癥狀痛性結節(jié)或質地柔軟的結節(jié) 第二十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月惡性可能性大年輕（70歲）男性兒童或青春期頸部外照射史有甲狀腺癌既往史近期有發(fā)聲、呼吸或吞咽改變有甲狀腺癌或2型多發(fā)性內(nèi)分泌腫瘤的家族史甲狀腺查體時觸及堅硬、形狀不規(guī)則、活動度差的結節(jié)第三十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺結節(jié)的實驗室檢查TSHTgAb,TPOAb降鈣素：髓樣癌Tg：甲狀腺全切后隨訪第三十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月篩查及隨診區(qū)分囊性和實性病變限定甲狀腺穿刺的應用范圍和輔助穿刺定位超聲檢查第三十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月正常甲狀腺甲狀腺

22、腺瘤甲狀腺癌第三十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月分化癌（PTC）伴有甲狀腺外浸潤的實性性狀不整的腫瘤分化癌（PTC）實性的形狀不規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲低下，常常在內(nèi)部可見砂礫狀的強回聲光點）濾泡腺瘤，腺瘤性結節(jié)，分化癌實性的形狀規(guī)整的腫瘤（內(nèi)部回聲均一，常在被膜或結節(jié)內(nèi)見到鈣化灶）濾泡腺瘤，腺瘤性結節(jié)伴有囊性變的形狀規(guī)整的腫瘤（實性部分的回聲水平與正常甲狀腺相似，常為多發(fā)）囊腫，腺瘤樣結節(jié)圓形或橢圓形的無回聲區(qū)域主要的腫瘤超聲波所見分級超聲檢查第三十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺混合性腫物甲狀腺實性占位（粗大鈣化）甲狀腺實性占位（微小鈣化）第三十五張，PPT共五

23、十一頁，創(chuàng)作于2022年6月缺乏暈環(huán)征實體或低回聲回聲異質性邊緣不規(guī)則微鈣化腺體外延伸超聲下甲狀腺結節(jié)的癌變征象第三十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月X線攝片有無鈣化氣管肺、縱膈有無轉移第三十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CT檢查甲狀腺多發(fā)腺瘤甲狀腺癌第三十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺核素掃描“熱結節(jié)”：放射性密度高于正常甲狀腺組織“溫結節(jié)”：放射性密度和正常甲狀腺組織相近“涼結節(jié)”：放射性密度明顯低于正常甲狀腺組織第三十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月不能發(fā)現(xiàn)小于10mm的結節(jié)對癌癥診斷的敏感性是89-93%特異性僅有5%適應征：高功能腺瘤(良性居多) 檢查頸部轉移甲狀腺核素掃描第四十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月甲狀腺穿刺細胞學是甲狀腺疾病病理診斷的重要輔助手段利用粗針或細針刺入甲狀腺，將采到的細胞涂