1、血液凈化治療高脂血癥 體外血脂吸附療法高脂血癥概況 高脂血癥被稱為無癥狀的疾病，只有在血液粘稠度顯著提高時，才出現(xiàn)明顯癥狀，他是產(chǎn)生動脈粥樣硬化的重要危險因素之一，與冠心病、腦梗塞、腎臟病及血管閉塞性疾病相關聯(lián)，對人類健康有很大危害，隨著人們生活水平的提高，高脂血癥發(fā)病率越來越高。高脂血癥的治療 高脂血癥的治療常采用飲食治療和藥物治療，雖然最近開發(fā)出不少降脂的藥物，但是某些病因所致的高脂血癥常出現(xiàn)抗藥性或者耐藥性，比如胰腺炎合并的高脂血癥、腎功能不全導致的脂質(zhì)代謝紊亂等，特別是在純合性家族高脂血癥和一些雜合性家族性高脂血癥病人身上，對這些方法并不有效。 在過去的10年里，在對保守治療效果不明顯

2、的原發(fā)或繼發(fā)高脂血癥病人，采用血液凈化技術進行降脂已逐漸發(fā)展起來。血脂凈化方法簡介1、血漿置換：單純血漿置換是一種簡單的體外循環(huán)，每次置換2-4.5L，不進去除LDL，也將HDL、白蛋白、免疫球蛋白等血漿有益成分丟棄，目前已放棄；2、雙重血漿濾過：利用不同孔徑的血漿成分分離器控制血漿蛋白的去除范圍，缺點是許多大分子蛋白（免疫球蛋白）的丟失較嚴重；血脂凈化方法簡介3、免疫吸附：利用單克隆抗體或者多克隆抗體制作成的特異性免疫吸附柱，治療效果良好，可以節(jié)省大量血漿，但治療費用仍然很高；4、肝素誘導體外LDL沉淀法：選擇性LDL置換于1988年由Amastmng 、Seide及其同事發(fā)明，在低pH值下

3、由肝素沉淀LDL，此種方法稱為HEIP，操作繁瑣，需要大量消耗品，價格昂貴。血脂凈化方法簡介5、全血吸附：不需將血漿分離, 而是使血液與吸附柱中的吸附劑直接接觸而將某些成分去除, 這類方法費用低廉。吸附后, 大多數(shù)患者的LDL-C、VLDL-C、TC和甘油三酯均有明顯降低(以甘油三酯下降為著)。6、血漿樹脂吸附：先行血漿置換，讓置換后的血漿與吸附劑進行充分的接觸，吸附脂蛋白。與吸附劑的接觸更充分，不破壞血液有形成分。7、其他：硫酸葡聚糖吸附、全血脂蛋白直接吸附、等血脂吸附的臨床應用1、頑固性高脂血癥：對采用運動、飲食及藥物治療無效，甚至出現(xiàn)副作用的高脂血癥患者適合血脂吸附治療。2、心腦血管疾病

4、：眾多的研究表明，LDL和Lp(a)的升高可誘發(fā)動脈粥樣硬化，是冠心病發(fā)生發(fā)展過程中的嚴重危險因素；血脂吸附后能明顯減少心血管事件的發(fā)生率，對于腦中風患者的智力恢復有輔助作用。3、腎臟疾?。褐|(zhì)代謝紊亂不僅是腎臟病的一種常見并發(fā)癥，而且可能介導腎臟損傷，并證實參與腎小球硬化的發(fā)生與發(fā)展，降血脂吸附應用于糖尿病腎病、腎移植及對激素和免疫抑制劑血脂吸附的臨床應用4.急性胰腺炎伴嚴重脂質(zhì)代謝紊亂:臨床發(fā)現(xiàn)12%38的急性胰腺炎伴血脂的異常升高，目前認為高脂血癥使AP的一個較常見原因；5.以脂質(zhì)代謝紊亂為特征的代謝綜合征6.其它相關疾病相對禁忌癥1.有活動性出血傾向; 如急性出血性腦卒中,嚴重消化性潰

5、瘍等2.無法耐受體外循環(huán). 如血壓過低、急性心梗等血脂吸附療法的護理1、心理護理：大部分高脂血癥病人是第一次接受此類治療，加上病人及家屬對于該項技術的不了解容易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮等心理，因此除了進行術前的知識宣教穩(wěn)定患者情緒外，在治療過程中要注意操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)儀器報警時及指標異常時不緊張，從容處理，以防患者出現(xiàn)多疑情緒而引發(fā)意外；血脂吸附療法的規(guī)范化治療建議 清除血脂治療頻度與血液透析不一樣，因為透析面對的是尿毒癥，需要每周透析2-3 次，而高血脂患者由于原發(fā)病不同，血脂水平差別較大，所以不能有一個模式。通常對家族性高脂血癥，每周作1-2次，而對繼發(fā)高脂血癥，一般1-2 周作一次，或更長的時

6、間。血脂吸附療法的護理2、術中護理：（1）建立良好的血管通路，嚴格無菌操作；（2）嚴密監(jiān)測生命體征；（3）保暖血液在體外循環(huán)過程中會增加熱量的散失，可能會出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象，不利于治療，注意使用輔助加熱裝置及調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度血脂吸附療法的護理（4）合理抗凝因人而異制定抗凝計劃一般首劑肝素用量按1-1.5 mgkg體重給藥維持量為8mgh12mgh。治療結束前30min停用肝素，有出血傾向者可用低分子肝素。必要時治結束用魚精蛋白中和，同時必須注意肝素反跳現(xiàn)象。（5）置管的護理：保持穿刺點清潔干燥，定時更換透氣薄膜，如有紅腫和炎性滲出應立即消毒處理，必要時拔除導管。啟用和封管時均需嚴格無菌操作，封管時宜用尿

7、激酶以保持置管通暢。平時應注意觀察病人穿刺側(cè)肢體的皮溫、色澤及血液同流情況，以防深靜脈血栓形成。血脂吸附療法的護理3、術后的護理：（1）加強相關治療知識的宣傳，發(fā)放相關知識手冊；（2）飲食指導：減少脂肪攝入量，提供充足蛋白質(zhì)攝入量，多攝入富含維生素和纖維素的食物如：魚類、豆制品、瘦肉等，適當減少碳水化合物的攝入，加強體育鍛煉；血脂吸附療法的護理（3）血脂凈化并發(fā)癥的預防和護理血脂凈化主要并發(fā)癥為低血壓。預防措施：血脂凈化治療開始擴容從靜脈端輸入平衡液500 ml，保持有效的循環(huán)血量；血脂凈化治療中，緩慢調(diào)節(jié)血流量，避免血流速度過快導致低血壓；保持血漿膠體滲透壓的穩(wěn)定，能有效預防和減少低血壓的發(fā)

8、生；嚴密監(jiān)測血壓、心律，發(fā)現(xiàn)血壓下降趨勢，應立即調(diào)整膠體液的輸入速度使血壓維持在正常范圍。血脂吸附療法應用實例典型病例1主訴： 劉某某，女，28歲。孕25周，腹痛1天，少尿1天，于2012年12 月6日轉(zhuǎn)入我院ICU。既往無特殊病史。查體： 神清，T 36.8, HR 120次/分，BP 130/82mmHg, SpO2 90%，RR 38次/分。雙肺呼吸音粗糙，散在濕性羅音；心音齊，未聞及雜音；腹部膨隆，腹肌緊張，左腹部壓痛（+），反跳痛（+），移動性濁音（+），腸鳴音消失；雙下肢水腫。輔助檢查： 胰腺CT: 胰腺飽滿，胰周滲出顯著。 胸部CT:雙肺浸潤影，少量胸腔積液。實驗室檢查：血常規(guī)：

9、WBC 14.99109/L, Hb 80g/L, PLT 120109/L, N 92.1%，Hct 39.3%肝功能：TB 36 umol/L, DB 20 umol/L, ALT 120 U/L, AST 135 U/L, ALB 20 g/L腎功能：BUN 15.1 mmol/L, Cr 171.4 umol/L血氣分析：pH 7.319，PaO2 116 mmHg, PaCO2 32.1 mmH血脂：膽固醇 12.17mmol/L, 甘油三酯 26.71mmol/L，HDL 1.86mmol/L， LDL 0.95mmol/L血淀粉酶 415U/L,尿淀粉酶 960U/L。APACH

10、E 評分11分。診 斷1、妊娠急性重癥胰腺炎，高脂血癥2、ARDS3、肝功能不良4、急性腎功能不全治療方案禁食，抑酸，生長抑素，胃腸舒膠囊抗SIRS: 甲強龍，谷氨酰胺，-3魚油抗感染氣管插管，機械通氣護肝降黃控制血糖液體復蘇營養(yǎng)支持血液凈化治療（CRRT+HP)血液凈化治療方案 血液灌流（ hemoperfusion, HP） 選用HA330型中性大孔樹脂灌流器，串聯(lián)于濾器之前，每次治療2.5小時。每日一次，連續(xù)兩天。CVVH 置換液流速2500-3000 ml/h,血流量180-200 ml/min,采用低分子肝素抗凝，連續(xù)48h。HP+CVVH 連續(xù)兩天。 待血TG降至5.65 mmol

11、/L以下后，繼續(xù)行CVVH，隔日一次。治療圖片治療結果：HA330對血脂的影響病情轉(zhuǎn)歸：HP+CVVH連續(xù)兩天后，SIRS逐步下調(diào)，尿量逐漸增加。腹痛、腹膜刺激征逐日好轉(zhuǎn)，逐步脫機拔除氣管導管，第9天病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU。典型病例2 主訴：肖某某，男，42歲。腹痛2天，于2012年8月29日 轉(zhuǎn)入我院ICU。既往無特殊病史。查體： 神清，T 37.8, HR 125次/分，BP 120/81mmHg, SpO2 88%，RR 40次/分。雙肺呼吸音粗糙，散在濕性羅音； 心音齊，未聞及雜音；腹部膨隆，左腹部壓痛（+）， 反跳痛（+），移動性濁音（+），腸鳴音消失；雙下肢水腫。輔助檢查： 胰腺CT:

12、廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，胰腺和脂肪壞死。 胸部CT:雙肺浸潤影，雙側(cè)胸腔積液。實驗室檢查：血常規(guī)：WBC 6.43109/L, Hb 78g/L, PLT 130109/L, N 92%，Hct 29.7%肝功能：TB 43 umol/L, DB 22 umol/L, ALT 151 U/L, AST 169 U/L, ALB 22 g/L腎功能：BUN 23.1 mmol/L, Cr 582.2 umol/L血氣分析：pH 7.15，PaO2 50 mmHg, PaCO2 36 mmHg血脂：膽固醇10.66 mmol/L, 甘油三酯17.23 mmol/L， HDL 0.48 mmol/L，

13、 LDL 0.7 mmol/L血淀粉酶 556U/L,尿淀粉酶 1960U/L。APACHE 評分18分。診 斷1、急性重癥胰腺炎，高脂血癥2、ARDS3、肝功能不良4、急性腎功能不全治療方案禁食，抑酸，生長抑素，胃腸舒膠囊抗SIRS: 甲強龍，谷氨酰胺，-3魚油抗感染氣管插管，機械通氣護肝降黃控制血糖液體復蘇營養(yǎng)支持血液凈化治療（CRRT+HP)血液凈化治療方案 血液灌流（ hemoperfusion, HP） 選用HA330型中性大孔樹脂灌流器，串聯(lián)于濾器之前，每次治療2.5小時。CVVH 置換液流速2500-3000 ml/h,血流量180-200 ml/min,采用低分子肝素抗凝，連續(xù)

14、24h。HP+CVVH每隔日治療一次，連續(xù)三次。 待血TG降至5.65 mmol/L以下后繼續(xù)行CVVH，隔日一次。治療結果：HA330對血脂的影響病情轉(zhuǎn)歸：三次HP+CVVH治療后，SIRS逐步下調(diào)，尿量逐漸增加。腹痛、腹膜刺激征逐日好轉(zhuǎn)，逐步脫機拔除氣管導管，第10天病情好轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)出ICU。 急性重癥胰腺炎臨床發(fā)病率高，常合并MODS，據(jù)報道，死亡率可高達80%。目前尚無特異的大幅度減低死亡率的辦法，多采用綜合措施治療。調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)降低血脂+IFTC、TG 改善癥狀，降低死亡率TG:甘油三脂，TC:膽固醇，IF:炎癥因子血液灌流治療高脂血癥36 例臨床觀察梁焱，王宗謙( 中國醫(yī)科大學附屬第

15、四醫(yī)院血液凈化中心，遼寧省沈陽市110032)目的: 探討應用血液灌流技術治療高脂血癥的臨床療效。方法收集高脂血癥患者36 人，觀察血液灌流治療前、后患者的總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、纖維蛋白原等各項臨床指標變化。結果經(jīng)血液灌流治療后，總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇及纖維蛋白原均比血液灌流前有明顯的降低，具有顯著的統(tǒng)計學意義( P 0. 05) 。結論: 血液灌流器具有較強的血脂清除作用，血液灌流技術對高脂血癥的治療療效顯著，是治療高脂血癥有效方法之一。治療方法1、材料灌流器選用珠海健帆生物股份科技有限公司生產(chǎn)的一次性使用HA330 樹脂血液灌流器。單泵

16、選用金寶Ak-10 單泵機。血液回路導管選用天津哈娜好醫(yī)材有限公司生產(chǎn)的透析型一次性使用血液回路導管。穿刺針選用大連JMS 醫(yī)療器具有限公司生產(chǎn)的一次性使用動靜脈穿刺針。2 、方法血管通路采用直接動、靜脈穿刺或雙腔頸內(nèi)靜脈插管，建立臨時血管通路。抗凝劑為低分子肝素鈉或普通肝素鈉。血流量為150 250mL /min，流量不易過慢，否則易發(fā)生凝血，流量過快則吸附率低。同時密切觀察患者血壓、呼吸、心率及律的變化。血液灌流時間為120 150 min。結束時采用空氣回血法或生理鹽水回血法，將灌流器和管路中的血液驅(qū)回病人體內(nèi)。23.9%53.4%19.3%25.7% 血液灌流前纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB) 為7. 36 + 1. 53 mmol /L，灌流治療后為3. 28 + 0. 97mmol /L，t 值為13. 16( P 0. 001) ，即血液灌流后比灌流前FIB 顯著下降，差異具有統(tǒng)計學意義。結果分析-1 上述治療結果顯示血液灌流對降低血脂( TC、TG、LDLC) 、纖維蛋白原均有療效，均具有顯著的統(tǒng)計學意義。而HDLC 在第1 次血液灌流治療后同時也降低，但部分患者繼續(xù)治療2 3 次后，觀察其指標的變化，發(fā)現(xiàn)下降幅度很小，均在正常范圍，與治療前比較無顯著性差異。 高脂血癥患者的治療