1、食 管 癌第一節(jié) 概 述食管解剖食管癌是常見(jiàn)一種消化道癌腫，全世界每年約有30萬(wàn)人死于食管癌。我國(guó)是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，每年平均死約15萬(wàn)人。男多于女，發(fā)病年齡多在40歲以上。 流行病學(xué)及病因?qū)W 我國(guó)食管癌發(fā)病率男性約為31.66/10萬(wàn)，女性約為15.93/10萬(wàn)，占各部位癌死亡的第二位，僅次于胃癌。亞、非、拉某些地區(qū)的黑人、中國(guó)人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民發(fā)病率較高，而歐洲、北美和大洋洲地區(qū)發(fā)病率很低。我國(guó)發(fā)病率以河南省為最高。 病 因：1、化學(xué)病因：亞硝胺。2、生物性病因：真菌。3、缺乏某些微量元素：鉬、鐵、鋅、氟、硒。4、缺乏維生素：缺乏維生素A、B2、C以及動(dòng)物蛋

2、白、新鮮蔬菜、水果攝入不足。5、煙、酒、熱食熱飲、口腔不潔等因素、不良飲食習(xí)慣和食管慢性疾病。6、食管癌遺傳易感因素。 病 理： 臨床上食管的解剖分段多分為：1. 頸段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口處；2. 胸段：又分為上、中、下三段。胸上段自胸廓上口至氣管分叉平面；胸中段自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)度的上一半；胸下段自氣管分叉平面至賁門(mén)口全長(zhǎng)度的下一半。通常將食管腹段包括在胸下段內(nèi)。胸中段食管癌較多見(jiàn)，下段次之，上段較少。多系鱗癌。賁門(mén)部腺癌可向上延伸累及食管下段。 食管癌： 發(fā)生于食管粘膜 上皮的基底細(xì)胞 多為鱗癌 亦有腺癌早期食管癌病變多數(shù)限于粘膜表面（原位癌），未見(jiàn)明顯腫塊。肉眼所在

3、表現(xiàn)為充血、糜爛、斑塊或乳頭狀。至中、晚期癌腫長(zhǎng)大，逐漸累及食管全周，腫塊突入腔內(nèi)，還可穿透食管壁全層，侵入縱隔和心包。 按病理形態(tài)，臨床上食管癌可分為四型：1. 髓質(zhì)型；2. 蕈傘型；3. 潰瘍型；4. 縮窄型；髓質(zhì)型管腔狹窄，粘膜粗糙，僵硬，內(nèi)鏡不能通過(guò)潰瘍型癌腫幾乎侵犯食管全周，潰瘍周圍有環(huán)堤食道鱗狀細(xì)胞癌(ESCC)潰瘍型 縮窄型腔內(nèi)縮窄閉塞，內(nèi)鏡不能通過(guò)。擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移： 癌腫直接浸潤(rùn)。最先向粘膜下層擴(kuò)散，繼而向上、下及全層浸潤(rùn)，很易穿過(guò)疏松的外膜侵入鄰近器官。淋巴源性轉(zhuǎn)移。先侵入黏膜下淋巴管， 再穿過(guò)肌層至相應(yīng)的食管旁淋巴結(jié)，然后到達(dá)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)。血源性轉(zhuǎn)移。常見(jiàn)的有肝、肺、骨 轉(zhuǎn)移。1

4、976年全國(guó)擬定的食管癌癥臨床病理分期（以后未再修訂）分 期病變長(zhǎng)度病 變 范 圍轉(zhuǎn) 移 情 況早期0不定限于粘膜層無(wú)3cm只侵及粘膜下層無(wú)中期3-5cm只侵及部分肌層無(wú)5cm侵及肌層全層或有外侵有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移晚期5cm有明顯外侵有遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或有其他器官轉(zhuǎn)移國(guó)際抗癌聯(lián)盟（UICC）食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)（與我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)照比較） 國(guó)際TNM分期分 期 標(biāo) 準(zhǔn)我國(guó)分期0TisN0M00T1N0M0aT2N0M0T3N0M0bT1N1M0T2N1M0T3N1M0T4任何NM0任何T任何NM1食管癌的N分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)： Nx: 區(qū)域內(nèi)淋巴結(jié)不能測(cè)定 N0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 臨床表現(xiàn) 早期時(shí)

5、癥狀常不明顯，吞咽粗硬食物時(shí)可能有不同程度的不適感覺(jué)，包括：1. 咽下食物梗噎感2. 胸骨后燒灼樣、針刺樣或牽拉摩擦樣疼痛3. 食物通過(guò)緩慢，并有停滯感或異物感4. 咽喉部干燥和緊縮感。 中晚期食管癌典型的癥狀為進(jìn)行性咽下困難，先是難咽干的食物，繼而半流質(zhì)，最后水和唾液也不能咽下。常吐粘液樣痰，病人逐漸消瘦、脫水、無(wú)力。持續(xù)胸痛或背痛表示為晚期癥狀，癌已侵犯食管外組織。若癌腫侵犯喉返神經(jīng)，可出現(xiàn)聲音嘶?。蝗魤浩冉桓猩窠?jīng)節(jié)，可產(chǎn)生Horner綜合征；若侵入氣管、支氣管，可形成食管、氣管或支氣管瘺，出現(xiàn)吞咽水或食物時(shí)劇烈嗆咳，并發(fā)生呼吸系統(tǒng)感染。最后出現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。若有肝、腦等臟器轉(zhuǎn)移，可出現(xiàn)黃疸

6、、腹水、昏迷等狀態(tài)。 體格檢查時(shí)應(yīng)特別注意鎖骨上有無(wú)腫大淋巴結(jié)、肝有無(wú)腫塊和有無(wú)腹水、胸水等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移體征。 診 斷：食管吞稀鋇X線雙重對(duì)比造影。早期可見(jiàn)：1、食管粘膜皺襞紊亂、粗糙或有中斷現(xiàn)象；2、小的充盈缺損；3、局限性管壁僵硬，蠕動(dòng)中斷；4、小龕影。 中、晚期有明顯的不規(guī)則狹窄和充盈缺損，管壁僵硬。 早期食管腫瘤 食管拉網(wǎng)檢查脫落細(xì)胞；纖維食管鏡檢查；CT檢查；超聲內(nèi)鏡檢查（EUS）；纖支鏡檢查 ；B超、ECT。鑒別診斷 早期無(wú)咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管炎、食管憩室和食管靜脈曲張相鑒別。已有咽下困難時(shí)，應(yīng)與食管良性腫瘤、賁門(mén)失弛癥和食管良性狹窄相鑒別。主要依靠吞鋇 X線食管攝片和纖維食管鏡檢查。

7、 鑒別診斷食管炎：類似早期食管癌癥狀，X線無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，可通過(guò)食管鏡進(jìn)行鑒別，需要定期復(fù)查。食管憩室：分兩型：1.牽出型，常見(jiàn)為縱隔淋巴結(jié)炎癥，產(chǎn)生癍痕牽拉所致，少見(jiàn)。2.膨出型：黏膜和黏膜下層通過(guò)食管壁肌層向外膨出形成。食管不能完全排空，癥狀較明顯。亦見(jiàn)癌變報(bào)道，X線檢查可鑒別。食管靜脈曲張：多見(jiàn)于下段，X線，串珠狀充盈缺損。良性腫瘤：1.平滑肌瘤最常見(jiàn)，多見(jiàn)于下段，中段次之，上段最少，它是粘膜外腫瘤，發(fā)展緩慢，癥狀輕，X線見(jiàn)一光滑半月形陰影，黏膜光整。食管鏡見(jiàn)腔內(nèi)隆起性腫塊，黏膜光滑，不能活檢。 食管息肉：起源于黏膜下層，帶蒂，腔內(nèi)生長(zhǎng)，內(nèi)鏡下摘除或手術(shù)摘除。鑒別診斷賁門(mén)失弛緩癥：表現(xiàn)為吞咽

8、困難，間隙發(fā)作，病程長(zhǎng)，進(jìn)展慢，X線見(jiàn)“鳥(niǎo)嘴樣”狹窄，黏膜光滑。食管鏡檢查可以明確。食管良性狹窄：多為化學(xué)灼傷的后遺癥，兒童和年輕人多見(jiàn)，有吞強(qiáng)堿或強(qiáng)酸病史。治 療 分外科治療、放射治療、化學(xué)治療和綜合治療。兩種以上療法同時(shí)或先后應(yīng)用稱為綜合治療。結(jié)果顯示以綜合治療效果較好。 1. 手術(shù)治療：手術(shù)是治療食管癌首選方法。若全身情況良好，有較好的心肺功能儲(chǔ)備，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象者，可考慮手術(shù)治療。一般以頸段癌長(zhǎng)度3cm、胸上段癌長(zhǎng)度4cm、胸下段癌長(zhǎng)度5cm切除的機(jī)會(huì)較大。對(duì)較大的鱗癌估計(jì)切除可能性不大而病人全身情況良好者，可先采用術(shù)前放療，待瘤體縮小后再作手術(shù)。 手術(shù)禁忌證：全身情況差，已呈惡病

9、質(zhì)?；蛴袊?yán)重心、肺 或肝、腎功能不全者。病變侵犯范圍大，已有明顯外侵及穿孔征象，例如已出現(xiàn)聲音嘶啞或已有食管氣管瘺者。已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。 手術(shù)徑路左胸切口，右胸切口，胸腹聯(lián)合切口，頸、胸、腹三切口。手術(shù)方法應(yīng)根據(jù)病變部位及病人具體情況而定。對(duì)腫瘤的根治性切除，應(yīng)注意長(zhǎng)度和廣度。 切除長(zhǎng)度應(yīng)距癌瘤上、下58cm，包括周圍的纖維組織和淋巴結(jié)食管下段癌，與代食管器官吻合多在主動(dòng)脈弓上；而食管中段或上段癌則應(yīng)吻合在頸部。常用的代食管器官是胃，有時(shí)用結(jié)腸或空腸。常見(jiàn)的術(shù)后并發(fā)癥是吻合口瘺和吻合口狹窄。 下段食管癌主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)中段食管癌頸部吻合術(shù)結(jié)腸代食管術(shù)食管內(nèi)翻拔脫術(shù)；電視胸腔鏡下輔助食管癌切除術(shù)；

10、姑息性減狀手術(shù)如：食管腔內(nèi)置管術(shù)、食管胃轉(zhuǎn)吻合術(shù)、食管結(jié)腸轉(zhuǎn)流吻合術(shù)或胃造瘺術(shù)等。 胸腔鏡切除食管1992年P(guān)eracchia最早用于臨床創(chuàng)傷小，可清掃淋巴結(jié)但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，淋巴結(jié)清掃需豐富經(jīng)驗(yàn)國(guó)內(nèi)外統(tǒng)計(jì)，食管癌的切除率為58%92%，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%20.5 %；切除術(shù)后5年和10年生存率分別為8%30%和5.2%24%。我國(guó)食管癌的臨床外科治療結(jié)果優(yōu)于國(guó)際上的統(tǒng)計(jì)數(shù)字。特別近20年來(lái)在手術(shù)技術(shù)方面作了大量改進(jìn)工作，出現(xiàn)了各種手術(shù)途徑和很多種不同的切除技術(shù)和吻合技術(shù)，各種改進(jìn)的目的在于減少近遠(yuǎn)期并發(fā)癥，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期生存率。 2. 放射療法：放射和手術(shù)綜合治療，術(shù)前放療，術(shù)后放療。 單純放射療法。 3. 化學(xué)治療： 采用化療與手術(shù)治療相結(jié)合或與放療、中醫(yī)中藥相結(jié)合的綜合治療，有時(shí)可提高療效，或使食管癌病人癥狀緩解，存活期延長(zhǎng)。 食管內(nèi)支架治療食管癌患者最終多因食管狹窄營(yíng)養(yǎng)障礙死亡既往多采用胃造瘺術(shù)等創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多其他方法維持時(shí)間短，療效不穩(wěn)定單純擴(kuò)張、氣囊擴(kuò)張、高頻電刀及