1、第八章 生命體征的評(píng)估及護(hù)理Assessment and Nursing of vital signsVital signs？The vital signs(生命體征)are body temperature(體溫,T), pulse(脈搏,P), respiration(呼吸,R) and blood pressure(血壓,BP).重點(diǎn) 學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：生命體征、發(fā)熱、脈搏短促3個(gè)概 念；脈搏與體溫的正常值、測(cè)量方 法、注意事項(xiàng)及記錄方法；體溫異 常的臨床分級(jí)及護(hù)理措施熟悉：熱型，發(fā)熱分期及其特點(diǎn)、伴隨癥 狀；體溫計(jì)的校正方法。異常脈搏 的分類、特點(diǎn)及護(hù)理了解：體溫計(jì)的種類及構(gòu)造，正常體溫、

2、 脈搏的形成、正常生理變化及影響 因素 第一節(jié)體溫的評(píng)估及護(hù)理Assessment and Nursing of temperature概念體核溫度（core temperature）=體溫（body temperature):身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的溫度。 特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高。體表溫度（shell temperature）：皮膚溫度。 特點(diǎn)：穩(wěn)定性差，易受環(huán)境溫度和衣著影響，低于體核溫度。一、正常體溫及生理變化體溫是怎樣形成的？體溫怎樣能處于恒定？體溫是怎樣調(diào)節(jié)的？糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解形成熱能，維持體溫 大于50%的能量存儲(chǔ)于ATP內(nèi) 小于50%的能量體溫是怎樣形成的？產(chǎn)

3、熱散熱輻射傳導(dǎo)對(duì)流蒸發(fā)體溫是怎樣形成的？產(chǎn)熱散熱ThermogenesisVentilation食物氧化骨骼肌運(yùn)動(dòng)交感神經(jīng)興奮甲狀腺分泌增多體溫升高 內(nèi)臟（50%）骨骼?。?0%） 皮膚（70%）呼吸（29%）排泄（1%）主要部位機(jī)制方式 化學(xué)產(chǎn)熱 物理散熱散熱中樞產(chǎn)熱中樞后部前部下丘腦自主性體溫調(diào)節(jié)（Automatic thermoregulation）行為性體溫調(diào)節(jié)（Behavioral thermoregulation） 以生理性調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)，根據(jù)環(huán)境溫度和個(gè)人對(duì)冷熱的感覺，通過身體姿勢(shì)和行為的調(diào)節(jié)來達(dá)到。人類有意識(shí)的行為活動(dòng)自主性體溫調(diào)節(jié)為基礎(chǔ)是對(duì)自主性體溫調(diào)節(jié)的補(bǔ)充 體溫是怎樣調(diào)節(jié)的？

4、正常體溫成人體溫正常范圍及平均值 部 位 正常范圍 平均溫度腋溫(axillary) 36.037.0 36.5口溫（oral) 36.337.2 37.0肛溫 (rectal) 36.537.7 37.5重點(diǎn) 換算公式=9/5+32=（-32）5/9體溫生理變化年齡差異：兒童、青少年成年人 老年人青、壯年 新生兒，尤其是早產(chǎn)兒，易受環(huán)境影響性別差異：女性男性 女性基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期呈現(xiàn)規(guī)律性的變化 運(yùn)動(dòng)狀態(tài)：肌肉劇烈活動(dòng)增加產(chǎn)熱 藥物作用：麻醉藥 其他：情緒激動(dòng)、緊張、環(huán)境溫度 一般波動(dòng)范圍不超過0.51.026時(shí)最低，1318時(shí)最高晝夜變化二、異常體溫評(píng)估及護(hù)理體溫過高（hyperther

5、mia） 又稱發(fā)熱（fever, pyrexia）體溫過低（hypothermia）（一）體溫過高由于任何原因引起產(chǎn)熱過多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞，使調(diào)定點(diǎn)上移，超過正常范圍(腋溫37 ,口溫37.5 ,晝夜變化1 )。1.定義要素一：病因 要素二：作用部位 要素三：作用結(jié)果感染性 非感染性重點(diǎn) 以口腔溫度為例 低熱中等熱 高熱 超高熱37.537.9 38.038.9 39.040.9 41.0以上 人體最高的耐受熱為40.641.4 高達(dá)43極少存活（一）體溫過高2.臨床分度重點(diǎn) 體溫上升期特 點(diǎn)：產(chǎn)熱大于散熱，體溫升高上升形式：有驟升和漸升兩種形式臨床表現(xiàn)：皮膚

6、蒼白、無汗 畏寒、寒戰(zhàn)3.發(fā)熱過程（一）體溫過高特 點(diǎn)：產(chǎn)熱和散熱趨于平衡 體溫持續(xù)在較高狀態(tài)持續(xù)時(shí)間：因病情和治療效果而異臨床表現(xiàn)：皮膚潮紅灼熱 呼吸和心率加快 頭痛頭暈甚至驚厥昏迷3. 發(fā)熱過程高熱持續(xù)期體溫上升期 （一）體溫過高3. 發(fā)熱過程高熱持續(xù)期體溫下降期體溫上升期 特 點(diǎn)：散熱大于產(chǎn)熱 體溫恢復(fù)正常退熱方式：驟降和漸降臨床表現(xiàn)：皮膚濕冷 血壓可輕度（一）體溫過高稽留熱4. 熱型 體溫曲線的形態(tài)稱為熱型（一）體溫過高波動(dòng)范圍不超過1見于肺炎球菌性肺炎、傷寒constant fever 4. 熱型弛張熱稽留熱（一）體溫過高波動(dòng)范圍超過1見于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病 Remitten

7、t fever 間歇熱4. 熱型弛張熱稽留熱（一）體溫過高見于瘧疾、急性腎盂性腎炎intermittent fever 不規(guī)則熱間歇熱4. 熱型馳張熱稽留熱（一）體溫過高見于流行性感冒、癌性發(fā)熱 irregular fever （一）體溫過高降溫：物理降溫，藥物降溫 降溫后30分鐘測(cè)體溫加強(qiáng)病情觀察補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份促進(jìn)患者舒適休息心理護(hù)理5. 護(hù)理措施生命體征：測(cè)T:q4h，正常3d后2次/d伴隨癥狀：寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大、出血、肝脾腫大、 結(jié)膜充血、單純皰疹、關(guān)節(jié)腫痛、意識(shí)障礙原因及誘因治療效果出入量、體重流質(zhì)或半流質(zhì)高熱量、高蛋白、高維生素、易消化多飲水，每日3000 ml休息：高熱者絕對(duì)臥床休

8、息；低熱者適當(dāng)休息口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單， 防止壓瘡等室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通重點(diǎn) 由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍體溫不升：體溫在35以下（二）體溫過低1.定義體溫調(diào)節(jié)中樞尚未發(fā)育成熟疾病或創(chuàng)傷低溫環(huán)境低溫麻醉和藥物中毒2.臨床表現(xiàn)皮膚：白、紫、涼呼吸心率減慢，血壓降低意識(shí)改變甚至昏迷（二）體溫過低3.臨床分級(jí)輕度：3235（89.695.0F）中度：3032（86.089.6F）重度：30（86.0F）瞳孔散大， 對(duì)光反射消失致死溫度：2325（73.477.0F）重點(diǎn) 加蓋衣被等給予熱飲提高室溫暖

9、箱（二）體溫過低的護(hù)理1.密切觀察 測(cè)T:q1h2.保暖措施3.配合搶救4.心理護(hù)理重點(diǎn) 三、體溫計(jì)的種類與構(gòu)造水銀體溫計(jì)（mercury thermometers）口表(oral thermometer)腋表(axillary thermometer)肛表(rectal thermometer)電子體溫計(jì)（electronic thermometer）三、體溫計(jì)的種類與構(gòu)造可棄式體溫計(jì)（disposable thermometer）感溫膠片（temperature sensitive tape）遠(yuǎn)紅外線測(cè)溫儀 利用遠(yuǎn)紅外線的感應(yīng)功能，快速測(cè)試人體溫度，常用于人員聚集較多而又需快速測(cè)體溫時(shí)，如

10、車站、機(jī)場(chǎng)、碼頭等。在防控“非典”中發(fā)揮了重要作用。報(bào)警體溫計(jì) 是一種能夠連續(xù)監(jiān)測(cè)病人體溫的器械，體溫計(jì)的探頭與報(bào)警器相連，當(dāng)病人的體溫超過一定的限度時(shí)，它就會(huì)自動(dòng)報(bào)警。一般用于危重病人。紅外線耳溫槍 采用最新紅外線技術(shù)原理，將耳溫槍伸入耳道，輕按按鈕，1s 即能測(cè)出正確的體溫。優(yōu)點(diǎn)是可連續(xù)測(cè)量，沒有使用次數(shù)的限制。適用于體弱多病的臥床老人，哭鬧或睡眠中的孩子。 （一）消毒四、體溫計(jì)的消毒和檢查1、目的：防止交叉感染2、時(shí)間：體溫計(jì)測(cè)量體溫后 3、方法水銀體溫計(jì)消毒法 放入消毒液中浸泡，5分鐘取出，清水沖洗，用離心機(jī)將體溫計(jì)水銀柱甩至35以下，再浸泡30分鐘，冷開水沖洗后備用。電子體溫計(jì)消毒法

11、探頭（二）檢查四、體溫計(jì)的消毒和檢查1、目的：保證準(zhǔn)確性2、時(shí)間：使用新體溫計(jì)前，定期消毒后3、方法 甩至35以下，放入40以下水中，3分鐘后，誤差0.2或有裂縫，不能使用。合格者備用。五、測(cè)量體溫的方法1.評(píng)估 病人整體狀況測(cè)溫局部情況2.計(jì)劃護(hù)士準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備情緒穩(wěn)定前30min避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸及劇烈運(yùn)動(dòng)休息30min重點(diǎn) 五、測(cè)量體溫的方法1.評(píng)估2.計(jì)劃3.實(shí)施 核對(duì)解釋 測(cè)量體溫 讀數(shù)記錄 整理歸位（記錄、消毒和繪制體溫單）重點(diǎn) 部位：水銀端斜 放于舌下熱窩處囑病人閉口用鼻 呼吸 勿用牙咬 勿說話測(cè)溫3min測(cè)口溫若不慎咬碎立即清除碎屑延緩汞的

12、吸收（蛋清和牛奶）促進(jìn)汞的排出（粗纖維）嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸者。禁忌重點(diǎn) 腋下有汗應(yīng)先 擦干水銀端放于腋 窩正中，緊貼 皮膚，屈臂過 胸測(cè)溫7-10min測(cè)腋溫腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥、腋下出汗較多者，肩關(guān)節(jié)受傷，消瘦夾不緊體溫計(jì)者 禁忌禁忌重點(diǎn) 取好體位潤(rùn)滑肛表 插入深度：3-4cm測(cè)量時(shí)間：3min測(cè)肛溫直腸或肛門手術(shù)者、腹瀉、心肌梗死者 禁忌重點(diǎn) 注意事項(xiàng)五、測(cè)量體溫的方法測(cè)量前清點(diǎn)數(shù)量，檢查其完好，水銀柱是否在35以下掌握各種禁忌癥嬰幼兒、危重、躁動(dòng)患者，設(shè)專人守護(hù)避免影響測(cè)量的各種因素，若有上述情況應(yīng)休息30分鐘后再測(cè)量新入院患者每日測(cè)體溫4次，連測(cè)三天

13、，改為每天兩次手術(shù)患者每日測(cè)體溫4次，連測(cè)三天，改為每天兩次重點(diǎn) 第二節(jié)脈搏的評(píng)估及護(hù)理Assessment and Nursing of pulse一、正常脈搏及生理（一）脈搏的產(chǎn)生當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動(dòng)脈，由于彈性 貯器血管及外周阻力的作用，動(dòng)脈管壁隨之?dāng)U張。當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏 搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏。脈搏(arterial pulse),簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)：動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏。脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況脈律脈率脈率(pulse rate)：是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率）正常情況下，脈率和心率

14、是一致的正常成人在安靜狀態(tài)下脈率為60100次分脈率受諸多因素影響而引起變動(dòng)脈律（pulse rhythm)：脈律是指脈搏的節(jié)律性它反映了左心室的收縮情況，正常脈律是跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等不規(guī)則的脈律稱為心律不齊（二）脈搏的生理變化觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的感覺脈搏的強(qiáng)弱與心搏量、脈壓差等有關(guān)正常情況下每搏強(qiáng)弱相同觸診時(shí)可感覺到的動(dòng)脈壁性質(zhì)正常動(dòng)脈管壁直、光滑、柔軟、有彈性影響脈率的因素年齡：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕 度增加性別：女性男性體型：體表面積越大，脈搏越慢活動(dòng)、情緒：運(yùn)動(dòng)、興奮脈率增快 休息、睡眠脈率減慢飲食、藥物：進(jìn)食、興奮藥脈率增快 禁食、鎮(zhèn)靜藥脈率減慢脈率1.速脈成人安

15、靜狀態(tài)下脈率100次/分2.緩脈成人安靜狀態(tài)下脈率60次/分二、異常脈搏的評(píng)估脈律1.間歇脈(intermittent pulse)：早搏/期前收縮： 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙) 。見于各種器質(zhì)性心臟病。 二、異常脈搏的評(píng)估2. 脈搏短絀(pulse deficit) 單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率。特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則、心率快慢不一、 心音強(qiáng)弱不等。見于心房纖顫。脈搏強(qiáng)弱動(dòng)脈壁狀況洪脈(bounding pulse)細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse)交替脈(alternating pulses)水沖脈(wa

16、ter hammer pulse)重搏脈(dicrotic pulse)奇脈(paradoxical pulse)/吸停脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失，見于心包積液和縮窄性心包炎，是心包填塞的重要體征之一。多見于動(dòng)脈硬化的病人早期僅可觸知?jiǎng)用}壁彈性消失，呈條索狀嚴(yán)重時(shí)不僅硬且迂曲甚至呈結(jié)節(jié)狀二、異常脈搏的評(píng)估三、異常脈搏的護(hù)理（二）異常脈搏的護(hù)理休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療。加強(qiáng)觀察：脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的療效和 不良反應(yīng)。準(zhǔn)備急救物品和儀器：備抗心律失常藥物、除顫器。心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼。健康教育（1）飲食、戒煙限酒、控制情緒。（2）勿用力排便。（3）自我監(jiān)測(cè)脈搏。（4）觀察藥

17、物的不良反應(yīng)。四、脈搏的測(cè)量（一）脈搏測(cè)量的部位 淺表、 靠近骨骼的大動(dòng)脈重點(diǎn) 三、脈搏的測(cè)量（二）脈搏測(cè)量的方法1、目的2、操作前準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備治療盤內(nèi)備：秒表、記錄本、筆。必要時(shí)備聽診器。3、操作步驟重點(diǎn) 三、脈搏的測(cè)量（二）脈搏測(cè)量的方法體位：臥位或坐位；手腕伸展，手臂舒適。方法：示指、中指、無名指觸脈，不用拇指。壓力：適中-以能觸及脈搏為宜。計(jì)數(shù)：30秒2，異常者測(cè)1分鐘。脈搏短絀：2位護(hù)士測(cè)量。 心臟聽診部位：左鎖骨中線內(nèi)側(cè)第5肋間處。 以分?jǐn)?shù)式記錄，心率/脈率/min。 偏癱患者測(cè)健側(cè)記錄：先記錄在記錄本，如76次/分，再繪制在體溫單。重點(diǎn) 拇指小動(dòng)脈 課堂小結(jié)第一節(jié) 體溫的評(píng)估與護(hù)

18、理一、正常體溫及生理變化 正常體溫二、異常體溫評(píng)估及護(hù)理 體溫過高（定義、分級(jí)、護(hù)理措施） 體溫過低（分級(jí)、護(hù)理措施）三、體溫的測(cè)量 體溫測(cè)量的方法第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理 一、正常脈搏及生理變化 二、異常脈搏評(píng)估及護(hù)理 三、脈搏的測(cè)量思考題 2、病人李某，發(fā)熱一周，體溫持續(xù)在39 40，擬診發(fā)熱待查于上午8時(shí)入院。測(cè)T40.3 ，P110次/min，R28次/min，BP135/90mmHg，神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，體質(zhì)消瘦，臥床不起，食欲差。上午8:20給予退熱劑后，體溫降至38.9 ，大量出汗，口干，下午2 :00體溫升至39.8 。 請(qǐng)問：1.李某發(fā)熱呈何熱型？ 2.入院時(shí)的發(fā)熱程度？ 3.請(qǐng)根據(jù)病人情況提出護(hù)理措施。 1、何謂絀脈？其基本特點(diǎn)是什么？如何測(cè)量？Thank You !自主性體溫調(diào)節(jié)調(diào)定點(diǎn)37 下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制系統(tǒng)下丘腦視前區(qū)-下丘腦前部(PO/AO) 產(chǎn)熱裝置（骨骼肌、肝臟等）散熱裝置（汗腺、皮膚血管）深部溫度內(nèi)、外環(huán)境干擾 體溫受控系統(tǒng)受控對(duì)象溫度感受裝置反饋-檢測(cè)器外周和中樞+散熱方式輻射（radi