1、 2011年度全省化工行業(yè)及危險化學(xué)品領(lǐng)域事故分析2011年，全省化工行業(yè)和危險化學(xué)品領(lǐng)域共發(fā)生事故22起，死亡40人；其中，重大事故1起，死亡15人；較大事故1起，死亡3人。這些事故發(fā)生的原因主要有：違章指揮、違章作業(yè)和違反勞動紀律，無正規(guī)設(shè)計或設(shè)備、工藝有缺陷，檢維修環(huán)節(jié)安全作業(yè)管理制度和標準規(guī)程不健全、不落實，安全教育培訓(xùn)不到位等。為認真吸取事故教訓(xùn)，推動安全生產(chǎn)管理工作，現(xiàn)將事故有關(guān)情況匯總分析如下：一、事故發(fā)生特點（一）爆炸（爆燃）、火災(zāi)和中毒窒息事故多發(fā)。全部事故中，爆炸（爆燃）、火災(zāi)事故有12起，死亡29人，分別占總數(shù)的54.6和72.5；中毒窒息事故5起，死亡6人，分別占總數(shù)的

2、22.7和15機械傷害及高處墜落事故有5起，死亡5人，分別占總數(shù)的22.7和12.5。（二）檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)（包括受限空間、動火等作業(yè)）事故多發(fā)。共發(fā)生事故9起，死亡25人，分別占總數(shù)的40.9%和62.5%；其中，發(fā)生重大事故1起，死亡15人。（三）蒸餾等產(chǎn)品后處理過程事故多發(fā)。共發(fā)生事故7起，死亡10人，分別占總數(shù)的31.8%和25%；其中，硝基物蒸餾工序發(fā)生較大事故1起，死亡3人。（四）三違現(xiàn)象是事故發(fā)生的主要原因。全部事故中，有15起發(fā)生的直接原因是三違，死亡18人,分別占總數(shù)的68.2%和45%。（五）設(shè)備設(shè)施缺陷或管理不嚴格是事故發(fā)生的重要原因之一。共發(fā)生事故9起，死亡23人，分別占

3、總數(shù)的40.9%和57.5%。（六）無正規(guī)設(shè)計或設(shè)計缺陷是事故發(fā)生的重要原因之一。全部事故中，無正規(guī)設(shè)計或設(shè)計缺陷引發(fā)的事故有6起，造成7人死亡，分別占總數(shù)的27.3和17.5%。（七）安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全是事故發(fā)生的重要間接原因。全部事故中，有8起發(fā)生的重要原因是安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全，死亡24人，分別占總數(shù)的36.4和60%。二、暴露出的主要問題（一）事故隱患排查治理不徹底。近幾年來，各級安監(jiān)部門和化工企業(yè)持續(xù)深入開展隱患排查治理工作，但去年事故起數(shù)和死亡人數(shù)同比呈上升趨勢，暴露出部分企業(yè)不履行隱患排查治理職責(zé)，隱患排查治理機制不完善、排查不徹底，主要

4、設(shè)備設(shè)施（尤其是特種設(shè)備）及其安全附件的維護、保養(yǎng)和定期檢測檢驗不按規(guī)定執(zhí)行和落實，對各級安監(jiān)部門和企業(yè)自查檢查出的隱患不夠重視，整改不及時、不到位等問題。（二）中小型企業(yè)安全管理基礎(chǔ)仍然較差。去年我省中小型化工生產(chǎn)企業(yè)事故居高不下，暴露出許多中小型企業(yè)仍然延續(xù)著過去習(xí)慣性管理和建設(shè)模式，安全意識差，安全投入不足，管理水平、技術(shù)水平明顯滯后，安全生產(chǎn)責(zé)任制、規(guī)章制度和操作規(guī)程不健全、不落實，缺少高素質(zhì)的安全管理人員，從業(yè)人員素質(zhì)較低，隱患排查治理不全面、不徹底，特別是一些建廠較早的老企業(yè)，生產(chǎn)設(shè)備設(shè)施簡陋，安全設(shè)施欠賬較大，現(xiàn)場操作人員過多，易發(fā)生群死群傷的重特大事故。（三）檢維修環(huán)節(jié)各項安全

5、作業(yè)管理制度和標準規(guī)程不健全、落實不到位。近幾年來，我省化工企業(yè)檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)，包括受限空間、動火作業(yè)環(huán)節(jié)事故連年多發(fā)，主要原因是一些化工企業(yè)對檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)的安全生產(chǎn)重視不夠，檢維修安全管理規(guī)章制度不健全，安全作業(yè)規(guī)范執(zhí)行不嚴格，安全作業(yè)前未實施風(fēng)險分析、未采取和落實預(yù)防和控制措施，對外來檢維修施工隊伍安全管理不到位等。（四）蒸餾等產(chǎn)品后處理系統(tǒng)（特別是硝基物蒸餾工藝系統(tǒng)）安全控制措施不完善，安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格。一些企業(yè)涉及高溫、高壓、易燃、易爆和有毒有害物料（特別是硝基化合物）蒸餾系統(tǒng)，沒有嚴格控制溫度、壓力、液位、進料量、回流量等操作參數(shù)，忽視重要工藝參數(shù)之間的相互制約、相互影響，設(shè)

6、備自動化程度低，人為操作失誤多，導(dǎo)致事故頻發(fā)。（五）化工裝置未經(jīng)正規(guī)設(shè)計存在安全隱患的問題突出。一些化工企業(yè)特別是中小型化工企業(yè)早期建設(shè)的化工裝臵，由于沒有設(shè)計或者未經(jīng)具備相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)計單位進行設(shè)計，導(dǎo)致工藝裝備存在著許多缺陷或安全隱患，主要是生產(chǎn)工藝流程不能滿足安全生產(chǎn)的要求，主要設(shè)備、管道、管件選型（材）不符合相關(guān)標準要求，裝臵布局不合理等，造成生產(chǎn)安全事故多發(fā)。（六）企業(yè)安全教育培訓(xùn)工作不到位，沒有針對性。從去年發(fā)生的事故情況看，大部分事故企業(yè)不重視安全教育培訓(xùn)工作，走過場、針對性不強，甚至個別化工企業(yè)從未組織過安全培訓(xùn)。從業(yè)人員對危險化學(xué)品安全管理和操作的基本知識和技能缺乏系統(tǒng)了解和掌

7、握，安全意識淡薄，安全素質(zhì)較差，違反化工企業(yè)安全生產(chǎn)41條禁令，違反勞動紀律、違反操作規(guī)程、違章指揮的三違現(xiàn)象時有發(fā)生。（七）一些企業(yè)安全標準化工作流于形式。近年來，我省大力推進企業(yè)安全標準化建設(shè)，取得了一定成效，但是從2011年情況統(tǒng)計分析，部分企業(yè)滿足于安全標準化達標，并未全面正確運用于實際安全管理中，甚至出現(xiàn)違章、違規(guī)操作，離企業(yè)本質(zhì)安全水平還有很大差距，致使標準化企業(yè)事故時有發(fā)生。三、有關(guān)對策措施（一）扎實推進隱患排查治理工作。按照全省統(tǒng)一部署和“企業(yè)自查自糾、政府掛牌督辦、專家現(xiàn)場診斷、科技手段檢測”的工作機制，認真抓好隱患排查治理工作。組織各級安監(jiān)部門，指導(dǎo)、督促企業(yè)嚴格執(zhí)行隱患定

8、期自查、自評、自糾、自報制度，按時、按要求填報企業(yè)安全隱患自查自糾報告表。認真落實政府掛牌督辦制度，限期整改重大隱患。采取政府購買安全技術(shù)服務(wù)的方式，發(fā)揮行業(yè)管理部門或行業(yè)協(xié)會的專家作用，組織專家深入企業(yè)生產(chǎn)現(xiàn)場，對生產(chǎn)工藝、設(shè)施設(shè)備進行安全診斷。發(fā)揮安全生產(chǎn)檢測檢驗機構(gòu)的作用，對危險化學(xué)品重大危險源、輸送管道、劇毒化學(xué)品儲存設(shè)備設(shè)施等進行檢測檢查，發(fā)現(xiàn)存在重大隱患及時進行整改。（二）加快推進化工裝置設(shè)計安全診斷工作。按照省安監(jiān)局關(guān)于開展化工裝臵設(shè)計安全診斷工作的意見，繼續(xù)推進化工裝臵設(shè)計安全診斷工作，嚴厲查處拒不開展設(shè)計安全診斷和隱患整改工作、拒不執(zhí)行隱患整改指令等行為。今年8月份前后，組織

9、召開全省化工裝臵設(shè)計安全診斷工作現(xiàn)場會，推廣經(jīng)驗，推進工作，確保年底以前完成全省所有未經(jīng)正規(guī)設(shè)計的化工裝臵設(shè)計安全診斷和隱患整改工作。今年四季度，省安監(jiān)局對各市設(shè)計安全診斷工作情況進行一次全面督查。指導(dǎo)、督促設(shè)計單位，落實化工建設(shè)項目安全設(shè)計管理導(dǎo)則（AQ/T3033-2010）,開展初步設(shè)計和施工圖設(shè)計安全審查。（三）突出抓好重點品種和重大危險源安全監(jiān)管。根據(jù)國家安監(jiān)總局公布的重點危險化學(xué)品名單，研究制定更加嚴格的生產(chǎn)、儲存、購買和銷售、運輸安全管理措施。組織各級安監(jiān)部門，進一步排查確定泄漏后呈氣態(tài)的易燃、易爆和有毒危險化學(xué)品、大型危險化學(xué)品儲罐區(qū)和毗鄰城鄉(xiāng)人口密集區(qū)的化工企業(yè)，實施重點監(jiān)管

10、，防范重特大事故。部署開展對重點危險化學(xué)品生產(chǎn)、儲存設(shè)施和重大危險源自動化監(jiān)控系統(tǒng)的調(diào)查摸底，研究制定措施，啟動相關(guān)自動化監(jiān)控系統(tǒng)改造完善工作。貫徹落實國家安監(jiān)總局危險化學(xué)品重大危險源監(jiān)督管理暫行規(guī)定，加強對重大危險源的安全監(jiān)管。（四）組織開展化工裝置檢維修環(huán)節(jié)安全專項整治活動。針對近年來全省化工裝臵檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)事故多發(fā)問題，組織開展安全專項整治活動，從檢維修作業(yè)的安全管理規(guī)章制度、作業(yè)安全規(guī)范、風(fēng)險分析、安全條件確認、現(xiàn)場安全控制和對外來檢維修施工隊伍管理等六個方面，督促企業(yè)整治存在的問題和隱患，嚴格執(zhí)行動火、進入受限空間、破土、臨時用電、高處、斷路、吊裝、抽堵盲板等危險作業(yè)安全規(guī)范，加強

11、檢維修作業(yè)環(huán)節(jié)安全管理，落實重大檢維修作業(yè)報告制度，有效遏制檢維修環(huán)節(jié)事故發(fā)生。（五）推動提升化工企業(yè)工藝安全管理水平。在大型石油化工企業(yè)，試點推廣應(yīng)用危險與可操作性分析（HAZOP）方法，組織開展輔導(dǎo)活動，培養(yǎng)企業(yè)分析人員，提高企業(yè)安全管理水平。在石油化工企業(yè)，廣泛宣傳和推動落實化工企業(yè)工藝安全管理實施導(dǎo)則（AQ/T3034-2010），不斷提高化工企業(yè)工藝安全管理水平，從源頭上減少事故發(fā)生。組織開展風(fēng)險分析活動，督促企業(yè)建立風(fēng)險管理制度，從工藝、設(shè)備、儀表、控制、應(yīng)急響應(yīng)等方面開展系統(tǒng)的工藝過程風(fēng)險分析，加強化工過程安全管理，預(yù)防各類事故的發(fā)生。（六）進一步強化對安全標準化創(chuàng)建工作的指導(dǎo)。

12、組織開展對安全生產(chǎn)標準化達標創(chuàng)建和評審工作的專項督查活動，突出對企業(yè)安全生產(chǎn)標準化運行情況的監(jiān)督檢查，堅決防止重創(chuàng)建、輕運行、安全標準化工作流于形式的現(xiàn)象。根據(jù)國家有關(guān)氯堿、合成氨、硫酸、涂料、溶解乙炔等行業(yè)的安全標準化實施指南，針對不同的行業(yè)特點和生產(chǎn)工藝特征，細化和補充完善安全生產(chǎn)標準化評審標準，力爭在今年底前，全省危險化學(xué)品企業(yè)達到安全標準化三級以上水平。（七）進一步強化安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作。深刻吸取近年來省內(nèi)外化工企業(yè)發(fā)生的事故教訓(xùn)，組織開展“安全生產(chǎn)警示教育”活動，對全省化工企業(yè)的主要負責(zé)人、其他負責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員和全體員工，進行一次安全生產(chǎn)警示教育培訓(xùn)，提高認識，統(tǒng)一思想，推

13、動企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實。組織修訂全省危險化學(xué)品安全生產(chǎn)培訓(xùn)教材和考試題庫，制訂危險化學(xué)品新增特種作業(yè)人員的培訓(xùn)教材。加強對企業(yè)全員安全培訓(xùn)工作的督查，督促企業(yè)認真做好安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程、安全生產(chǎn)禁令和安全標準規(guī)范的培訓(xùn)教育，提高全體員工的安全素質(zhì)。四、事故基本情況（一）青島龍圖化工有限公司“3.1”爆燃事故2011年3月1日上午11時30分左右，青島龍圖化工有限公司發(fā)生爆燃事故，造成1人死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟損失100萬元。青島龍圖化工有限公司成立于2009年6月，注冊地址為膠州市馬店鎮(zhèn)大杜戈莊村，總投資300萬元，法定代表人冷延韶，一般經(jīng)營項目：塑料增塑劑、PVC改性材料制造、

14、銷售，批發(fā)、零售等?，F(xiàn)有從業(yè)人員10人。主要原料：大豆油、甲酸、低度雙氧水、尿素。環(huán)氧大豆油年生產(chǎn)能力約3000噸。2011年3月1日是該企業(yè)春節(jié)后的第一次生產(chǎn)。大約8時許，生產(chǎn)廠長、技術(shù)負責(zé)人勾公平帶領(lǐng)盧成友、徐懷章等4名新招來的從業(yè)人員（以前均無相似操作經(jīng)驗）進行復(fù)工試生產(chǎn)，在9立方的反應(yīng)釜中加入4噸大豆油，200公斤甲酸（配方比例為4%10%）。9時許，開始滴注濃度27.5%的雙氧水2噸（配方比例為40%80%），3小時滴完，滴注雙氧水過程中用水循環(huán)冷卻（事故發(fā)生時冷水系統(tǒng)已經(jīng)打開）。大約11時30分許雙氧水剩余約半噸，徐懷章、盧成友發(fā)現(xiàn)溫度超過70度，徐懷章就到辦公室向勾公平匯報，勾公

15、平回到車間檢查原因，發(fā)現(xiàn)溫度達到150度了。這時徐懷章看到勾公平用力拉了一下通氣閥門，同時說：“危險”，于是他們就往外跑。在他們3人快要撤出車間時發(fā)生爆炸燃燒，導(dǎo)致勾公平死亡，盧成友、徐懷章受輕傷。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是：違章指揮、違規(guī)操作。生產(chǎn)廠長、技術(shù)負責(zé)人勾公平在往反應(yīng)釜里抽入大豆油和甲酸后未打開通氣閥，隨著反應(yīng)的進行，釜內(nèi)溫度逐漸升高，未反應(yīng)的雙氧水、甲酸分解加快，釜內(nèi)壓力逐漸升高，當(dāng)溫度升至100度以上時，導(dǎo)致釜內(nèi)雙氧水、水份大量分解，同時反應(yīng)加劇，體積急劇膨脹，引起爆炸，后起火燃燒。事故發(fā)生的間接原因是：企業(yè)未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未按規(guī)定對從業(yè)

16、人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)；未經(jīng)有設(shè)計、安裝資質(zhì)的單位進行工藝設(shè)計和設(shè)備安裝。（二）山東潤銀生物化工股份有限公司“39”尿塔爆燃事故2011年3月9日9時15分左右，南京大化機經(jīng)濟技術(shù)有限公司在對山東潤銀生物化工股份有限公司尿素車間六號合成塔進行檢維修作業(yè)時發(fā)生爆炸事故，造成1人死亡。南京大化機經(jīng)濟技術(shù)有限公司，前身是中國石化集團南京化學(xué)工業(yè)公司化工機械廠下屬的經(jīng)濟技術(shù)服務(wù)部，現(xiàn)改制為獨立的法人企業(yè)，法人代表李振和，注冊資金500萬元，職工100多人，各類設(shè)備齊全，取得江蘇省質(zhì)監(jiān)局頒發(fā)的特種設(shè)備（壓力容器I級）安裝改造維修許可證，主要承擔(dān)壓力容器安裝、改造、維修和備件加工、技術(shù)服務(wù)等。2011年

17、3月6日下午，山東潤銀生物化工股份有限公司尿素車間主任董元杰通知王凱負責(zé)檢修六號合成塔，當(dāng)天晚上進行氣體臵換。號上午將塔內(nèi)的水排掉，張強辦理了設(shè)備內(nèi)安全作業(yè)證（作業(yè)時間2011年3月7日8時至3月10日8時），將盲板安裝完畢，開始通風(fēng)。下午王猛、成洪濤進入塔內(nèi)拆塔板，16點左右拆完塔板離開。號下午，山東省安泰化工壓力容器檢測中心蔣作文帶領(lǐng)3名工作人員來對六號合成塔進行探傷檢測，檢測時在塔體上使用了約10瓶清洗劑、滲透劑、顯像劑，19點左右檢測完畢。晚上停止了通風(fēng)作業(yè)。號上午約8點，南京大化機經(jīng)濟技術(shù)有限公司領(lǐng)隊周家忠接到公司的安排，帶領(lǐng)劉建、林強、陳文、卞振喜趕到山東潤銀生物化工股份有限公司尿

18、素車間六號合成塔進行檢維修作業(yè)，與尿素車間主任董元杰進行了對接，董元杰安排張強、王猛、王凱等8人幫助南京大化機經(jīng)濟技術(shù)有限公司開展工作。王凱任項目負責(zé)人，負責(zé)現(xiàn)場的協(xié)調(diào)、安全和施工，張強為檢修作業(yè)監(jiān)護人。8點40分左右，現(xiàn)場人員將工具搬運到塔頂并安裝完畢后，王凱讓王猛下去辦理動火作業(yè)證，同時叮囑南化機人員陳文等動火證辦理完畢后再進行動火作業(yè)。這時，王凱說是董元杰主任找他有事，隨即離開了現(xiàn)場。9時15分左右，電焊工陳文在動火證并未辦理完畢、沒有按規(guī)定對塔內(nèi)氣體進行采樣分析的情況下進入塔內(nèi)實施動火作業(yè)，在進行作業(yè)時發(fā)生了爆炸，電焊工陳文連同吊籠一并被頂出塔口，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生的直接

19、原因是：山東省安泰化工壓力容器檢測中心對尿素合成塔不銹鋼內(nèi)襯進行著色滲透探傷時，所使用的清洗劑、滲透劑、顯像劑含有可燃有機物，與空氣混合形成了爆炸性混合物，在通風(fēng)臵換不良的情況下，南京大化機經(jīng)濟技術(shù)有限公司電焊工陳文，在未辦理動火證的情況下違規(guī)進行動火作業(yè)，致使合成塔內(nèi)清洗劑、滲透劑、顯像劑揮發(fā)后的殘留氣體（主要成分丙丁烷）發(fā)生爆炸。事故發(fā)生的間接原因是：南京大化機經(jīng)濟技術(shù)有限公司和山東潤銀生物化工股份有限公司本次檢修作業(yè)的負責(zé)人、監(jiān)護人等未履行職責(zé)，未檢查與作業(yè)相關(guān)的安全措施，擅自離開作業(yè)現(xiàn)場，對施工現(xiàn)場監(jiān)護不力，未及時制止職工的違章行為；南京大化機經(jīng)濟技術(shù)有限公司未制定進入受限空間作業(yè)、動

20、火作業(yè)安全管理制度，山東潤銀生物化工股份有限公司督促落實承包商管理制度不力，對外來施工隊伍疏于管理，對本公司安全管理制度執(zhí)行不嚴格，進入受限空間、動火作業(yè)管理不規(guī)范等。（三）山東東佳集團股份有限公司“3.15”機械傷害事故2011年3月15日20時40分左右，山東東佳集團股份有限公司鈦白粉業(yè)務(wù)部二工段水洗板框工序發(fā)生一起機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約60萬元。山東東佳集團股份有限公司成立于2002年12月19日，位于博山區(qū)秋谷橫里河55號，注冊資本1億元，屬股份有限公司，法定代表人孫家財，主要以硫酸、鈦白粉、硫酸亞鐵、硫酸銨、聚合硫酸鐵的生產(chǎn)、銷售為主。2011年3月15日20時3

21、0分左右，山東東佳集團股份有限公司鈦白粉業(yè)務(wù)部二工段水洗板框工序正在值班的操作工張榮勝接到DCS控制室電話，讓其到第一洗段三號打漿槽卸料，張榮勝隨即由三樓水洗板框工序去二樓水洗板框工序打漿槽卸料。20時40分左右，同在二工段三樓水洗板框工序值班的宋作偉接到DCS控制室電話，讓其去一樓罐區(qū)查看灌區(qū)管道是否有堵塞。當(dāng)宋作偉從三樓走到二樓水洗板框工序樓梯口時，看到張榮勝倒在水洗板框工序第一洗段三號機減速機與打漿槽之間的機座旁（左手及衣袖被纏在旋轉(zhuǎn)的打漿槽電機聯(lián)軸器內(nèi)，頭歪靠在左肩上，背靠水泥機座倒在地上）。發(fā)現(xiàn)這一情況后，宋作偉立即切斷打漿槽電機電源，并打電話向調(diào)度員王紅衛(wèi)報告，王紅衛(wèi)隨即撥打“12

22、0”急救電話，約10分鐘后，“120”急救人員趕到現(xiàn)場，張榮勝經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是：山東東佳集團股份有限公司鈦白粉業(yè)務(wù)部二工段水洗板框工序打漿槽電機聯(lián)軸器防護罩缺失，操作工張榮勝被防護罩缺失的聯(lián)軸器纏住工作服，使其胸、頸部被纏繞的工作服緊勒，且其頭部被運轉(zhuǎn)的聯(lián)軸器連續(xù)擊打，致其死亡。事故發(fā)生的間接原因是：企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不夠，安全生產(chǎn)規(guī)章制度執(zhí)行不嚴；對作業(yè)現(xiàn)場安全生產(chǎn)工作的監(jiān)督、檢查不力，對職工違章作業(yè)的現(xiàn)象未及時發(fā)現(xiàn)并加以制止；設(shè)備、設(shè)施安全防護裝臵缺失，且未及時采取可靠措施加以整改。（四）章丘魯晉化工有限公司苯胺裝置“4.5”氮氣窒息事故201年14月5日9

23、時40分左右，章丘魯晉化工有限公司年產(chǎn)3萬噸苯胺裝臵在檢修過程中發(fā)生一起外協(xié)檢修人員傷亡事故，事故造成1人死亡。章丘魯晉化工有限公司（以下簡稱魯晉化工公司）成立于200年6月5日，是由山東晉煤日月化工有限公司（以下簡稱日月化工公司）出資設(shè)立的有限責(zé)任公司，位于濟南市章丘市水寨鎮(zhèn)日月化工公司廠區(qū)內(nèi)。法人代表為李觀明，主要產(chǎn)品有二甲基甲酰胺（DMF）、苯胺等，年月通過安全生產(chǎn)許可證換證審查。兗礦集團濟寧化工機械廠（以下簡稱濟寧化機廠）位于濟寧市任城區(qū)經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，法人代表為賈福仁，主要業(yè)務(wù)范圍為冷暖工程設(shè)備制造、銷售；第三類低、中壓力容器設(shè)計制造；風(fēng)機、化工設(shè)備制造維修等。201年14月3日，章丘魯

24、晉化工有限公司年產(chǎn)3萬噸苯胺裝臵汽化器泄漏，按檢修計劃該裝置于點分停車吹料，：分左右開始用98的%氮氣對系統(tǒng)進行臵換，系統(tǒng)先后經(jīng)6次臵換后，至4月4日上午，崗位人員分別于7:3分0、7:4分0、8:0三0次從氫氣壓縮機進口（即流化床反應(yīng)器出口）處取樣做點火試驗，試驗結(jié)果均合格，至：分系統(tǒng)泄壓至，操作工將汽化器與下部連接的“”型管和汽化器上部人孔自然通風(fēng)，與人孔法蘭相連的硝基苯入口管線加盲板。4月4日下午1：400左右，濟寧化機廠承擔(dān)堵漏任務(wù)的周鑾進入施工現(xiàn)場，經(jīng)試壓發(fā)現(xiàn)汽化器下管板處有一處漏點，隨即進行了焊補，1：500左右經(jīng)蒸汽試壓漏點消除；這時崗位人員懷疑上管板也有漏點，因設(shè)備上部溫度高無

25、法檢查，先用儀表空氣（）對汽化器進行降溫，至?xí)r分左右因儀表空氣氣量小改用軸流風(fēng)機降溫，2：200點左右開始向管間加水試漏，發(fā)現(xiàn)上管板處有一漏點，因汽化器上人孔直徑為0尺寸過小無法進人進行焊補，周鑾等人于2：300點離開檢修現(xiàn)場出廠休息，由魯晉化工維修人員先將上人孔更換成后，再由濟寧化機廠人員進行堵漏，崗位人員在23：30分左右將軸流風(fēng)機停下，由車間操作工隗光用測爆儀檢測上人孔內(nèi)可燃物質(zhì)含量，濃度顯示為：爆炸下限值（標準規(guī)定：）,車間主任張淑豹用測氧儀檢測顯示氧含量為1崗位人員辦理了動火證。4月5日零時30分左右，魯晉公司檢修人員開始更換人孔，6：30分左右濟寧化機廠周鑾未吃早飯就來到檢修現(xiàn)場，

26、8：20分左右人孔改造結(jié)束，周鑾佩戴好長管防毒面具在魯晉公司人員劉沛佳的監(jiān)護下，從改造后的人孔進入容器內(nèi)施焊堵漏，8：40分左右結(jié)束，周鑾到一樓控制室休息，由魯晉公司人員加水試漏。9：40分左右周鑾回到檢修現(xiàn)場，在魯晉公司劉沛佳監(jiān)護配合下從汽化器上人孔處檢查堵漏是否成功，劉沛佳要求周鑾佩戴好長管防毒面具，周鑾說只是從人孔口看一下，不用戴防毒面具了，周鑾戴著安全帽將頭部及上身探進人孔檢查是否還有漏點，大約一分鐘的時間，監(jiān)護人劉沛佳問周鑾檢查情況，周鑾沒有回音，劉沛佳認為周鑾沒有聽見，就用手拍了他一下，周鑾仍無反應(yīng)，劉沛佳立即喊來二樓平臺上的康寶玉將周鑾從人孔處拉出，并將周鑾抬至平臺處，由周圣強等

27、人采用胸壓法進行了搶救，劉沛佳趕到一樓控制室通知車間主任張淑豹、公司醫(yī)務(wù)室，并拔打12急0救中心。受傷者周鑾送章丘市中醫(yī)醫(yī)院后經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是：違章操作，濟寧化機廠焊工周鑾在未按規(guī)定佩戴隔離式防毒面具，未進行氣體分析的情況下，將頭部及上身探入汽化器檢漏時，吸入臵換用氮氣窒息致其傷害。氮氣是導(dǎo)致周鑾受傷的致因物質(zhì)，氮氣窒息是造成本次事故的直接原因；但不排除氮氣誘發(fā)其本身體質(zhì)問題造成猝死的可能。事故發(fā)生的間接原因是：魯晉化工公司未嚴格執(zhí)行安全作業(yè)規(guī)程，設(shè)備檢修時未對設(shè)備進行徹底有效隔離，作業(yè)過程中未采用強制通風(fēng)，未辦理入受限空間作業(yè)證；魯晉化工公司安全管理工作不到位，對

28、監(jiān)護人員安全管理不嚴格，未堅持要求外協(xié)施工人員執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，對外協(xié)施工人員安全管理不嚴格；濟寧化機廠在安全管理工作中存在明顯漏洞，不能提供作業(yè)人員職業(yè)健康監(jiān)護檔案，對外出作業(yè)人員教育管理不嚴格。（五）青島拜特爾化工有限公司“4.”1機1械傷害事故201年14月11日下午5點40分左右，青島拜特爾化工有限公司復(fù)混肥擠粒車間發(fā)生機械傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失60萬元。青島拜特爾化工有限公司成立于200年44月，位于萊西市工貿(mào)開發(fā)區(qū)銳宗路，注冊資本20萬美元，德國獨資企業(yè)，公司法定代表人、總經(jīng)理任作偉。經(jīng)營范圍為生產(chǎn)復(fù)混肥、有機肥、腐植肥、葉面肥、農(nóng)膜。年生產(chǎn)能力10000噸左右，年產(chǎn)值1

29、000萬元。廠區(qū)占地面積21畝，現(xiàn)有從業(yè)人員24人。事故設(shè)備是型輥壓擠粒機，由江蘇省常州市發(fā)達機械設(shè)備廠生產(chǎn)，青島拜特爾化工有限公司200年建廠時該設(shè)備安裝于公司東南角復(fù)混肥擠粒車間，同年10月投入運行。該設(shè)備是青島拜特爾化工有限公司購買的二手設(shè)備，購買時，該設(shè)備的隨機技術(shù)資料已遺失。該設(shè)備原萬向傳導(dǎo)節(jié)防護罩因銹蝕嚴重，已被青島拜特爾化工有限公司拆除，現(xiàn)用萬向傳導(dǎo)節(jié)防護罩是該公司仿照原防護罩制造的防護罩。201年14月11日下午5點40分左右，該企業(yè)當(dāng)班工人鄭衛(wèi)杰拉著大鐵車在車間院里向東走，去拉水沖肥，在走到擠粒車間門口時，聽到車間內(nèi)有人慘叫一聲，他趕忙跑進去，發(fā)現(xiàn)職工尹長龍卷進了擠粒機的兩個

30、萬向傳導(dǎo)節(jié)之間，他連忙拉下電閘，跑向擠粒機的加油平臺，發(fā)現(xiàn)尹長龍?zhí)稍诹似脚_上，后經(jīng)12急0救車醫(yī)生當(dāng)場鑒定尹長龍已經(jīng)死亡。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是：該企業(yè)擠粒車間擠粒機上的萬向傳導(dǎo)節(jié)防護罩系公司自行加工并未用緊固件固定，使當(dāng)事人搬動防護罩成為可能，存在嚴重的安全隱患；從業(yè)人員尹長龍在給擠粒機傳動軸加注潤滑用黃油時，為方便加注黃油，違章操作，擅自搬掉了造粒機萬向傳導(dǎo)節(jié)簡易防護罩，用加油槍給擠粒機加黃油，被高速旋轉(zhuǎn)的萬向傳導(dǎo)節(jié)掛住并卷入，頭部被擠碎并最終導(dǎo)致死亡。事故發(fā)生的間接原因是：該企業(yè)自成立以來，建設(shè)項目安全設(shè)施未履行“三同時”手續(xù)，各項安全設(shè)施未能達到安全生產(chǎn)條件要求,生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施存

31、有安全隱患；該企業(yè)主要負責(zé)人、安全管理人員和其他管理人員無安全生產(chǎn)培訓(xùn)記錄或者取得安全培訓(xùn)資格證書，缺乏相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識和管理能力，企業(yè)未按規(guī)定對從業(yè)人員進行安全教育培訓(xùn)并建立培訓(xùn)檔案；企業(yè)未按規(guī)定建立健全規(guī)章制度，安全管理較為混亂。（六）山東科源制藥有限公司4.13爆炸事故201年14月13日上午11點40分左右，山東科源制藥有限公司綜合車間一樓單硝工段單硝母液蒸酯釜發(fā)生爆炸事故，造成2人死亡，3人輕傷，直接經(jīng)濟損失約973萬元。山東科源制藥有限公司，地址：山東商河經(jīng)濟開發(fā)區(qū)科源街1號。法人代表：申英明，注冊資本100萬0元。該公司成立于200年底，占地面積24畝5，其中建筑面積150平0

32、方0米?，F(xiàn)有職工34人0，主要產(chǎn)品為：格列齊特、二甲雙胍、單硝酸異山梨酯（以下簡稱單硝）。年產(chǎn)量260-噸2，8年0產(chǎn)值1.億2元。201年14月13日上午9點左右，山東科源制藥有限公司綜合車間副主任兼單硝工段長李漢斌，查知上一班（昝云忠、賈宏偉）蒸餾回收的單硝母液未出現(xiàn)結(jié)晶，征得車間主任于治見同意后，在一樓開始單硝母液重新蒸餾工作。他讓二樓單硝精制崗位副操作手李心星幫忙把離心機旁未結(jié)晶的母液抽進蒸酯釜，又讓李心星去找一根帶法蘭的彎管，并借來扳手，將蒸酯釜氣相出口管線第二個冷凝器（冰鹽水冷凝器）下端真空出料管在視杯下端斷開，和李心星兩人一起將一根管安裝在斷開真空管線的接口上，管下端直接通到的桶

33、里（改變了蒸餾狀態(tài)，使操作規(guī)程規(guī)定的“減壓蒸餾”變?yōu)椤俺赫麴s”）。兩人接好管后開始對釜里的母液進行蒸餾，開始時間為點30分左右。蒸餾開始后，李心星在該崗位操作平臺打掃衛(wèi)生，李漢斌去一樓異氟烷工段參加公司綜合部組織的技術(shù)工人等級考核。李心星打掃完衛(wèi)生后，不知李漢斌干什么去了，便留在一樓操作平臺觀察蒸酯釜。直到點分左右，李心星觀察釜內(nèi)溫度已到0,看了看釜體里面的料，發(fā)現(xiàn)“結(jié)晶還不完全”，由于平時這個時間是李心星要與二樓單硝精制主操手昝云剛交接倒班吃飯時間，于是將蒸汽閥關(guān)小了些后去了二樓。11點05分，李心星到一樓上廁所時又到蒸酯釜處發(fā)現(xiàn)釜內(nèi)溫度已達到0,便關(guān)閉了蒸酯釜上的蒸汽閥，于11點15分回

34、到二樓崗位。11點35分左右，在一樓異氟烷工段的考試基本結(jié)束,此時一樓車間有7人,均在異氟烷的操作平臺上,其中考試人員4名（李漢斌、杜賀勇、李延剛、邢輝）,操作人員3名（龐彬彬、呂興華、廉永元）。11點39分左右,4名考試人員陸續(xù)走下操作平臺,此時他們聽到由弱到強的氣體噴出聲,李漢斌馬上向蒸酯釜看去,并箭步奔向蒸酯釜,11點40分左右,此蒸酯釜發(fā)生爆炸。事故造成李漢斌、李延剛兩人死亡，人輕傷。經(jīng)調(diào)查,事故發(fā)生的直接原因是：綜合車間車間副主任兼單硝工段長李漢斌（分管技術(shù)、質(zhì)量）在未分析被重蒸單硝母液沒有結(jié)晶原因的情況下進行重新蒸餾,并擅自改變蒸餾工藝,將真空斷開,使蒸餾工藝由工藝規(guī)程規(guī)定的“減壓

35、蒸餾”變?yōu)椤俺赫麴s”,改變了原工藝流程,使操作失去了科學(xué)的技術(shù)參數(shù)依據(jù),只能在“大約”和“估摸”的意識下進行無章操作；發(fā)生事故前無人職守,因“三違現(xiàn)象”致使設(shè)備失控,單硝母液回收蒸酯釜升溫過高,釜內(nèi)硝基化合物分解發(fā)生爆炸。事故發(fā)生的間接原因是：操作工李心星業(yè)務(wù)能力欠缺,操作當(dāng)中對釜內(nèi)狀態(tài)要求不清楚,對工藝操作要求的各技術(shù)參數(shù)不清楚,發(fā)現(xiàn)問題后未能妥善處臵,未及時向上級報告,在事故發(fā)生前又因故離開崗位，使設(shè)備處于無人看守狀態(tài)；企業(yè)對職工的安全教育培訓(xùn)不到位，使一線工人安全意識淡薄，不具備必要的安全生產(chǎn)知識，對本崗位的安全技術(shù)參數(shù)和操作規(guī)范不熟悉；企業(yè)安全管理不嚴格，安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)管理

36、制度落實不到位。（七）山東科興化工有限責(zé)任公司“4.17”中毒事故201年14月17日10時30分左右，山東科興化工有限責(zé)任公司己二酸二辛酯生產(chǎn)車間職工在清理4號精餾釜時發(fā)生事故，造成2人死亡，1人受傷。山東科興化工有限責(zé)任公司于200年6成立，位于東營市廣饒縣大王鎮(zhèn)王西村，法人代表許美俊，總經(jīng)理李振華，現(xiàn)有職工57人，原有年產(chǎn)噸己二酸二辛酯（增塑劑，簡稱）生產(chǎn)裝置套。200年9月又投資30余0萬元建設(shè)了年產(chǎn)150噸0乙0?；鶛幟仕崛□ィㄔ鏊軇喎Q）生產(chǎn)項目，受市場原因該項目一直未投產(chǎn)。201年14月初，該企業(yè)決定投產(chǎn)乙酰基檸檬酸三丁酯（增塑劑，簡稱）項目。用原項目的原料開始生產(chǎn)并調(diào)試設(shè)備

37、，其原材料及產(chǎn)品均為一般化工產(chǎn)品（非危險化學(xué)品）。調(diào)試發(fā)現(xiàn)設(shè)備4號精餾釜溫度沒有到達預(yù)期效果，因此決定對其檢修。停工7-天8后，4月1日上午10點30分左右，職工夏令園進入4號精餾釜進行清理釜壁附著物時，從梯子上滑落至釜底，導(dǎo)致其防毒面具脫落，窒息出現(xiàn)昏迷。精餾釜外邊的曲美麗見狀，喊職工來救援，趙東勝和外聘電焊工秦英奎進入精餾釜中救人，夏令園被救出后送市第二人民醫(yī)院搶救，趙東勝和秦英奎窒息暈倒在精餾釜中。這時，得到通知的公司經(jīng)理李振華及華星消防人員趕到事故現(xiàn)場，迅速組織人員將趙東勝、秦英奎救出后送市第二人民醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救10幾分鐘后，醫(yī)院宣布趙東勝、秦英奎二人死亡。傷者夏令園經(jīng)醫(yī)院救治無生命

38、危險。據(jù)調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是：企業(yè)職工違規(guī)操作，在精餾釜未打開底孔充分通風(fēng)的情況下，人員未系安全繩進入精餾釜作業(yè)，導(dǎo)致窒息傷亡；救援人員未采取任何防護措施，盲目施救，安全意識和自我保護意識不強，造成事故擴大。事故發(fā)生的間接原因是：企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程落實不到位，對職工安全教育培訓(xùn)流于形式，職工缺乏基本的安全常識和自防自救能力；企業(yè)未制定實用的事故應(yīng)急預(yù)案，發(fā)生事故后救援施救方式不當(dāng)。（八）山東晉煤同輝化工有限公司4.21中毒窒息事故201年14月21日8時20分左右，山東晉煤同輝化工有限公司供氣車間檢修施工現(xiàn)場發(fā)生一起中毒窒息死亡事故，造成1人死亡、2人中毒、1

39、6人出現(xiàn)輕微中毒癥狀。山東晉煤同輝化工有限公司成立于200年911月，為山東晉煤日月化工有限公司控股子公司，屬山西晉煤集團三級子公司，位于德州市寧津縣城陽光大街西首，注冊資本200萬0元。公司前身為始建于197年0的寧津縣化肥廠,19年7建2成投產(chǎn)，生產(chǎn)能力為300噸0合成氨。199年3開始擴建氨醇生產(chǎn)線，200年6開工建設(shè)尿素生產(chǎn)線，并于200年7竣工投產(chǎn)，現(xiàn)已發(fā)展成為擁有13萬噸氨醇、2.萬5噸甲醇、18萬噸尿素生產(chǎn)能力的中型氮肥企業(yè)。201年01月，該企業(yè)增資擴股更名為山東晉煤同輝化工有限公司。公司占地面積33萬平方米，建筑面積15萬平方米，職工53余0人，其中工程技術(shù)人員68人。現(xiàn)有總

40、資產(chǎn)282萬5元0。年銷售收入約4億元，利稅能力100萬0元。201年14月18日早晨6:0系0統(tǒng)制惰結(jié)束前，供氣車間主任宋士周要求用惰性氣打氣柜至840立0方后，氣柜進口水封用水封住，以便下一步氣柜防腐作業(yè)，7:0系0統(tǒng)處理完畢全廠開始停車檢修。4月18日開始，基建科科長苑立增、基建科科員劉鳳起、李玉明、閏景霞（女）及黨辦主任趙文堂、企管科科長石寶勝、企管科科員張民峰共7人開始為利舊的旋風(fēng)除塵器內(nèi)部進行防火水泥澆筑作業(yè)，計劃工期4天。4月19日為確保檢修進度，供氣車間要求設(shè)備科安排人員對旋風(fēng)除塵器進出口管道實施了連接點焊，為便于基建人員繼續(xù)在除塵器內(nèi)部作業(yè)，又在頂部出口管道北側(cè)割臨時人孔，此

41、時旋風(fēng)除塵器已經(jīng)并入工藝系統(tǒng)，即頂部出口管已通過下游的廢熱鍋爐、洗氣塔及煤氣總管與氣柜相連，前面已與南造氣5臺造氣爐相連。該旋風(fēng)除塵器與造氣爐之間未采取可靠隔絕措施，與氣柜之間則是通過氣柜進口水封進行隔絕。4月21日施工作業(yè)進入第四天。早晨6:，3公0司董事長、本次檢修總指揮張明良組織召開了中層以上管理人員全體會議。7:1左0右會議結(jié)束后，基建科科長苑立增帶領(lǐng)劉鳳起、李玉明、閏景霞（女）、趙文堂、石寶勝、張民峰，共7人進入供氣車間，在旋風(fēng)除塵器處進行除塵器內(nèi)部防火水泥澆注施工作業(yè)。當(dāng)時李玉明和劉鳳起在設(shè)備內(nèi)部作業(yè)，張民峰和閏景霞（女）在設(shè)備上往設(shè)備內(nèi)部運送耐火水泥，趙文堂、石寶勝負責(zé)在設(shè)備下攪

42、拌耐火水泥。苑立增在設(shè)備上干了一會活兒，接到副廠長時洪志電話，要他到倉庫去推小車。8：00左右，供氣車間主任宋士周為趕工期接氣柜新改造的管道，打開了氣柜的水封排水閥門，后來又讓張海濤將氣柜的水封排水閥門關(guān)上，張海濤關(guān)閥門時發(fā)現(xiàn)大約開著4-扣5。8:2左0右，正在進行除塵器內(nèi)部防火水泥澆注施工作業(yè)的張民峰在往設(shè)備內(nèi)部遞送耐火水泥時突然發(fā)現(xiàn)劉鳳起趴在設(shè)備內(nèi)部用于作業(yè)而臨時扎制的架子上，呼喚沒有反應(yīng)，便立即讓趙文堂給苑立增打電話、讓石寶勝給安全科打電話報告。在等待救援的過程中，張民峰和閏景霞（女）也出現(xiàn)中毒癥狀。苑立增接到趙文堂的電話后立即電話通知了副廠長時洪志，并打12急0救電話報警。苑立增和時洪

43、志同時趕到事故現(xiàn)場，此時趙文堂出現(xiàn)了中毒癥狀，隨后田奎軍等人也先后趕到現(xiàn)場展開事故救援。救援過程中先后又有15人出現(xiàn)中毒癥狀，在醫(yī)院12急0救車到場后，被先后送到醫(yī)院接受緊急搶救。在設(shè)備內(nèi)部作業(yè)的李玉明被從設(shè)備內(nèi)搶救上來后緊急送到醫(yī)院，經(jīng)搶救無效死亡；劉鳳起中毒窒息時間較長，中毒較重；供氣車間主任宋士周在身系繩索下到設(shè)備內(nèi)救援李玉明和劉鳳起過程中因在旋風(fēng)除塵器頂部拉繩子的副總經(jīng)理許川、安全科副科長王福華均先后出現(xiàn)中毒癥狀，導(dǎo)致宋士周頭朝下掉到除塵器底部，中毒較重。該起事故造成1人死亡，2人中毒，16人出現(xiàn)輕微中毒癥狀。據(jù)調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是：旋風(fēng)除塵器與氣柜之間通過氣柜進口水封隔絕，供氣

44、車間主任宋士周違章操作，打開氣柜進口水封排水閥門，水封水位下降后，隔絕失效，致使氣柜內(nèi)的惰性氣體倒流進入旋風(fēng)除塵器，導(dǎo)致作業(yè)人員和施救人員中毒窒息。事故發(fā)生的間接原因是：一是企業(yè)檢修停車方案執(zhí)行不到位、監(jiān)督落實不到位，氣柜空氣臵換沒有得到落實；檢修組織混亂，職責(zé)不明，權(quán)限不清，旋風(fēng)除塵器并入系統(tǒng)后未與氣柜之間采取有效隔絕方式。二是企業(yè)對員工的安全教育培訓(xùn)不到位，員工安全意識淡薄，自我防護能力、現(xiàn)場應(yīng)急處臵能力差，應(yīng)急救援器材和防護器材配備不到位，在事故發(fā)生后應(yīng)急救援措施不當(dāng)。三是企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程落實不到位，施工作業(yè)現(xiàn)場管理混亂，施工作業(yè)安全措施未落實，無搶救后備措

45、施，作業(yè)人員未辦理受限空間作業(yè)安全許可證，未采取有效的防護措施，就進入設(shè)備內(nèi)作業(yè)。四是旋風(fēng)除塵器施工作業(yè)工作程序錯誤，應(yīng)該首先完成除塵器內(nèi)部作業(yè)，最后連接除塵器進、出口管道，使得除塵器內(nèi)部作業(yè)整個過程均處于安全隔絕狀態(tài)。（九）山東寶源化工股份有限公司5.28爆炸（爆燃）事故201年15月28日21時30分，山東寶源化工股份有限公司硝基甲烷車間精餾工段在粗品精餾時,發(fā)生一起爆炸（爆燃）事故，造成3人死亡，9人受傷,直接經(jīng)濟損失約45萬0元。山東寶源化工股份有限公司位于桓臺縣唐山鎮(zhèn)，其前身為桓臺縣化工三廠（成立于198年43月），199年86月更名為山東寶源化工股份有限公司，系民營股份有限公司，法

46、定代表人鞏子連，現(xiàn)有員工32人8。廠區(qū)占地面積500平0方0米，總資產(chǎn)額1億元人民幣。主要產(chǎn)品:鹽酸羥胺、硝基甲烷、甲酸鈣等，其中鹽酸羥胺年產(chǎn)量500噸0，硝基甲烷年產(chǎn)量1萬噸,甲酸鈣年產(chǎn)量600噸0。企業(yè)現(xiàn)有硝基甲烷生產(chǎn)車間、鹽酸羥胺生產(chǎn)車間和附屬裝臵罐區(qū)，主要原料為亞硝酸鈉、硫酸二甲酯、純堿等危險化學(xué)品。發(fā)生爆炸的硝基甲烷車間主要生產(chǎn)工藝是：亞硝酸鈉、菜籽油、水和硫酸二甲酯在堿的催化作用下，在反應(yīng)罐中通過臵換產(chǎn)生粗品硝基甲烷（含有硝基乙烷、二硝基甲烷、三硝基甲烷、四硝基甲烷等）。粗品硝基甲烷投放到精餾罐內(nèi)通過蒸汽進行物理蒸餾,初始蒸汽控制在根據(jù)罐內(nèi)泡沫情況適時調(diào)整蒸汽量當(dāng)罐內(nèi)物料正常時蒸汽

47、控制在繼續(xù)蒸餾直到硝基甲烷流出。企業(yè)硝基甲烷車間精餾崗位共設(shè)精餾罐臺，其中臺，臺均為型搪玻璃設(shè)備，臺精餾罐中號、號兩臺未運行，其余臺均處于生產(chǎn)運行狀態(tài)。事故罐為號，容積為年月7日上午，合成崗位人員從號粗品儲存罐將硝基甲烷粗品放到塑料桶內(nèi)（通常是用泵抽送據(jù)由于是罐底原料，成份較復(fù)雜，改為人工放料），28日運到精餾車間，再用泵抽到號精餾罐內(nèi)進行通蒸（精餾純度為95）。9時3分上料完畢，11時3分加熱升溫，12時開始餾出硝基甲烷。15時5分精餾工段進行交接班，崗位操作工由毛金芝、孫美珍接班。21時25分孫美珍現(xiàn)場巡視，此時控制室顯示蒸汽壓力為、罐內(nèi)溫度為.（屬正常范圍）。21時28分58秒，硝基甲烷

48、5號精餾罐視鏡孔處發(fā)出明亮火光，隨后明亮火光鼓破視鏡孔沖出，精餾罐爆炸并引發(fā)現(xiàn)場火災(zāi)（監(jiān)控顯示，21時、分記錄溫度為121、，精餾罐爆炸后幾十毫秒內(nèi)溫度升至C）。爆炸導(dǎo)致行走在硝基甲烷車間以北道路上的榮棟、王環(huán)當(dāng)場死亡；硝基甲烷臵換崗位王翠英等9人受傷，王翠英經(jīng)縣醫(yī)院搶救無效死亡。經(jīng)初步調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是：本次蒸餾為罐底原料，成份較復(fù)雜（硝基甲烷粗品中含有硝基乙烷、二硝基甲烷、三硝基甲烷、四硝基甲烷等），由于操作不當(dāng)使蒸餾時間過長（的罐通蒸時間通常為8小時左右,至事故發(fā)生時該罐已蒸餾個半小時），蒸餾釜液位過低，并在罐內(nèi)壁形成較多固體殘留物。在高溫壁面持續(xù)加熱條件下，固體殘留物發(fā)生熱分解

49、形成熱蓄積而爆炸，爆炸產(chǎn)生的能量引發(fā)罐內(nèi)氣體和殘留液體整體爆轟。事故原因仍在進一步調(diào)查中。（十）臨沂市羅盛氣體有限公司“6.”1爆1裂事故201年16月11日上午時許，臨沂市羅盛氣體有限公司發(fā)生一起氧氣鋼瓶充裝爆裂事故，事故造成一人當(dāng)場死亡。臨沂市羅盛氣體有限公司成立于200年47月，位于羅莊區(qū)羅程路西段，法人代表孫廣山，主要經(jīng)營氧氣、乙炔、氬氣及二氧化碳，屬私營企業(yè)。2004年4月14日取得省質(zhì)監(jiān)局頒發(fā)的氣瓶充裝注冊登記證；2008年4月22日取得省安監(jiān)局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證；2008年5月26日取得臨沂市安監(jiān)局頒發(fā)的危險化學(xué)品經(jīng)營許可證。2011年3月份，該企業(yè)將換發(fā)新證相關(guān)材料報安監(jiān)部門

50、進行審批，羅莊區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊于4月9日對該單位進行了檢查，并對其下達了行政執(zhí)法文書，要求在未取得新證之前不得進行任何生產(chǎn)經(jīng)營行為。2011年6月11日9時許，當(dāng)班工人宋學(xué)禮與李賢在廠內(nèi)充裝車間進行氧氣充裝作業(yè)。李賢在該車間北側(cè)充裝崗位給一氧氣鋼瓶更換閥片，宋學(xué)禮在南側(cè)進行充裝作業(yè)。事故發(fā)生前，正在充裝的氧氣瓶發(fā)出異常聲音，宋學(xué)禮在處臵異常情況時發(fā)生爆裂，致使其當(dāng)場死亡。據(jù)調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是：該企業(yè)使用未經(jīng)檢驗合格的氧氣鋼瓶進行充裝，同時在充裝前沒有按崗位操作規(guī)程要求對氧氣鋼瓶進行瓶檢；事故發(fā)生后對事故氧氣鋼瓶進行勘驗，判定瓶內(nèi)有可燃物質(zhì)，充裝的氧氣為助燃物質(zhì)，充裝時瓶內(nèi)發(fā)生燃燒，致

51、使溫度壓力升高，導(dǎo)致瓶口的金屬材料抗拉強度及韌性下降，發(fā)生氧氣鋼瓶爆裂；該企業(yè)在宋學(xué)禮未取得特崗人員操作資格證，也未對其進行必要的崗前培訓(xùn)，便讓其從事充裝作業(yè)，宋學(xué)禮在鋼瓶出現(xiàn)異常情況下，違章操作，應(yīng)急處臵不當(dāng)。事故發(fā)生的間接原因是：企業(yè)管理混亂，忽視安全生產(chǎn)工作，未嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)監(jiān)察指令，存在嚴重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)行為；羅莊質(zhì)監(jiān)分局特檢科在履行監(jiān)管職責(zé)時，對該企業(yè)在用特種設(shè)備到期未檢驗問題雖然下達了整改監(jiān)察指令書，但督促整改措施不力。（十一）淄博佳澤化工有限公司7.2中毒事故201年17月2日14時20分左右，淄博佳澤化工有限公司發(fā)生中毒事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失20萬元。淄博佳澤

52、化工有限公司位于齊魯化學(xué)工業(yè)區(qū)，成立于200年9，主要負責(zé)人楊立良，職工60人，主要生產(chǎn)偶氮二異庚腈、偶氮二異戊腈。201年17月2日14時20分左右，淄博佳澤化工有限公司生產(chǎn)班班長于新光未佩戴防毒面具、用泵將甲醇裝桶過程中，未停泵而先關(guān)閉出料管道閥門，造成連接泵與管道的塑料軟管受壓脫落，噴出的甲醇濺到自己面部。于新光在車間用洗眼器沖洗后，到公司浴室洗澡時暈倒，后送至醫(yī)院救治。7月27日，于新光經(jīng)醫(yī)治無效死亡。經(jīng)調(diào)查，事故發(fā)生的直接原因是：生產(chǎn)班班長于新光違章操作，未佩戴防毒面具，在用泵將甲醇裝桶過程中，未停泵而先關(guān)閉出料管道閥門，造成連接泵與管道的塑料軟管受壓脫落，噴出的甲醇濺到自己面部。事

53、故發(fā)生的間接原因是：企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不到位，主要負責(zé)人、分管負責(zé)人未依法履行安全生產(chǎn)職責(zé)，未組織制定本單位的開停泵安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未認真督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。（十二）山東晉煤明水化工集團有限公司7.28高處墜落事故201年17月28日17時15分，山東晉煤明水化工集團有限公司明水化肥廠碳化車間發(fā)生一起高處墜落事故，事故造成1人死亡。山東晉煤明水化工集團有限公司，位于濟南章丘市明水荷花路1號，前身是濟南市明水化肥廠，始建于195年8，是全國13套小氮肥示范廠之一。200年54月改制，更名為“山東明水化工有限公司”。20年10月，公司名稱變更為“山東晉煤

54、明水化工集團有限公司”，現(xiàn)有員工460人0，法定代表人石建忠，其中下屬明水化肥廠、明泉化肥廠兩個分廠，主導(dǎo)產(chǎn)品有合成氨、尿素（包括普通大、小顆粒尿素）、甲醇、碳酸氫銨、雙氧水、三聚氰胺、甲醛、烏洛托品等。201年17月28日16時15分左右，碳化車間脫硫崗位崗長王曉光安排操作工葉富家、仇虎到2脫#硫前、后噴淋塔掛臨時液位計塑料管，兩人先掛好前噴淋塔液位計塑料管，隨后來到后噴淋塔作業(yè)，后噴淋塔共三層作業(yè)平臺，仇虎沿爬梯上到高7.米5的第一層平臺后，沿環(huán)形平臺繞塔走到另一爬梯處，沿爬梯上到二層平臺，在二層平臺上掛液位計塑料管一頭，葉富家在地面將液位計的另一頭接到液位計排污口上，在此期間，仇虎頭戴安

55、全帽、身上系著安全帶。約17時10分，工作完畢，仇虎解開安全帶，在沿爬梯從二層平臺下到一層平臺過程中，因一層平臺正沖爬梯處銹蝕嚴重，致使仇虎踏上踏板后，踏板脫落，仇虎從踏板脫落處墜落，在墜落過程中，身體碰到2米高處的蒸汽管路，身體翻轉(zhuǎn)，安全帽脫落，落地時頭部撞擊地面，致使頭部受重傷，后經(jīng)搶救無效死亡。據(jù)調(diào)查分析，事故發(fā)生的直接原因是：碳化車間脫硫噴淋塔作業(yè)平臺踏板補焊、防腐不及時，銹蝕嚴重以至于承重后脫落，導(dǎo)致作業(yè)人員高處墜落。事故發(fā)生的間接原因是：操作工人佩戴勞動防護用品不當(dāng)，致使在事故發(fā)生時安全帽脫落，未起到防護作用，導(dǎo)致墜落后頭部重傷及至死亡；企業(yè)對設(shè)備設(shè)施維護保養(yǎng)不到位，事故隱患排查不

56、徹底，平臺踏板銹蝕嚴重后繼續(xù)長期使用，并且未能教育職工正確佩戴勞動防護用品。（十三）山東雙橋化工有限公司8.1爆炸事故2011年8月1日上午10時20分左右，山東雙橋化工有限公司保險粉車間回轉(zhuǎn)真空四合一干燥器（該設(shè)備為壓力容器，以下簡稱干燥器）發(fā)生爆破，造成2人死亡，4人受傷，直接經(jīng)濟損失約162.38萬元。山東雙橋化工有限公司成立于200年36月，法人代表為李淑強，職工70人，注冊資本100萬0元，固定資產(chǎn)500萬0元，該公司原地址為鄒平縣城西端，200年8租賃鄒平縣清源紡織助劑有限公司土地，在其廠區(qū)內(nèi)建設(shè)了3萬噸/年保險粉（學(xué)名為連二亞硫酸鈉，屬易燃、易爆、有毒危險化學(xué)品）裝臵一套，該項目

57、的車間、設(shè)備及整個工藝流程布臵沒有經(jīng)過有資質(zhì)的單位進行正規(guī)施工設(shè)計。生產(chǎn)工藝是以甲酸鈉、焦亞硫酸鈉、甲醇、液體二氧化硫為主要原料，加入環(huán)氧乙烷在一定溫度和壓力下反應(yīng)合成，經(jīng)干燥后得到成品保險粉?；剞D(zhuǎn)真空四合一干燥器的生產(chǎn)安裝檢驗情況。該干燥器集過濾、洗滌、干燥、混合為一體，故稱四合一干燥器。該干燥器200年81月由浙江杭特容器有限公司設(shè)計生產(chǎn)，由鄒平縣興華工程有限公司安裝（山東省特種設(shè)備檢驗研究所進行了驗收，并于200年84月30日出具了壓力容器安裝驗收報告），200年84月在濱州質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局進行了登記注冊，并于201年010月14日進行了定期檢驗（有效期3年）。201年18月1日5時54分

58、，合成工宋延水將合成好的保險粉溶液放入1號干燥器（發(fā)生事故的壓力容器），經(jīng)過濾并用6立方甲醇洗滌后，于6時56分開始轉(zhuǎn)鍋干燥，至8時左右高忠接班時，該批料已干燥了約65分鐘；8時08分高忠進行一次氮氣臵換（按照操作規(guī)程要求，每半小時臵換一次），8時17分真空溫度（干燥器內(nèi)氣體溫度）開始出現(xiàn)異常，之后一直在CC之間徘徊（正常情況下不能超過C）；時分秒真空溫度一度上升至C,此時，該批物料已經(jīng)干燥了個小時15分鐘左右（通常物料干燥約需小時）。時分，（溫度控制系統(tǒng)）監(jiān)控數(shù)據(jù)真空溫度顯示有所下降，高忠判斷該批物料可能干燥好，便停轉(zhuǎn)干燥器打開放料口，10時11分0秒，干燥工徐振興用取樣勺從放料口取出料樣；

59、經(jīng)對取出的料樣觀察分辯后，高忠、徐振興發(fā)現(xiàn)該批物料未干燥透，于是便對放料口進行了封閉，重新啟動干燥器，繼續(xù)干燥。10時27分，該干燥器壓力劇增，干燥器兩只防爆膜破裂，隨后，因承受不了巨大壓力，連接人孔蓋和干燥器四根螺栓斷裂，人孔蓋瞬間被崩彈脫落，致使干燥器內(nèi)保險粉沖出后產(chǎn)生巨大的沖擊波并著火，導(dǎo)致在二樓作業(yè)的操作工高忠、劉祖福和一樓負責(zé)接料的包裝工周振順、李文樹、劉月芬、房元后被燒傷、撞傷。房元后經(jīng)搶救無效當(dāng)日死亡，8月12日劉月芬經(jīng)救治無效死亡，其他人無生命危險。據(jù)調(diào)查分析，事故發(fā)生的直接原因是：該批次物料粒度差（粒度強弱是在合成階段用顯微鏡觀察，當(dāng)前國內(nèi)沒有具體的儀器分析手段，成品后用肉眼

60、觀察判斷。此次事故直接原因分析，是根據(jù)排除法和國內(nèi)類似事故分析，經(jīng)專家綜合分析評定得出結(jié)論），洗滌浸泡不到位造成部分物料結(jié)塊，員工取樣后干燥器中進入空氣，造成未干燥好的保險粉物料局部分解引起干燥器中保險粉物料大量分解爆炸，致使干燥器人孔爆破。事故發(fā)生的間接原因是：該企業(yè)項目的車間、設(shè)備及整個工藝流程布臵沒有經(jīng)過有資質(zhì)的單位進行設(shè)計，保險粉車間回轉(zhuǎn)真空四合一干燥器與包裝車間工作人員在同一個垂直開放式作業(yè)面上，造成事故傷亡擴大；企業(yè)設(shè)備（干燥器）本質(zhì)安全技術(shù)保障性能不高，職工違反勞動紀律和操作規(guī)程，對干燥過程中出現(xiàn)的異常情況未引起足夠的警覺和重視，在既沒有采取應(yīng)急處臵措施，也沒有及時向當(dāng)班主操作工