1、關(guān)于甲狀腺標本大體檢查和取材第一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月1. 基本信息：年齡（兒童和老年人惡性腫瘤發(fā)病率較高）、 性別（男性惡性腫瘤發(fā)病率較高）、地域（是否來自缺碘地區(qū)）；2. 家族史：與缺碘無關(guān)的家族史可能提示激素合成障礙性甲狀腺腫或髓樣癌； 3. 橋本甲狀腺炎病史：合并甲狀腺惡性腫瘤的幾率明顯高于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；4. 部位：髓樣癌的原發(fā)結(jié)節(jié)一般不會首先出現(xiàn)在錐體葉，出現(xiàn)在錐體葉的單發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性腫瘤的幾率顯著高于兩側(cè)葉；5. 生長速度：大部分腺瘤生長非常緩慢，多數(shù)高分化甲狀腺癌生長速度也不快，如果一個惰性病程的結(jié)節(jié)突然增大，通常是自發(fā)性出血所致，但也應(yīng)警惕出現(xiàn)腫瘤去分化成

2、分的可能； 第二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月6. 觸診：真正的單發(fā)性結(jié)節(jié)比多發(fā)性結(jié)節(jié)更可能是惡性。如果在多發(fā)性結(jié)節(jié)中查見顯著的不規(guī)則形硬結(jié)節(jié)，也應(yīng)考慮惡性可能；7. 核素掃描：高功能（熱）結(jié)節(jié)或低功能（冷或溫）結(jié)節(jié)，前者幾乎都為良性，而后者癌的發(fā)病率可達20%以上；8. 超聲影像：這是甲狀腺手術(shù)前必做的檢查項目，用于明確是單葉還是雙葉病變，結(jié)節(jié)為單發(fā)還是多發(fā)、實性還是囊性、有無包膜及其厚度與完整性、有無鈣化以及鈣化灶的形態(tài)分布等，這些信息對判斷結(jié)節(jié)良惡性至關(guān)重要。 例如，實性結(jié)節(jié)，特別是核素掃描的冷結(jié)節(jié)，其惡性可能性遠高于囊性損害。高分辨率超聲技術(shù)可檢出小至2毫米的微小結(jié)節(jié)，從而

3、為大體取材提供準確定位。超聲檢查還可以提供頸深中組和下組淋巴結(jié)的相關(guān)信息。第三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 9. CT和MRI：有助于評估轉(zhuǎn)移性、氣管后和位于縱隔的損害；10. 血清甲狀腺球蛋白水平和腫瘤標志物：高分化甲狀腺癌，尤其是濾泡癌的血清甲狀腺球蛋白水平常升高，而髓樣癌和未分化癌一般維持正常。CEA是常規(guī)檢測的腫瘤標志物之一，髓樣癌除血清降鈣素水平升高外，常伴有CEA水平升高，如果加之頸淋巴結(jié)明顯腫大，更應(yīng)高度懷疑髓樣癌。第四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)病理診斷并不單純是鏡下，所以要重視大體檢查和取材。1.首先要確認患者識別信息和標本標記，接收單上要注

4、明接收時標本的狀態(tài)（如未固定、置于鹽水、福爾馬林或醇性固定液中）2. 沿甲狀腺標本的X、Y、Z軸以厘米為單位標準測量標本的所有尺寸，以克為單位稱量重量。 一 . 引言第五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 二. 標本類型(一)常見甲狀腺標本有：1）由甲狀腺單葉、并常帶部分峽部構(gòu)成的葉切除標本；2）由甲狀腺一葉、峽部、部分對側(cè)葉構(gòu)成的近全切標本；3）由整個甲狀腺構(gòu)成的甲狀腺全切標本。(二)結(jié)節(jié)剜除術(shù)已經(jīng)不再是一個標準的程序，這樣的標本即使遇到也很罕見。第七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 三. 標本定位 (一)腺葉的上極呈圓錐形頂，

5、下極呈半圓球形，連接兩葉的峽部相對低一些。前表面凸起，后表面則凹進一些。(二) 外科醫(yī)生標記甲狀腺的上極。嚴重變形的標本中，這可能是唯一的定位標記。 第八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 四. 大體病理 (一) 正常甲狀腺：包膜，切面，纖細的纖維間隔。 注意：包膜有無破損，外表面有無附著的甲狀旁腺及淋巴結(jié)。 第十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(二)甲狀腺大體病理的三個主要類型：1. 一個或幾個孤立性病變，如結(jié)節(jié)、囊腔、或由實質(zhì)包繞的瘢痕；2. 彌漫性或多灶性占據(jù)大部分區(qū)域的病變；3. 彌漫性病變背景中一個或幾個孤立性病變。第十

6、一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月亞急性肉芽腫性甲狀腺炎：甲狀腺增大（炎癥常影響整個腺體，但卻常為不對稱性增大）。一小部分病例可表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)。病變顯著區(qū)域呈黃褐色到黃白色，觸診呈境界不清的堅實結(jié)節(jié)。第十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）： A：腺體彌漫性增大，多為對稱性，也可輕度不對稱，如此圖，右側(cè)腺葉稍大；B-D：切面顯得蒼白， 為黃褐色到淺黃褐色或淡灰黃色，呈顯著的分葉狀。切面顏色可相對均勻，或顏色稍淡區(qū)域散布于深色區(qū)域中。第十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月纖維性亞

7、型慢性淋巴細胞性（橋本）甲狀腺炎:切面顏色稍淡，并呈明顯分葉狀。與侵襲性纖維性甲狀腺炎（Riedel甲狀腺炎）的甲狀腺外纖維化不同的是，該型中纖維化局限于甲狀腺內(nèi)。 第十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性淋巴細胞性甲狀腺炎（橋本甲狀腺炎）的纖維性萎縮性亞型：類似纖維性亞型，但腺體體積較小、伴纖維性萎縮 。A：萎縮期，甲狀腺僅重4g；B：外科切除的甲狀腺，低倍示顯著纖維化，濾泡萎縮；C：鱗狀上皮化生；D：濾泡萎縮。 第十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月侵襲性纖維性甲狀腺炎（Riedel甲狀腺炎）：均質(zhì)黃褐色組織，無分葉狀或其他正常甲狀腺的典型特征。 第十七張，PPT共五

8、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月兩例Graves?。ˋ，B）及各自的切面（C，D）：彌漫性、對稱性輕到中度增大，切面顏色從紅色到紅褐色或灰紅色。硬度從軟如海綿到質(zhì)地堅實。 第十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：A、B：甲狀腺顯著腫大及多個結(jié)節(jié)，大部分結(jié)節(jié)被纖維性包膜分隔；CF：結(jié)節(jié)伴出血及囊性變；E：增生性結(jié)節(jié)幾乎整個被包裹。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均一。F：固定后的標本。第十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月兩例米諾環(huán)素治療相關(guān)的甲狀腺黑色素沉著病變：甲狀腺外表及切面呈彌漫性褐色或黑色。 第二十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月濾泡性腺瘤：孤立性結(jié)節(jié)（圖A），由完

9、整的纖維包膜與周圍甲狀腺組織分開。腺瘤色可以大致反應(yīng)腫瘤的細胞構(gòu)成，細胞密度大，實體性腺瘤或梁狀腺瘤外觀顏色淺，呈白色到灰色外觀，膠質(zhì)多的腺瘤則呈黃褐色到褐色，嗜酸細胞性腺瘤則呈特征性的紅褐色到茶色。非典型腺瘤質(zhì)韌如橡皮樣，切面呈肉樣、均一的實性。右圖為繼發(fā)性改變可以是自發(fā)性產(chǎn)生的，也可以是發(fā)生在FNA之后，表現(xiàn)為出血、梗死，囊性變、纖維化或鈣化（圖.B） 第二十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月濾泡癌：卵圓形或圓形有包膜的結(jié)節(jié)（圖A）。大體檢查難以見到包膜侵犯，但部分病例可能辨認出包膜侵犯（圖B）。廣泛浸潤性腫瘤可多處穿透包膜，部分

10、病例中已無可辨認的殘余包膜，可見自發(fā)的局灶性出血、梗死及其他繼發(fā)性改變（圖C）。圖D為已固定的標本。第二十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月乳頭狀微小癌：病灶灰白至黃白色，邊緣不清，質(zhì)地較硬。所有灰白色纖維化的病灶都應(yīng)該取材鏡檢。第二十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月乳頭狀癌：A、B：兩個經(jīng)典的乳頭狀癌；C：濾泡亞型乳頭狀癌，腫瘤境界清楚，邊緣光滑，但無明顯包膜；D：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)性乳頭狀癌，伴顯著囊性變。 第二十八張，PPT共五

11、十三頁，創(chuàng)作于2022年6月乳頭狀癌：囊性區(qū), 顆粒狀切面提示乳頭狀結(jié)構(gòu)（圖A）。常見不規(guī)則白色纖維化區(qū)域，偶見厚薄不一的殘存纖維性包膜。自發(fā)性壞死、出血罕見。偶見鈣化，如有較多砂粒體存在，剖開時會有砂礫感。腫瘤多灶性相當常見。圖B示左葉乳頭狀癌累及多個淋巴結(jié)。第二十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月低分化癌A：腫瘤呈浸潤性生長，質(zhì)脆，切面可見出血灶，大部分包膜被腫瘤侵犯；BC：呈實性、灰白色、結(jié)節(jié)狀，伴灶性出血及可能是壞死的灰黃色區(qū)域；B：可見高分化濾泡型乳頭狀癌成分（箭頭），呈棕色、膠質(zhì)豐富的結(jié)節(jié)。 D：固定標本。第三十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月未分化癌：多彩外觀

12、，質(zhì)地較硬脆或魚肉狀，灰白色至棕褐色或多彩，常伴有出血壞死。注意：少于10%的腫物局限于甲狀腺內(nèi)，多數(shù)腫物取代甲狀腺實質(zhì)，并浸潤甲狀腺周圍組織，圖下方侵犯骨骼肌。 第三十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月髓樣癌：境界清楚但無包膜；極少數(shù)病例有清楚的纖維包膜，通常質(zhì)地堅實；因有細顆粒狀鈣化，切面可以有砂礫感，有些病例質(zhì)地較軟。顏色從白色至淡灰色或黃褐色，也有的呈黃色或粉紅色，粉紅色區(qū)域多為髓樣癌的血管瘤樣病灶。通常無出血或壞死。圖A腫瘤發(fā)生于一側(cè)腺葉，境界清楚但是沒有包膜，中央淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移灶。圖B雙側(cè)髓樣癌。 第三十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月梭形細胞腫瘤伴胸腺樣分化

13、（SETTLE）：大體表現(xiàn)多樣，多為境界不清的分葉狀腫塊，可有包膜。切面質(zhì)硬，灰白或黃褐色，大多為實性，偶見小囊和沙礫樣。如有黃色區(qū)域，提示壞死。 第三十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤：切面光滑，輕度膨出，淡黃棕色、灰白色或魚肉樣。 可能見有灶性出血壞死。第三十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 1.結(jié)節(jié)(1)兩種基本的方式：A. 每個腺葉從頂部到底部以小間距（2到3mm）連續(xù)橫向切開；B. 沿冠狀面做一個大剖面（將標本縱向分為兩半），然后兩邊同等的從前到后以小間距（2到3mm）連續(xù)橫向切開。 第三十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六

14、張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(2)兩種方式的優(yōu)點和缺點:A. 小于2cm的結(jié)節(jié)更適用于第一種方法：在一個包埋盒里得到單結(jié)節(jié)的完整橫切面，一張切片上展示病變與整個包膜邊緣及周圍非腫瘤性甲狀腺組織的關(guān)系。B. 第二種方法對于大結(jié)節(jié)的術(shù)中評價具有更多優(yōu)點，最初的切面有助于迅速判定病變。固定后每一半都可用于連續(xù)取材。 第三十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(3)間距為2-3mm的平行雙刃刀具：保持包膜與瘤體之間的原有狀態(tài)，對準確的判斷包膜侵犯有很大幫助。 第三十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 2.多結(jié)節(jié)性病變 每一個結(jié)節(jié)都要視為一個獨立的結(jié)節(jié)記錄。當病變分界不清

15、時，可能很難決定一個病變是獨立的病變還是多結(jié)節(jié)病變的一部分。這種的情況下：任何明顯增大的或外形特殊的結(jié)節(jié)（如色澤、包膜）都可認為是獨立的結(jié)節(jié)。 3.甲狀腺實質(zhì)背景 如果背景中甲狀腺實質(zhì)異常，則實質(zhì)背景的顏色及質(zhì)地的改變應(yīng)予記錄。第三十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月(三)大體標本描述第一段（標本整體描述及測量）：一般信息核對；標本類型；測量(X Y Zcm)及稱重（g）；定位標記；有無甲狀旁腺和/或淋巴結(jié)，其他特征（包膜破裂、附著的骨骼肌等）第二到第n段（結(jié)節(jié)描述）（各個結(jié)節(jié)分別描述）：大?。╔ Y Z單位cm）；定位及與邊緣或包膜的距離（cm）；邊緣：浸潤性還是境界清楚；如境界清

16、楚，有無包膜；包膜厚于0.1cm者要測量厚度； 結(jié)節(jié)特征（顏色；均質(zhì)性還是異質(zhì)性；出血（類型）；囊性變；鈣化（類型，位于結(jié)節(jié)何處）n+1段（周圍甲狀腺組織）：（甲狀腺完全切除標本或多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫中如果沒有單獨的結(jié)節(jié)，此段變?yōu)榈诙危┍尘凹膊。ńY(jié)節(jié)性或彌漫性）附加步驟：照相，組織冰凍，電鏡等；組織塊編號（送檢組織塊的標記）第四十張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 五. 標本取材對于非腫瘤性甲狀腺腫，多結(jié)節(jié)性或彌漫性病變，目標是查找潛在的病因，并檢查偶發(fā)的疾病，即乳頭狀微小癌，可通過增加組織取材塊數(shù)來提高發(fā)現(xiàn)的可能性?？梢闪馨驮錾圆∽兊?/p>

17、病例（如切面肉質(zhì)、黃褐色），新鮮組織的一部分要單獨放置以備其它補充檢測。小于2cm的任何單發(fā)病變，整體全取做組織學(xué)檢查對大于2cm的浸潤性或無包膜性病變，尤其是術(shù)前診斷或大體表現(xiàn)高度疑癌者， 至少要做到每厘米大小取1塊，重點取非均質(zhì)性區(qū)域、腫瘤與正常的交界、病變到達甲狀腺包膜邊緣的區(qū)域。 第四十二張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 對于包裹性病變，包膜和脈管侵犯對鑒別腺瘤和腺癌十分關(guān)鍵。因此，不管結(jié)節(jié)多大，理論上，整個包膜都要取材，為了盡可能減少組織塊數(shù)量，每一塊可包括大部分包膜、少量 （2-3mm）其下的結(jié)節(jié)及鄰近的未受累甲狀腺實質(zhì)，一個包埋盒里面可放2-3個組織塊。包裹性結(jié)節(jié)的中心

18、再加取一到兩塊。如果結(jié)節(jié)包膜全取難以做到，重點取包膜增厚及可疑侵犯區(qū)域。 第四十三張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)節(jié)包膜取材：對于大的包裹性結(jié)節(jié)，應(yīng)取至少0.5cm厚的全部包膜環(huán)帶，包括腫塊、包膜及邊緣未受累的甲狀腺實質(zhì)。這樣每個包埋盒可放2-3塊組織。第四十四張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十六張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十七張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 病變周圍甲狀腺實質(zhì)也要取材。對乳頭狀癌而言，取材包括周圍甲狀腺標本尤其重要，因為發(fā)現(xiàn)大體未見的微小癌和多灶性病變的可能性大大增加。 MEN-2病例的預(yù)防性甲狀腺切除標本，即使大體未見病變，C細胞增生和微小髓樣癌也很常見，因此，每一葉的上三分之二必須整個取材做組織學(xué)檢查。第四十八張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共五十三頁，創(chuàng)作于2022年6月 建議取材數(shù)量： (一)甲狀腺腫（彌漫性，多結(jié)節(jié)性，無單獨結(jié)節(jié)）： 推薦： 1. 結(jié)節(jié)性病變甲狀腺每重5g從結(jié)節(jié)區(qū)取1塊，每葉最多10塊，峽部2塊。 2. 彌漫性病變甲狀腺每重5g從非均質(zhì)區(qū)（如纖維化或出血區(qū)域）取1塊，每葉最少10塊， 峽部2塊。 最少： 1. 結(jié)節(jié)狀病變每個結(jié)節(jié)1塊，