1、最新：產(chǎn)時胎兒手術現(xiàn)狀與展望（全文）目前，我國的出生缺陷發(fā)生率約為5.6%，以全國年出生嬰兒數(shù)1600 萬計算，每年新增出生缺陷約90萬例。出生缺陷是導致圍產(chǎn)兒死亡、嬰 幼兒死亡以及新生兒先天殘疾的重要原因，不但會危害兒童的生存和生命 質(zhì)量，也會造成家庭和社會的巨大經(jīng)濟負擔。隨著現(xiàn)代化產(chǎn)前診斷技術的 不斷提高，大局部出生缺陷已在產(chǎn)前得已明確診斷。因此，對患兒在出生 的第一時間進行外科干預（即產(chǎn)時胎兒手術），對改善其預后起到了重要 作用。產(chǎn)時胎兒手術以其特有的優(yōu)勢正廣泛應用于臨床，隨之而來也越來 越多的受到關注和重視。1、產(chǎn)時胎兒手術的開展概況首次胎兒手術是于1884年Cohnstein和Zun

2、tz報道的，但此手術的 研究對象非人類胎兒。直到19世紀40年代,開始有研究對妊娠小鼠進行 胎鼠手術的實驗。直到1963年，Liley報道了首例應用在人類的胎兒宮內(nèi) 治療，為紅細胞增多的宮內(nèi)輸血的胎兒治療。在1965年，Adamson和 同事報道了人類胎兒手術，但由于羊膜腔內(nèi)感染和早產(chǎn)等原因，成功率極 低。直到20世紀70年代產(chǎn)科超聲檢查應用能力開始飛速增長，為之后的 胎兒醫(yī)學開展提供了準確的產(chǎn)前診斷及有利條件。憑借超聲開展的優(yōu)勢, 1982年Harrison在國際胎兒醫(yī)學和外科學會的第一次會議上明確指出了 適合進行產(chǎn)前胎兒治療的病例，其中包括膈疝、腎積水等疾病。隨后,1989年由Norris

3、和同事首次報道了對頸前腫塊胎兒實施了胎 盤支持的手術。到1996年產(chǎn)時胎兒手術已經(jīng)成為維持胎盤循環(huán)進行手術 操作的常用手段。之后，此類手術在胎兒頸部巨大腫物、先天性高位氣道 阻塞綜合征、胸部腫瘤、顱面發(fā)育不良綜合征、縱隔腫瘤、胸腔積液和肺 部先天性囊性腺瘤樣畸形等疾病中廣泛使用，并且適應證逐漸增加。到 2006年此技術進一步開展，Marwan等將產(chǎn)時胎兒手術后聯(lián)合外部膜式 氧合器繼續(xù)治療患兒的先天異常疾病。上述探索為產(chǎn)時胎兒手術理念的推 進、技術實驗和臨床研究及相應的研發(fā)奠定了堅實的基礎。2、產(chǎn)時胎兒手術的現(xiàn)狀目前，對于產(chǎn)前診斷為先天性缺陷胎兒的治療大致歸為3類：（1） 在子宮內(nèi)或出生后不久存

4、在對新生兒有生命威脅的先天性缺陷，應在胎兒期即進行治療。期即進行治療。（2）臨床判斷在子宮內(nèi)沒有死亡危險的胎兒，那么采取圍產(chǎn)期管理，可在出生后進行適當?shù)耐饪浦委?。?）并不直接影響胎兒預 后，但出生后有長期生命質(zhì)量問題，那么采取擇期手術治療。因此，產(chǎn)時手 術適用于出生后不久對新生兒有生命威脅、以及在子宮內(nèi)沒有死亡危險的 缺陷胎兒。產(chǎn)時胎兒手術是介于胎兒手術與新生兒手術之間的一種處理方式，包 括（1院全胎盤支持的產(chǎn)時胎兒手術operation on placental support, OOPS ）:將胎兒取出宮外，不斷臍帶在保持胎兒胎盤循環(huán)的情況下，直 接對出生缺陷兒進行手術治療，待手術結束后

5、再行斷臍。（2）子宮外產(chǎn) 時處理（exutero intrapartum treatment, EXIT ）后行產(chǎn)房外科手術： 在不斷臍帶保持胎兒胎盤循環(huán)的情況下去除阻礙胎兒呼吸誘因，解除呼吸 道梗阻，然后切斷臍帶在產(chǎn)房對出生缺陷新生兒進行的手術。(3 )斷臍 后產(chǎn)房外科手術(in house surgery ):分娩后在產(chǎn)房對出生缺陷新生兒 立即進行的手術。產(chǎn)時胎兒手術適應證及預后現(xiàn)針對我國相對常見出生缺陷的產(chǎn)時手術簡要適應證及預后情況總 結如下。先天性高位氣道阻塞綜合征先天性高位氣道阻塞綜合征(congenital high airway obstruction syndrome , CH

6、AOS )是罕見的致死性疾病，包括任何內(nèi)源性閉鎖和外源 性壓迫，也包括阻塞喉部及氣管的所有畸形及異常。其病理類型包括喉部 瓣膜、喉閉鎖、喉部囊腫、氣管閉鎖和狹窄等，其共同的影像學特征為肺 部和遠端氣道擴大、膈肌外翻、胸腹腔積液等。已經(jīng)有研究提出，CHAOS 與一些遺傳綜合征和染色體畸變有相關性，但其根本病因目前還未知。因 此，對于此類患者需要進行染色體檢查，假設染色體未見異常可進行下一步 治療。對于CHAOS的治療，有報道可行宮內(nèi)治療,利用胎兒鏡支氣管鏡 可解除壓縮的上氣道，目的是促進胎兒肺發(fā)育。分娩時的產(chǎn)時胎兒手術是 維持CHAOS患兒生存的惟一可用的治療方案。CHAOS的新生兒出生后 管理

7、非常困難，如不立即進行治療圍產(chǎn)兒死亡率為100%。早先，Hedrick 報道4例診斷為CHAOS的胎兒均在胎兒期死亡。隨后有報道對CHAOS 病例施行了產(chǎn)時胎兒手術，術后均存活。雖然此疾病是高死亡率的疾病, 但產(chǎn)時胎兒手術的出現(xiàn)為此疾病提供了治療及存活的機會。胎兒頸部巨大腫物胎兒頸部巨大腫物是產(chǎn)時胎兒手術最好的適應證，由于頸部腫物壓迫 氣管，出生后因氣管梗阻，導致新生兒迅速死亡。產(chǎn)時胎兒手術能夠在胎 兒胎盤循環(huán)支持下，建立人工氣道通氣，解決了氣管梗阻問題，再處理腫 物，挽救了很多患兒的生命，國內(nèi)外對此病進行成功治療的報道較多。有 研究報道了 12例因胎兒頸部巨大腫瘤壓迫氣管而實施EXIT的病例

8、，術后 11例新生兒存活，1例死于重度肺發(fā)育不良。隨訪中，10例新生兒發(fā)育 無異常。母體均無并發(fā)癥發(fā)生，6例再次妊娠并順利分娩。國內(nèi)也有相關 報道，經(jīng)產(chǎn)時胎兒手術后，患兒術后均存活，各方面發(fā)育正常，并且術后 手術切口愈合情況及面部形態(tài)方面都非常理想。胸部異常先天性膈疝是指腹腔內(nèi)容物通過膈后部的缺損進入胸腔，輕度或中度 先天性膈疝患兒出生后，可通過皮質(zhì)類固醇和肺外表活性物質(zhì)、高頻震蕩 通氣、體外膜肺(extracorporeal membrane oxygenation , ECMO )、 吸入一氧化氮、手術修補膈疝等方法治療，預后較好。嚴重的先天性膈疝 多合并肺發(fā)育不良及肺血管異常，新生兒死亡

9、率較高。國外的一些胎兒醫(yī) 學中心對于重癥先天性膈疝已開展胎兒鏡下氣管堵塞術(fetal endoscopic tracheal occlusion , FETO )治療，促進肺發(fā)育,延長孕周, 提高了膈疝胎兒的存活率。對于因條件限制錯過或沒有宮內(nèi)治療的重癥膈 疝，出生時也可采用產(chǎn)時胎兒手術，保障通氣，分娩后產(chǎn)時外科或維持胎 盤血供下手術根治。Hedrick等于2013年發(fā)表的美國費城兒童醫(yī)院的一 項隨訪研究結果顯示，重癥先天性膈疝新生兒死亡率高達65%，出生后需 要EMCO治療的比例高達80% ,近50%預后較差。國內(nèi)目前尚未發(fā)現(xiàn)重 癥先天性膈疝患兒接受產(chǎn)時胎兒手術或?qū)m內(nèi)治療的成功案例報道。肺

10、隔離癥是指正常肺葉中某肺葉或某肺段中缺乏正常的肺組織及氣 管結構，病變的動脈來自主動脈的血供。由于超聲檢查技術的普普及檢查 水平的提高，使得此疾病越來越多地被發(fā)現(xiàn)。出生后的主要問題是反復發(fā) 作的肺部感染。有研究指出了此疾病的診療模式：根據(jù)具體孕期病變程度, 妊娠32周前可以采用激光、栓塞或射頻等介入治療，孕期定期監(jiān)測，情 況必要時選擇開放性胎兒手術治療；妊娠32周后那么可考慮終止妊娠并選 擇產(chǎn)時胎兒手術；如果孕期病變進展緩慢，大多數(shù)此疾病可以選擇出生后 擇期手術。此疾病的手術預后較好，并且治療技術成熟。國內(nèi)已有的研究 結果報道，早期手術治療是獲得良好預后的前提。新生兒或嬰幼兒早期手 術是平安的

11、，有較好的臨床效果。因此，產(chǎn)時胎兒手術為此疾病提供了安 全并且更早期的手術治療方式。腹部病變腹裂(gastroschisis )是一種較為少見的先天性腹壁發(fā)育畸形,是腹 壁缺損的一種，主要表現(xiàn)為新生兒的臍旁側腹壁全層缺損，腹腔內(nèi)容物自 破裂口脫出而無被膜覆蓋，其內(nèi)容物通常是小腸，少數(shù)病例可有結腸、胃 及生殖腺的脫出，但腹直肌、臍及臍帶發(fā)育完整正常。腹裂是一種致命的 外科畸形，隨著腸管外置時間的延長，腸管腔積氣，腸管水腫加重，增加 復位難度，增大感染機會，甚至發(fā)生腸壞死。同時患兒會因為水、電解質(zhì) 的嚴重失衡，脫出腸管系膜嵌頓缺血等原因使全身情況迅速惡化，從而失 去手術治療機會。因此，一旦患兒確診

12、，應立即施行手術，越早進行手術， 預后越好。分娩時實施了產(chǎn)時手術，最大程度地縮短了腸管暴露時間，而 腸管暴露時間又直接關系到新生兒的全胃腸外營養(yǎng)時間及住院時間，因此 其短期預后較好。對于腹裂患兒的治療預后國內(nèi)外均有報道，經(jīng)治療后, 腹裂患兒均存活，隨訪至I 4歲，身長（高）及體重均正常。臍膨出同樣也是腹壁缺損的一種，為腹部中線（包括肌肉、筋膜和皮 膚）缺損，腹腔內(nèi)容物包裹在胎膜中突入臍帶內(nèi)，手術是治愈本病的惟一 手段。同腹裂的治療過程相似，產(chǎn)時胎兒手術可以減少疝出物暴露在空氣 中的時間，減少相應的腹腔感染、腸穿孔和腸壞死等并發(fā)癥的發(fā)生。因胎 兒胃腸道相對內(nèi)容物偏少，也降低了手術的難度。有報道指

13、出，孕期有胎 死宮內(nèi)情況，術后新生兒遠期預后大多數(shù)良好。既尾部病變孕30周以后診斷的靚尾部病變者如果不合并巨大胎盤和胎兒水腫， 可擇期行剖宮產(chǎn)術。合并巨大胎盤和胎兒水腫者考慮繼續(xù)妊娠會使胎兒病 情迅速惡化，促胎肺成熟后盡早行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。舐尾部畸胎瘤局部 可發(fā)生惡變，應盡早手術切除以防惡變。手術方式可以采用EXIT聯(lián)合產(chǎn) 房外科手術或胎盤支持的產(chǎn)時胎兒手術。如腫瘤巨大，嚴重影響胎兒血供, 胎兒超聲心動圖示胎兒心輸出量過高；或腫瘤血供豐富，估計術中出血量 大時,可行胎盤支持的產(chǎn)時胎兒手術，以保持胎兒血供穩(wěn)定。也可選擇待 患兒生命體征基本穩(wěn)定后行產(chǎn)房外科手術。由于能尾部畸胎瘤局部可發(fā)生 惡變，

14、惡性畸胎瘤的預后差，良性畸胎瘤的預后良好。其他應用國外文獻報道，有產(chǎn)時胎兒手術下進行后聯(lián)合體外膜肺氧合治療。目 前EXIT聯(lián)合體外膜肺治療重度先天性膈疝的病例也在逐漸增多，但有學 者對病例的預后進行隨訪分析，發(fā)現(xiàn)新生兒的預后并未得到明顯改善。今 后產(chǎn)時胎兒手術聯(lián)合體外膜肺氧合治療也許會廣泛應用及開展。產(chǎn)時胎兒手術的必備條件一一多學科合作針對需要實行產(chǎn)時胎兒手術的出生缺陷病例，術前要進行嚴格和明確 的產(chǎn)前診斷，要建立一個專業(yè)、實力雄厚、穩(wěn)定的胎兒診斷和治療團隊， 包括產(chǎn)科、新生兒內(nèi)外科、影像科（超聲科和放射科）、遺傳科、麻醉科、 手術室、病理科等等。完善術前的胎兒彩超、MRI檢查及染色體產(chǎn)前診斷， 開展多學科術前討論，擬定詳細的治療方案，確保診斷和治療方案的科學 性和準確性。充分向孕婦及家屬告知病情