1、護(hù)理查體急診科王淑芳主要內(nèi)容護(hù)理查體方法護(hù)理體檢前準(zhǔn)備護(hù)理查體內(nèi)容護(hù)理查體后護(hù)理定 義 護(hù)理人員運用自已的感官或借助于傳統(tǒng)的檢查器具，客觀評估病人身體狀況的最基本的檢查法。目的： 發(fā)現(xiàn)病人有臨床意義的癥狀 為確認(rèn)護(hù)理診斷提供客觀依據(jù) 護(hù)理查體就是評估階段的重要內(nèi)容。護(hù)士通過查體的目的是為確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計劃提供依據(jù)因此有別于醫(yī)生所做的體格檢查。護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別？眼觀視診觸診叩診聽診手感直接、間接基本方法嗅診耳、聽診器鼻子護(hù)理查體方法（一）視診：是最基本的檢查方法之一，既用視覺來觀察患者全身和局部狀態(tài)的檢查方法。方法: 通過醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察, 特殊部位借助儀器進(jìn)行（胃腸鏡、B

2、超等）。內(nèi)容：可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營養(yǎng)狀況等；了解患者的意識狀態(tài)，面部表情，姿勢體位，肢體活動情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。護(hù)理查體方法（二）聽診：是用聽覺聽取患者身體各個部分發(fā)出的聲音，分析判斷不同聲音所代表的不同含義。方法: 用耳或聽診器。內(nèi)容：如聽到患者咳嗽，可以通過咳嗽的不同聲音、音調(diào)、發(fā)生持續(xù)的時間、劇烈程度來分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽診器可以聽到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。護(hù)理查體方法（三）觸診：是通過手的感覺來感知患者身體某部位有無異常的檢查方法。方法：淺部觸診法、深部觸診法。內(nèi)容：如用觸覺

3、來了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動度和波動感等。護(hù)理查體方法（四）叩診：是指通過手指扣擊或手掌排擊被檢查部位體表，使之震動而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動和所聽到的音響特點來判斷被檢查部位的臟器有無異常的方法。方法：間接叩診法、直接叩診法。內(nèi)容：常用于胸腹部評估，了解檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無腹水及量等。護(hù)理查體方法（五）嗅診：是指利用嗅覺來辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法。方法:用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部,仔細(xì)辨別氣味的特點和性質(zhì)。內(nèi)容：患者的氣味可以來自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸

4、道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。護(hù)理體檢前準(zhǔn)備 1.物品準(zhǔn)備體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、聽診器以及記錄用紙筆等。 2.環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境應(yīng)安靜、溫度適宜、光線充足，必要時使用屏風(fēng)遮擋。 3.病人準(zhǔn)備檢查前應(yīng)對病人作好解釋工作，解除顧慮，避免使病人有心理負(fù)擔(dān)；病人應(yīng)取舒適的體位，能夠認(rèn)真配合檢查。護(hù)理查體內(nèi)容 一般情況 頭面部檢查 頸部檢查 肺部檢查 心臟檢查 腹部檢查 皮膚黏膜檢查 神經(jīng)系統(tǒng)檢查 四肢、脊柱、步態(tài)檢查一般情況意識狀態(tài)面容與表情體型營養(yǎng)狀況 體質(zhì)指數(shù)=體重/身高的平方生命體征（體溫、脈搏、呼吸、血壓）甲亢面容二尖瓣面容滿月面容生命體征測口溫：置于舌下熱窩時間為3分鐘。 1、詢問是否

5、活動或喝冰/熱飲 2、囑咐患者不要咬體溫表 3、不可用于昏迷病人測腋溫：置于腋窩深處時間10分鐘 1、檢查腋窩是否潮濕 2、緊貼皮膚 3、囑患者屈臂過胸生命體征測脈搏：30秒測呼吸：30秒，保持測量脈搏的姿勢，看腹部（觀察頻率、節(jié)律、深淺度），判斷呼吸運動方式。測血壓： 同一水平 袖帶下緣距肘關(guān)節(jié)2-3CM 松緊以一指為宜 聽診器不可塞于袖帶內(nèi)頭面部檢查頭發(fā)、頭皮頭顱 眼耳鼻口腔眼瞼、球結(jié)膜、鞏膜、瞳孔、反射外耳、外耳道、乳突鼻外形、鼻中隔、鼻腔、鼻粘膜、副鼻竇口唇、粘膜、扁桃體、牙齒 度不超過咽腭弓扁桃體腫大分類 度超過咽腭弓 度達(dá)到或超過咽后壁中線頸部檢查頸部氣管位置：三指法淺表淋巴結(jié) 順

6、序：耳前耳后枕部頜下胲下頸前頸后鎖骨上等注意： 淋巴結(jié)的數(shù)目、大小、部位、質(zhì)地、活動度、局部有無粘連 肺部檢查視診：胸廓外型正常胸廓兩側(cè)大致對稱，額面呈橢圓形。 呼吸方式觸診：胸廓擴(kuò)張度 語言震顫叩診：間接叩診 清音聽診：雙側(cè)肺部呼吸音 干/濕啰音 肺部叩診順序：自上而下、由外向內(nèi)、左右對比前：鎖骨中線 （肺尖） 兩乳頭上方 兩乳頭下方， 第五肋間 肋前 線或腋中線后：肩胛尖區(qū) 肩胛下角 肺底 （肩胛下角 三橫指）叩診方法左手中指第二指節(jié)為叩診板 右手中指指端以垂直方向叩擊扳指每次叩擊23次，力量均勻叩診音:清音、鼓音、濁音、實音、過清音 心臟檢查視診：心前區(qū)外形、心尖搏動觸診：心尖搏動叩診：

7、自下而上 由外向內(nèi) 先叩左界后叩右界 逐一肋間叩診聽診：二尖瓣聽心率及心律 各瓣膜聽診區(qū)叩診音：清音變濁音Q：當(dāng)測脈率80次/分，心率90次/分，該現(xiàn)象稱為？心臟瓣膜聽診區(qū)二尖瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肺動脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第2肋間。 主動脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第2肋間 。主動脈瓣第二聽診區(qū)E：在胸骨左緣第3、4肋間。 三尖瓣區(qū)T：在胸骨左緣第4、5肋間。腹部檢查視診：腹壁靜脈 腹部外形 呼吸運動聽診：腸鳴音 正常4-5次/分鐘。觸診：腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、腹部腫塊叩診：移動性濁音 （1000ml） 由兩條水平線和垂直線將腹部分為9個區(qū)。腹部分區(qū)左下腹腹部體表分

8、區(qū)示意圖 (四區(qū)法)右上腹右下腹左上腹 通過臍:水平線、垂直線將腹部分為四區(qū) 方 法：右手四指并攏，手掌平放于腹部，利用掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)的彈力，柔和地滑動觸摸 順 序：從左下腹開始，逆時針方向，由 下向上，先左后右，仔細(xì)觸診 注 意：觀察患者反應(yīng)與表情，對精神緊 張者，交談轉(zhuǎn)移注意力， 減少腹肌緊張腹部觸診 反跳痛：壓痛后，迅速將手抬起腹痛加 重，稱反跳痛 正常觸診：不疼痛 壓痛：該區(qū)域的臟器有病變 壓痛點：局限于一點的壓痛如闌尾點、膽 囊點、季肋點、上輸尿管點、中輸尿管點、 肋脊點、肋腰點壓痛和反跳痛門靜脈高壓時腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時腹壁淺靜脈血流分布方向 腸鳴音減少或消失：

9、(-分鐘一次或聽不到) 急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥所致的 腸麻痹腸鳴音活躍:(10次/分)但音調(diào)不高亢：饑餓、急性腸炎、胃腸出血、服用瀉藥后；腸鳴音亢進(jìn):頻率增加，響亮、高亢甚至金屬聲 機(jī)械性腸梗阻腹部聽診 讓患者仰臥，自腹中部臍平面向一側(cè)叩診，叩由鼓音為濁音時，扳指不動， 令患者臥轉(zhuǎn)向另一側(cè)，再叩如該處由濁音變?yōu)楣囊?，即稱為移動性濁音( 表明腹水1000ML） 腹水叩診 皮膚黏膜順序：面部耳后胸前上肢內(nèi)上肢外手指下肢內(nèi)下肢外壓脛前內(nèi)踝上趾皮下出血水腫 隱形及顯性 1）顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等。2）溫度：正常、增高、冰涼等。3）濕度：正常、濕潤、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見于休克和虛脫；夜間睡后出汗為盜汗見于結(jié)核；無汗皮膚異常干燥見于維生素A缺乏、尿毒癥、脫水等5）彈性：正常、減弱。與年齡、營養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙含液量有關(guān)。6）皮疹：有、無。觀察皮疹出現(xiàn)與消失的時間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色，有無瘙癢及脫屑等。注意有無皮下出血、皮膚的完整性等。 。心源性水腫-身體低垂部腎源性水腫-眼瞼和面部肝源性水腫-腹水 2mm-瘀點 3-5mm-紫癜 5mm-瘀斑蝶形紅