1、教學(xué)目標(biāo)1 1.掌握：小兒感染性疾病的一般護(hù)理；麻疹的病原體、臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥；兒童出疹性疾病的鑒別要點(diǎn)；水痘流行性腮腺炎、中毒性細(xì)菌性痢疾的病原體、臨床表現(xiàn)、治療要點(diǎn)。結(jié)核病的病原體；結(jié)核菌素試驗的結(jié)果判斷和臨床意義；原發(fā)型肺結(jié)核的概念、轉(zhuǎn)歸和臨床表現(xiàn)；結(jié)核性腦膜炎的腦脊液改變。教學(xué)目標(biāo)22.熟悉： 小兒感染性疾病的特點(diǎn)；麻疹、水痘、流行性腮腺炎、中毒性細(xì)菌性痢疾、猩紅熱的流行病學(xué)；結(jié)核病的預(yù)防和治療原則 。3.了解： 麻疹發(fā)病機(jī)制；結(jié)核病的流行病學(xué)。 感染性疾病患兒的一般護(hù)理（一）特點(diǎn) 1.基本特征 特異性病原體 有一定的傳染性 流行病學(xué)特征 免疫性2.病程發(fā)展的階段性 潛伏期 前驅(qū)期 癥

2、狀明顯期 恢復(fù)期3.流行環(huán)節(jié) 傳染源 傳播途徑 易感人群（二）感染性疾病患兒的一般護(hù)理 建立預(yù)診制度 消毒隔離制度 疫情報告 密切觀察病情 促進(jìn)休息和營養(yǎng) 預(yù)防和控制院內(nèi)感染 心理護(hù)理 健康宣教 一、麻 疹 （measles）【病原體】 麻疹病毒【病因和發(fā)病機(jī)理】 病毒在外界生存能力不強(qiáng)，不耐熱，對消毒劑和日光敏感，但在低溫下可以生存較長時間。 發(fā)病機(jī)理圖解表 麻診病毒 機(jī)體 上呼吸道粘膜、上皮細(xì)胞和淋巴組織內(nèi)繁殖 血流 病毒血癥 急性結(jié)膜炎 科氏斑 眼結(jié)膜 皮膜粘膜血管擴(kuò)張、充血 頰粘膜 氣管及支氣管粘膜 腸粘膜 漿液性滲出及單核細(xì)胞浸潤 肺炎喉炎 厭食腹瀉發(fā)病機(jī)理圖解表-續(xù) 皮膚 皮疹 毛

3、細(xì)血管內(nèi)血液瘀滯 紅細(xì)胞分解 皮疹消退后留下色素沉著 皮疹處退行性變 表皮細(xì)胞過度角化脫落 皮疹消退后糠麥樣脫屑【流行病學(xué)】傳染源： 病人，出疹前5日-出疹后5日有傳染性傳播途徑： 帶菌飛沫通過呼吸道傳播，污染的手易感人群和免疫力： 人群普遍易感，6個月-5歲發(fā)病率高 病后能獲持久免疫潛伏期： 6-18天，接受過免疫者延長至3-4周 【臨床表現(xiàn)】前驅(qū)期（3-4天） ： 發(fā)熱、上呼吸道炎、麻疹粘膜斑出疹期（3-5天） ： 病毒血癥達(dá)到高峰 順序： 耳后發(fā)際面、頸軀干四肢手心足底恢復(fù)期（3-5天） ： 皮疹淡紅色斑丘疹，疹間有正常皮膚暗紅 依出疹順序消退米糠樣脫屑、褐色色素沉著麻疹粘膜斑（柯氏斑、

4、koplik spots）并發(fā)癥：肺炎、喉炎、心肌炎、腦炎【輔助檢查】白細(xì)胞降低，淋巴細(xì)胞升高；鼻腔黏膜檢出多核巨細(xì)胞包涵體；血液和鼻咽處黏膜分離出麻疹病毒；麻疹I(lǐng)gM抗體（+）。 麻疹、風(fēng)疹、猩紅熱、幼兒急疹鑒別要點(diǎn)【治療要點(diǎn)】1.一般治療：休息、飲食、多飲水 2.對癥治療：高熱小劑量藥物降溫、煩躁苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑、咳嗽止咳去痰藥、繼發(fā)感染抗菌素治療 3.中藥透疹治療：鮮芫荽煎水服用并抹身，以利促進(jìn)血循環(huán)和透疹 4.并發(fā)癥治療：肺炎、喉炎、心肌炎、腦炎的治療【護(hù)理診斷】1.體溫過高 與病毒血癥、繼發(fā)感染有關(guān) 2.皮膚完整性受損 與麻疹病毒引起的皮損 有關(guān)3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量 與食欲下

5、降、 高熱消耗增加有關(guān)4.潛在的并發(fā)癥 肺炎、腦炎、心肌炎【護(hù)理措施】 1.生活護(hù)理：休息、飲食、飲水、環(huán)境 2.降低體溫：高熱護(hù)理、忌用醇浴、冷敷；透疹 3.皮膚粘膜護(hù)理:五官、皮膚粘膜護(hù)理 4.病情觀察： 5.預(yù)防感染傳播： 呼吸道隔離至出疹后5天，有并發(fā)癥延至疹后 10天，接觸的易感兒隔離觀察21天。切斷傳播 途徑，接種麻疹疫苗，易感兒肌注免疫血清球 蛋白。 6.健康教育 二、水 痘 （varicella，chickenpox） 【病原體】 水痘帶狀皰疹病毒【流行病學(xué)】 全年發(fā)病，冬春季節(jié)為高傳染源： 病人，出疹前1-2日至皰疹全部結(jié)痂時 均有傳染性，傳染性很強(qiáng)傳播途徑： 鼻咽分泌物及泡

6、疹液中經(jīng)飛沫和直接 接觸傳播易感人群和免疫力： 易感兒（1-6歲）接觸后90%發(fā)病。感染 后可獲得持久免疫，但可發(fā)生帶狀皰疹【臨床表現(xiàn)】 1.典型水痘 全身癥狀輕微和分批出現(xiàn)皮膚粘膜 斑疹、丘疹、庖疹和結(jié)痂并存 （因病毒間隙性侵入，皮疹分批出現(xiàn)） 潛伏期2周前驅(qū)期（1天） ： 上呼吸道感染癥狀出疹期： 皮疹以紅斑疹、丘疹、庖疹、結(jié)痂順序 演變同一時間可見不同性狀的皮疹，呈向心 性分布，亦可發(fā)生在粘膜，破潰后形成潰瘍 順序：軀干 臉、肩、四肢(軀干多，四肢少)2. 重型水痘 全身癥狀重、高熱、皮疹范圍廣可融合成大皰型皰疹和出血性皮疹，可繼發(fā)感染 多見于腫瘤或免疫低下或正在使用腎上腺皮質(zhì)激素、免役

7、抑制劑的患兒3. 先天性水痘 妊娠早期感染 先天性水痘綜合征，死亡率高，神經(jīng)系統(tǒng)傷殘 妊娠晚期感染 病情嚴(yán)重，死亡率高并發(fā)癥：皮膚感染 因皮疹瘙癢抓破引發(fā)繼發(fā)感染：皮膚膿瘍、蜂窩組織炎等心肌炎肝炎 【鑒別】 手足口病（hand-foot mouth disease,HFMD ） 是由腸道病毒引起，主要癥狀表現(xiàn)為手、足、口腔等部位的斑丘疹、皰疹。少數(shù)病歷可出現(xiàn)腦膜炎、肺水腫、循環(huán)障礙 【輔助檢查】白細(xì)胞正常或偶有輕度增高 皰疹刮片可發(fā)現(xiàn)多核巨細(xì)胞及核內(nèi)包涵體 血清特異性抗體IgM檢查陽性。 【治療要點(diǎn)】1.抗病毒治療：病毒唑、阿昔絡(luò)韋等，對免疫功能受損或應(yīng)用免疫抑制劑治療的患兒，應(yīng)及早將糖皮質(zhì)激

8、素減至生理量并盡快停藥并使用抗病毒藥物以減輕癥狀和縮短病程2.對癥治療：高熱時給予小劑量藥物降溫、煩躁時用苯巴比妥等鎮(zhèn)靜劑、繼發(fā)感染時用抗菌素治療3.支持療法：干擾素、丙種球蛋白等 【護(hù)理診斷】1.皮膚完整性受損 與水痘病毒感染導(dǎo) 致皮損有關(guān) 2.體溫過高 與病毒血癥有關(guān)3.潛在的并發(fā)癥 腦炎、肺炎、敗血癥 【護(hù)理措施】1.生活護(hù)理：溫度適宜，衣服被褥清潔，飲食2.減輕皮膚病損，恢復(fù)皮膚完整性： 手和指甲清潔，局部涂0.25%冰片爐甘石洗劑，皰疹潰破涂1%甲紫或抗菌素3.降低體溫：中低度發(fā)熱，不必降溫，多飲水4.病情觀察： 一般過程順利，觀察并發(fā)癥5.預(yù)防感染傳播：呼吸道隔離至皰疹全部結(jié)痂止，

9、 保護(hù)易感兒：接觸后72小時內(nèi)肌注水痘-帶狀皰 疹免疫球蛋白6.健康教育 三、流行性腮腺炎（Epidemic parotitis，mumps）【病原體】 腮腺炎病毒【病因和發(fā)病機(jī)理】 病毒呼吸道侵入人體，局部粘膜上皮細(xì)胞和淋巴結(jié)中復(fù)制并進(jìn)入血流，播散至腮腺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起炎癥。病毒再此復(fù)制血流，并侵犯其他尚未受累的器官，臨床上出現(xiàn)不同器官的相繼病變。 腮腺因非化膿性炎癥，致腺管腫脹、壞死、阻塞致唾液淀粉酶貯留并經(jīng)淋巴管入血流，使血、尿中淀粉酶增高。睪丸、卵巢、胰腺甚至腦也可產(chǎn)生非化膿性炎癥改變 【流行性學(xué)】傳染源：患者是唯一的傳染源，從腮腺腫大前1天到腮 腺腫脹消退后3日均有傳染性傳播途徑：

10、儲存在患者呼吸道處的分泌物通過飛沫直接 傳播以及通過唾液污染食具、玩具等途徑傳播易感人群：人群普遍易感，但病后能獲持久免疫力，多 發(fā)生于5-15歲的兒童 發(fā)病季節(jié)：任何季節(jié)均可發(fā)病，但以冬春季節(jié)為多見 潛伏期：1425天，平均18天 【臨床表現(xiàn)】潛伏期（平均18日）前驅(qū)癥狀（1-2日） ： 發(fā)熱、頭痛、乏力、納差。典型癥狀（一周）： 腫大的腮腺以耳垂為中心，邊緣不清同時伴周圍組織水腫，局部皮膚緊張發(fā)亮具彈性、灼熱和觸痛。并發(fā)癥： 腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、急性胰腺炎【輔助檢查】 1.白細(xì)胞正?；蛏越档停馨图?xì)胞升高 2.早期血清和尿液淀粉酶增高（血脂肪酶增 高，有助于胰腺炎的診斷） 3.血清或

11、腦脊液檢測特異性IgM抗體增高 4.血、尿及腦脊液中分離出病毒【治療要點(diǎn)】抗病毒治療：病毒唑、阿昔絡(luò)韋。對癥治療： 高熱時給予藥物或物理降溫 嚴(yán)重疼痛或并發(fā)睪丸炎者給予止痛劑治療， 睪丸局部用冰敷或睪丸托支持 嚴(yán)重嘔吐者補(bǔ)充水分和電解質(zhì) 繼發(fā)感染時用抗菌素治療 腦膜腦炎短期應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素及脫水劑 【護(hù)理診斷】疼痛 與腮腺非化膿性炎癥有關(guān) 體溫過高 與病毒血癥和（或）繼發(fā)感染有關(guān) 潛在的并發(fā)癥 腦膜腦炎、睪丸炎、胰腺炎 【護(hù)理措施】減輕疼痛：口腔、飲食護(hù)理；局部冷敷降溫病情觀察預(yù)防感染傳播健康教育四、中毒性細(xì)菌性痢疾 （bacillary dysentery，toxic type） 是急性細(xì)

12、菌性痢疾的危重型，起病急驟 臨床特點(diǎn)： 突發(fā)高熱、嗜睡、反復(fù)驚厥、迅速發(fā)生 休克和昏迷為特征，病死率高 【病原體】 志賀菌屬（痢疾桿菌）引起的腸道傳染病，屬乙類傳染病【流行病學(xué)】 夏秋季節(jié)為高傳染源： 病人及帶菌者傳播途徑： 消化道傳播易感人群和免疫力： 2-7歲體格健壯，營養(yǎng)狀況良好的小兒 感染后免疫力不持久【病因和發(fā)病機(jī)理】 機(jī)體對細(xì)菌毒素產(chǎn)生異常強(qiáng)烈的過敏反應(yīng)內(nèi)毒素發(fā)熱，毒血癥狀，微循 （大量） 環(huán)障礙外毒素水樣腹瀉，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 （少量） 細(xì)菌裂解【臨床表現(xiàn)】休克型：皮膚內(nèi)臟微循環(huán)障礙型腦型：腦微循環(huán)障礙型肺型：肺微循環(huán)障礙型（呼吸窘迫綜合征）混合型【輔助檢查】1.血常規(guī):白細(xì)胞總數(shù)和

13、中性粒細(xì)胞升高2.大便常規(guī):黏液濃血便者有大量的膿細(xì)胞 紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞3.大便培養(yǎng)：分離出志賀菌屬痢疾桿菌4.免疫學(xué)檢查：細(xì)菌抗原5.特異性核酸檢測：特異性強(qiáng)，快捷【治療要點(diǎn)】1.降溫止驚：物理、藥物或冬眠療法；鎮(zhèn)靜劑2.控制感染：選用兩種敏感抗菌素：丁卡+頭孢3.抗休克治療：擴(kuò)容、糾酸、維持水電解質(zhì)平衡 血管活性物質(zhì)、糖皮質(zhì)激素4.防治腦水腫和呼吸衰竭：保持呼吸通暢、吸氧 降低顱內(nèi)壓【護(hù)理診斷】 1.體溫過高 與毒血癥有關(guān) 2.組織灌注量的改變 與機(jī)體的高敏狀態(tài)和 毒血癥致微循環(huán)障礙有關(guān) 3.潛在的并發(fā)癥 腦水腫、呼吸衰竭等 4.焦慮(家長) 與病情危重有關(guān)【護(hù)理措施】降低體溫、控制驚厥

14、保證營養(yǎng)供給維持有效血液循環(huán)防治腦水腫和呼吸衰竭 預(yù)防感染傳播心理護(hù)理健康教育 五、結(jié)核病 （Tuberculosis）【概述】 定義：TB呼吸道慢性、全身性、傳染病 （TB：結(jié)核桿菌）發(fā)病率：卡介苗接種有劃時代意義 經(jīng)濟(jì)落后地區(qū) 流動人口 卡介苗質(zhì)量 接種技術(shù) 初種后未加強(qiáng) 結(jié)核病仍是兒科常見病小兒結(jié)核病特點(diǎn)：年齡越小，免疫力越差，越易感染以原發(fā)型為主以淋巴及血液播散為主，惡化時易引起粟粒性肺結(jié)核及全身性結(jié)核病卡介苗接種在兒童期有肯定的保護(hù)作用 【病原體】結(jié)核桿菌： 分支桿菌屬，抗酸染色（+）， 人、牛、鳥、鼠四型生長緩慢 固體培養(yǎng)基1月不利于快速診斷抵抗力強(qiáng) 潮濕環(huán)境存活半年傳染性強(qiáng)、危害

15、大易變性強(qiáng) 抗癆藥使用不當(dāng) 易產(chǎn)生耐藥性【流行病學(xué)】傳染源： 病人傳播途徑：呼吸道為主，少數(shù)消化道、胎盤傳播易感人群：結(jié)核菌素的毒力和數(shù)量、機(jī)體抵抗力、 遺傳 【發(fā)病機(jī)理】 結(jié)核病的免疫反應(yīng) （cell-mediated immunity） 結(jié)核病的變態(tài)反應(yīng) （delayed-type hypersensitivity） 感染TB后，90%不發(fā)病，5%發(fā)病原發(fā)型肺結(jié)核 另5%日后機(jī)體免疫力 時才發(fā)病繼發(fā)性肺結(jié)核【結(jié)核菌素試驗】 PPD試驗 -protein purified derivative （純蛋白衍生物）PPD 0.1ml (5U) 左前臂掌側(cè)中下1/3交界處皮內(nèi)6-10mm皮丘，48

16、-72小時后觀測【結(jié)核菌素試驗結(jié)果判斷】硬結(jié)直徑 5mm - 陰性 硬結(jié)直徑 5-9mm + 陽性硬結(jié)直徑 10-19mm + 中度陽性硬結(jié)直徑 20mm + 強(qiáng)陽性硬結(jié)直徑 20mm 伴水皰、局部壞死等 + 極強(qiáng)陽性【 結(jié)核菌素試驗臨床意義】 陽性反應(yīng)： 1、接種卡介苗后，人工免疫 2、受過結(jié)核感染，但不一定有活動病灶 3、3歲以下尤其1歲以內(nèi)未接種過卡介苗者，中度陽性 多表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶，年齡越小，活動性結(jié) 核的可能越大 4、強(qiáng)陽性反應(yīng)者，示體內(nèi)有活動性的結(jié)核病存在 5、由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽性反應(yīng)，或反應(yīng)強(qiáng)度從10mm，且增加幅度為6mm以上， 表示新近感染陰性反應(yīng)：1、未感染過結(jié)核2、

17、結(jié)核遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)前期（初次感染后4-8周內(nèi)）3、假陰性反應(yīng)（機(jī)體免役功能低下或抑制） (1) 重癥結(jié)核病 (2) 急性傳染病 (3) 體質(zhì)極度衰弱 (4) 原發(fā)或繼發(fā)免役缺陷病 (5) 使用糖皮質(zhì)激素或其他免疫抑制劑4、試劑失效或技術(shù)誤差【實(shí)驗室檢查】結(jié)核桿菌檢查：痰液、胃液、胸水、腹水、 腦脊液免疫學(xué)及分子生物學(xué)診斷血沉：增快，無特異性X線檢查纖支鏡【預(yù)防】管理傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性化療【治療原則】 抗結(jié)核藥物治療: 早期 適宜 聯(lián)合 規(guī)律 全程 分段原發(fā)型肺結(jié)核（Primary pulmonary tuberculosis）【概述】定義：TB初次進(jìn)入機(jī)體發(fā)生的感染，兒童最 常見類型，

18、占853%類型：1.原發(fā)綜合征（primary complex） 2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核 (tuberculosis of tracheobronchial lymphonodus)【病理】1.原發(fā)綜合征：肺原發(fā)病灶 淋巴結(jié)炎 部位：上肺下段、下肺上段接近胸膜處，多 見右側(cè) 基本病理改變：滲出、增殖、壞死2.支氣管淋巴結(jié)結(jié)核: 胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主淋巴管炎 【轉(zhuǎn)歸】1.吸收好轉(zhuǎn)：吸收、鈣化、痊愈2.進(jìn)展 (1) 原發(fā)病灶擴(kuò)大 空洞 (2) 支氣管周圍淋巴結(jié)炎 干酪性肺炎 (3) 支氣管淋巴結(jié)腫大 肺不張或肺氣腫 (4) 結(jié)核性胸膜炎3.惡化：血行播散,粟粒性肺結(jié)核【臨床表現(xiàn)】 1.起病緩，低熱

19、，輕咳，納呆 2.稍重者： TB中毒癥狀： 長熱，納呆，消瘦，盜汗，乏力 3.部分患兒可有皰疹性結(jié)膜炎，皮膚結(jié)節(jié)性 紅斑，多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎 4.肺部體征不明顯 5.胸部X改變 6.結(jié)核菌素試驗：強(qiáng)陽性或陰性轉(zhuǎn)變?yōu)殛栃浴据o助檢查】結(jié)核桿菌試驗：胸部X線檢查CT掃描纖支鏡實(shí)驗室檢查【護(hù)理診斷】 1.營養(yǎng)失調(diào) 低于機(jī)體需要量，與納差、消耗 有關(guān) 2.活動無耐力 與結(jié)核桿菌感染，機(jī)體消耗有關(guān) 3.舒適度減弱 與結(jié)核桿菌感染，結(jié)核性炎癥有關(guān) 4.知識缺乏 家長及患兒缺乏相關(guān)知識 5.有執(zhí)行治療方案無效的危險 6.潛在的并發(fā)癥 抗結(jié)核藥物副作用【護(hù)理措施】1.保證營養(yǎng)供給：高熱量、蛋白、維生素2.建立合理生活制度：空氣流通、睡眠3.加強(qiáng)病情觀察，促進(jìn)舒適4.消毒隔離：活動期呼吸道隔離，物品消毒5.指導(dǎo)合理用藥：藥物作用和副作用6.健康教育結(jié)核性腦膜炎（tuberculous meningitis） 多見于15歲小兒，是嚴(yán)重的、常致死的重型結(jié)核【發(fā)病機(jī)制和病理】 是全身血行播散性結(jié)核病的一部分 小兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟、血腦屏障功能 不全，免役功能低下 軟腦膜及腦底諸池充血、水腫、炎性滲出【臨床表現(xiàn)】 緩慢起病，病程分三期1.早期（前驅(qū)