1、痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施 尋常痤瘡的發(fā)病機(jī)制皮脂腺功能亢進(jìn)毛囊皮脂腺導(dǎo)管角化過(guò)度微生物的異常生長(zhǎng)宿主的炎癥反應(yīng)事實(shí)上目前我們對(duì)痤瘡發(fā)病的確切機(jī)制并不十分清楚痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施痤瘡的發(fā)病機(jī)制皮脂腺功能亢進(jìn)宿主的炎癥反應(yīng)漏斗部角化過(guò)度的作用粉刺（開(kāi)放、閉合）膿皰結(jié)節(jié)丘疹囊腫瘢痕形成痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施臨床上根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，采用Pillsbury分類法將痤瘡分為度表24-1 痤瘡的嚴(yán)重程度分類（pillsbury）嚴(yán)重程度臨床表現(xiàn)特點(diǎn)度（輕度）散發(fā)至多發(fā)的黑頭粉刺，可伴散在分布的炎性丘疹度（中等度）度炎癥性皮損數(shù)目增加，出現(xiàn)淺在性膿皰，但

2、局限于顏面度（重度）度深在性膿皰，分布于顏面、頸部和胸背部度（重度集簇性）度結(jié)節(jié)、囊腫，伴瘢痕形成，發(fā)生于上半身痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施Cunliffc分三級(jí)輕度痤瘡閉合性和開(kāi)放性粉刺為主中度炎性丘疹和膿皰為主重度結(jié)節(jié)及炎癥性囊腫為主痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施痤瘡的治療系統(tǒng)治療（抗生素療法、性激素療法、維甲酸療法）局部治療其它治療痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施系統(tǒng)治療：中、重度的痤瘡輕度痤瘡：有形成瘢痕趨勢(shì)心理負(fù)擔(dān)承重有可能形成明顯的色素沉著求職困難常聯(lián)合應(yīng)用外用藥物療程：通常為數(shù)月或數(shù)年（維持治療）痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施必須對(duì)患者強(qiáng)調(diào)療程？抗生素：6-12月-間歇使用？性激

3、素：1-6年？維甲酸：4月？痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施抗生素治療的現(xiàn)狀應(yīng)用最多，但療效常常令人失望目前缺乏劑量-療效的研究那種藥物作為第一線藥物具有經(jīng)驗(yàn)性和習(xí)慣性痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施抗生素治療機(jī)制抗菌，減少數(shù)量抗炎作用減少炎癥性細(xì)胞因子釋放調(diào)節(jié)補(bǔ)體激活途徑，減少白細(xì)胞趨化減少超氧基團(tuán)產(chǎn)量痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施目前醫(yī)師在選擇抗生素時(shí)的依據(jù)：出版/發(fā)表的文獻(xiàn)中提到的有效藥物治療原則處方習(xí)慣事實(shí)上醫(yī)師在治療過(guò)程中不太考慮耐藥問(wèn)題痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施治療方案和耐藥問(wèn)題大多數(shù)國(guó)家里，均超過(guò)100種治療選擇（單獨(dú)應(yīng)用或聯(lián)合用藥）那些方案能引起耐藥、那些不引起？那些是有效的？

4、治療具有很大的經(jīng)驗(yàn)性和習(xí)慣性耐藥的情況現(xiàn)今更明顯(有否考慮糠粃孢子菌？)痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施系統(tǒng)用藥的問(wèn)題組織中藥物濃度會(huì)超過(guò)敏感菌的MIC，但難以超過(guò)耐藥菌的MIC系統(tǒng)用藥后皮膚菌量開(kāi)始會(huì)迅速減少，但不久會(huì)迅速恢復(fù)：產(chǎn)生耐藥由于痤瘡的療程長(zhǎng)，耐藥很容易發(fā)生幾乎所有的抗生素都能發(fā)生耐藥，其發(fā) 生耐藥依次為紅霉素、氯潔霉素、四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、磺胺藥，美滿霉素及氧氟沙星較少耐藥痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施耐藥菌的意義盡管不是最重要的機(jī)會(huì)菌也極少引起感染，但在炎癥性痤瘡中的確具有重要的意義，因?yàn)榕c臨床相符合。能在皮膚表面繁殖嗎？是毛囊中的永久寄生菌還是臨時(shí)寄生菌？在毛囊中的出現(xiàn)意味著什么

5、？感染還是共生？痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施那些人可能會(huì)攜帶有耐藥長(zhǎng)程連續(xù)的抗菌治療者治療反應(yīng)差者復(fù)發(fā)患者依從性差的患者既往在門(mén)診有過(guò)長(zhǎng)期治療病史者痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施不太可能攜帶耐藥未經(jīng)任何治療的患者治療反應(yīng)良好的患者既往使用非抗菌治療的患者痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施性激素作用機(jī)制精確機(jī)制不明減少血漿睪酮和脫氫異雄酮的產(chǎn)量減少皮脂腺細(xì)胞中雙氫睪酮的轉(zhuǎn)換皮脂分泌抑制與CPA存在劑量關(guān)系痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施性激素治療雌性激素+醋酸環(huán)丙孕酮（達(dá)因)雌性激素+氯地孕酮（belara)安替舒通（非性激素）外用治療通常無(wú)效痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施維甲酸（Isotretin

6、one)嚴(yán)重的痤瘡常規(guī)治療無(wú)效的中度痤瘡明顯的瘢痕形成而且病情進(jìn)展（無(wú)論痤瘡輕重）明顯的心理壓力（無(wú)論痤瘡輕重）幾種變異的痤瘡：爆發(fā)性痤瘡、面部膿皮病、G細(xì)菌性毛囊炎痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施劑量與療程嚴(yán)重痤瘡、年輕男性、軀干部痤瘡劑量偏大開(kāi)始劑量可從小開(kāi)始，以后逐漸加大療程4-6月，累積劑量：120mg/kg.痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施治療反應(yīng)差的原因巨大粉刺（維甲酸治療后）：減量/停藥、激素、外科嚴(yán)重的結(jié)節(jié)：加用激素（0.5-1.0mg/kg)吸收減少：既無(wú)療效也無(wú)副反應(yīng)，加大劑量（超過(guò)1mg/kg)痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施維甲酸治療后復(fù)發(fā)病例足療程的治療后約有30-40%可

7、能復(fù)發(fā)可以使用外用療法或口服抗生素也可以重復(fù)維甲酸治療維甲酸停藥后獲得長(zhǎng)時(shí)間治愈原因不明痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施其它系統(tǒng)性治療在維甲酸誕生之前，曾有很多種系統(tǒng)治療藥物氯苯吩嗪：現(xiàn)很少應(yīng)用DDS：無(wú)效或微效皮質(zhì)激素：在炎癥明顯時(shí)聯(lián)合用藥（不超過(guò)4周）非甾體抗炎藥物：常和抗生素連用，現(xiàn)很少應(yīng)用抗憂郁藥物：痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施局部用藥時(shí)的情況理論上局部用藥只對(duì)用藥部位產(chǎn)生影響不會(huì)誘發(fā)系統(tǒng)耐藥，但沒(méi)有治療的部位是否會(huì)受到影響？局部用藥其藥物濃度可覆蓋和超過(guò)耐藥菌MIC, 因此對(duì)敏感菌和耐藥菌均產(chǎn)生作用，故耐藥的可能性會(huì)小一些。用于治療痤瘡時(shí)藥物的濃度較普通軟膏要高。不能將炎癥性痤瘡簡(jiǎn)單

8、的認(rèn)為是一種感染。痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施目前常用的外用藥物過(guò)氧化苯甲酰紅霉素維甲酸磷酸氯潔霉素壬二酸AHA醋酸鋅丹參酮煙酰胺安替舒通性激素皮質(zhì)激素四環(huán)素滅滴靈氯霉素硫制劑水楊酸痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施局部治療在痤瘡中的意義治療輕度痤瘡的首選方案中度痤瘡的基礎(chǔ)治療復(fù)發(fā)時(shí)的首選治療方案在維持治療和預(yù)防復(fù)發(fā)中具有重要作用痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施理想的痤瘡?fù)庥弥委熕幬锔咝芡溉朊移ぶ賰?nèi)局部不被代謝最少進(jìn)入真皮被機(jī)體吸收高效能地作用痤瘡發(fā)病的四個(gè)因素最少的局部副作用最好的病人依從性痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施如何選擇外用藥根據(jù)痤瘡發(fā)病的四大環(huán)節(jié)痤瘡的類型：炎癥型、非炎癥型或混合

9、型痤瘡的病情：泛發(fā)或局限、炎癥程度患者皮膚的耐受能力病情長(zhǎng)短、是否有過(guò)治療史、治療反應(yīng)如何迄今沒(méi)有一種外用藥物顯示有抑制皮脂分泌痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施外用藥使用的一般原則并非僅在患處使用，而是整個(gè)發(fā)病區(qū)并非短時(shí)間應(yīng)用，而是長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用開(kāi)始時(shí)多用，以后改為維持指導(dǎo)患者應(yīng)用，避免局部刺激作用痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施外用藥物常見(jiàn)的副作用紅斑刺痛/灼熱干燥/脫屑痤瘡加重耐藥光敏感刺激性皮炎痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施維甲酸外用70年代全反式維甲酸首先應(yīng)用于臨床、目前是痤瘡局部治療的熱點(diǎn)能緩解毛囊漏斗部的角化過(guò)度是唯一能使角化正?；耐庥弥苿┠芟⒎鄞蹋陴畀徶委煹木S持階段具有重要作用痤

10、瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施維甲酸外用時(shí)的副作用局部刺激（干燥、紅斑、脫屑、刺痛等）光敏感（光穩(wěn)定性是另一種概念）過(guò)敏反應(yīng)劑型：乳狀：.025%, .05%, .1%（刺激小些） 膠狀： 025%, .01% 液狀： .05%痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施外用維甲酸可能的作用機(jī)制1987發(fā)現(xiàn)了維甲酸的特異性受體RARa- - r- 皮膚中的受體表達(dá)主要是RAR-r，而且可能在痤瘡中具有重要的意義選擇性激活受體或許能減少外用時(shí)的刺激設(shè)計(jì)了許多新的維甲酸外用制劑痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施維甲酸受體亞型的親和力 RAR a- - r- Tretinoin + + + adapalene - +

11、+ Tazarotene - + +痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施幾種維甲酸外用的臨床比較 Tretinoin Adapalene Tazarotene第一線治療 yes yes yes頑固病例治療 yes - yes嚴(yán)重痤瘡 yes - yes1型皮膚的耐受 yes yes yes光穩(wěn)定性 - yes yes色素性疾病 yes ? ?光老化/皺紋 yes ？ ？痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施如何使用維甲酸皮膚油膩，氣侯偏濕時(shí)選用膠皮膚干燥，氣侯干燥時(shí)選用霜很多人不能耐受凝膠制劑，但幾乎所有的人都能較地接受霜制劑為減少刺激可從低濃度用起，但濃度與療效存在正相關(guān)一般每天晚上用藥痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類

12、型和治療措施壬二酸使用濃度20%，霜能消除毛囊漏斗部角化抑制，而且不易產(chǎn)生耐藥抗炎（減少多形核細(xì)胞活性氧基的產(chǎn)生）療效與BPO相似痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施過(guò)氧化苯甲酰使用濃度: 2.5-4-5-10%，膠、霜、洗劑抑制，作用較壬二酸強(qiáng)，而且不易產(chǎn)生耐藥具有角質(zhì)松解和剝脫作用具有抗炎作用（減少氧自由基的產(chǎn)生和抑制白細(xì)胞趨化）近30年的臨床使用證實(shí)具有良好的療效具有一定的局部刺激作用，但真正的接觸過(guò)敏反應(yīng)很少，低于1/500。痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施紅霉素與氯潔霉素抑制，但容易引起耐藥，氯潔霉素與紅霉素有交叉耐藥性，氯潔霉素與紅霉素具有協(xié)同誘導(dǎo)耐藥性口服紅霉素，皮脂腺內(nèi)難以達(dá)到耐藥菌M

13、IC，故口服治療常無(wú)效，而氯潔霉素不能口服。外用高濃度的紅霉素，皮脂腺內(nèi)藥物濃能達(dá)到和超過(guò)耐藥菌MIC 紅霉素具有抗炎作用當(dāng)紅霉素與BPO 或醋酸鋅制成復(fù)方制劑時(shí)，藥理和療效發(fā)生巨大的變化痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施局部用藥紅霉素耐藥與臨床療效的關(guān)系當(dāng)在紅霉素制劑中加入過(guò)氧化苯甲?；虼姿徜\時(shí)，其抗菌性能和臨床療效完全改變，使其成為較成功外用藥物，不但療效好，而且?guī)缀醪话l(fā)生耐藥，這是為什么？哪種成分其更主要的作用？其它藥物合用情況也會(huì)如此樂(lè)觀嗎？無(wú)論是系統(tǒng)用藥還是局部用藥，即使是最成功的治療，P.acne 也不會(huì)被徹底消滅。痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施復(fù)方制劑1.2%醋酸鋅&4%紅霉素2%紅

14、霉素&0.05%Tretinoin3%紅霉素&5%BPO必麥森（Benzamycine)痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施其它外用藥物1-3%水楊酸酒精：收斂、角質(zhì)溶解含硫制劑：很少應(yīng)用（無(wú)效或微效）0.75%甲硝唑：無(wú)效或微效丹參酮：藥物的顏色不受歡迎2%安替舒通：無(wú)效 過(guò)氧化氫霜：有效痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施其它治療皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射：抗炎冷凍：起動(dòng)自身免疫反應(yīng)粉刺排出瘢痕的治療：膠元注射、自體脂肪移植、環(huán)鉆、磨削、激光、化學(xué)剝脫中醫(yī)中藥：丹參酮、一清膠囊、枇杷清肺飲痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施Acne TherapyBenzoyl Peroxide13-cis RA Hormonal

15、 TherapyOral Antibiotics and TretinoinTopical Antibiotics + TretinoinA step-wise approach to acne therapyRef: Webster,MD,PhD:Acne . Dermatol 1996,8:237-268痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施療效差的原因診斷錯(cuò)誤痤瘡分級(jí)錯(cuò)誤和不合適的治療方案用藥指導(dǎo)不夠患者的心理問(wèn)題依從性問(wèn)題治療的副作用耐藥及藥物的釋放問(wèn)題不恰當(dāng)?shù)厥褂肐sotretinone局部處理不當(dāng)毛囊中藥物濃度SER （2.min)G-細(xì)菌性毛囊炎、yeast問(wèn)題、葡萄球菌問(wèn)題等痤瘡的發(fā)病

16、機(jī)制、類型和治療措施如何提高療效成功的治療依賴于合理的用藥和病人的信任綜合治療的重要性選擇合適的劑型尊重病人的生活習(xí)慣了解病人所學(xué)到的知識(shí)給病人提問(wèn)的機(jī)會(huì)和病人共同討論化妝品問(wèn)題提供病人家庭中的教育材料痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施老外治痤 瘡痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施激光、光和痤瘡機(jī)制 減少痤瘡乳酸桿菌縮小皮脂腺體積并減少皮脂分泌量痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施針對(duì)痤瘡乳酸桿菌最低所需能量：400420 nm許多激光均有效藍(lán)光、強(qiáng)脈沖激光、mini強(qiáng)脈沖激光KTP激光（532）、脈沖染料激光（595），其他療程需要一個(gè)月左右（8次）但痤瘡桿菌再生迅速，痤瘡清除一般效果難以持久（1月）An

17、yway，激光效果超過(guò)外用藥過(guò)氧化苯甲酰痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施針對(duì)皮脂腺的激光可以皮脂在痤瘡發(fā)生中起主要作用激光可以縮小皮脂腺，減少皮脂生成：痤瘡 PDT 1320 nm 1450 nm 1540 nm RF痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施-酮戊酸（ALA）和紅光 Hongcharu W, Taylor C, Chang Y, et. al.22例受試者、前瞻性研究、軀干部痤瘡?fù)庥肁LA封包3小時(shí)后照射紅光：寬頻550700 nm、能量150焦治療1次或4次檢測(cè)皮脂分泌率、活檢痤瘡皮損減少持續(xù)1020個(gè)月 副作用：疼痛、結(jié)痂、紅斑、色素沉著J Invest Dermatol 2000;1

18、15(2):183-192痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施值得慶幸的是，現(xiàn)在的光動(dòng)力學(xué)方案的設(shè)計(jì)更為人性化，光源已改用為藍(lán)光或其他光源，每次治療45分鐘，治療后可以正常上班而不影響工作，下圖為一患者接受了3次藍(lán)光+ Levulan（為酮戊酸在美國(guó)的商品名）治療的對(duì)比照片。 痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施-酮戊酸（ALA） +光：痤瘡 3次治療：光敏化藍(lán)光（BLU-U）和-酮戊酸（Levulan為ALA在美國(guó)的商品名）治療前治療3次后痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施光動(dòng)力療法：ALA和PDL（脈沖染料激光）Photos courtesy of Dr. Mark Nestor治療前治療后3個(gè)月治療后1年痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施紅外激光：1 320、1 450、1 540 nm整體加熱、皮脂腺破壞中通過(guò)對(duì)真皮中部、真皮深層的整體加熱，皮脂腺因?qū)崦舾卸獾狡茐摹?痤瘡的發(fā)病機(jī)制、類型和治療措施顯微鏡下上皮壞死碎片體內(nèi)組織學(xué)：治療16天后真