1、外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全講義概述外科手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全是一嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，常發(fā)生于術(shù)前已有輕度呼吸功能不全或開胸手術(shù)及上腹部手術(shù)后的患者，直接威脅著患者術(shù)后恢復(fù)和生存。充分估計(jì)到手術(shù)對(duì)病人打擊的程度，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)征，做好充分的準(zhǔn)備，才能保障手術(shù)的安全，盡量避免術(shù)后呼吸并發(fā)癥的發(fā)生。8/10/20222滕州中心人民醫(yī)院ICU概述因此，術(shù)前正確評(píng)估患者呼吸功能，充分估計(jì)手術(shù)可能對(duì)呼吸功能帶來(lái)的不良影響以及術(shù)中，術(shù)后采取適當(dāng)?shù)拇胧﹣?lái)防止呼吸功能減退，對(duì)提高患者手術(shù)后生存率是十分重要的一般手術(shù)后呼吸功能喊退，可在手術(shù)后立即發(fā)生在1-2天內(nèi)最嚴(yán)重，積極治療后數(shù)日可恢復(fù)。8/10/20223滕

2、州中心人民醫(yī)院ICU手術(shù)后呼吸功能減退的原因通氣量減少 ：引起通氣量減少的因素為：1 肌松劑，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的殘留作用，可抑制呼吸中樞和呼吸運(yùn)動(dòng)2 胸腹部手術(shù)后刀口疼痛，限制病人吸氣量。8/10/20224滕州中心人民醫(yī)院ICU手術(shù)后呼吸功能減退的原因3 胸帶和腹帶的影響，限制呼吸運(yùn)動(dòng)幅度度。4 肺葉切除直接減少肺的氣體交換面積。5 腦和脊髓手術(shù)直接損傷呼吸中樞和呼吸肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)而引起通氣量不足。8/10/20225滕州中心人民醫(yī)院ICU術(shù)后肺不張=術(shù)后肺不張 引起局灶性肺不張常見的原因有：1 由于麻醉劑和肌松劑的影響，抑制了病人的咳嗽反射和咳嗽力度，或者由于手術(shù)創(chuàng)口的疼痛刺激使病人畏咳，致使分泌物

3、潴留氣道，堵塞小支氣管，造成局部肺不張。2 胸廓手術(shù)后，限制了肺泡膨脹8/10/20226滕州中心人民醫(yī)院ICU術(shù)后肺不張3 腹部手術(shù)后，腸麻痹造成膈肌上移，壓迫肺底部，造成肺不張。4 有的病人上腹部手術(shù)后，可發(fā)生原因不明彌散性小氣道閉陷，出現(xiàn)粟粒狀肺不張這種肺不張?jiān)赬線胸片上沒(méi)有任何表現(xiàn)，但可使肺內(nèi)分流明顯增多8/10/20227滕州中心人民醫(yī)院ICU肺水腫的發(fā)生 肺水腫：手術(shù)造成心臟功能衰竭，引起心源性肺水腫，尤其是術(shù)前心功能不良者。此外，術(shù)中短時(shí)間內(nèi)大量輸血、輸液也可促發(fā)急性肺水腫和心力衰竭。嚴(yán)重顱腦外傷病人或急性顱內(nèi)壓升高病人可引起反射性神經(jīng)源性肺水腫。8/10/20228滕州中心人民

4、醫(yī)院ICUARDS 常發(fā)生于出血壞死性胰腺炎、休克、體外循環(huán)手術(shù)后。肺部感染 術(shù)前長(zhǎng)期吸煙、慢性阻塞性肺疾患、氣管插管、氣道分泌物排除不暢、機(jī)體抵抗力下降以及胃內(nèi)容物誤吸入肺，都是引發(fā)術(shù)后肺部感染的因素?fù)?jù)報(bào)道，術(shù)后發(fā)生單純呼吸衰竭的平均死亡率為17%，而合并肺部感染者可高達(dá)60%。 8/10/20229滕州中心人民醫(yī)院ICU手術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全的預(yù)防術(shù)前的預(yù)防措施：1 對(duì)于擬行開胸手術(shù)或上腹手術(shù)的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行必要的肺功能測(cè)定，特別是那些術(shù)前已有肺部疾患的病人。弄清肺功能減退的性質(zhì)、程度，以便有針對(duì)性地預(yù)防。2 充分估計(jì)手術(shù)對(duì)患者呼吸功能可能帶來(lái)的不利影響，權(quán)衡利弊，選擇對(duì)呼吸影響較小的手

5、術(shù)方式和麻醉方法3 患有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，除急性手術(shù)外，手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行內(nèi)科治療，改善肺功能狀況 8/10/202210滕州中心人民醫(yī)院ICU=術(shù)前的預(yù)防措施：4有吸煙習(xí)慣的患者術(shù)前2周應(yīng)禁煙，并進(jìn)行深呼吸和咳痰鍛煉5經(jīng)常發(fā)作哮喘的患者，術(shù)前給于地塞米松和解痙藥，可以減輕支氣管黏膜水腫和支氣管痙攣的程度。待病情穩(wěn)定后再擇期手術(shù)。6對(duì)阻塞性肺功能不全患者，術(shù)前應(yīng)用氨茶堿或其他支氣管舒張藥，以擴(kuò)張支氣管，增加肺活量。 8/10/202211滕州中心人民醫(yī)院ICU=術(shù)中的預(yù)防措施1 麻醉中，盡顯少用對(duì)呼吸有抑制作用的藥物和麻醉方法。2 術(shù)中盡量避免大出血、休克的發(fā)生。保持足夠的灌注壓十分重要。3 盡量

6、減少對(duì)肺部組織的損傷和牽扯。 8/10/202212滕州中心人民醫(yī)院ICU=術(shù)后的預(yù)防措施：1 保持呼吸道通暢，防止誤吸。注意術(shù)后嘔問(wèn)題。2 合理吸氧。根據(jù)病人情況，決定給予何種方式的氧療。3 患者清醒后，如情況允許應(yīng)經(jīng)常變換體位，鼓勵(lì)其自行排痰。4 定時(shí)進(jìn)行血?dú)鈾z查，尤其是對(duì)于術(shù)前肺功能不良或者術(shù)中對(duì)呼吸干擾較大的病人 8/10/202213滕州中心人民醫(yī)院ICU術(shù)后的預(yù)防措施6 機(jī)械輔助呼吸時(shí)的吸入氧濃度應(yīng)小于40，以免造成氧中毒7 適當(dāng)?shù)販鼗窕霘怏w，及時(shí)消除呼吸道分泌物，以免引起阻塞性肺不張8 術(shù)后嚴(yán)重腹脹者應(yīng)行胃腸減壓，以降低吸氣阻力。9 對(duì)于有肺大泡或既往有自發(fā)性氣胸發(fā)作的病

7、人，機(jī)械通氣壓力不能過(guò)高，必要時(shí)可試用HFJV（高頻噴射通氣）或HFOV（高頻振蕩通氣）來(lái)增加氣體交換量。8/10/202214滕州中心人民醫(yī)院ICU術(shù)后的預(yù)防措施10 對(duì)于有氣道燒傷的病人，初期以防治小氣道閉塞為主，及早行氣管切開，局部應(yīng)用激素、麻黃索、抗生素等：后期的皮痂，可在支氣管纖維鏡下用生理鹽水反復(fù)沖冼氣道，同時(shí)用HMV或HFO來(lái)保證氣體交換。11 對(duì)于口、頜、面、咽，喉部大手術(shù)后的病人，為了防止?jié)B出物誤吸，應(yīng)早期行氣管切開，并套囊注氣，封閉氣道。 8/10/202215滕州中心人民醫(yī)院ICU術(shù)后的預(yù)防措施12 對(duì)于巨大頸部腫物的病人，術(shù)后應(yīng)注意氣管軟化塌陷的發(fā)生，必要時(shí)建立人工氣道

8、，以保證安全13 加強(qiáng)手術(shù)后營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給，增加病人的抵抗力和免疫力，注意糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。8/10/202216滕州中心人民醫(yī)院ICU術(shù)后呼吸功能不全的呼吸機(jī)治療=術(shù)后并發(fā)呼吸功能不全治療的主要手段是機(jī)械通氣。 使用機(jī)械通氣的指征為：1 呼吸頻率過(guò)快(35-40次min)或過(guò)慢(50mmHg或吸入40氧后，Pa02仍低于60mmHg者。8/10/202217滕州中心人民醫(yī)院ICU使用機(jī)械通氣的指征為3患者術(shù)后發(fā)生進(jìn)行性呼吸困難，血氧分壓下降較快而對(duì)氧療反應(yīng)不佳，應(yīng)高度懷疑ARDS的發(fā)生，應(yīng)及時(shí)輔以機(jī)械通氣及PEEP治療，不必等候典型的肺水腫癥狀和X線片上彌漫性浸潤(rùn)性陰影的出現(xiàn)，以

9、免延誤搶救時(shí)機(jī)8/10/202218滕州中心人民醫(yī)院ICU=通氣方式選擇和注意事項(xiàng)1 對(duì)于開胸于術(shù)、上腹部手術(shù)，因傷口疼痛而引起呼吸運(yùn)動(dòng)障礙的病人，可以采用較小TV和較快頻率的通氣方式，但應(yīng)給予3-5cmH20的PEEPCPAP來(lái)預(yù)防肺不張。注意適度鎮(zhèn)痛。8/10/202219滕州中心人民醫(yī)院ICU=通氣方式選擇和注意事項(xiàng)2 對(duì)于術(shù)后因麻醉藥和肌松藥殘留作用而引起的呼吸頻率減慢或通氣參數(shù)不足，可以給予SIMV、MMV、CSV或PSV輔助呼吸，并可加用適量的呼吸興奮劑或麻醉性拮抗藥(如用鈉洛酮拮抗嗎啡樣呼吸抑制；用氨茶堿拮抗鎮(zhèn)靜藥中樞抑制；用新斯的明等拮抗非去極化肌松劑的殘留作用等)。8/10/202220滕州中心人民醫(yī)院ICU通氣方式選擇和注意事項(xiàng)3 對(duì)于肺和氣道手術(shù)后病人，應(yīng)避免使用過(guò)多的正壓通氣和嘆息，以免因肺內(nèi)壓過(guò)高而引起手術(shù)縫合口破裂。4 對(duì)于腦干或頸胸段脊髓手術(shù)引起的中樞性呼吸功能不全，應(yīng)保留氣管插管行機(jī)械輔助通氣。若估計(jì)短時(shí)間內(nèi)不能有效恢復(fù)的病例，應(yīng)行氣管切開。 8/10/202221滕州中心人民醫(yī)院ICU通氣方式選擇和注意事項(xiàng)5 若發(fā)生ARDS，應(yīng)積極治療。治療原則：鎮(zhèn)靜、低潮氣、高頻率、高呼氣末正壓，允許性高碳