1、頸椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變Dmitriev等人研究表明頸椎融合手術(shù)可使相鄰節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力升高至正常的到2倍1頸椎融合手術(shù)導(dǎo)致的手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度的喪失要通過(guò)相鄰節(jié)段活動(dòng)度的增加進(jìn)行代償，活動(dòng)度的增加及椎間內(nèi)壓力的升高都可以加速或引發(fā)相鄰節(jié)段退變。既往文獻(xiàn)中頸椎融合術(shù)后ASD的發(fā)生率從2.9-25%不等2，而因ASD再次手術(shù)的比例從0.8-19%不等3-41Dmitriev AE, et al. Adjacent level intradiscal pressure and segmental kinematics following a cervical total disc arthroplas

2、ty: an in vitro human cadaveric model. Spine 2005,30(10)2Hilibrand AS, et al. Radiculopathy and myelopathy at segments adjacent to the site of a previous anterior cervical arthrodesis. J Bone Joint Surg(Am) 1999,81(4)3Goto S, et al. Long-term follow-up study of anterior surgery for cervical spondylo

3、tic myelopathy with special reference to the magnetic resonance imaging findings in 52 cases. Clin Orthop 19934Gore DR, Sepic SB. Anterior discectomy and fusion for painful cervical disc disease. A report of 50 patients with an average follow- up of 21 years. Spine 1998,23 腰椎融合術(shù)后相鄰節(jié)段退變（ASD）Park等人對(duì)19

4、66-2002之間發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述*： 癥狀學(xué)% 隨訪個(gè)月 影像學(xué)ASD 5.2-100% 隨訪36-369個(gè)月 *Park, P., et al., Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Spine (Phila Pa 1976), 2004. 29(17): p. 1938-44. 目前普遍認(rèn)為產(chǎn)生ASD的主要原因：理想的固定手術(shù)滿足緩解癥狀恢復(fù)矢狀面的平衡術(shù)后穩(wěn)定避免力學(xué)異常鄰近節(jié)段退變惡化背部僵硬動(dòng)力性固定系統(tǒng) 理論基礎(chǔ)：通過(guò)控制異常位移和提供接

5、近生理狀態(tài)的載荷傳導(dǎo)方式來(lái)緩解疼痛遠(yuǎn)期則期望形成正常的運(yùn)動(dòng)和載荷傳導(dǎo)模式防止椎間盤退變頸椎前路手術(shù)的發(fā)展單純減壓術(shù)ACDFACDF+鈦板內(nèi)固定Cage人工間盤頸椎人工椎間盤種類繁多Medtronic Prestige LP 1 LevelMedtronic Prestige LP 2 LevelStryker CerviCoreSpinalMotion Kineflex-CGlobus Medical Secure-CCervitech PCMDePuy Spine DISCOVERLDR Spine Mobi-CSpinal Kinetics M6Vertebron CMP Prodisc-

6、C Bryan disc頸椎融合術(shù)患者頸椎將失去一部分活動(dòng)度1個(gè)節(jié)段融合，頸椎整體活動(dòng)度減少1/32個(gè)節(jié)段融合，頸椎整體活動(dòng)度減少1/23個(gè)節(jié)段融合，頸椎整體活動(dòng)度減少3/41.術(shù)后手術(shù)節(jié)段可正常范圍活動(dòng)2.預(yù)防鄰近節(jié)段椎間盤退變3.提供長(zhǎng)期的穩(wěn)定性頸椎非融合技術(shù)優(yōu)點(diǎn)手術(shù)效果 神經(jīng)功能改善與ACDF相似 保留了頸椎的運(yùn)動(dòng)節(jié)段 理論上避免了相鄰節(jié)段的加速退變 2-3年的隨訪效果滿意適應(yīng)癥頸椎病需行前路減壓者椎間盤退變、突出等軟性壓迫為主頸椎屈伸活動(dòng)良好，不存在明顯椎管狹窄、不穩(wěn)定沒有明顯骨質(zhì)疏松，一般年齡不超過(guò)60歲1.頸椎骨折脫位2.椎管狹窄3.頸椎不穩(wěn)4.后縱韌帶骨化癥5.椎間隙塌陷僵硬6.

7、骨質(zhì)疏松 禁忌癥 雙節(jié)段頸椎人工間盤置換 （Prodisc-c）三節(jié)段頸椎人工間盤置換 （ Prodisc-c）男性 ，45歲雙手麻木X線過(guò)伸過(guò)屈位頸椎活動(dòng)可 頸椎人工間盤置換并發(fā)癥假體的移位、松動(dòng)、沉降置入節(jié)段的后凸畸形異位骨化自發(fā)融合后凸畸形術(shù)后1年異位骨化術(shù)后30個(gè)月復(fù)查頸椎側(cè)位、前屈后伸位X線：可見置換節(jié)段前緣異位骨化頸椎間盤置換術(shù)可以保留手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度，并減少相鄰節(jié)段的應(yīng)力，從而預(yù)防ASD的發(fā)生，但是不能應(yīng)用于術(shù)前已存在頸椎活動(dòng)度不足、已形成骨橋或頸椎間隙塌陷50%的患者對(duì)一個(gè)頸椎節(jié)段活動(dòng)度不足，而另一節(jié)段活動(dòng)度尚可的雙節(jié)段頸椎病，在活動(dòng)度不足的節(jié)段行減壓融合術(shù)，同時(shí)可在活動(dòng)度尚可

8、的節(jié)段行頸椎間盤置換的雜交手術(shù)（Hybrid surgery）Hybrid surgeryHybrid surgeryHybrid surgery 腰椎非融合技術(shù)手術(shù)方法的選擇：腰椎間盤手術(shù)7步法經(jīng)皮椎間盤術(shù) 開放性椎間盤手術(shù)關(guān)節(jié)成形術(shù)：髓核置換術(shù) 棘突間植入物：wallis Coflex 關(guān)節(jié)成形椎間盤置換手術(shù) 后路動(dòng)態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng) Dynesys 融合手術(shù) Prosthetic Disk Nucleus (Raymedica)Dascor (Disc dynamics)腰椎人工髓核與WALLIS發(fā)明者Sngas交流棘突間動(dòng)力性固定裝置治療腰椎疾病方式單節(jié)段雙節(jié)段Topping off棘突間動(dòng)力

9、性固定裝置研究現(xiàn)狀 Adelt等 (Paradigm Spine J, 2007 )對(duì)4個(gè)地區(qū)的209例接受Coflex手術(shù)的腰椎管狹窄癥患者的多中心回顧性研究結(jié)果顯示：經(jīng)過(guò)平均20個(gè)月的隨訪，腰痛及腿痛的緩解率分別為75%和87% Senegas (Eur Spine, 2002)將80例L4-5復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥患者隨機(jī)分為Wallis組和單純椎間盤切除組，經(jīng)3年4個(gè)月隨訪，Wallis組效果明顯優(yōu)于單純椎間盤切除組 X-Stop Wallis Diam Coflex屈曲 允許 受限 受限 允許后伸 阻擋 阻擋 允許 阻擋棘突間植入物動(dòng)力學(xué)比較棘突間固定裝置ISP（Wallis、Cofl

10、ex等）在體外實(shí)驗(yàn)中能夠限制植入節(jié)段活動(dòng)度，減少椎間盤壓力*Wilke, H.-J., et al., Biomechanical effect of different lumbar interspinous implants on flexibility and intradiscal pressure. European Spine Journal, 2008. 17(8): p. 1049-1056.棘突間植入物手術(shù)優(yōu)點(diǎn)退變節(jié)段生物力學(xué)的正常化椎管容積增大/神經(jīng)根管擴(kuò)大手術(shù)技術(shù)： 快速&簡(jiǎn)易 安全&“破壞結(jié)構(gòu)少” 可逆性，可進(jìn)行任何后續(xù)治療便于翻修允許退變的椎間盤一定程度的“再生/再水

11、化（?）椎間盤術(shù)后“再水化”？術(shù) 前術(shù)后12個(gè)月緩解疼痛的機(jī)理?yè)伍_棘突并防止腰椎過(guò)度后伸使內(nèi)褶的黃韌帶反向張開增加椎間孔的面積減少椎間盤內(nèi)和后纖維環(huán)的壓力嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥脊柱創(chuàng)傷脊柱不穩(wěn)脊柱腫瘤固定位置不充分，如棘突太短（如S1棘突）或無(wú)棘突者 禁忌癥單節(jié)段coflex腰椎術(shù)后18個(gè)月過(guò)伸過(guò)屈位示：L4/5節(jié)段活動(dòng)度存在，彈性內(nèi)固定物位置好單節(jié)段wallis術(shù)后2月過(guò)伸過(guò)屈位顯示：L4/5節(jié)段活動(dòng)度好，wallis位置好 Topping-off手術(shù) Topping-off研究現(xiàn)狀主要以生物力學(xué)及有限元研究為主Korovessis通過(guò)對(duì)24例Topping-off手術(shù)以及21例融合手術(shù)進(jìn)行對(duì)比后認(rèn)

12、為：Topping-off術(shù)可改變ASD的自然病程，降低ASD發(fā)生率*。 *Korovessis, P., et al., Does Wallis implant reduce adjacent segment degeneration above lumbosacral instrumented fusion? European Spine Journal, 2009. 18(6): p. 830-840.ASD與相鄰節(jié)段過(guò)度活動(dòng)有關(guān)ISP能部分限制相應(yīng)節(jié)段活動(dòng)在相鄰節(jié)段置入ISP以保護(hù)相鄰節(jié)段Topping-off手術(shù)保護(hù)鄰近節(jié)段間盤，延緩其退變進(jìn)程Topping-off手術(shù)： 傳統(tǒng)融合手

13、術(shù)+相鄰節(jié)段棘突間固定 Topping-off手術(shù)主要手術(shù)適應(yīng)證為：責(zé)任間隙相鄰節(jié)段腰椎間盤出現(xiàn)間盤信號(hào)降低結(jié)合臨床情況（患者癥狀體征、影像學(xué)表現(xiàn)等）考慮該節(jié)段非責(zé)任間隙，但退變風(fēng)險(xiǎn)較高融合節(jié)段的鄰近節(jié)段UCLA椎間隙退變分級(jí)II級(jí)UCLA 椎間隙退變分級(jí)椎間隙降低骨贅形成終板硬化I-II+-III+/-+-IV+/-+/-+：有此征像。-：無(wú)此征像。+/-: 有或無(wú)* Ghiselli, G., et al., L5-S1 segment survivorship and clinical outcome analysis after L4-L5 isolated fusion. Spine

14、 (Phila Pa 1976), 2003. 28(12): p. 1275-80; discussion 1280.Topping off病例腰椎術(shù)后過(guò)伸過(guò)屈位示：L4/5節(jié)段活動(dòng)度存在，彈性內(nèi)固定物位置好棘突間植入物存在的問(wèn)題不能單獨(dú)應(yīng)用于多節(jié)段不能降低椎間盤突出復(fù)發(fā)率術(shù)后棘突骨折和椎板骨折的可能固定物脫出彈性固定節(jié)段自發(fā)融合討論脊柱外科手術(shù)在我國(guó)大規(guī)模開展歷史較短，早期融合病人開始紛紛進(jìn)入鄰近節(jié)段退變階段。翻修術(shù)病人也將大量增加如何保護(hù)鄰近節(jié)段已成為脊柱外科醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題之一對(duì)于有明顯鄰近節(jié)段退變危險(xiǎn)因素的患者，如長(zhǎng)節(jié)段融合且相鄰節(jié)段有間盤信號(hào)改變等表現(xiàn)者，應(yīng)采取置入彈性內(nèi)固定等方

15、法對(duì)其鄰近節(jié)段進(jìn)行保護(hù)單節(jié)段融合合并鄰近節(jié)段信號(hào)改變時(shí)，是否應(yīng)用Topping-off？-目前將單節(jié)段融合與Topping-off進(jìn)行對(duì)比的研究很少 短中期隨訪可見對(duì)于單節(jié)段融合合并鄰近節(jié)段信號(hào)改變應(yīng)用Topping-off術(shù)式可以防止鄰近節(jié)段活動(dòng)增加，具有潛在的預(yù)防鄰近節(jié)段退變的作用 結(jié)合Korovessis等人的研究，考慮長(zhǎng)節(jié)段融合合并鄰近節(jié)段信號(hào)改變時(shí)，應(yīng)用Topping-off術(shù)式對(duì)患者益處更大 腰椎人工間盤置換術(shù)女性 18歲頑固腰骶部疼痛，保守治療無(wú)效MRI: L4/5間盤信號(hào)改變腰椎人工椎間盤置換椎管造影可見:造影劑椎體后緣溢出，提示纖維環(huán)破裂 由于國(guó)人的傳統(tǒng)觀點(diǎn)影響，對(duì)于經(jīng)腹部進(jìn)行腰椎手術(shù)仍有一定顧忌，就診并接受手術(shù)的患者多以嚴(yán)重的腰椎管狹窄病例居多，同時(shí)合并嚴(yán)重的腰椎間盤突出及椎體不穩(wěn)，很多均不適合做前路的單純腰椎間盤置換手術(shù)，所以到目前為止，各醫(yī)院進(jìn)行腰椎人工間盤的置換的案例并不是很多最理想的適應(yīng)癥： 1、下腰