1、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書衛(wèi)生局：根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例等有關(guān)法律規(guī)定,我單位（或 本人）擬申請設(shè)置 診所（門診部或醫(yī)院），該醫(yī)療機構(gòu)擬選址在。其他申請內(nèi)容：聯(lián)系人：聯(lián)系 ：附件：1、申請設(shè)置單位人的基本情況2、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的計劃基本情況3、擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人的基本情況設(shè)置單位人:（章）附表1:申請設(shè)置單位人）的基本情況營業(yè)執(zhí)照或政府批文備注：說明：1、“單位性質(zhì)”填：國營、集體、私營、外資、中外合資、其他中的一項；2、“組織形式”填：有限責(zé)任公司、股份、個人獨資企業(yè)、合伙、其他民營醫(yī)療機構(gòu)填寫此項；3、“執(zhí)照或政府批文”填：企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號或政府批 文號。4、個人申請設(shè)置的可不提交此表，直接

2、填附表3。附表2：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)計劃基本情況擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)名稱:擬選地址:所有制形式：1全民2集體3私營4私營聯(lián)合5外資6中外合資7其他3 組織形式：1有限責(zé)任公司2股份3合伙4個人獨資企業(yè) 5其他 2 服務(wù)對象:服務(wù)方式：口門診口急診住院家庭病床口巡診其他診療時間：病床數(shù)：牙椅數(shù)：占地面積:平方米建筑面積:平方米建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積:平方米資金總計： 萬元；固定資產(chǎn)：萬元；流動資金：萬元科室設(shè)置:診療科目：備注：診療科目應(yīng)填寫為與申請人或相關(guān)執(zhí)業(yè)人員執(zhí)業(yè)范圍相關(guān)的科目，計劃診療科目應(yīng)符合醫(yī)療機構(gòu)基本標準及相關(guān)法律法規(guī)等文件規(guī)定。附表3：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人的基本情況性別出生年月專業(yè)技術(shù)職稱學(xué)

3、歷學(xué)位畢業(yè)院校畢業(yè)時間醫(yī)師資格級別類別注冊科目醫(yī)師資格證書編碼戶口所在地身份證號居住地址非在職情況行政許可告知事項一、為降低申請人申請設(shè)置社會醫(yī)療機構(gòu)的風(fēng)險，減少申請人不 必要的損失，社會醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置的行政許可事項實行告知承諾制。二、申請人申請設(shè)置社會醫(yī)療機構(gòu)必須符合行政許可條件。申請 人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如 經(jīng)查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的，行政許可實施機 關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。三、醫(yī)療機構(gòu)選址必須符合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，其場所必須 為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。四、申請人必須與行政許可實施

4、機關(guān)簽訂申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)告知 承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許 可決定機關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機關(guān)核發(fā)的設(shè)置醫(yī) 療機構(gòu)籌建批準書后，方可開展醫(yī)療機構(gòu)的籌建。未取得設(shè)置醫(yī) 療機構(gòu)籌建批準書，不得從事醫(yī)療機構(gòu)的籌建活動包括醫(yī)療用房 的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購買、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動等。六、如要變更設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準書中核準的醫(yī)療機構(gòu)的 主要負責(zé)人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請設(shè)置社 會醫(yī)療機構(gòu)。七、對未取得設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)籌建批準書擅自開展籌建活動的 申請人，行政許可決定機關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)

5、法律法規(guī)及申請人的承諾對 申請人予以查處。申請人簽收：惠州市衛(wèi)生局申請單位人承諾書衛(wèi)生局：鑒于本申請人（承諾人，以下簡稱申請人）在申請設(shè)置社會醫(yī)療機 構(gòu)的行政許可時，尚不完全具備取得該項行政許可的條件，謹在此作 出以下承諾：一、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的選址本申請人承諾嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的要求進行選址， 其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權(quán)的證明文件。具體承諾附頁填寫二、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備本申請人承諾嚴格按照中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機 構(gòu)基本標準的要求進行醫(yī)療機構(gòu)的籌建具體承諾附頁填寫。三、關(guān)于醫(yī)療機構(gòu)的籌建經(jīng)費本申請人承諾經(jīng)費到位，投資額能滿足醫(yī)療機

6、構(gòu)籌建的需要具 體承諾附頁填寫。四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理本申請人承諾申請設(shè)置的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療廢物和污水處理符合 醫(yī)療廢物管理條例和環(huán)保部門的要求。五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。六、申報材料本申請人承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。本申請人 承諾所提供的材料準確、真實、合法、有效。提供虛假證明材料或逾 期不補齊材料的，行政許可決定機關(guān)有權(quán)取消本申請人本次的申請資 格。七、法律責(zé)任本申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為，行政許可決定 機關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批準書。如 本申請人在未獲得醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置批準書的情況下已開展醫(yī)療機構(gòu)

7、 籌建及未取得醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證情況下開展非法醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動， 行政許可決定機關(guān)可按無證經(jīng)營及相關(guān)法律法規(guī)予以處罰。謹此承諾。本承諾書一式3份，行政許可受理機關(guān)、行政許可決定機關(guān)和申 請人各一份。申請人承諾人：（章）申請人擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)具體承諾附表申請單位（人）擬設(shè)醫(yī)院名稱主要負責(zé)人選址地址：占地面積：平方米，建筑面積： 平方米。與最近同類別醫(yī)療機構(gòu)的捷徑距離：公里?；緝?nèi)容：1、醫(yī)療用房（或醫(yī)療用地）為合法建筑（或規(guī)劃用 地）；2、獨立樓房；3、醫(yī)院附近米以內(nèi)無幼兒園、中小 學(xué)，餐飲單位；4、如醫(yī)院建在居民區(qū)或住宅區(qū)內(nèi)，主動與 社區(qū)居民及業(yè)主進行溝通。床位床位：張,牙椅：臺。經(jīng) 費投資經(jīng)費：萬元，其中：固定資金萬元，流動資金萬元。科 室 設(shè) 置臨床科室：醫(yī)技科室：承諾人:申請人擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)具體承諾附表聘 用 人員總?cè)藬?shù)：人；其中：執(zhí)業(yè)醫(yī)師